Self assessment MFK – dr Gatot Suharto MKes.

MMR - Semarang Tahun 2015

Self Assessment MFK (Manajemen, Fasilitas dan Keselamatan)

Petunjuk pengisian/ Keterangan:

Lembar ini terdiri atas 4 kolom. Kolom 1 untuk Standar Akreditasi, kolom 2 berisi pertanyaan atau pernyataan yang skor nya agar diisikan menurut
penilaian RS di kolom 3. Skala skor dapat diisikan dari angka 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 sesuai kondisi saat ini. Kolom 4 agar diisi penjelasan atas skor
(Adanya dokumen pendukung; bukti; fakta; kebijakan; pedoman; panduan; program; risalah rapat; hasil analisa; SPO; implementasi di lapangan; dll)

MATERI TELUSUR SKOR PENJELASAN ATAS SKOR (Adanya dokumen pendukung; bukti; fakta; kebijakan;
pedoman; panduan; program ; risalah rapat; hasil analisa; SPO; implementasi di
lapangan; dll)
1 2 3 4
MFK 1. Apakah Pimpinan RS dan mereka yang bertanggung Rekapan perundang-undangan ada
1 jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui pera - Pedoman Fasilitas
turan perundang-undangan dan ketentuan lainnya
yang berlaku terhadap fasilitas RS ?
- Program fasilitas
2. Apakah Pimpinan menerapkan ketentuan yang - Laoran pemeriksaan fasilitas
berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui ?

3. Apakah Pimpinan memastikan RS memenuhi kondisi

seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat ?
MFK 1. Apakah ada rencana tertulis yang mencakup a) Pedoman dan Program K3RS, Panduan Bencana dan laporan secara
2 sampai f) Maksud dan Tujuan (pedoman, panduan K3, periodik serta dokumentasinya ada
bencana, dll) ?
2. Apakah rencana tersebut terkini atau di update ?

3. Apakah rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya ?

4. Apakah RS memiliki proses evaluasi periodic dan

update rencana tahunan ?
MFK 1. Apakah program pengawasan dan pengarahan Pengawasan dilakukan oleh Tim K3RS
3 ditugaskan kepada satu orang atau lebih. ? SK Tim K3 RS
2. Apakah kompetensi petugas tersebut berdasarkan
atas pengalam an atau pelatihan ?
 Self assessment MFK – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

3. Apakah petugas tersebut merencanakan dan

melaksanakan program meliputi elemen a) sampai g)
Maksud dan Tujuan ?
MFK 1. Apakah ada program untuk memonitor semua aspek Ada Pedoman dan Program managemen resiko fasilitas
3.1 dari program manajemen risiko fasilitas/lingkungan ?
2. Apakah data monitoring digunakan untuk
mengembangkan/ meningkatkan program ?
MFK 1. Apakah RS mempunyai program utk memberikan 1. Ada Program Pengamanan
4 keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik, 2. SOP Pengunjung , vendor
termasuk memonitor dan mengaman kan area yang
diidentifikasi sebagai risiko keamanan. ?
3. Pedoman K3 Kontruksi
2. Apakah program tersebut memastikan bahwa semua
staf, pengunjung & pedagang/vendor dpt
diidentifikasi, & semua area yang berisiko
keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya ?
3. Apakah program tersebut efektif untuk mencegah
cedera dan mempertahankan kondisi aman bagi
pasien, keluarga, staf dan pengunjung. ?
4. Apakah program meliputi keselamatan dan keamanan
selama masa pembangunan dan renovasi ?
5. Apakah pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai
rencana yang disetujui ?
6. Apakah terdapat badan independen dalam fasilitas
pelayanan pasien & RS memastikan bahwa badan
tersebut mematuhi program keselamatan. ?
MFK 1. Apakah RS mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik
terkini dan akurat yang didokumentasikan ?
Ada Laporan Pemeriksaan fisik fasilitas
4.1
2. Apakah RS mempunyai rencana mengurangi risiko Dan Tindak Lanjutnya
yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut ?
3. Apakah RS memperlihatkan kemajuan dalam melaksa
nakan rencananya. ?
MFK 1. Apakah RS menyusun rencana dan anggaran yang
memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan
Ada RBA untuk perencanaan pengembangan fasilitas
4.2
lain ?
2. Apakah RS menyusun rencana dan anggaran untuk
meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau
 Self assessment MFK – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat

