No Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara
nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
Tujuan Dan Criteria Hasil
NOC :
v Respiratory status :
Ventilation
v Respiratory status : Airway
patency
v Aspiration Control
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
v Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
v Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
Intervensi
NIC :
Airway suction
§ Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning
§ Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suctioning.
§ Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
§ Minta klien nafas dalam sebelum
suction dilakukan.
§ Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
§ Gunakan alat yang steril sitiap
melakukan tindakan
§ Anjurkan pasien untuk istirahat dan
napas dalam setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
§ Monitor status oksigen pasien
§ Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suksion
§ Hentikan suksion dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
· Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
· Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
· Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
· Pasang mayo bila perlu
 tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d
penurunan energi dalam bernafas.
Definisi : Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
NOC :
v Respiratory status :
Ventilation
v Respiratory status :
Airway patency
v Vital sign Status
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
v Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
· Lakukan fisioterapi dada jika perlu
· Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
· Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
· Lakukan suction pada mayo
· Berikan bronkodilator bila perlu
· Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
· Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2
NIC :
Airway Management
· Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
· Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
· Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
· Pasang mayo bila perlu
· Lakukan fisioterapi dada jika perlu
· Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
· Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
· Lakukan suction pada mayo
· Berikan bronkodilator bila perlu
· Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
· Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2
sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-
posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
§ Bayi : < 25 atau > 60
§ Usia 1-4 : < 20 atau > 30
§ Usia 5-14 : < 14 atau > 25
§ Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
§ Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
§ Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
Oxygen Therapy
v Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
v Pertahankan jalan nafas yang paten
v Atur peralatan oksigenasi
v Monitor aliran oksigen
v Pertahankan posisi pasien
v Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
v Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
 syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
3 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-
posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
§ Bayi : < 25 atau > 60
§ Usia 1-4 : < 20 atau > 30
§ Usia 5-14 : < 14 atau > 25
NOC :
v Respiratory status :
Ventilation
v Respiratory status : Airway
patency
v Vital sign Status
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
v Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
v Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NIC :
Airway Management
· Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
· Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
· Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
· Pasang mayo bila perlu
· Lakukan fisioterapi dada jika perlu
· Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
· Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
· Lakukan suction pada mayo
· Berikan bronkodilator bila perlu
· Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
· Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
v Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
v Pertahankan jalan nafas yang paten
v Atur peralatan oksigenasi
v Monitor aliran oksigen
v Pertahankan posisi pasien
 § Usia > 14 : < 11 atau > 24 v Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
- Kedalaman pernafasan
v Monitor adanya kecemasan pasien
§ Dewasa volume tidalnya 500 ml
terhadap oksigenasi
saat istirahat

§ Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

- Timing rasio
Vital sign Monitoring
- Penurunan kapasitas vital
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan

Faktor yang berhubungan : darah
- Hiperventilasi  Monitor VS saat pasien berbaring,
- Deformitas tulang duduk, atau berdiri

- Kelainan bentuk dinding  Auskultasi TD pada kedua lengan

dada dan bandingkan

- Penurunan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

energi/kelelahan selama, dan setelah aktivitas

- Perusakan/pelemahan  Monitor kualitas dari nadi

muskulo-skeletal  Monitor frekuensi dan irama
- Obesitas pernapasan

- Posisi tubuh  Monitor suara paru

- Kelelahan otot pernafasan  Monitor pola pernapasan

abnormal
- Hipoventilasi sindrom
 Monitor suhu, warna, dan
- Nyeri kelembaban kulit

- Kecemasan  Monitor sianosis perifer

- Disfungsi Neuromuskuler  Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar,
- Kerusakan persepsi/kognitif
bradikardi, peningkatan sistolik)
- Perlukaan pada jaringan
 Identifikasi penyebab dari
syaraf tulang belakang
perubahan vital sign
- Imaturitas Neurologis

4 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

v Respiratory Status : Gas Airway Management

exchange
Definisi : Kelebihan atau · Buka jalan nafas, guanakan teknik
kekurangan dalam oksigenasi dan
atau pengeluaran karbondioksida
di dalam membran kapiler alveoli
v Respiratory Status : chin lift atau jaw thrust bila perlu
ventilation
· Posisikan pasien untuk
v Vital Sign Status memaksimalkan ventilasi

Kriteria Hasil : · Identifikasi pasien perlunya

Batasan karakteristik : pemasangan alat jalan nafas buatan
v Mendemonstrasikan
è Gangguan penglihatan peningkatan ventilasi dan · Pasang mayo bila perlu
oksigenasi yang adekuat
è Penurunan CO2 · Lakukan fisioterapi dada jika perlu
v Memelihara kebersihan
è Takikardi paru paru dan bebas dari · Keluarkan sekret dengan batuk atau
tanda tanda distress suction
è Hiperkapnia
pernafasan · Auskultasi suara nafas, catat adanya
è Keletihan suara tambahan
v Mendemonstrasikan
è somnolen batuk efektif dan suara nafas · Lakukan suction pada mayo
yang bersih, tidak ada
è Iritabilitas · Berika bronkodilator bial perlu
sianosis dan dyspneu
è Hypoxia (mampu mengeluarkan
· Barikan pelembab udara
sputum, mampu bernafas
è kebingungan dengan mudah, tidak ada · Atur intake untuk cairan
pursed lips) mengoptimalkan keseimbangan.
è Dyspnoe
v Tanda tanda vital dalam · Monitor respirasi dan status O2
è nasal faring
rentang normal
è AGD Normal

è sianosis Respiratory Monitoring

è warna kulit abnormal (pucat, · Monitor rata – rata, kedalaman,

kehitaman) irama dan usaha respirasi

è Hipoksemia · Catat pergerakan dada,amati

kesimetrisan, penggunaan otot
è hiperkarbia tambahan, retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
è sakit kepala ketika bangun
· Monitor suara nafas, seperti
èfrekuensi dan kedalaman nafas
dengkur
abnormal
· Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
Faktor faktor yang berhubungan : cheyne stokes, biot

è ketidakseimbangan perfusi · Catat lokasi trakea

ventilasi
· Monitor kelelahan otot diagfragma
è perubahan membran kapiler- (gerakan paradoksis)
alveolar
· Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan

5 Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku tidak
sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
NOC :
v Kowlwdge : disease
process
v Kowledge : health
Behavior
Kriteria Hasil :
v Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
v Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar
v Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan
perawat/tim kesehatan
lainnya
· Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas utama
· auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui hasilnya
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan
cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengna cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses pengontrolan
penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau

