PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 1 SUKARESIK
Jalan Banjarsari  0265 7545230 email: smpn1sukaresik@gmail.com
Sukaresik 46159 Tasikmalaya

LAPORAN SINGKAT PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMP NEGERI 1 SUKARESIK
TAHUN PELAJARAN : 2019 – 2020

NO Uraian Jumlah Keterangan

Jumlah pendaftar Pilihan I
1 a. Laki – laki
b. Perempuan
Jumlah pendaftar Pilihan II
2 a. Laki –laki
b. Perempuan
Jumlah pendaftar Pilihan I dan II
3 a. Laki – laki
b. Perempuan
Jumlah calon Peserta Didik yang diterima
4 a. Laki – laki
b. Perempuan
Jumlah Nilai Tertinggi dan Terendah
a. Nilai Tertinggi
5
b. Nilai Terendah
c. Nilai Passing Grade
Rekapitulasi Pendaftar
a. Pendaftar dari Kecamatan setempat
6
b. Pendaftar dari luar Kabupaten Tasikmalaya
c. Pendaftar dari luar Provinsi Jawa Barat
Informasi yang disosialisasikan
a. Daya tampung / jumlah rombel
b. Jumlah Peserta Didik per rombel
7 c. Kuota untuk siswa miskin yang dibebaskan
biaya sekolah
d. Kuota untuk siswa jalur prestasi khusus
e. Kuota untuk siswa layanan khusus Inklusif

Sukaresik, 8 Juli 2019

Kepala Sekolah ,

Drs. YOYO YOHANSYAH, M. Pd.

NIP. 19590701 198603 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 SUKARESIK
NSS : 20.1.02.12.39.043 – NPSN : 20210796
Jalan Banjarsari  454353 e-mail smpn1sukaresik @gmail.com Kec. Sukaresik 46159
TASIKMALAYA

DAFTAR PENYERAHAN SURAT DITERIMA

No Nama SD/MI Nama Pengambil Hari/Tanggal Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40

Sukaresik, 2019
K e p a l a,

Drs. YOYO YOHANSYAH, M. Pd.

NIP. 19590701 198603 1 010
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 SUKARESIK
Jalan Banjarsari  0265 7545230 email: smpn1sukaresik@gmail.com
Sukaresik 46159 Tasikmalaya

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMPN 1 Sukaresik menerangkan bahwa :

Nomor Pendaftaran : ………………………………………………………………………..

Nama : …………………………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………

Sekolah Asal :…………………………………………………………………………

Jumlah Nilai UASBN :…………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan

Menjadi Siswa Kelas VII ( Tujuh ) di SMP Negeri 1 Sukaresik

Tahun Pelajaran 2019 - 2020

Sukaresik, 9 Juli 2019

K e p a l a,

Drs. YOYO YOHANSYAH, M. Pd.

NIP. 19590701 198603 1 010
Catatan :
1. 1. Daftar Ulang tanggal : 10 – 13 Juli 2019
2. 2. Persyaratan daftar Ulang :
 Mengisi formulir pendaftaran ( bagi yang belum )
 Surat Keterangan Lulus dari SD/MI (bagi yang belum)
 Kartu peserta Ujian Nasional SD / MI (bagi yang belum)
 Photo berwarna ukuran 2x3 sebanyak 2 buah (bagi yang belum)
 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari sekolah asal (bagi yang belum)
 Photo Copy Ijazah / syahadah Madrasah Diniyah(bagi yang belum)
 Photocopy IjazahSD/MI rangkap3 yang dilegalisir(Bila ada)
 Photo copy SKHUN (Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional) Bila ada
 Photo copy NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) bagi yang belum
 Photocopy Akta Kelahiran ( bagi yang belum)
 Photo copy sertifikat Kejuaraan Akademik / Non Akademik bagi yang memiliki
 Photo copy Kartu Indonesia Pintar (KIP) bagi yang memiliki
 Formulir Biodata
 Surat pernyataan dari orang tua siswa dan siswa di atas materai Rp. 6000,- sebanyak 2 buah
(Blanko Surat Pernyataan di sediakan di sekolah)
3. Apabila tidak melaksanakan daftar ulang sampai batas tanggal yang sudah di tentukan di anggap
mengundurkan diri.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 SUKARESIK
Jalan Banjarsari  0265 7545230 email: smpn1sukaresik@gmail.com
Sukaresik 46159 Tasikmalaya

