PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

BALAI PELAYANAN PENGAWASAN
KETENAGAKERJAAN WILAYAH IV
Jalan Soekarno Hatta No. 532 Tlp. 022 7512002 Email bppkIVpriatim@gmail.com
BANDUNG

BENTUK LAPORAN Pasal 10 ayat (1) Undang-

undang No. 7 Tahun 1981
Pengusaha atau Pengurus
yang tidak memenuhi
Sebagaimana dimaksud Pasal 6 Ayat (2) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1981 kewajiban-kewajiban
sebagaimana dimaksud dalam
Tentang pasal 6 ayat (1), pasal 7 ayat
(1), pasal 8 ayat (1) dan pasal
Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan 13 diancam dengan pidana
kurungan selama lamanya 3
(tiga) bulan atau denda setinggi
A. KODEFIKASI *) tingginya Rp. 1.000.000,-
(Satu Juta Rupiah)

1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun 4. Kode KLUI 5. Laporan yang ke:

B. KEADAAN PERUSAHAAN

1. a. Nama Perusahaan : PT. Pacific Eastern Coconut Utama

b. Alamat Perusahaan : Jl. Raya Cijulang KM 06 No 01, Desa Sukaresik, Kec. Sidamulih
c. Kode Pos : 46396
d. No. Telp./Fax. : (0265) 639555 / (0265) 630250
e. Email :

2. Jenis Usaha : Pengolahan Kelapa

3. a. Nama Pemilik Perusahaan : Ir. Rudi Nanggulangi

Alamat Pemilik Perusahaan : Jakarta

b. Nama Pengurus Perusahaan : Bambang Sujianto

Alamat Pengurus Perusahaan : Jl. Pasundan No 165, RT 002 RW 005 Dsa Pungkur, Kec. Regol,
Kota Bandung

4. a. Pendirian Perusahaan : Tanggal Bulan Tahun

No. Akte Pendirian :

b. Perpindahan Perusahaan : Tanggal Bulan Tahun

c. Alamat Lama :

Diisi oleh Petugas *)

1
 5. Status Perusahaan Pusat, Jumlah Cabang : Di Indonesia :
Di Luar Indonesia :
√ Cabang

6. Status Kepemilikan
√ Swasta Asing, Negara Yayasan Badan Usaha Lainnya

.........................
√ Persero Perum Koperasi

Patungan Perusahaan Daerah Perseorangan

dengan
Asing,
Negara............

7. Status Permodalan PMDN √ Swasta Nasional Joint Venture

PMA

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN

1. UMUM
Hubungan Kerja

Jumlah
Tenaga Kerja Kelompok Umur Tetap Tidak Tetap

CPUH CPUBR CPUBL CPUH CPUBR CPUBL

> 18 th 288 44 78 410

Laki-Laki > 15 s.d. < 18 th

< 15 th
WNI
> 18 th 89 186 18 293

Perempuan > 15 s.d. < 18 th

< 15 th

Laki-Laki
WNA
Perempuan

Jumlah 377 230 96 703

KETERANGAN :
PMDN : Penanaman Modal Dalam Negeri
PMA : Penanaman Modal Asing
CPUH : Cara Pembayaran Upah Harian
CPUBR : Cara Pembayaran Upah Borongan
CPUBL : Cara Pembayaran Upah Bulanan

2
2. Waktu Kerja

7 jam/hari dan 40 jam/minggu Lebih lama dari 7 atau 8 jam/hari dan 40 jam/minggu
Kurang dari 12 jam/hari.
√ 8 jam/hari dan 40 jam/minggu
Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu
12 jam/hari dan 40 jam/minggu
Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu
12 jam/hari selama 10 hari terus menerus

12 jam/hari selama 14 hari terus menerus

3. Penggunaan Alat dan Bahan *)

(√ ) Pesawat Uap (√ ) Instalasi Listrik ( ) Bahan Beracun dan Berbahaya

( ) Pesawat Angkat ( ) Instalasi Pemadam Kebakaran ( ) Turbin
(√ ) Pesawat Angkut (√ ) Penyalur Petir ( ) Botol Baja
( ) Pesawat Lainnya (√ ) Pembangkit Listrik ( ) Perancah
( ) Alat-alat Berat ( ) Lift ( ) Bahan Radio Aktif
(√ ) Motor Listrik (√ ) Bejana Tekan ( ) ..................................................