6 Disfungsi respon penyapihan
ventilator
Definisi : ketidakmampuan untuk
mengatur pada tekanan terendah
dukungan ventilasi mekanik saat
menjelang dan memperpanjang
proses penyapihan.
Batasan karakteristik:
1.Berat
a.penurunan gas darah arteri dari
batas normal.
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan secara significant dari
batas normal
c.Peningkatan tekanan darah dari
batas normal (20 mmHg).
d.Peningkatan denyut jantung
dari batas normal (20x/menit)
e.Pernafasan abdomen paradoks
f. Adanya bunyi nafas, terdengar
sekresi jalan nafas.
g.Sianosis
h.Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
1.Sedang
a.TD sedikit meningkat <20mmHg
NOC :
v Respiratory Status : Gas
Exchage
v Respiratory Status :
Ventilatory
v Vital Sign
Kriteria Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
v Tanda tanda vital dalam
rentang normal
dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
NIC :
Mechanical Ventilation
v Monitor adanya kelelahan dari otot
pernafasan
v Monitor adanya kegagalan respirasi
v Lakukanpengaturan monitor ventilasi
secara rutin
v Monitro adanya penurunan dan
peningkatan tekanan inspirasi
v Monitor hasil pembacaan ventilator
dan suara nafas
v Gunakan tehnik aseptic
v Hentikan selang NGT sampai suction
dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada
v Tingkatkan intake dan cairan adekuat
Mechanicai ventilation weaning
v Monitro kapasitas vital, kekuatan
inspirasi
v Pastikan pasien bebas dari tanda tanda
infeksi sebelum dilepas
v Monitor status cairan dan elektrolit
yang adekuat
v Suktion jalan nafas
v Konsulkan ke fisioterapi dada
v Gunakan tehnik relaksasi
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan<5 x/menit
Airway management
c.Denyut nadi sedikit meningkat <
· Buka jalan nafas, guanakan teknik
20x/menit
chin lift atau jaw thrust bila perlu
d.Pucat, sianosis
· Posisikan pasien untuk
e.Kecemasan, diaporesis, mata memaksimalkan ventilasi
melebar
· Identifikasi pasien perlunya
2.Ringan pemasangan alat jalan nafas buatan

a.hangat · Pasang mayo bila perlu

b.kegelisahan, kelelahan · Lakukan fisioterapi dada jika perlu

c.tidak nyaman untuk bernafas · Keluarkan sekret dengan batuk atau

suction

· Auskultasi suara nafas, catat adanya

Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi
a.pasien merasa tidak efektif
untukpenyapihan
b.tidak berdaya
c.cemas, putus asa, takut
d.defisit pengetahuan
suara tambahan
· Lakukan suction pada mayo
· Berikan bronkodilator bial perlu
· Berikan pelembab udara(kassa Nacl
lembab)
· Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.

e.penurunan motivasi · Monitor respirasi dan status O2

f. penurunan harga diri

Situasional

a.episode masalah tidak

terkontrol

b.riwayat usaha penyapihan tidak

berhasil

c.lingkungan yang ,kurang

baikriwayat tergantung ventilator
>4 hari-1 minggu

d.ketidakcocokan selang untuk

mengurangi bantuan ventilator

e.ketidakadekuatan dukungan
sosial

Fisiologi
 a. nutrisi yang tidak adekuat

b. gangguan pola tidur

c. ketidaknyamanan atau nyeri

tidak terkontrol

d. bersihan jalan nafas tidak

efektif

7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

v Respiratory Status : Aspiration precaution

Definisi : Resiko masuknya sekret
sekret gastrointestinal ,
oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam
tracheobronkhial
Ventilation
v Aspiration control
v Swallowing Status
Kriteria Hasil :
v Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
dan kemampuan menelan
v Monitor status paru
v Pelihara jalan nafas

v Klien dapat bernafas v Lakukan suction jika diperlukan

Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan dalam
lambung
- selang makanan
- situasi yang menghambat
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- adanya tracheostomy atau
selang endotracheal
dengan mudah, tidak irama,
v Cek nasogastrik sebelum makan
frekuensi pernafasan normal
v Hindari makan kalau residu masih
v Pasien mampu menelan,
banyak
mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan v Potong makanan kecil kecil
mampumelakukan oral
hygiene v Haluskan obat sebelumpemberian
v Jalan nafas paten, mudah v Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
bernafas, tidak merasa makan
tercekik dan tidak ada suara
nafas abnormal

- keperluan pengobatan

- adanya kawat pada rahang

- peningkatan residu
lambung

- menurunnya fungsi sfingter

esofagus

- gangguan menelan

- NGT

- Operasi/trauma wajah,
 mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan
lambung
8 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas
rentang normal
Batasan Karakteristik:
· kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
· serangan atau konvulsi
(kejang)
· kulit kemerahan
· pertambahan RR
· takikardi
· saat disentuh tangan terasa
hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
-
ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan
panas
NOC : Thermoregulation NIC :
Kriteria Hasil : Fever treatment
v Suhu tubuh dalam rentang § Monitor suhu sesering mungkin
normal
§ Monitor IWL
v Nadi dan RR dalam
rentang normal § Monitor warna dan suhu kulit
v Tidak ada perubahan § Monitor tekanan darah, nadi dan RR
warna kulit dan tidak ada
§ Monitor penurunan tingkat kesadaran
pusing, merasa nyaman
§ Monitor WBC, Hb, dan Hct
§ Monitor intake dan output
§ Berikan anti piretik
§ Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
§ Selimuti pasien
§ Lakukan tapid sponge
§ Berikan cairan intravena
§ Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
§ Tingkatkan sirkulasi udara
§ Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature regulation
§ Monitor suhu minimal tiap 2 jam
§ Rencanakan monitoring suhu secara
- dehidrasi kontinyu

- pakaian yang tidak tepat § Monitor TD, nadi, dan RR

§ Monitor warna dan suhu kulit

§ Monitor tanda-tanda hipertermi dan

hipotermi

§ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

§ Selimuti pasien untuk mencegah

hilangnya kehangatan tubuh

§ Ajarkan pada pasien cara mencegah

keletihan akibat panas

§ Diskusikan tentang pentingnya

pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan

§ Beritahukan tentang indikasi terjadinya

keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan

§ Ajarkan indikasi dari hipotermi dan

penanganan yang diperlukan

§ Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan

darah

 Monitor VS saat pasien berbaring,

duduk, atau berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan

dan bandingkan

 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas

 Monitor kualitas dari nadi

 Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan


9 Risiko ketidakseimbangan
temperatur tubuh b/d BBLR, usia
kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan
mempertahankan suhu tubuh
dalam batas normal.
Faktor factor resiko:
 Perubahan metabolisme
dasar
 Penyakit atau trauma
yang mempengaruhi
pengaturan suhu
 Pengobatan pengobatan
yang menyebabkan
vasokonstriksi dan
vasodilatasi
 Pakaian yang tidak sesuai
dengan suhu lingkungan
 Ketidakaktifan atau
aktivitas berat
 Dehidrasi
 Pemberian obat
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
v Hydration Temperature Regulation (pengaturan
suhu)
v Adherence Behavior
§ Monitor suhu minimal tiap 2 jam
v Immune Status
§ Rencanakan monitoring suhu secara
v Infection status kontinyu
v Risk control § Monitor TD, nadi, dan RR
v Risk detection § Monitor warna dan suhu kulit
§ Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
§ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
§ Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
§ Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
§ Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
§ Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
§ Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
 penenang penanganan yang diperlukan