DATA CALON PESERTA DIDIK BARU SMP

A. KETERANGAN PRIBADI PESERTA DIDIK BARU
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
3. Tempat, Tanggal lahir : …………………………………………………………………………
4. NISN : …………………………………………………………………………
5. NIK : …………………………………………………………………………
6. Agama : …………………………………………………………………………
7. Kewarganegaraan : Indonesia
8. Anak Ke : …………………………………………………………………………
9. Jumlah saudara : Kandung …. Orang
Tiri …. …….Orang
Angkat …….Orang
10. Anak : Yatim/Piatu/Yatimpiatu *)
11. Bahasa sehari-hari di rumah : Bahasa Sunda / Bahasa Indonesia *)

B. KETERANGAN TINGGAL PESERTA DIDIK BARU

12. Alamat Siswa
13. Selama bersekolah tinggal
Beserta
14. Jarak dari tempat tinggal
Ke sekolah
15. Berangkat sekolah dengan : Naik kendaraan umum / jalan kaki/ ……… *)
: RT ………… RW………………………..
Kampung ………………...........................
Desa………………………………………
Kecamatan………………………………..
Kabupaten…………………………………
: Orang Tua / Menumpang / Asrama *)
: ……………………………………………

C. KETERANGAN KESEHATAN SISWA

16. Berat Badan : ………. Kg
17. Tinggi Badan : ………..cm
18. Golongan Darah : ……………
19. Penyakit yang pernah diderita (TBC, cacar dan lain-lain yang memerlukan perawatan khusus)
No Jenis Penyakit Tahun Lama Sakit Ket.

20. Kelainan jasmaniah lainnya : ……………………………………………………………………………………

D. KETERANGAN TENTANG PENDIDIKAN SEBELUMNYA
21. Asal Sekolah Dasar : ………………………………………………………………………..
Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………..
Tanggal dan No.Ijazah : ………………………………………………………………………..
22. Diterima di sekolah ini tanggal : ………………………………………………………………………..
Di kelas :………………………………………………………………………..
Asal SD / MI : ………………………………………………………………………..

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG

23. Data Orang Tua Kandung Ayah Ibu

Nama
NIK ( Nomor Induk Kependudukan)
Tempat, Tanggal Lahir
Kewarganegaraan Indonesia Indonesia
Pendidikan Tertinggi
Pekerjaan
Penghasilan per bulan
Alamat

Keterangan Masih hidup / Sudah Masih hidup / Sudah

meninggal *) meninggal *)

F. KETERANGAN TENTANG WALI

24. Data Wali Laki Perempuan
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Kewarganegaraan Indonesia Indonesia
Pendidikan Tertinggi
Pekerjaan
Penghasilan per bulan
Alamat

Hubungan dengan peserta didik

Sukaresik, Juli 2019

Mengetahui Orang Tua / Wali *) Calon Peserta Didik

………………………………… …………………………

*) coret yang tidakperlu

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 SUKARESIK
Jalan Banjarsari  0265 7545230 email: smpn1sukaresik@gmail.com
Sukaresik 46159 Tasikmalaya

Nomor : 800 /161 / SMPN.1.Skrk.2019

Lampiran : 1 halaman
Perihal : Surat Pemberitahuan

Berdasarkan salinan lampiran 1 peraturan mendikbud RI Nomor 45 Thn 2014 tentang pakaian seragam
sekolah bagi peserta didik jenjang pendidikan dasar dan menengah, dan peraturan tata tertib peserta didik, maka
dengan ini kami memberitahukan pada Orang Tua / Wali Peserta Didik untuk keseragaman peserta didik baru
maupun lama harus mengenakan pakaian seragam anak sekolah dengan ketentuan terlampir.
Demikian surat pemberitahuan ini, Kami sampai kanpada Bapak / Ibu untuk diketahui dan atas segala
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Sukaresik, 9 Juli 2019

Kepala,

Drs. YOYO YOHANSYAH, M. Pd.

NIP. 19590701 198603 1 010

Tembusan :
Yth. 1. Ka Disdik Kabupaten Tasikmalaya
2. Komite Sekolah
3. Arsip
Lampiran

PAKAIAN SERAGAM NASIONAL

1. Pakaian seragam nasional SMP untuk peserta didik putra :

a. Kemeja putih lengan pendek memakai satu saku di sebelah kiri.
b. Celana panjang warna putih dan biru model biasa / lurus, panjang celana sampai mata kaki dengan
lingkar kaki minimal 44 cm, bagian pinggang disediakan tali gesper untuk ikat pinggang, saku dalam
pada sisi kiri dan kanan, serta satu saku vest belakang sebelah kanan.
c. Ikat pinggang ukuran lebar 3 cm warna hitam
d. Kaos kaki putih minimal 10 cm di atas mata kaki
e. Sepatu hitam
f. Topi dan dasi (tersedia di koperasi sekolah)
2. Pakaian seragam nasional SMP untuk peserta didik putri :
a. Kemeja putih lengan panjang sampai pergelangan tangan, memakai satu saku di sebelah kiri.
b. Jilbab putih
c. Rok panjang sampai mata kaki, refshliting di tengah belakang. Saku dalam dibagian sisi rok, di
pinggang disediakan tali gesper untuk tempat ikat pinggang.
d. Kaos kaki putih minimal 10 cm di atas mata kaki
e. Sepatu hitam
f. Topi dan dasi (tersedia di koperasi sekolah)