beroperasi secara aman dan efektif ?
MFK 1. Apakah RS mengidentifikasi bahan dan imbah Ada Pedoman, Program, laporan dan tindak lanjut pengangan bahan dan
5 berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir limbah berbahaya
dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit ?
2. Apakah rencana untuk penanganan, penyimpanan
dan pengguna an yang aman disusun dan
diimplementasikan/ diterapkan ?
3. Apakah rencana untuk pelaporan dan investigasi dari
tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya
disusun dan diterapkan.?
4. Apakah rencana untuk penanganan limbah yang
benar di dalam rumah sakit dan pembuangan limbah
berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan hukum
disusun dan diterapkan ?
5. Apakah rencana utk alat & prosedur perlindungan yg
benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan
disusun & diterapkan ?
6. Apakah rencana untuk mendokumentasikan
persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi/ ketentuan
persyaratan lainnya disusun dan diterapkan. ?
7. Apakah rencana untuk pemasangan label pada bahan
dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan. ?
8. Apakah bila terdapat unit independen dalam fasilitas
pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah akit
memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana
penanganan bahan berbahaya. ?
MFK 1. Apakah RS telah mengidenfikasi kemungkinan
terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti
Pedoman dan program bencana serta laporan tersedia
6
keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan
bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya
kejadian wabah yg menimbulkan terjadinya risiko
yang signifikan. ?
2. Apakah RS merencanakan utk menangani
kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) di
maksud & tujuan MFK 6 ?
 Self assessment MFK – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

MFK 1. Apakah seluruh rencana diujicoba secara tahunan

6.1 atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai
g) dari rencana ?
2. Apakah pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-
jawab (debriefing) mengenai ujicoba yg dilakukan ?
3. Apakah bila terdapat badan independen dalam
fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah
sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi
rencana kesiapan menghadapi bencana. ?
MFK 1. Apakah RS merencanakan program untuk
memastikan seluruh penghuni RS aman dari
Panduan kebakaran, disaster evakuasi bencana dan
7
kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan laporannya ada
kebakaran. ?
2. Apakah program dilaksanakan secara terus-menerus
dan kompre hensif untuk memastikan bahwa seluruh
ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk
dalam program. ?
3. Apakah bila terdapat badan independen di fasilitas
pelayanan pasien yang akan disurvei, RS memastikan
bahwa badan tersebut mematuhi rencana
pengamanan kebakaran. ?
MFK 1. Apakah program termasuk pengurangan risiko
7.1 kebakaran ?
2. Apakah program termasuk asesmen risiko kebakaran
saat ada pembangunan di atau berdekatan dengan
fasilitas ?
3. Apakah program termasuk deteksi dini kebakaran dan
asap ?
4. Apakah program termasuk meredakan kebakaran dan
pengendali an (containment) asap. ?
5. Apakah program termasuk evakuasi/ jalan keluar
yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. ?
MFK 1. Apakah sistem deteksi kebakaran dan pemadaman
7.2 diinspeksi & di uji coba, serta dipelihara, yg
frekuensinya ditetapkan oleh RS ?
 Self assessment MFK – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

2. Apakah staf dilatih untuk berpartisipasi dalam

perencanaan pengamanan kebakaran dan asap ?
3. Apakah semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya
setahun sekali dalam rencana pengamanan kebakaran
dan asap ?
4. Apakah staf dapat memeragakan cara membawa
pasien ke tempat aman. ?
5. Apakah pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan dan sistem didokumentasikan. ?
MFK 1. Apakah RS membuat kebijakan dan/atau prosedur
7.3 untuk melarang merokok ?
2. Apakah kebijakan dan/atau prosedur tersebut
berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf ?
3. Apakah kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah
dimplementasikan ?
MFK 1. Apakah peralatan medis di seluruh RS dikelola sesuai
rencana ?
Program, pedoman dan laporan kalibrasi dan
8
2. Apakah ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan pemeliharaan alat medis ada
medis ?
3. Apakah peralatan medis diinspeksi secara teratur ?