 Paparan dingin atau § Berikan anti piretik jika perlu

hangat/lingkungan yang
panas

10 Hipotermi b/d paparan lingkungan NOC : NIC :

dingin
v Thermoregulation Temperature regulation

v Thermoregulation : § Monitor suhu minimal tiap 2 jam

neonate
§ Rencanakan monitoring suhu secara
Kriteria Hasil : kontinyu

v Suhu tubuh dalam rentang § Monitor TD, nadi, dan RR

normal
§ Monitor warna dan suhu kulit
v Nadi dan RR dalam
rentang normal § Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi

§ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

§ Selimuti pasien untuk mencegah

hilangnya kehangatan tubuh

§ Ajarkan pada pasien cara mencegah

keletihan akibat panas

§ Diskusikan tentang pentingnya

pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan

§ Beritahukan tentang indikasi terjadinya

keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan

§ Ajarkan indikasi dari hipotermi dan

penanganan yang diperlukan

§ Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan

darah

 Monitor VS saat pasien berbaring,

duduk, atau berdiri

11 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil :
untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
NOC :
v Nutritional Status : food
and Fluid Intake
v Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
v Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
v Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
v Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
v Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NIC :
Nutrition Management
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
§ BB pasien dalam batas normal
§ Monitor adanya penurunan berat
badan
§ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
§ Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake nuntrisi
§ Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

12 Ketidakseimbangan nutrisi lebih
dari kebutuhan tubuh b/d
masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi melebihi
kebutuhan metabolik tubuh
Batasan karakteristik :
- Lipatan kulit tricep > 25 mm
untuk wanita dan > 15 mm untuk
pria
- BB 20 % di atas ideal untuk
tinggi dan kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya : situasi sosial,
sepanjang hari)
- Dilaporkan atau diobservasi
adanya disfungsi pola makan
(misal : memasangkan makanan
dengan aktivitas yang lain)
- Tingkat aktivitas yang
menetap
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam
hubungannya terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
NOC :
v Nutritional Status : food
and Fluid Intake
v Nutritional Status :
nutrient Intake
v Weight control
Kriteria Hasil :
v Mengerti factor yang
meningkatkan berat badan
v Mengidentfifikasi tingkah
laku dibawah kontrol klien
v Memodifikasi diet dalam
waktu yang lama untuk
mengontrol berat badan
v Penurunan berat badan 1-
2 pounds/mgg
v Menggunakan energy
untuk aktivitas sehari hari
§ Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
NIC :
Weight Management
v Diskusikan bersama pasien mengenai
hubungan antara intake makanan,
latihan, peningkatan BB dan penurunan
BB
v Diskusikan bersama pasien mengani
kondisi medis yang dapat mempengaruhi
BB
v Diskusikan bersama pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan factor
herediter yang dapat mempengaruhi BB
v Diskusikan bersama pasien mengenai
risiko yang berhubungan dengan BB
berlebih dan penurunan BB
v Dorong pasien untuk merubah
kebiasaan makan
v Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)

13 Resiko defisit volume cairan b/d
intake yang kurang dan diaporesis
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
NOC:
v Fluid balance
v Hydration
v Nutritional Status : Food
and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
v Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal, HT
normal
v Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
v Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
v Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
v Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
v Tentukan tujuan penurunan BB
v Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
v Ajarkan pemilihan makanan
Fluid management
· Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
· Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
· Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
· Monitor vital sign
· Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
· Lakukan terapi IV
· Monitor status nutrisi
· Berikan cairan
· Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
14 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
rasa haus yang berlebihan
NOC:
v Fluid balance
v Hydration
v Nutritional Status : Food
and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
v Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal, HT
normal
v Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
v Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
· Dorong masukan oral
· Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
· Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
· Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
· Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
· Atur kemungkinan tranfusi
· Persiapan untuk tranfusi
NIC :
Fluid management
· Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
· Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
· Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
· Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
· Monitor vital sign
· Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
· Kolaborasi pemberian cairan IV
· Monitor status nutrisi
· Berikan cairan
· Berikan diuretik sesuai interuksi
 - Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
15 Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Retensi cairan isotomik
meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan
dibanding output
- Tekanan darah berubah,
tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,
suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), kongestikemacetan paru,
pleural effusion
- Hb dan hematokrit
menurun, perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII
NOC :
v Electrolit and acid base
balance
v Fluid balance
v Hydration
Kriteria Hasil:
v Terbebas dari edema,
efusi, anaskara
v Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu
v Terbebas dari distensi
vena jugularis, reflek
hepatojugular (+)
v Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan
vital sign dalam batas
normal
v Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau
kebingungan
· Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
· Dorong masukan oral
· Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
· Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
· Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
· Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
· Atur kemungkinan tranfusi
· Persiapan untuk tranfusi
NIC :
Fluid management
· Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
· Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
· Pasang urin kateter jika diperlukan
· Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
· Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
· Monitor vital sign
· Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
· Kaji lokasi dan luas edema
· Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
· Monitor status nutrisi
· Berikan diuretik sesuai interuksi
 - Reflek hepatojugular positif v Menjelaskanindikator · Batasi masukan cairan pada
kelebihan cairan keadaan hiponatrermi dilusi dengan
- Oliguria, azotemia
serum Na < 130 mEq/l
- Perubahan status mental, · Kolaborasi dokter jika tanda cairan
kegelisahan, kecemasan berlebih muncul memburuk

Faktor-faktor yang berhubungan : Fluid Monitoring

- Mekanisme pengaturan · Tentukan riwayat jumlah dan tipe
melemah intake cairan dan eliminaSi
- Asupan cairan berlebihan · Tentukan kemungkinan faktor
- Asupan natrium berlebihan resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )

· Monitor berat badan

· Monitor serum dan elektrolit urine

· Monitor serum dan osmilalitas urine

· Monitor BP, HR, dan RR

· Monitor tekanan darah orthostatik

dan perubahan irama jantung

· Monitor parameter hemodinamik

infasif

· Catat secara akutar intake dan

output

· Monitor adanya distensi leher,

rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB

· Monitor tanda dan gejala dari

odema

· Beri obat yang dapat meningkatkan

output urin

16 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC : NIC :

penurunan system imun, aspek
kronis penyakit. v Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)

v Knowledge : Infection · Bersihkan lingkungan setelah

control dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen v Risk control · Pertahankan teknik isolasi

