RESPONSI PSIKIATRI

Gangguan Psikotik Akut

Oleh :

Dinda Savira

150070200011034

Pembimbing :

dr. Ratri Istiqomah, Sp.KJ

LABORATORIUM ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2017
I. IDENTITAS
Nama : Ny. ITW
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Alamat : Jl. Permadi 16 RT 3 RW 4 Polehan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Status pernikahan : Sudah menikah
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
No. Rekam Medis : 112xxxx
Tanggal MRS : 3 Mei 2017

II. KELUHAN UTAMA

Tidak bisa tidur

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

A. AUTOANAMNESIS
Pasien dibawa oleh suaminya (Tn. S) ke IGD RSSA pada tanggal 3 Mei
2017 karena tidak bisa tidur selama 4 hari terakhir. Autoanamnesa dilakukan
pada hari Rabu, 3 Mei 2017 pukul 02.00 di IGD Rumah Sakit Saiful Anwar
Malang.
T : Selamat sore Ibu, saya dokter muda Dinda dari bagian
psikiatri. Saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan,
tujuannya untuk kepentingan pemeriksaan dan akan saya jaga
kerahasiaannya.Apakah Ibu bersedia?
J : Iya
T : Ibu nama lengkapnya siapa?
J : Ida Tri Wahyuni
T : Sekarang Ibu usianya berapa?
J : 37
T : Ibu pekerjaannya apa?
J : Ibu Rumah tangga
T : Ibu kenapa tadi kok dibawa kesini?
J : Sulit tidur dok, kaki saya sering kram

1
T : Sudah sejak kapan ibu sulit tidur?
J : Sudah 4 hari
T : Ibu sebelumnya pernah seperti ini?
J : Pernah 2 tahun yang lalu
T : Pernah periksa ke dokter?
J : Dulu bulan 8 tahun 2015 pernah periksa ke RSSA gara-gara
dengar suara, lalu dirawat di 23 E selama 16 hari
T : Diberi obat apa?
J :Risperidone 2mg dan Heksimer 2 mg, Setelah KRS dilanjutkan
hingga bulan 7 tahun 2016. Setelah itu saya menghentikan
pengobatan karena merasa sudah sehat.
T : Ibu pernah mendengar suara-suara yang tidak bisa didengar
orang lain?
J : Pernah
T : Suaranya seperti apa?
J : Suaranya bilang “wes matio ae!”, kadang juga mengolok-olok
saya
T : Biasanya saat apa suara itu muncul bu?
J : Waktu lagi nggak ngapa-ngapain
T : Bagaimana suasana hati ibu belakangan ini?
J : Saya merasa putus asa karena kondisi badan saya lemah
T : Ibu apakah pernah memiliki keyakinan yang menurut orang-
orang itu aneh atau salah tapi menurut ibu biasa saja?
J : Tidak pernah.
T : Ibu, saat ini pagi, siang, atau malam?
J : malam menjelang pagi
T : Sekarang hari apa bu?
J : Rabu
T : Ibu tadi ke sini siapa saja yang mengantar?
J : Suami dan Ibu
T : Sekarang Ibu sedang berada di mana?
J : di RS Saiful Anwar
T : Tadi pagi Ibu sarapan apa?
J : Nasi soto.
T : Ibu ini tolong dihafal ya : meja, pintu, daun. Coba diulang Ibu.