4. Apakah peralatan medis diuji coba sejak baru dan

sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik ?
5. Apakah ada program pemeliharaan preventif ?

6. Apakah tenaga yang kompeten memberikan

pelayanan ini ?
MFK 1. Apakah data hasil monitoring dikumpulkan dan
8.1 didokumentasikan untuk program manajemen
peralatan medis ?
2. Apakah data hasil monitoring digunakan utk
keperluan perenca naan dan perbaikan ?
MFK 1. Apakah ada sistem penarikan kembali
produk/peralatan di RS ?
Ada SOP penarikan alat
8.2
2. Apakah kebijakan atau prosedur yang mengatur
penggunaan setiap produk & peralatan yg dalam
proses penarikan kembali ?
 Self assessment MFK – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

3. Apakah kebijakan dan prosedur tersebut

diimplementasikan. ?
MFK 1. Apakah air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari
seminggu ?
Ada pedoman , program dan laporan sistim utilitas
9
2. Apakah listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari
seminggu ?
MFK 1. Apakah RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang
9.1 berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau
air minum terkontaminasi atau terganggu. ?
2. Apakah RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal
itu terjadi. ?
3. Apakah RS merencanakan sumber listrik dan air
minum alternatif dalam keadaan emergensi. ?
MFK 1. Apakah RS melakukan uji coba sumber air minum
9.2 alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering
bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang
berlaku/oleh kondisi sumber air ?
2. Apakah RS mendokumentasi hasil uji coba tersebut?

3. Apakah RS melakukan uji coba sumber listrik alternatif

sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundangan yang
berlaku/ oleh kondisi sumber listrik. ?
4. Apakah RS mendokumentasi hasil uji coba tersebut ?

MFK 1. Apakah RS mengidentifikasi system pendukung, gas

medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya ?
Ada pedoman, program dan laporan sistem kunci
10
2. Apakah Sistem kunci diperiksa secara teratur ?

3. Apakah Sistem kunci diuji coba secara teratur ?

4. Apakah Sistem kunci dipelihara secara teratur ?

5. Apakah Sistem kunci ditingkatkan bila perlu ?

MFK 1. Apakah kualitas air dimonitor secara teratur ?

10.1 2. Apakah air yang digunakan untuk
hemodialisis/chronic renal dialysis diperiksa secara
 Self assessment MFK – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

teratur ?
MFK 1. Apakah data hasil monitoring dikumpulkan dan
10.2 didokumentasikan untuk program manajemen
pendukung/utiliti medis ?
2. Apakah data hasil monitoring digunakan untuk tujuan
perencana an dan peningkatan ?
MFK 1. Apakah utk setiap komponen dari program
manajemen fasilitas & keselamatan RS, ada
Perencanaan pelatihan ada tetapi belum dilakukan
11
pendidikan yg direncanakan utk memastikan staf dari Hanya baru sosialisasi nya saja
semua shift dapat menjalankan tanggung jawab
mereka secara efektif ?
2. Apakah pendidikan meliputi pengunjung,
pedagang/vendor, peker ja kontrak & lainnya yg
diidentifikasi RS serta stafnya yang bekerja dalam
beberapa shift ?
MFK 1. Apakah staf dapat menjelaskan dan/atau
11.1 memperagakan peran mereka dalam menghadapi
kebakaran ?
2. Apakah staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya ?
3. Apakah staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan
partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah
berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan ?
4. Apakah staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan prosedur dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan dan bencana internal atau
ekternal (community) ?
MFK 1. Apakah staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan
11.2 medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
pekerjaannya ?
2. Apakah staf dilatih untuk memelihara peralatan medis
dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya ?
 Self assessment MFK – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

MFK 1. Apakah pengetahuan staf dites berdasarkan perannya

11.3 dalam memelihara fasilitas yang aman dan efektif ?
2. Apakah pelatihan dan testing staf didokumentasikan
dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta
hasilnya ?

SEMARANG, MEI 2015

Dr GATOT SUHARTO MKES

SURVEIOR PEMBIMBING