Kriteria Hasil : · Batasi pengunjung bila perlu

Faktor-faktor resiko : v Klien bebas dari tanda · Instruksikan pada pengunjung untuk
dan gejala infeksi mencuci tangan saat berkunjung dan
- Prosedur Infasif
setelah berkunjung meninggalkan pasien
v Mendeskripsikan proses
- Ketidakcukupan penularan penyakit, factor · Gunakan sabun antimikrobia untuk
pengetahuan untuk menghindari yang mempengaruhi cuci tangan
paparan patogen penularan serta
· Cuci tangan setiap sebelum dan
- Trauma penatalaksanaannya,
sesudah tindakan kperawtan
- Kerusakan jaringan dan v Menunjukkan
kemampuan untuk · Gunakan baju, sarung tangan
peningkatan paparan lingkungan sebagai alat pelindung
mencegah timbulnya
- Ruptur membran amnion infeksi · Pertahankan lingkungan aseptik
- Agen farmasi v Jumlah leukosit dalam selama pemasangan alat
(imunosupresan) batas normal · Ganti letak IV perifer dan line
- Malnutrisi v Menunjukkan perilaku central dan dressing sesuai dengan
hidup sehat petunjuk umum
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen · Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
- Imonusupresi
· Tingktkan intake nutrisi
- Ketidakadekuatan imum
buatan · Berikan terapi antibiotik bila perlu

- Tidak adekuat pertahanan

sekunder (penurunan Hb, Infection Protection (proteksi terhadap
Leukopenia, penekanan respon
infeksi)
inflamasi)
· Monitor tanda dan gejala infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sistemik dan lokal
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja · Monitor hitung granulosit, WBC
silia, cairan tubuh statis, perubahan
· Monitor kerentanan terhadap
sekresi pH, perubahan peristaltik)
infeksi
- Penyakit kronik
· Batasi pengunjung

· Saring pengunjung terhadap

penyakit menular

· Partahankan teknik aspesis pada

pasien yang beresiko

· Pertahankan teknik isolasi k/p

· Berikan perawatan kuliat pada area

epidema

17 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk menghindari
paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
NOC :
v Immune Status
v Knowledge : Infection
control
v Risk control
Kriteria Hasil :
v Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
v Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, factor
yang mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya,
v Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
v Jumlah leukosit dalam
batas normal
v Menunjukkan perilaku
hidup sehat
· Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
· Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
· Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
· Dorong masukan cairan
· Dorong istirahat
· Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
· Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
· Ajarkan cara menghindari infeksi
· Laporkan kecurigaan infeksi
· Laporkan kultur positif
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
· Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
· Pertahankan teknik isolasi
· Batasi pengunjung bila perlu
· Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
· Gunakan sabun antimikrobia untuk
cuci tangan
· Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawtan
· Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
· Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
· Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum
buatan
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, perubahan
peristaltik)
- Penyakit kronik
· Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
· Tingktkan intake nutrisi
· Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
· Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
· Monitor hitung granulosit, WBC
· Monitor kerentanan terhadap
infeksi
· Batasi pengunjung
· Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
· Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
· Pertahankan teknik isolasi k/p
· Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
· Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
· Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
· Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
· Dorong masukan cairan
· Dorong istirahat
· Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
· Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
· Ajarkan cara menghindari infeksi
· Laporkan kecurigaan infeksi
· Laporkan kultur positif
18 cemas berhubungan dengan
kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan
yang disertai respon autonom
(sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari
antisipasi terhadap bahaya. Sinyal
ini merupakan peringatan adanya
ancaman yang akan datang dan
memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk
menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
- Gelisah
- Insomnia
- Resah
- Ketakutan
- Sedih
- Fokus pada diri
- Kekhawatiran
- Cemas
19 Resiko tinggi terhadap penurunan
curah jantung b/d peningkatan
afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler,
iskemia miokard
NOC : NIC :
v Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
v Coping
· Gunakan pendekatan yang
Kriteria Hasil : menenangkan
v Klien mampu
· Nyatakan dengan jelas harapan
mengidentifikasi dan
terhadap pelaku pasien
mengungkapkan gejala
cemas · Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
v Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan · Temani pasien untuk memberikan
menunjukkan tehnik untuk keamanan dan mengurangi takut
mengontol cemas
· Berikan informasi faktual mengenai
v Vital sign dalam batas diagnosis, tindakan prognosis
normal
· Dorong keluarga untuk menemani
v Postur tubuh, ekspresi anak
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas · Lakukan back / neck rub
menunjukkan · Dengarkan dengan penuh perhatian
berkurangnya kecemasan
· Identifikasi tingkat kecemasan
· Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
· Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
· Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
· Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan
NOC : NIC :
· Cardiac Pump Cardiac Care
effectiveness
v Evaluasi adanya nyeri dada (
· Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
· Vital Sign Status v Catat adanya disritmia jantung
v Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput

v Monitor status kardiovaskuler

v Monitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantung

v Monitor abdomen sebagai indicator

penurunan perfusi

v Monitor balance cairan

v Monitor adanya perubahan tekanan

darah

v Monitor respon pasien terhadap efek

pengobatan antiaritmia

v Atur periode latihan dan istirahat untuk

menghindari kelelahan

v Monitor toleransi aktivitas pasien

v Monitor adanya dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneu

v Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management

· Timbang popok/pembalut jika

diperlukan

· Pertahankan catatan intake dan

output yang akurat

· Pasang urin kateter jika diperlukan

· Monitor status hidrasi ( kelembaban

membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan

· Monitor hasil lAb yang sesuai

dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )

· Monitor status hemodinamik

termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

· Monitor vital sign sesuai indikasi

penyakit

· Monitor indikasi retensi / kelebihan

cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)

· Monitor berat pasien sebelum dan

setelah dialisis

· Kaji lokasi dan luas edema

· Monitor masukan makanan / cairan

dan hitung intake kalori harian

· Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian terapi cairan sesuai program

· Monitor status nutrisi

· Berikan cairan

· Kolaborasi pemberian diuretik

sesuai program

· Berikan cairan IV pada suhu

ruangan

· Dorong masukan oral

· Berikan penggantian nesogatrik

sesuai output

· Dorong keluarga untuk membantu

pasien makan

· Tawarkan snack ( jus buah, buah

segar )

· Batasi masukan cairan pada

keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l

· Monitor respon pasien terhadap

terapi elektrolit

· Kolaborasi dokter jika tanda cairan

berlebih muncul meburuk

· Atur kemungkinan tranfusi

· Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring

· Tentukan riwayat jumlah dan tipe

intake cairan dan eliminaSi

· Tentukan kemungkinan faktor

resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )

· Monitor berat badan

· Monitor serum dan elektrolit urine

· Monitor serum dan osmilalitas urine

· Monitor BP<HR, dan RR

· Monitor tekanan darah orthostatik

dan perubahan irama jantung

· Monitor parameter hemodinamik

infasif

· Catat secara akutar intake dan

output

· Monitor membran mukosa dan

turgor kulit, serta rasa haus

· Catat monitor warna, jumlah dan

· Monitor adanya distensi leher,

rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB

· Monitor tanda dan gejala dari

odema

· Beri cairan sesuai keperluan

· Kolaborasi pemberian obat yang

dapat meningkatkan output urin

· Lakukan hemodialisis bila perlu dan

catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

§ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

§ Catat adanya fluktuasi tekanan darah

§ Monitor VS saat pasien berbaring,

duduk, atau berdiri

§ Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,


20 Penurunan curah jantung b/d
respon fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup
NOC :
· Cardiac Pump
effectiveness
· Circulation Status
· Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
v Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
v Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada kelelahan
v Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada asites
v Tidak ada penurunan
kesadaran
dan setelah aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor adanya pulsus paradoksus
§ Monitor adanya pulsus alterans
§ Monitor jumlah dan irama jantung
§ Monitor bunyi jantung
§ Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
§ Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
NIC :
Cardiac Care
v Evaluasi adanya nyeri dada (
intensitas,lokasi, durasi)
v Catat adanya disritmia jantung
v Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
v Monitor status kardiovaskuler
v Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
v Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
v Monitor balance cairan
v Monitor adanya perubahan tekanan
darah
v Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia

v Atur periode latihan dan istirahat untuk

menghindari kelelahan

v Monitor toleransi aktivitas pasien

v Monitor adanya dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneu

v Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

§ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

§ Catat adanya fluktuasi tekanan darah

§ Monitor VS saat pasien berbaring,

duduk, atau berdiri

§ Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,

dan setelah aktivitas

§ Monitor kualitas dari nadi

§ Monitor adanya pulsus paradoksus

§ Monitor adanya pulsus alterans

§ Monitor jumlah dan irama jantung

§ Monitor bunyi jantung

§ Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

§ Monitor suara paru

§ Monitor pola pernapasan abnormal

§ Monitor suhu, warna, dan kelembaban

kulit

§ Monitor sianosis perifer

§ Monitor adanya cushing triad (tekanan

nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

§ Identifikasi penyebab dari perubahan

 vital sign

21 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :

menurunnya curah jantung,
hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau
emboli
Definisi :
Penurunan pemberian oksigen
dalam kegagalan memberi makan
jaringan pada tingkat kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
- Perubahan tekanan darah
di luar batas parameter
- Hematuria
- Oliguri/anuria
- Elevasi/penurunan
BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal
- Secara usus hipoaktif atau
tidak ada
v Circulation status
v Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
a. mendemonstrasikan
status sirkulasi yang ditandai
dengan :
v Tekanan systole
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
v Tidak ada
ortostatikhipertensi
v Tidak ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
b. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
v berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
Peripheral Sensation Management
(Manajemen sensasi perifer)
v Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
v Monitor adanya paretese
v Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
v Gunakan sarun tangan untuk proteksi
v Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
v Monitor kemampuan BAB
v Kolaborasi pemberian analgetik
v Monitor adanya tromboplebitis
v Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi

- Nausea v menunjukkan perhatian,

- Distensi abdomen
- Nyeri abdomen atau tidak
terasa lunak (tenderness)
Peripheral
- Edema
- Tanda Homan positif
- Perubahan karakteristik
kulit (rambut, kuku,
air/kelembaban)
konsentrasi dan orientasi
v memproses informasi
v membuat keputusan
dengan benar
c. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan
gerakan involunter

- Denyut nadi lemah atau

tidak ada
- Diskolorisasi kulit

- Perubahan suhu kulit

- Perubahan sensasi

- Kebiru-biruan

- Perubahan tekanan darah

di ekstremitas

- Bruit

- Terlambat sembuh

- Pulsasi arterial berkurang

- Warna kulit pucat pada

elevasi, warna tidak kembali pada
penurunan kaki

Cerebral

- Abnormalitas bicara

- Kelemahan ekstremitas
atau paralis

- Perubahan status mental

- Perubahan pada respon

motorik

- Perubahan reaksi pupil

- Kesulitan untuk menelan

- Perubahan kebiasaan

Kardiopulmonar

- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas parameter

- Penggunaan otot
pernafasan tambahan

- Balikkan kapiler > 3 detik

(Capillary refill)

- Abnormal gas darah arteri

- Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)

- Bronkospasme
 - Dyspnea

- Aritmia

- Hidung kemerahan

- Retraksi dada

- Nyeri dada

Faktor-faktor yang berhubungan :

- Hipovolemia

- Hipervolemia

- Aliran arteri terputus

- Exchange problems

- Aliran vena terputus

- Hipoventilasi

- Reduksi mekanik pada vena

dan atau aliran darah arteri

- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar dan atau
membran kapiler

- Tidak sebanding antara

ventilasi dengan aliran darah

- Keracunan enzim

- Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb

- Penurunan konsentrasi Hb
dalam darah

22 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :

jantung yang rendah,
ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia, dyspneu
dan status nutrisi yang buruk
selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
v Energy conservation
v Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
v Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
v Mampu melakukan
Energy Management
v Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
v Dorong anal untuk mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
v Kaji adanya factor yang menyebabkan
kelelahan
v Monitor nutrisi dan sumber energi
 Definisi : Ketidakcukupan energu
secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi terhadap
aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
· Tirah Baring atau imobilisasi
· Kelemahan menyeluruh
· Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan kebutuhan
· Gaya hidup yang
dipertahankan.
23 Defisit perawatan diri b/d
aktivitas sehari hari (ADLs) tangadekuat
secara mandiri
v Monitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
v Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas
v Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
v Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalammerencanakan
progran terapi yang tepat.
v Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
v Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social
v Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
v Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
v Bantu untu mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
v Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
v Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
v Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
v Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
v Monitor respon fisik, emoi, social dan
spiritual
NOC : NIC :
 kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan
untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan :
kelemahan, kerusakan kognitif
atau perceptual, kerusakan
neuromuskular/ otot-otot saraf
v Self care : Activity of Daily
Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
v Klien terbebas dari bau
badan
v Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
v Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
Self Care assistane : ADLs
§ Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
§ Monitor kebutuhan klien untuk alat-
alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan.
§ Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
§ Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
§ Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
§ Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya.

§ Berikan aktivitas rutin sehari- hari

sesuai kemampuan.

§ Pertimbangkan usia klien jika

mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-
hari.

