n.

Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan (spesifik serebral) b.d aliran arteri dan atau vena
terputus,
b. Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik,
c. Defisit self care b.d denngan kelelahan, nyeri
d. PK: peningkatan tekan-an intrakranial b.d pro-ses desak ruang akibat penumpukan
cairan / darah di dalam otak
e. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual, muntah
f. Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
g. Resiko infeksi berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.

3. Rencana Perawatan
Diagnosa
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
1 Perfusi jaringan NOC: Monitor Tekanan Intra
tak efektif 1. Status sirkulasi Kranial
(spesifik sere-bral) 2. Perfusi jaringan serebral 1. Catat perubahan respon
b.d aliran arteri klien terhadap stimu-lus /
dan atau vena Setelah dilakukan tindakan rangsangan
terputus, dengan keperawatan selama ….x 24 jam, 2. Monitor TIK klien dan
batasan karak- klien mampu men-capai : respon neurologis terhadap
teristik: 1. Status sirkulasi dengan aktivitas
- Perubahan indikator: 3. Monitor intake dan output
respon motorik  Tekanan darah sis-tolik dan 4. Pasang restrain, jika perlu
- Perubahan diastolik dalam rentang yang 5. Monitor suhu dan angka
status mental diharapkan leukosit
- Perubahan  Tidak ada ortostatik hipotensi 6. Kaji adanya kaku kuduk
respon pupil  Tidak ada tanda tan-da PTIK 7. Kelola pemberian antibiotik
- Amnesia 2. Perfusi jaringan serebral, 8. Berikan posisi dengan
retrograde (gang- dengan indicator : kepala elevasi 30-40O
guan memori)  Klien mampu berko- dengan leher dalam posisi
munikasi dengan je-las dan netral
sesuai ke-mampuan 9. Minimalkan stimulus dari
 Klien menunjukkan lingkungan
perhatian, konsen-trasi, dan 10. Beri jarak antar tindakan
orientasi keperawatan untuk
 Klien mampu mem-proses meminimalkan peningkatan
informasi TIK
 Klien mampu mem-buat 11. Kelola obat obat untuk
keputusan de-ngan benar mempertahankan TIK dalam
 Tingkat kesadaran klien batas spesifik
membaik
Monitoring Neurologis
(2620)
1. 1Monitor ukuran,
kesimetrisan, reaksi dan
bentuk pupil
2. Monitor tingkat kesadaran
klien
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor keluhan nyeri
kepala, mual, dan muntah
5. Monitor respon klien
terhadap pengobatan
6. Hindari aktivitas jika TIK
meningkat
7. Observasi kondisi fisik
klien

Terapi Oksigen (3320)

1. Bersihkan jalan nafas dari
secret
2. Pertahankan jalan nafas
tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai
instruksi
4. Monitor aliran oksigen,
kanul oksigen, dan
humidifier
5. Beri penjelasan kepada
klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor respon klien
terhadap pemberian
oksigen
8. Anjurkan klien untuk
tetap memakai oksigen
 selama aktivitas dan tidur
2 Nyeri akut b.d NOC: Manajemen nyeri (1400)
dengan agen injuri 1. Nyeri terkontrol 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi,
fisik, dengan 2. Tingkat Nyeri karakteristik, onset/durasi,
batasan 3. Tingkat kenyamanan frekuensi, kualitas, dan
karakteristik: beratnya nyeri.
- Laporan nyeri Setelah dilakukan asuhan 2. Observasi respon
ke-pala secara keperawatan selama …. x 24 jam, ketidaknyamanan secara
verbal atau non klien dapat : verbal dan non verbal.
verbal 1. Mengontrol nyeri, de-ngan 3. Pastikan klien menerima
- Respon indikator: perawatan analgetik dg tepat.
autonom - Mengenal faktor-faktor 4. Gunakan strategi komunikasi
(perubahan vital penyebab yang efektif untuk
sign, dilatasi pupil) - Mengenal onset nyeri mengetahui respon
- Tingkah laku - Tindakan pertolong-an non penerimaan klien terhadap
eks-presif (gelisah, farmakologi nyeri.
me-nangis, - Menggunakan anal-getik 5. Evaluasi keefektifan
merintih) - Melaporkan gejala-gejala penggunaan kontrol nyeri
- Fakta dari nyeri kepada tim kesehatan. 6. Monitoring perubahan nyeri
observasi - Nyeri terkontrol baik aktual maupun
- Gangguan tidur potensial.
(mata sayu, 2. Menunjukkan tingkat nyeri, 7. Sediakan lingkungan yang
menye-ringai, dll) dengan indikator: nyaman.
- Melaporkan nyeri 8. Kurangi faktor-faktor yang
- Frekuensi nyeri dapat menambah ungkapan
- Lamanya episode nyeri nyeri.
- Ekspresi nyeri; wa-jah 9. Ajarkan penggunaan tehnik
- Perubahan respirasi rate relaksasi sebelum atau
- Perubahan tekanan darah sesudah nyeri berlangsung.
- Kehilangan nafsu makan 10. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk memilih
3. Tingkat kenyamanan, dengan tindakan selain obat untuk
indicator : meringankan nyeri.
- Klien melaporkan kebutuhan 11. Tingkatkan istirahat yang
tidur dan istirahat tercukupi adekuat untuk meringankan
nyeri.