2
J : meja, pintu, daun.
T : Ibu pendidikan terakhirnya apa?
J : SMP tapi ndak tamat karena biaya.
T : Ibu tau presiden kita saat ini siapa?
J : Pak Jokowi.
T : Persamaan jeruk dan apel apa bu?
J : Sama-sama buah
T : Ibu, 100 – 7 – 7 – 7--7 berapa?
J : 93, 86, 79, 62(gagal di pengurangan ke 4)
T : Nah sekarang Ibu coba dieja kata DUNIA dari huruf paling
belakang.
J : hmm bingung dok
T : Ibu sekarang coba tuliskan satu kalimat, kemudian ibu baca
J : pasien menulis “putus asa adalah dosa”
T : sekarang coba ibu gambarkan jam yang menunjukkan pukul
setengah 3
J : Pasien dapat menggambar dengan benar.
T : Baik Ibu. Sekarang Ibu kalau misalnya ditengah jalan
menemukan dompet, apa yang akan Ibu lakukan?
J : Saya ambil dibawa pulang.
T : Ibu bisa sebutkan 3 benda yang huruf depannya B?
J : Buku, bolpen, batu
T : Menurut Ibu, Ibu orangnya seperti apa?
J : Tertutup, kadang cepat emosi.
T : Lalu kalau menurut orang lain, Ibu orangnya seperti apa?
J : nggak tau dok
T : Kalau sekarang, menurut Ibu apakah Ibu ini sehat atau
memerlukan pengobatan?
J : Iya saya merasa perlu diobati dok
T : Ibu apakah ada masalah dengan keluarga atau orang sekitar?
J : tidak ada
T : Di keluarga ibu apakah ada yang memiliki keluhan sama seperti
ibu?
J : tidak ada dok
T : Ibu apakah ada riwayat kecelakaan atau operasi?

3
 J : Habis operasi sesar 2 tahun yang lalu, setelah operasi
pulangnya saya merasa seperti orang bingung. Apa mungkin
saya sakitnya karena operasi itu ya dok
T : Jadi menurut ibu begitu ya, mungkin ada lagi bu yang ingin
disampaikan?
J : Sudah dok

B. HETEROANAMNESA
(Dilakukan pada Suami pasien pada tanggal 3 Mei 2017 pukul 02.30)
Menurut suami Pasien saat ini tidak mengeluh sakit apapun. Sewaktu
sakit pasien dibawa ke rumah sakit karena tidak bisa tidur selama 4
hari, dan sering bingung. Pasien juga sering mendengar bisikan-bisikan
yang menyuruhnya mati saja. Pasien sebelumnya pernah seperti ini 2
tahun yang lalu, saat MRS di ruang 23 bulan 10 tahun 2015. Hubungan
pasien dengan keluarga dan tetangga baik-baik saja, namun pasien
cenderung tertutup dan tidak begitu sering bergaul dengan tetangga
disekitar rumah. Pasien memiliki riwayat sakit lambung sebelumnya.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Organik :
Gastritis kronis tahun 2015
 Non organik :
Riwayat MRS di 23 E tahun 2015 karena mendengar suara-suara

V. RIWAYAT PREMORBID
1. Riwayat Pribadi
 Riwayat Kelahiran:
Pasien lahir di bidan, secara normal, langsung menangis. BB lahir:
2800gram, Panjang Badan lahir: ibu lupa. Riwayat imunisasi
lengkap.
 Riwayat Tumbuh Kembang:
Tumbuh kembang pasien didapatkan normal, sama dengan
teman-teman seusianya.
 Riwayat Pendidikan:

4
 Pasien menempuh pendidikan sampai SMP, selalu naik kelas
namun terputus saat kelas 2 SMP karena tidak ada biaya
 Penggunaan Waktu Luang:
Pasien lebih banyak nonton TV pada waktu luang
 Riwayat Keagamaan:
Pasien beragama Islam namun jarang sholat.

2. Riwayat Psikososial
Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Pasien tinggal
serumah dengan ayah, ibu, suami, dan anak-anak. Hubungan keluarga
maupun tetangga baik-baik saja. Pasien juga memiliki banyak teman
ketika sekolah.

Anggota-anggota keluarga:

No. Keluarga Nama Usia Pekerjaan Keterangan

1. Kakak 1 Tn. A 45th Tukang parkir Hidup

2. Kakak 2 Tn. S 43th Tukang sepatu Hidup

3. Ibu Ny. N 63th Ibu rumah tangga Hidup

4. Ayah Tn A 73 th Pensiun Hidup

5 Suami Tn S 34 th Kuli bangunan Hidup

6 Anak 1 An R 8 th Hidup

7 Anak 2 An Y 2 th Hidup

3. Kepribadian Premorbid
Pasien dikatakan sebagai orang yang tertutup, namun sering
marah-marah sendiri karena hal sepele. Pasien juga sering menutupi
perasaan sendiri dan berusaha untuk tenang walaupun ada masalah.