24 Resiko gangguan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure Management
b/d keterbatasan mobilitas and Mucous Membranes
§ Anjurkan pasien untuk menggunakan
Kriteria Hasil : pakaian yang longgar

Definisi : Perubahan pada
epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian
tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
v Integritas kulit yang baik § Hindari kerutan padaa tempat tidur
bisa dipertahankan
§ Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
v Melaporkan adanya dan kering
gangguan sensasi atau nyeri
pada daerah kulit yang § Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
mengalami gangguan setiap dua jam sekali
v Menunjukkan pemahaman § Monitor kulit akan adanya kemerahan
dalam proses perbaikan kulit § Oleskan lotion atau minyak/baby oil
dan mencegah terjadinya pada derah yang tertekan
sedera berulang
§ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
v Mampumelindungi kulit
dan mempertahankan § Monitor status nutrisi pasien
 Faktor yang berhubungan : kelembaban kulit dan § Memandikan pasien dengan sabun dan
perawatan alami air hangat
Eksternal :

- Hipertermia atau
hipotermia

- Substansi kimia

- Kelembaban udara

- Faktor mekanik (misalnya :

alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik

- Radiasi

- Usia yang ekstrim

- Kelembaban kulit

- Obat-obatan

Internal :

- Perubahan status metabolik

- Tulang menonjol

- Defisit imunologi

- Faktor yang berhubungan

dengan perkembangan

- Perubahan sensasi

- Perubahan status nutrisi

(obesitas, kekurusan)

- Perubahan status cairan

- Perubahan pigmentasi

- Perubahan sirkulasi

- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

25 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin
penurunan imunitas and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
v Integritas kulit yang baik
NIC : Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar

26 Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan
dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau
non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
v Tidak ada luka/lesi pada
kulit
v Perfusi jaringan baik
v Menunjukkan
pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya
sedera berulang
v Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
NOC :
v Pain Level,
v Pain control,
v Comfort level
Kriteria Hasil :
v Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
v Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
v Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
v Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
v Tanda vital dalam rentang
normal
 Hindari kerutan padaa tempat
tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya
kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby
oil pada derah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
 Monitor status nutrisi pasien
NIC :
Pain Management
§ Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
§ Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
§ Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
§ Kaji kultur yang mempengaruhi respon
nyeri
§ Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
§ Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
§ Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
§ Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang
dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
§ Kurangi faktor presipitasi nyeri
§ Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
§ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi
§ Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
§ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
§ Tingkatkan istirahat
§ Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
§ Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
§ Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
§ Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi
§ Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
§ Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
§ Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
§ Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara teratur
§ Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
§ Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat

27 Perfusi jaringan serebral tidak
efektif b/d edema
serebral/penyumbatan aliran
darah
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan
status sirkulasi yang ditandai
dengan :
v Tekanan systole
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan
v Tidak ada
ortostatikhipertensi
v Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
2. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
v berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
v menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
v memproses informasi
v membuat keputusan
dengan benar
3. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan
gerakan involunter
§ Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring
(Monitor tekanan intrakranial)
v Berikan informasi kepada keluarga
v Set alarm
v Monitor tekanan perfusi serebral
v Catat respon pasien terhadap stimuli
v Monitor tekanan intrakranial pasien
dan respon neurology terhadap aktivitas
v Monitor jumlah drainage cairan
serebrospinal
v Monitor intake dan output cairan
v Restrain pasien jika perlu
v Monitor suhu dan angka WBC
v Kolaborasi pemberian antibiotik
v Posisikan pasien pada posisi semifowler
v Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management
(Manajemen sensasi perifer)
v Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
v Monitor adanya paretese
v Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
v Gunakan sarun tangan untuk proteksi
v Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
v Monitor kemampuan BAB

28 Gangguan mobilitas fisik b/d
kerusakan neuromuskuler
Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan
untuk pergerakan fisik tertentu
pada bagian tubuh atau satu atau
lebih ekstremitas
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh yang tidak
stabil selama melakukan kegiatan
rutin harian
- Keterbatasan kemampuan
untuk melakukan keterampilan
motorik kasar
- Keterbatasan kemampuan
untuk melakukan keterampilan
motorik halus
- Tidak ada koordinasi atau
pergerakan yang tersentak-sentak
- Keterbatasan ROM
- Kesulitan berbalik (belok)
- Perubahan gaya berjalan
(Misal : penurunan kecepatan
berjalan, kesulitan memulai jalan,
langkah sempit, kaki diseret,
goyangan yang berlebihan pada
posisi lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan
nafas menjadi pendek
- Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak (peningkatan
v Kolaborasi pemberian analgetik
v Monitor adanya tromboplebitis
v Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi
NOC : NIC :
v Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
v Mobility Level § Monitoring vital sign sebelm/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat
v Self care : ADLs
latihan
v Transfer performance § Konsultasikan dengan terapi fisik
Kriteria Hasil : tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
v Klien meningkat dalam
aktivitas fisik § Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
v Mengerti tujuan dari cedera
peningkatan mobilitas
§ Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
v Memverbalisasikan lain tentang teknik ambulasi
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan § Kaji kemampuan pasien dalam
kemampuan berpindah mobilisasi
v Memperagakan § Latih pasien dalam pemenuhan
penggunaan alat Bantu kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
untuk mobilisasi (walker) kemampuan
§ Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
§ Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
§ Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
 perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam
anggapan ketidakmampuan
aktivitas)

- Pergerakan yang lambat

- Bergerak menyebabkan
tremor

Faktor yang berhubungan :

- Pengobatan

- Terapi pembatasan gerak

- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan pergerakan
fisik

- Indeks massa tubuh diatas

75 tahun percentil sesuai dengan
usia

- Kerusakan persepsi sensori

- Tidak nyaman, nyeri

- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler

- Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan dan
stamina

- Depresi mood atau cemas

- Kerusakan kognitif

- Penurunan kekuatan otot,

kontrol dan atau masa

- Keengganan untuk memulai

gerak

- Gaya hidup yang menetap,

tidak digunakan, deconditioning

- Malnutrisi selektif atau

umum

29 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :

· Knowledge : Personal Environmental Management safety

Safety
§ Sediakan lingkungan yang aman untuk

30 Resiko Aspirasi b/d tidak
efektifnya kebersihan jalan nafas
dan tidak adanya reflek muntah
Definisi : Risiko masuknya secret
secret gastrointestinal, secret
secret oropharingeal, benda
benda padat atai cairan kedalam
tracheobronkhial.
Faktor factor resiko :
 Peningkatan tekanan
· Safety Behavior : Faal
Prevention
· Safety Behavior : Falls
occurance
· Safety Behavior : Physical
Injury
NOC :
v Respiratory Status :
Ventilation
v Aspiration control
Kriteria Hasil :
v Pasien mampumenelan
tanpa terjadi aspirasi
v Jalan nafas paten dan
suara nafas bersih
pasien
§ Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
§ Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
§ Memasang side rail tempat tidur
§ Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
§ Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
§ Membatasi pengunjung
§ Memberikan penerangan yang cukup
§ Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
§ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
§ Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
§ Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
NIC:
Aspiration precaution
v Monitor tingkat kesadaran, reflek
batuk dan kemampuan menelan
v Monitor status paru
v Pelihara jalan nafas
v Lakukan suction jika diperlukan
v Cek nasogastrik sebelum makan
v Hindari makan kalau residu masih
banyak
 dalam lambung v Potong makanan kecil kecil

