PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONA ( INDEKS KEMANDIRIAN KATZ )

No Aktivitas Mandiri Tergentung

1 Mandi √
Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri
sepenuhnya
Tergantung : Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendir
2 Berpakaian √
Mandiri : Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian. Tergantung
: Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian
3 Ke Kamar Kecil √
Mandiri : Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung : Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot
4 Berpindah √
Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit
dari kursi sendiri
Bergantung : Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan
5 Kontinen √
Mandiri : BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung : Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers )
6 Makan √
Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri Bergantung : Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )
 Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ )
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skor
No Pertanyaan Jawaban
B S

√ 1. Tanggal berapa hari ini ? Tanggal 3

√ 2. Hari apa sekarang ini ? Hari Senin

√ 3. Apa nama tempat ini ? Rumah

√ 4. Dimana alamat bapak ? Br. Jayakertha

√ 5. Berapa umur bapak ? 60 tahun

√ 6. Kapan bapak lahir? 31-12-1958

√ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang ? Joko Widodo

Susilo Bambang
√ 8. Siapa presiden sebelum Pak Jokowi ?
Yudhoyono (SBY)

√ 9. Siapa nama ibu anda ? Made Sumeng

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

√ 10. 17, 14, 11
setiap angka baru, semua secara menurun.

Jumlah kesalahan total 10

Keterangan :

Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh

Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
1. Mini - Mental State Exam ( MMSE )
NILAI
II. No TES PENILAIAN
TOTAL
ORIENTASI
1 Sekarang ini Tahun berapa? 5 1
Bulan apa? 1
Tanggal berapa? 1
Hari apa? 1
Musim apa? 1
2 Kita dimana Negara mana? 5 1
Provinsi mana? 1
Kota mana? 1
Desa mana? 1
Banjar apa? 1
PENCATATAN
3 Sebutkan 3 objek dengan waktu 1 detik tiap objek. 3 3
Kemudian minta pasien menyebutkan 3 objek tersebut.
Ulangi jawaban pasien sampai dapat menyebutkan
ketiganya.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Seri 7, minta pasien untuk menghitung mundur dengan 5 5
selisih 7 dimulai dari angka 100. Berikan satu nilai
untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah lima
jawaban. Alternative lain: eja secara mundur kata
RUMAH
MENGINGAT KEMBALI
5 Minta pasien untuk menyebutkan 3 objek yang telah 3 3
dipelajari pada pertanyaan nomer 3. Berikan satu nilai
untuk jawaban yang benar.
BAHASA
6 Tunjuk pada sebuah pensil dan sebuah arloji tangan. 2 2
Minta pasien untuk menyebutkan nama benda yang
anda tunjuk.
7 Minta pasien untuk mengulang: “tanpa, bila, dan, atau, 1 1
tetapi.”
8 Minta pasien untuk mengikuti 3 tahap tugas : “ambil 3 3
lipatan kertas dengan tangan kanan anda”
“lipat kertas menjadi dua”
“letakkan kertas diatas lantai”
9 Minta pasien membaca dan melakukan tugas yang 1 1
dibaca
“mohon pejamkan mata anda”
10 Minta pasien untuk menulis kalimat pilihan sendiri pada 1 1
dua garis (kalimat mengandung subjek dan objek dan
harus mempunyai arti) abaikan kesalahan eja saat
menilai
11 Minta pasien untuk menyalin gambar dibawah ini 1 1
(berikan nilai 1 bila semua sisi dan sudut tergambar utuh
dan gambar yang saling memotong merupakan sebuah
segi 4)
TOTAL SKOR YG DIPEROLEH 30

Keterangan :

Skor 24-30 : Status kognitif normal

Skor 17-23 : Kemungkinan gangguan kognitif
Skor 0-16 : Gangguan kognitif

Jumlah skor yang diperoleh pasien yaitu 30 maka pasien termasuk dalam kategori
status kognitifnya dalam batas normal.
3. Inventaris Depresi GDS short fom

NO PERNYATAAN YA TIDAK SKOR

Saya merasa hidup ini sangat memuaskan √ 0
1

Saya mengalami penurunan aktivitas dan minat √ 0

2

Saya merasa hidup tak berarti √ 0

3

Saya merasa hidup membosankan √ 0

4

Saya memiliki semangat yang berlebihan √ 0

5 sepanjang waktu

Saya merasa akan terjadi sesuatu yang buruk √ 0

6

Saya merasa tak berdaya √ 0

7

Secara umum saya menganggap hidup ini indah √ 0

8

Saya merasa hidup ini bahagia √ 0

9

Saya merasa paling bahagia minggu ini √ 0

10

Saya lebih suka tinggal dirumah daripada keluar √ 0

11 melakukan hal-hal yang baru

Saya memiliki banyak masalah √ 0

12

13 Saya merasa sangat berharga √ 0

 Saya merasa penuh semangat dalam memandang √ 0
14 suatu kegiatan

Saya merasa orang-orang disekitar saya baik √ 0

15

TOTAL SKOR 0

Keterangan :
0-10 = not depressed
11-20 = mil depression
21-30 = severe depression
Pasien memperoleh skor 0, sehingga pasien masuk dalam kategori tidak depresi.