Manajemen pengobatan
(2380)
1. Tentukan obat yang
dibutuhkan klien dan cara
mengelola sesuai dengan
anjuran/ dosis.
2. Monitor efek teraupetik dari
pengobatan.
 3. Monitor tanda, gejala dan
efek samping obat.
4. Monitor interaksi obat.
5. Ajarkan pada klien / keluarga
cara mengatasi efek
samping pengobatan.
6. Jelaskan manfaat pengobatan
yg dapat mempengaruhi
gaya hidup klien.

Pengelolaan analgetik
(2210)
1. Periksa perintah medis
tentang obat, dosis &
frekuensi obat analgetik.
2. Periksa riwayat alergi klien.
3. Pilih obat berdasarkan tipe
dan beratnya nyeri.
4. Pilih cara pemberian IV atau
IM untuk pengobatan, jika
mungkin.
5. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik.
6. Kelola jadwal pemberian
analgetik yang sesuai.
7. Evaluasi efektifitas dosis
analgetik, observasi tanda dan
gejala efek samping, misal
depresi pernafasan, mual dan
muntah, mulut kering, &
konstipasi.
8. Kolaborasi dgn dokter untuk
obat, dosis & cara pemberian
yg diindikasikan.
9. Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum
pengobatan.
10. Berikan obat dengan
prinsip 5 benar
11. Dokumentasikan respon
dari analgetik dan efek yang
tidak diinginkan
3 Defisit self care NOC: NIC: Membantu perawatan
b.d de-ngan Perawatan diri : diri klien Mandi dan
 kelelahan, nyeri (mandi, Makan Toiletting, toiletting
berpakaian)
Aktifitas:
Setelah diberi motivasi perawatan 1. Tempatkan alat-alat mandi di
selama ….x24 jam, ps mengerti cara tempat yang mudah dikenali
memenuhi ADL secara bertahap dan mudah dijangkau klien
sesuai kemam-puan, dengan kriteria : 2. Libatkan klien dan dampingi
Mengerti secara seder-hana 3. Berikan bantuan selama
cara mandi, makan, toileting, dan klien masih mampu
berpakaian serta mau mencoba se- mengerjakan sendiri
cara aman tanpa cemas
Klien mau berpartisipasi NIC: ADL Berpakaian
dengan senang hati tanpa keluhan
dalam memenuhi ADL Aktifitas:
1. Informasikan pada klien
dalam memilih pakaian
selama perawatan
2. Sediakan pakaian di tempat
yang mudah dijangkau
3. Bantu berpakaian yang
sesuai
4. Jaga privcy klien
5. Berikan pakaian pribadi yg
digemari dan sesuai