 Selang makanan v Haluskan obat sebelumpemberian

 Situasi yang menghambat v Naikkan kepala 30-45 derajat setelah

makan
 Elevasi bagian tubuh atas

 Penurunan tingkat
kesadaran

 Adanya tracheostomy
atau selang endotrakheal

 Keperluan pengobatan

 Adanya kawat rahang

 Peningkatan residu
lambung

 Menurunnya fungsi
spingter esophagus

 Gangguan menelan

 NGT

 Operasi, trauma wajah,

mulut, leher

 Batuk, gag reflek

 Penurunan motilitas
gastrointestinal

 Lambatnya pengosongan
lambung

31 Resiko Injury b/d immobilisasi,
penekanan sensorik patologi
intrakranial dan ketidaksadaran
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
v Klien terbebas dari cedera
NIC : Environment Management
(Manajemen lingkungan)
§ Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien

Definsi : v Klien mampu menjelaskan § Identifikasi kebutuhan keamanan

cara/metode pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
Dalam risiko cedera sebagai hasil untukmencegah
dari interaksi kondisi lingkungan
dengan respon adaptif indifidu
dan sumber pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal
- Mode transpor atau cara
perpindahan
- Manusia atau penyedia
pelayanan kesehatan (contoh :
agen nosokomial)
injury/cedera
v Klien mampu menjelaskan
factor resiko dari
lingkungan/perilaku personal
v Mampumemodifikasi gaya
hidup untukmencegah injury
v Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
v Mampu mengenali
perubahan status kesehatan
fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
§ Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
§ Memasang side rail tempat tidur
§ Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
§ Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
§ Membatasi pengunjung

- Pola kepegawaian : kognitif, § Memberikan penerangan yang cukup

afektif, dan faktor psikomotor
§ Menganjurkan keluarga untuk
- Fisik (contoh : rancangan menemani pasien.
struktur dan arahan masyarakat,
bangunan dan atau perlengkapan) § Mengontrol lingkungan dari kebisingan

- Nutrisi (contoh : vitamin § Memindahkan barang-barang yang

dan tipe makanan) dapat membahayakan

- Biologikal ( contoh : tingkat § Berikan penjelasan pada pasien dan

imunisasi dalam masyarakat, keluarga atau pengunjung adanya
mikroorganisme) perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
- Kimia (polutan, racun, obat,
agen farmasi, alkohol, kafein
nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna
kain))

Internal

- Psikolgik (orientasi afektif)

- Mal nutrisi

- Bentuk darah abnormal,

contoh : leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi.

- Biokimia, fungsi regulasi

(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
 - Disfugsi gabungan

- Disfungsi efektor

- Hipoksia jaringan

- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)

- Fisik (contoh : kerusakan

kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)

32 Ketidakefektifan pola minum bayi NOC : NIC :

b/d prematuritas
· Breastfeeding Breastfeeding assistance
Estabilshment : infant
v Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal
· Knowledge : mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )
breastfeeding
v Monitor kemampuan bayi untuk
· Breastfeeding menghisap
Maintenance
v Dorong orang tua untuk meminta
Kriteria Hasil : perawat untuk menemani saat menyusui
sebanyak 8-10 kali/hari
v Klien dapat menyusui
dengan efektif v Sediakan kenyamanan dan privasi
selama menyusui
v Memverbalisasikan tehnik
untk mengatasi masalah v Monitor kemampuan bayi
menyusui untukmenggapai putting

v Bayi menandakan v Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi

kepuasan menyusu menyusu

v Ibu menunjukkan harga v Monitor integritas kulit sekitar putting

diri yang positif dengan
menyusui v Instruksikan perawatan putting
untukmencegah lecet

v Diskusikan penggunaan pompa ASI

kalau bayi tidakmampu menyusu

v Monitor peningkatan pengisian ASI

v Jelaskan penggunaan susu formula

hanya jika diperlukan

v Instruksikan ibu untuk makan makanan

bergizi selama menyusui

v Dorong ibu untuk minum jika sudah

merasa haus

33 Diare b/d efek fototerapi
34 Kelelahan b/d status penyakit,
anemia, malnutrisi
NOC:
v Bowel elimination
v Fluid Balance
v Hydration
v Electrolyte and Acid base
Balance
Kriteria Hasil :
v Feses berbentuk, BAB
sehari sekali- tiga hari
v Menjaga daerah sekitar
rectal dari iritasi
v Tidak mengalami diare
v Menjelaskan penyebab
diare dan rasional tendakan
v Mempertahankan turgor
kulit
NOC :
v Endurance
v Dorong ibu untuk menghindari
penggunaan rokok danPil KB selama
menyusui
v Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang
nyaman, terbuat dari cootn dan
menyokong payudara
v Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang bekerja/sekolah
NIC :
Diarhea Management
v Evaluasi efek samping pengobatan
terhadap gastrointestinal
v Ajarkan pasien untuk menggunakan
obat antidiare
v Instruksikan pasien/keluarga
untukmencatat warna, jumlah, frekuenai
dan konsistensi dari feses
v Evaluasi intake makanan yang masuk
v Identifikasi factor penyebab dari diare
v Monitor tanda dan gejala diare
v Observasi turgor kulit secara rutin
v Ukur diare/keluaran BAB
v Hubungi dokter jika ada kenanikan
bising usus
v Instruksikan pasien untukmakan
rendah serat, tinggi protein dan tinggi
kalori jika memungkinkan
v Instruksikan untuk menghindari
laksative
v Ajarkan tehnik menurunkan stress
v Monitor persiapan makanan yang aman
NIC :
Energy Management

35 Gangguan pola defeksi : diare b/d
proses peradangan pada dinding
usus halus
v Concentration
v Energy conservation
v Nutritional status :
energy
Kriteria Hasil :
v Memverbalisasikan
peningkatan energi dan
merasa lebih baik
v Menjelaskan penggunaan
energi untuk mengatasi
kelelahan
NOC:
v Bowel elimination
v Fluid Balance
v Hydration
v Electrolyte and Acid base
Balance
Kriteria Hasil :
v Feses berbentuk, BAB
sehari sekali- tiga hari
v Menjaga daerah sekitar
rectal dari iritasi
v Tidak mengalami diare
v Menjelaskan penyebab
diare dan rasional tendakan
v Mempertahankan turgor
kulit
v Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
v Dorong anal untuk mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
v Kaji adanya factor yang menyebabkan
kelelahan
v Monitor nutrisi dan sumber energi
tangadekuat
v Monitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
v Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas
v Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
NIC :
Diarhea Management
v Evaluasi efek samping pengobatan
terhadap gastrointestinal
v Ajarkan pasien untuk menggunakan
obat antidiare
v Instruksikan pasien/keluarga
untukmencatat warna, jumlah, frekuenai
dan konsistensi dari feses
v Evaluasi intake makanan yang masuk
v Identifikasi factor penyebab dari diare
v Monitor tanda dan gejala diare
v Observasi turgor kulit secara rutin
v Ukur diare/keluaran BAB
v Hubungi dokter jika ada kenanikan
bising usus
v Instruksikan pasien untukmakan
rendah serat, tinggi protein dan tinggi
kalori jika memungkinkan
v Instruksikan untuk menghindari
laksative
v Ajarkan tehnik menurunkan stress