4. Limbah Produksi

a. Limbah Produksi : √ Padat √ Cair Gas

b. Instalasi Pengolah Limbah : √ Ada Tidak ada

c. Amdal : Pernah Ada Tidak pernah

d. Sertifikat No. : 6 6 0 - 1 / 2 9 3 / B P
L H / 2 0 1 2

Tanggal 1 2 Bulan 0 6 Tahun 2 0 1 2

5. Pengupahan

a. Jumlah Upah seluruh pekerja yang dibayarkan : Rp /Bulan

b. Tingkat Upah Tertinggi : Rp /Bulan
c. Tingkat Upah Terendah : Rp /Bulan
d. Pekerja Penerima Upah Diatas UMK : Orang ( %)
e. Pekerja Penerima Upah UMK : Orang ( %)
f. Pekerja Penerima Upah Kurang UMK : Orang ( %)

6. Tunjangan Hari Raya Keagamaan : √ 1 Bulan Upah > 1 Bulan Upah

7. Bonus/Gratifikasi : 1 Bulan Upah > 1 Bulan Upah < 1 Bulan Upah

*) Keterangan:
Diisi dengan angka sesuai dengan jumlah yang ada

3
8. Fasilitas Perusahaan

a. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja

√ P3K Dokter Pemeriksa Paramedis

Poliklinik √ Ahli/Petugas K3 Regu Pemadam Kebakaran

b. Fasilitas Kesejahteraan

√ Koperasi Karyawan √ Sarana Ibadah Balai Pertemuan Pakaian Seragam

Unit KB Perusahaan Perumahan Karyawan √ Olahraga & √ TPA

Kesenian

Angkutan Karyawan √ Kantin Sarana Istirahat

9. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek)

a. Mulai jadi Peserta

- BPJS Ketenagakerjaan : Tanggal 0 4 Bulan 0 5 Tahun 2 0 1 0
- BPJS Kesehatan : Tanggal 0 1 Bulan 0 1 Tahun 2 0 1 4

b. Nomor Pendaftaran
- BPJS Ketenagakerjaan : K K 0 7 1 1 4 1
- BPJS Kesehatan : 0 1 2 3 0 0 1 1
c. Jumlah Peserta
- BPJS Ketenagakerjaan : Tenaga Kerja
- BPJS Kesehatan : Tenaga Kerja Keluarga
d. √ Jaminan Kecelakaan Kerja A B C
Jaminan Kematian A B C
√ Jaminan Hari Tua A B C
Jaminan Pensiun A B C
√ Jaminan Kesehatan A B C

10. Program Pensiun

Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja

Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

√ Dilaksanakan oleh BPJS Ketenagakerjaan

11. Perangkat Hubungan Industrial

a. Perangkat Hubungan Kerja PK √ PP PKB

b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan

LKS Bipartit SPTP √ P2K3 Apindo UK SP/SB AL

Nama SPTP : …………………….

Keterangan :
A : Badan Penyelenggara adalah PT.BPJS SPTP : Serikat Pekerja Tingkat Perusahaan
B : Badan Penyelenggara adalah selain PT.BPJS UK SP/SB : Unit Kerja selain SPTP
C : Ditanggung Sendiri P2K3 : Panitia Pembina Keselamatan Kerja dan Kesehatan Kerja
PKB : Perjanjian Kerja Bersama Apindo : Asosiasi Perusahaan Indonesia
PK : Perjanjian Kerja AL : Asosiasi Lainnya
PP : Peraturan Perusahaan BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

4
12. Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 bulan yang akan datang :

a Jumlah = 703 Orang L = 410 Orang P = 293 Orang

b. Rincian rencana kebutuhan pekerja 12 bulan yang akan datang

Pendidikan HUBUNGAN KERJA
SD SLTP SMU/ D3 S1 JMLH WNI WNA PENCA
Nama Jabatan Kode *) SMK

Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak

Tetap Tetap Tetap

13. Pekerja 12 bulan terakhir :

a. Jumlah = Orang L = Orang P = Orang

b. Rincian keberadaan pekerja 12 bulan terakhir

Pendidikan HUBUNGAN KERJA
SD SLTP SMU/ D3 S1 JMLH WNI WNA PENCA
Nama Jabatan Kode *) SMK

Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak

Tetap Tetap Tetap

14. a. Jumlah penerima pekerja selama 12 bulan terakhir : Orang

b. Jumlah pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir : Orang

15. Program Pelatihan

a. Program Pelatihan bagi Pekerja √ Ada Tidak

b. Program Pemagangan √ Ada Tidak

c. Fasilitas Pelatihan √ Ada Tidak

d. Program Peng-Indonesia-an Ada Tidak

Diisi oleh Petugas *).

PENCA = Penyandang Cacat

5
 16. Rencana Kebutuhan Latihan bagi Pekerja (Dirinci menurut Kejuruan)

Kejuruan Kode Jumlah Peserta

........................................................ .....................................................

........................................................ .....................................................

........................................................ .....................................................

........................................................
.....................................................

Jumlah

D. PENGESAHAN

1.
Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya
…..........................., ……………………………..

__________________________
Pengurus / Pemilik Perusahaan

2.
a. Telah Mendaftar : Balai Pelayanan Pengawasan Ketenagkerjaan Wilayah IV
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Jawa Barat

b. Nomor Pendaftaran :

c. Tanggal Bulan Tahun

d. Kewajiban Mendaftar Kembali

Tanggal Bulan Tahun

Bandung, 2017

KEPALA BALAI PELAYANAN PENGAWASAN

KETENAGAKERJAAN WILAYAH IV
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
PROVINSI JAWA BARAT

UJANG KUSYADI, S.Sos., MM.

Pembina
NIP. 19660331 198903 1 003