Jadwal mengenakan pakaian seragam di SMP Negeri 1 Sukaresik

Hari Laki –laki Perempuan

Senin & Selasa Kemeja Putih – Celana biru Kemeja Putih – rok biru- kerudung putih
Rabu & Kamis Batik Sekolah – Celana biru Batik Sekolah – rok biru – kerudung putih
Jumat Baju Muslim – celana coklat Baju muslim – rok coklat – kerudung coklat
Sabtu Berpakaian seragam pramuka lengkap dengan atributnya
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 SUKARESIK
Jalan Banjarsari  0265 7545230 email: smpn1sukaresik@gmail.com
Sukaresik 46159 Tasikmalaya

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang tua / Wali : …………………………………………………………….
Pekerjaan Orang Tua / Wali : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Nama Siswa : …………………………………………………………….
Asal Sekolah : …………………………………………………………….
Hubungan keluarga dengan anak : …………………………………………………………….
Alamat Orang tua / Wali : …………………………………………………………….
MENYATAKAN
Bahwa saya selaku Orang Tua / Wali siswa :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa tersebut di atas untuk mematuhi semua peraturan dan tata tertib
sekolah.
2. Siswa tersebut di atas akan mengikuti kegiatan pendidikan dan pengajaran baik intra maupun ekstra kurikuler.
3. Apabila saya tidak membimbing dan mengawasi sehingga siswa tersebut tidak mentaati ketentuan yang
ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi antara lain :
a. Anak saya tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Menerima kembali siswa tersebut dari sekolah.
4. Apabila terjadi kesalah pahaman antara sekolah dengan orang tua siswa, diselesaikan secara kekeluargaan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tidak dalam tekanan pihak manapun.

Sukaresik, Juli 2019

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000,-

…………………………….......................
Nama Jelas
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 1 SUKARESIK
Jalan Banjarsari  0265 7545230 email: smpn1sukaresik@gmail.com
Sukaresik 46159 Tasikmalaya

SURAT PERNYATAAN
SISWA SMP NEGERI 1 SUKARESIK
Yang bertandatangan di bawahini, saya :

1. Nama : ……………………………………………………………..
2. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..
3. Jenis Kelamin : L/P * )
4. A g a m a : ……………………………………………………………..
5. Nomor Pendaftaran : ……………………………………………………………..
6. Diterima di kelas : ……………………………………………………………..
7. Nama Orang Tua : ……………………………………………………………..
8. Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………………..
9. Agama Orang Tua : ……………………………………………………………..
10. Nama Wali : ……………………………………………………………..
11. Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………..
12. Hubungan Keluarga dengan Wali : ……………………………………………………………..
13. Alamat Orang TuaWali : ……………………………………………………………..

Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran, saya :

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa, saya (Nama ) : …………………………………………………………………
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS dan
kegiatan hari – hari pertama masuk sekolah.
4. Akan mengikuti pendidikan Agama : Islam / Kristen Protestan / Kristen Khatolik / Hindu / Budha *)
5. Akan mengikuti kegiatan Ektra kurikuler.
6. Akan mentaati semua peraturan Tata Tertib Siswa.
7. Tidak merokok di lingkungan dan di luar sekolah.
8. Tidak membawa alat komunikasi (handphone)
9. Tidak akan memiliki, menyimpan, menyediakan dan menggunakan serta menyalahgunakan minuman keras,
narkotika dan obat-obatan adiktif lainnya.
10. Tidak akan berbuat onar/keributan yang berbentuk perkelahian atau tawuran baik di lingkungan sekolah maupun
di luar lingkungan sekolah.
11. Tidak akan memiliki, menyimpan, menyebarluaskan gambar atau film porno dan atau melakukan tindakan
asusila.
12. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi,yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu,
b. Dikembalikan kepada orang tua / wali
c. Khusus untuk pelanggaran poin (8), (9) dan (10) di atas, atau salah satu dari poin tersebut di atas, saya
sanggup dikeluarkan dari sekolah dengan tidak hormat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tidak dalam tekanan pihak manapun.

Mengetahui/Menyetujui, Sukaresik, Juli 2019

Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000

6000,-
………………………… ……………………………
Nama Jelas Nama Jelas