36 Perubahan pola defeksi : konstipasi
b/d proses peradangan pada
dinding usus halus,
37 Inkontinensia Bowel b/d struktur
anus yang tidak komplit
NOC:
v Bowel elimination
v Hydration
Kriteria Hasil :
v Mempertahankan bentuk
feses lunak setiap 1-3 hari
v Bebas dari
ketidaknyamanan dan
konstipasi
v Mengidentifikasi
indicator untuk mencegah
konstipasi
NOC:
v Bowel Continence
v Bowel Elimination
Kriteria Hasil :
v BAB teratur, mulai dari
setiap hari sampai 3-5 hari
v Defekasi lunak, feses
berbentuk
v Penurunan insiden
inkontinensia usus
v Monitor persiapan makanan yang aman
NIC: Constipation/ Impaction
Management
§ Monitor tanda dan gejala konstipasi
§ Monior bising usus
§ Monitor feses: frekuensi, konsistensi
dan volume
§ Konsultasi dengan dokter tentang
penurunan dan peningkatan bising usus
§ Mitor tanda dan gejala
ruptur usus/peritonitis
§ Jelaskan etiologi dan rasionalisasi
tindakan terhadap pasien
§ Identifikasi faktor penyebab dan
kontribusi konstipasi
§ Dukung intake cairan
§ Kolaborasikan pemberian laksatif
NIC :
Bowel Inkontinence care
v Perkirakan penyebab fisik dan psikologi
dari inkontimemsia fekal
v Jelaskan penyebab masalah dan rasional
dari tindakan
v Jelaskan tujuan dari managemen bowel
pada pasien/keluarga
v Diskusikan prosedur dan criteria hasil
yang diharapkan bersama pasien
v Instruksikan pasien/keluarga untuk
mencatat keluaran feses
v Cuci area perianal dengansabun dan air
lalukeringkan
v Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
v Lakukan program latihan BAB
 v Monitor efek samping pengobatan.

Bowel Training

v Rencanakan program BAB dengan

pasien dan pasien yang lain

v Konsul ke dokter jika pasien

memerlukan suppositoria

v Ajarkan ke pasien/keluarga tentang

prinsip latihan BAB

v Anjurkan pasien untuk cukup minum

v Dorong pasien untuk cukup latihan

v Jaga privasi klien

v Kolaborasi pemberian suppositoria jika

memungkinkan

v Evaluasi status BAB secara rutin

v Modifikasi program BAB jika diperlukan

38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan a. Pantau adanya tanda dan gejala syok
tindakan keperawatan septic
diharapkan dapat
meminimalkan terjadinya b. Kolaborasi pemberian antimikrobal,
syok septik suplemen intravena, pemeriksaan
laboratorium kultur/sputum/pewarnaan
gram, hitung darah lengkap, tes serologis,
laju sedimentasi, elektrolit

39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat v Pantau kadar gula darah sebelum

menangani dan pemberian obat hipoglikemik dan atau
meminimalkan episode sebelum makan dan satu jam sebelum
hipoglikemi tidur

v Pantau tanda dan gejala hipoglikemi

(kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl,
kulit dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang, tidak
sadar, tidak terkoordinasi, bingung,
mudah mengantuk)

v Jika klien dapat menelan, berikans

etengah gelas jus jeruk, cola atau
 semacam golongan jahe setiap 15 menit
sampai kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl

v Jika klien tidak dapat menelan,

berikanglukagon hidroklorida subkutan
50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai
protocol

40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis

metabolik

a. pernafasan cepat
danlambat

b. sakit kepala

c. mual dan muntah

d. bikarbonat plasma dan

pH arteri darah rendah

e. perubahan tingkah laku,

mengantuk

f. kalsium serum meningkat

g. klorida serum meningkat

h. penurunan HCO3

2. Untuk klien klien dengan asidosis

metabolik

a. mulai dengan
penggantian cairan IV
sesuai program
tergantung dari
penyebab dasarnya.

b. Jika etiologinya DM, rujuk

pada PK:
hipo/hiperglikemia

c. Kaji tanda dangejala

hipokalsemia,
hipokalemia, dan
alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi

d. Lakukan koreksi pada

setiap gangguan
ketidakseimbangan
 elektrolit sesuai dengan
program dokter

e. Pantau nilai gas darah

arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis

respiratorik

a. takikardi

b. disritmia

c. berkeringat

d. mual/muntah

e. gelisah

f. dyspneu

g. peningkatan usaha nafas

h. penurunan frekuensi
pernafasan

i. peningkatan PCO2

j. peningkatan kalsium
serum

k. penurunan natrium
klorida

2. untuk klien klien dengan asidosis

respiratorik

a. perbaiki ventilasi melalui

pengubahan posisi pada
semifowler, latihan nafas
dalam

b. konsul kemungkinan
penggunaan ventilasi
mekanis

c. berikan oksigen setelah

klien dapat bernafas
dengan baik

d. tingkatkan pemberian
hidrasi yang optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat melakukan 1. Pantau tanda dan gejala anemia
pencegahan untuk
meminimalkan terjadinya § Adanya letargi
anemia berkelanjutan § Adanya kelemahan

§ Keletihan

§ Peningkatan pucat

§ Dyspneu saat melakukan aktivitas

2. Monitor kadar Hb

3. Kolaborasi perlunya pemberian

transfusi

42 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala septicemia

Perawatan akan menangani · Suhu > 38 C atau < 36 C

dan memantau komplikasi
yaitu septikemi · Frekuensi jantung lebih dari 90
x/mnt

· Frekuensi pernapasan lebih dari 20

x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)

· SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000

sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam
bentuk imatur (pita).

2. Pantau lansia terhadap perubahan

dalam mental, kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia dan
anoreksia.

3. Sesuai dengan program pengobatan

dokter berikan obat anti infeksi, pantau
dan tangani pemberian oksigen serta
pengirimannya, imunomodulasi dan
dukungan nutrisi.

4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok

Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.