4. Riwayat Keturunan
Tidak ada

5
 5. Faktor Pencetus
Gastritis kronis

VI. TIME LINE PERJALANAN PENYAKIT

Premorbid Morbid

A B C D E

A : Tahun 1979 pasien dilahirkan

B : Pasien orang yang tertutup, jarang bercerita jika ada masalah
C : Oktober 2015, pasien mulai merasa bingung, mendengar
suara-suara. Kemudian pasien datang ke RSSA mendapat
pengobatan Risperidone dan THD
D : Juli 2016, pasien menghentikan pengobatan karena sama
sekali tidak merasa ada gejala
E : 4 hari yang lalu, pasien mulai sulit tidur dan kembali
mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk mati saja

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Status Interna (3 Mei 2017)
 Keadaan umum : Baik
 Gizi : Kesan cukup
 Higiene : Cukup
 Tinggi badan : 153 cm
 Berat badan : 50 kg
 Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
 Nadi : 84x/ menit
 Pernapasan : 20x/ menit
 Suhu aksiler : 36,7o C
 Kepala : Anemia -/-, ikterus -/-, sianosis -/-, edema-/-
 Leher : Kaku kuduk (-), pembesaran KGB leher (-)
 Thorax : Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Perkusi : LHM: ICS V MCL sinistra

6
 RHM: SL dextra
Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Chest expansion D=S
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikuler di semua lapangan paru
Rhonki (-), wheezing (-)
 Abdomen :
Inspeksi : Flat
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : Distribusi timpani normal
Hepar dan lien tidak membesar
Palpasi : Soefl, meteorismus (-)
 Extremitas : Akral hangat, edema -/-, CRT<2’

Status Neurologis (3 Mei 2017)

 GCS: 456
 Meningeal signs: Brudzinski I/ II (-), kaku kuduk (-), Kernig (-)
 Refleks cahaya +/+, refleks pupil +/+, pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm
 N. cranialis: Dalam batas normal, parese (-)
 Motorik: Tonus N N Power +5 +5
N N +5 +5
 Sensorik: N N
N N
 Refleks fisiologis: BPR +2 | +2 KPR +2 | +2
TPR +2 | +2 APR +2 | +2
 Refleks patologis: H -I- B -I-
T -I- C -I-
O -I- G -I-
S -I-
 ANS: Dalam batas normal

Status Psikiatri (3 Mei 2017)

7
 Kesan umum : Seorang perempuan, 37 tahun, wajah tampak sesuai
usia, pakaian rapi, terawat, higiene baik, bicara lancar
volume kecil, sikap terhadap pemeriksa kooperatif,
psikomotor meningkat.
 Mood, afek dan keserasian afek
- Mood : depresi
- Afek : menyempit
- Kesesuaian afek : sesuai
 Pembicaraan
Pasien berbicara spontan, sedikit bicara, volume kecil, kecepatan normal,
sedikit intonasi.
 Persepsi : Halusinasi auditorik (+)
 Proses berpikir:
- Isi : waham (-)
- Arus : Koheren
 Kesadaran
- Kuantitas : Compos mentis, GCS 456
- Kualitas : Berubah, insight terganggu
 Orientasi
- Tempat : Normal
- Waktu : Normal
- Orang : Normal
 Daya ingat
- Jangka pendek : Baik
- Jangka menengah : Baik
- Jangka panjang : Baik
 Intelegensi : Normal
 Kemauan
- ADL : baik
- Pekerjaan : menurun
- Hobi : baik
- Relasi : baik

8
IX. RESUME
Nn. T / 21 tahun/ Anamnesis dan pemeriksaan dilakukan pada
tanggal 3 Mei 2017
Keluhan Utama: Tidak bisa tidur
Pasien dating dengan keluhan tidak bisa tidur sejak 4 hari yang lalu, keluhan
tidak bisa tidur disertai dengan perasaan bingung dan pasien mendengar
suara-suara yang menyuruh pasien untuk bunuh diri saja. Riwayat pernah
seperti ini sebelumnya tahun 2015 bulan oktober. Pasien dibawa ke RSSA
lalu MRS di 23 E selama 16 hari. Setelah KRS pasien diberi obat Risperidon
2x2 mg dan THD 2x1mg. Setelah itu pasien rutin control ke RSSA sebulan
sekali hingga Juli 2016. Kemudian pasien menghentikan pengobatan karena
merasa sudah sembuh. Keluhan penyerta 4 hari terakhir ada gerakan-
gerakan pada tangan dan kaki pasien yang muncul secara tidak sadar.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Organik :
Gastritis kronis tahun 2015
 Non organik :
Riwayat MRS di 23 E tahun 2015 karena mendengar suara-suara

