PUSKESMAS SEBATUNG
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jl. Singabana RT. 20 Kel. Kotabaru Tengah Kab. Kotabaru 72113
Telp : (0518) 25010, Email : puskesmassebatung@gmail.com
RUJUKAN INTERNAL
KOTABARU, 2019
NOMOR :
NAMA :
TGL. LAHIR :
ALAMAT :
RUJUKAN DARI KLINIK : ………………………………………
KE :
KLINIK UMUM :
KLINIK GIGI :
KLINIK KIA/KB :
KLINIK SANITASI :
KLINIK GIZI :
KLINIK IMUNISASI :
LAINNYA : ………………………………………..
KEPERLUAN :
ATAS KERJASAMANYA DI UCAPKAN TERIMA KASIH
TTD
( )
RUJUKAN INTERNAL
KOTABARU, 2019
NOMOR :
NAMA :
TGL. LAHIR :
ALAMAT :
RUJUKAN DARI KLINIK : ……………………………………….
KE :
KLINIK UMUM :
KLINIK GIGI :
KLINIK KIA/KB :
KLINIK SANITASI :
KLINIK GIZI :
KLINIK IMUNISASI :
LAINNYA : ………………………………………..
KEPERLUAN :
ATAS KERJASAMANYA DI UCAPKAN TERIMA KASIH
TTD
( )