Nama RM : ..................................

Nama Pasien : ..................................

EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
Tanggal Lahir/Umur : ..................................
TERINTEGRASI Ruangan : ..................................
Tanggal : ..................................
INSTRUKSI: Beri tanda ceklist () pada kotak yangs esuai dengan kbutuhan edukasi pasien dan keluarga (bisa lebih dari
satu sesuai dengan kebutuhan). Jika topik edukasi tidak termasuk dalam no. 1-11, isilah di kolom... dengan tulis tangan.
A. PENGKAJIAN
Bahasa:  Indonesia  Inggris  Jawa  Sunda  Lain-lain:...........................
Agama:  Islam  Katolik  Protestan  Hindu  Budha  Konghucu
Kepercayaan/Keyakinan:  Pantangan .............................................  Penolakan perawatan oleh lawan jenis
Kebutuhan Penterjemah:  Ya  Tidak
Pendidikan Pasien:  SD  SLTP SLTA  D-III  S1  Lain-lain.....
Baca:  Bisa  Tidak
Menulis:  Bisa  Tidak
Pilihan Cara Belajar:  Verbal  Tulisan
Metode Edukasi:  Individu  Kelompok  Demonstrasi
Hambatan Edukasi:  Tidak Ada  Penglihatan Terganggu
 Kognitif Terbatas  Bahasa  Motivasi Kurang
 Emosional  Pendengaran Terganggu  Gangguan Bicara  Fisik Lemah
Kesediaan Diberi Edukasi:  Ya  Tidak

Kebutuhan Edukasi Meliputi :

 Pengertian penyakit dan penatalaksanaannya  Penggunaan obat-obatan yang aman dan efektif
 Prosedur diagnostik yang dilakukan  Teknik Rehabilitasi
 Prosedur Perawatan yang Spesifik  Diet dan Nutrisi
 Penggunaan peralatan medis  Asuhan berkelanjutan setelah pulang
 Manajemen nyeri  Persetujuan atau penolakan tindakan / rujukan
 Pencegahan Pasien resiko jatuh  ................................................................
 Kebersihan tangan  ................................................................
 Gelang Identitas  ................................................................

B. PERENCANAAN
 Pengertian penyakit dan penatalaksanaannya
 Prosedur diagnostik yang dilakukan  ................................................................
 Prosedur Perawatan yang Spesifik  ................................................................
 Penggunaan peralatan medis  ................................................................
 Manajemen nyeri  ................................................................
 Pencegahan Pasien resiko jatuh
Yang Mengkaji
 Kebersihan tangan Nama/TTD
 Gelang Identitas
 Penggunaan obat-obatan yang aman dan efektif
 Teknik Rehabilitasi
 Diet dan Nutrisi
 Asuhan berkelanjutan setelah pulang
______________________
 Persetujuan atau penolakan tindakan / rujukan
C. PELAKSANAAN
SASARAN
TGL JAM (PASIEN/ EDUKATOR
TOPIK INFORMASI DAN KELUARGA) METODE EVALUASI
DURASI NAMA NAMA
TTD TTD
FASE ADMISI
1. Petugas Admisi
1. Hak dan Kewajiban  Lisan  Mengerti
2. Peratruan dan TataTertib RS  Tulisan  Mengerti, Mengulang
3. Tarif Pelayanan RS  Visual  Mengerti, Mengulang dan
4. Alur Pengaduan  Demonstrasi Mendemonstrasikan
5. Peran Keluarga dalam :
a. Pencegahan Infeksi di RS (Hand
hygiene dan Etika Batuk)
b. Pencegahan resiko jatuh
c. Pengawasan pasien
FASE DIAGNOSTIK (GAWAT DARURAT)
2. Dokter  Lisan  Mengerti
 Hasil pemeriksaan diagnostik  Tulisan  Mengerti, Mengulang
 Diagnosis/proses penyakit (Pengertian,  Visual  Mengerti, Mengulang dan
penyebab, tanda dan gejala, faktor resiko  Demonstrasi Mendemonstrasikan
dan komplikasinya)
3. Perawat  Lisan  Mengerti
 Manajemen nyeri  Tulisan  Mengerti, Mengulang
 Informasi tentang tindakan keperawatan  Visual  Mengerti, Mengulang dan
:  Demonstrasi Mendemonstrasikan
...............................................
FASE PERAWATAN (RAWAT INAP)
4. Dokter spesialis/dokter umum
 Pengertian penyakit dan  Lisan  Mengerti
penatalaksanaannya  Tulisan  Mengerti, Mengulang
 Prosedur diagnostik yang dilakukan  Visual  Mengerti, Mengulang dan
 Prosedur Perawatan yang spesifik  Demonstrasi Mendemonstrasikan
 ...............................................
5. Farmasi
 Penggunaan obat-obatan yang aman dan  Lisan  Mengerti
efektif  Tulisan  Mengerti, Mengulang
 Potensi interaksi obat dengan obat  Visual  Mengerti, Mengulang dan
lainnya serta dengan makanan  Demonstrasi Mendemonstrasikan
 ...............................................
6. Perawat/Bidan/tenaga kesehatan lain
 Penggunaan peralatan medis  Lisan  Mengerti
 Manajemen nyeri  Tulisan  Mengerti, Mengulang
 Pencegahan Pasien risiko jatuh  Visual  Mengerti, Mengulang dan
 Kebersihan tangan  Demonstrasi Mendemonstrasikan
 Penjelasan gelang identitas
 Penjelasan jalur evakuasi
 Penggunaan AFAR
 Breast Care/ ASI Eksklusif
 ...............................................
 ...............................................
7. Nutrisi
 Ketentuan makan  Lisan  Mengerti
 Waktu aman makan  Tulisan  Mengerti, Mengulang
 Pembatasan makanan dari luar  Visual  Mengerti, Mengulang dan
 Diat .......................................  Demonstrasi Mendemonstrasikan
 ...............................................
8. Rohaniawan  Lisan  Mengerti
 Bimbingan akhlak  Tulisan  Mengerti, Mengulang
 Bimbingan Ibadah/ doa  Visual  Mengerti, Mengulang dan
 Konseling spiritual  Demonstrasi Mendemonstrasikan
9. Rehabilitasi Medik  Lisan  Mengerti
 ...............................................  Tulisan  Mengerti, Mengulang
 ...............................................  Visual  Mengerti, Mengulang dan
 Demonstrasi Mendemonstrasikan
FASE
10. Perawat/Bidan  Lisan  Mengerti
 Diskusi Modifikasi gaya hidup dan  Tulisan  Mengerti, Mengulang
lingkungan  Visual  Mengerti, Mengulang dan
 Asuhan berkelanjutan setelah pulang  Demonstrasi Mendemonstrasikan
11. Informasi / Edukasi lain  Lisan  Mengerti
 Tulisan  Mengerti, Mengulang
 ...............................................
 ...............................................
 Visual  Mengerti, Mengulang dan
 Demonstrasi Mendemonstrasikan