RIWAYAT PREMORBID
1. Riwayat Psikososial
 Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Pasien tinggal
serumah dengan ayah, ibu, suami, dan anak-anak.
 Hubungan keluarga maupun tetangga baik-baik saja.

2. Kepribadian Premorbid
 Pasien dikatakan sebagai orang yang tertutup, namun sering marah-
marah sendiri karena hal sepele. Pasien juga sering menutupi
perasaan sendiri dan berusaha untuk tenang walaupun ada masalah.

3. Faktor Pencetus
 Pasien memiliki riwayat gastritis kronis yang sedang kambuh, pasien
merasa lemah dan lelah sakit-sakitan

9
PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna: Dalam batas normal
Status Neurologis: Dalam batas normal
Status Psikiatri:
 Kesan umum : Seorang perempuan, 37 tahun, wajah tampak sesuai
usia, pakaian rapi, terawat, higiene baik, bicara lancar
volume kecil, sikap terhadap pemeriksa kooperatif,
psikomotor meningkat.
 Mood, afek dan keserasian afek
- Mood : depresi
- Afek : menyempit
- Kesesuaian afek : sesuai
 Pembicaraan
Pasien berbicara spontan, sedikit bicara, volume kecil, kecepatan normal,
sedikit intonasi.
 Persepsi : Halusinasi auditorik (+)
 Proses berpikir:
- Isi : waham (-)
- Arus : Koheren
 Kesadaran
- Kuantitas : Compos mentis, GCS 456
- Kualitas : Berubah, insight terganggu
 Orientasi
- Tempat : Normal
- Waktu : Normal
- Orang : Normal
 Daya ingat
- Jangka pendek : Baik
- Jangka menengah : Baik
- Jangka panjang : Baik
 Intelegensi : Normal
 Kemauan
- ADL : baik

10
 - Pekerjaan : menurun
- Hobi : baik
- Relasi : baik

X. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F23 Gangguan Psikotik Akut
Aksis II : Ciri kepribadian skizoid
Aksis III : Gastritis kronis
Aksis IV : Tidak ada
Aksis V : GAF Scale 40-31

XI. PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi:
- Risperidone 2x2 mg
- Trihexyphenidyl 2 x 2 mg

Psikoterapi
 Terapi psikodinamik : Membuat pasien merasa nyaman dan mau untuk
bercerita tentang masalahnya secara terbuka. Hal yang dibicarakan
adalah pikiran dan perasaan pasien tanpa interupsi dari siapa pun.
 Mengembangkan pola pengendalian emosi yang memadai pada diri
pasien.
 Menemukan dan membicarakan mengenai hal-hal positif yang ada pada
diri pasien sehingga pasien tidak beripikir hal-hal negative terus menerus.

Terapi sosial
 Membimbing kehidupan pribadi pasien untuk lebih memperhatikan
perkembangan emosinya, mengawasi rutinitas minum obat pasien, dan
mendukung pasien dengan menerima kondisinya saat ini.
 Membimbing pasien untuk menenangkan hati dengan mendekat pada
Tuhan dan lebih taat beribadah.

XII. PROGNOSIS
 Mood depresif : Buruk
 Onset saat usia 35 thn: Baik

11
 Perjalanan penyakit yang kronis: Buruk
 Tidak ada faktor keturunan: Baik
 Faktor pencetus diketahui: Baik
 Ciri kepribadian premorbid skizoid: Buruk
 Sudah menikah: Baik
 Sosial ekonomi kurang: Buruk
 Dukungan keluarga yang baik: Baik
 Kesimpulan prognosis: Dubia ad bonam

12