NIC: ADL Makan

1. Anjurkan duduk dan berdo’a
bersama teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum
mampu dan beri contoh
4. Beri rasa nyaman saat makan
4 PK: peningkatan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda dan gejala
tekan-an keperawatan selama ....x 24 jam peningkatan TIK
intrakranial b.d dapat mencegah atau meminimalkan  Kaji respon membuka mata,
pro-ses desak komplikasi dari peningkatan TIK, respon motorik, dan verbal,
ruang akibat dengan kriteria : (GCS)
penumpukan 1. Kesadaran stabil (orien-asi  Kaji perubahan tanda-tanda
cairan / darah di baik) vital
dalam otak 2. Pupil isokor, diameter 1mm  Kaji respon pupil
(Carpenito, 1999) 3. Reflek baik  Catat gejala dan tanda-tanda:
4. Tidak mual muntah, sakit kepala,
Batasan 5. Tidak muntah lethargi, gelisah, nafas keras,
karakteristik : gerakan tak bertujuan,
- Penurunan perubahan mental
kesadar-an 2. Tinggikan kepala 30-40O jika
 (gelisah, disori- tidak ada kontra indikasi
entasi) 3. Hindarkan situasi atau
- Perubahan manuver sebagai berikut:
motorik dan  Masase karotis
persepsi sensasi  Fleksi dan rotasi leher
- Perubahan berlebihan
tanda vi-tal (TD  stimulasi anal dengan jari,
meningkat, nadi menahan nafas, dan
kuat dan lambat) mengejan
- Pupil melebar,  Perubahan posisi yang cepat
re-flek pupil 4. Ajarkan klien untuk ekspirasi
menurun selama perubahan posisi
- Muntah 5. Konsul dengan dokter untuk
- Klien pemberian pe-lunak faeces,
mengeluh mual jika perlu
- Klien 6. Pertahankan lingkungan yang
mengeluh tenang
pandangan kabur 7. Hindarkan pelaksanaan urutan
dan diplopia aktivitas yang dapat
meningkatkan TIK (misal:
batuk, penghisapan,
pengubahan posisi, meman-
dikan)
8. Batasi waktu penghisapan
pada tiap waktu hingga 10
detik
9. Hiperoksigenasi dan
hiperventilasi klien se-belum
dan sesudah penghisapan
10. Konsultasi dengan dokter
tentang pemberian lidokain
profilaktik sebelum
penghisapan
11. Pertahankan ventilasi
optimal melalui posisi yang
sesuai dan penghisapan yang
teratur
12. Jika diindikasikan,
lakukan protokol atau
kolaborasi dengan dokter
untuk terapi obat yang
mungkin termasuk sebagai
berikut:
13. Sedasi, barbiturat
(menurunkan laju meta-
bolisme serebral)
 14. Antikonvulsan
(mencegah kejang)
15. Diuretik osmotik
(menurunkan edema
serebral)
16. Diuretik non osmotik
(mengurangi edema serebral)
17. Steroid (menurunkan
permeabilitas kapiler,
membatasi edema serebral.
18. Pantau status hidrasi,
evaluasi cairan masuk dan
keluar)
5. Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Kolaborasi dengan ahli gizi
keperawatan selama….nutrisi kurang untuk menentukan jumlah
terhadap
teratasi dengan indikator: kalori dan nutrisi yang
perubahan nutrisi: 1. Albumin serum dibutuhkan pasien
2. Pre albuminserum 2. Yakinkan diet yang dimakan
kurang dari
3. Hematokrit mengandung tinggi serat
kebutuhan tubuh 4. Hemoglobin untuk mencegah konstipasi
5. Total iron binding 3. Ajarkan pasien bagaimana
berhubungan
capacity membuat catatan makanan
dengan mual, 6. Jumlah limfosit harian.
4. Monitor adanya penurunan
muntah
BB dan gula darah
5. Monitor lingkungan selama
makan
6. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
9. Monitor mual dan muntah
10. Monitor pucat,
kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
11. Monitor intake nuntrisi
12. Informasikan pada klien
dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
13. Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang
 adekuat dapat dipertahankan.
14. Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi selama
makan
15. Kelola pemberan anti
emetik:.....
16. Anjurkan banyak minum
17. Pertahankan terapi IV
line
18. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas ova
6 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien untuk
keperawatan selama …. Gangguan memaksimalkan ventilasi
Pertukaran gas
pertukaran pasien teratasi dengan 2. Pasang mayo bila perlu
Berhubungan kriteria hasi: 3. Lakukan fisioterapi dada
1. Mendemonstrasikan jika perlu
dengan
peningkatan ventilasi 4. Keluarkan sekret dengan
ketidakseimbangan dan oksigenasi yang batuk atau suction
adekuat 5. Auskultasisuara nafas,
perfusi ventilasi
2. Memelihara kebersihan catat adanya suara
paru paru dan bebas dari tambahan
tanda tanda distress 6. Berikan bronkodilator; -
pernafasan …………………. -
3. Mendemonstrasikan ………………….
batuk efektif dan suara 7. Barikan pelembab udara
nafas yang bersih, tidak 8. Atur intake untuk cairan
ada sianosis dan mengoptimalkan
dyspneu (mampu keseimbangan.
mengeluarkan sputum, 9. Monitor respirasi dan
mampu bernafas dengan status O2
mudah, tidak ada pursed 10. Catat pergerakan
lips) dada,amati kesimetrisan,
4. Tanda tanda vital dalam penggunaan otot
rentang normal tambahan, retraksi otot
5. AGD dalam batas supraclavicular dan
normal intercostal
6. Status neurologis dalam 11. Monitor suara nafas,
batas normal seperti dengkur
12. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
13. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan
 suara tambahan
14. Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus
mental
15. Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
16. Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang
persiapan tindakan dan
tujuan penggunaan alat
tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
17. Auskultasi bunyi jantung,
jumlah,irama dan denyut
jantung
7. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya drainage pada
berhubungan dengan keperawatan selama ….tidak area luka.
ditemukan tanda-tanda infeksi
kondisi penyakit dengan kriteria hasi: 2. Monitor tanda-tanda vital:
akibat trauma  suhu tubuh dalam batas normal, suhu tubuh.
kepala.  tidak ada pus dari luka, 3. Lakukan perawatan luka
 leukosit dalam batas normal
dengan steril dan hati-hati.
4. Kaji tanda dan gejala adanya
meningitis, termasuk kaku
kuduk, iritabel, sakit kepala,
demam, muntah dan kenjang.