RENCANA USULAN KEGIATAN TI

TAHUN 2

Upaya Target Penanggung Kebutuhan Mitra Kerja

No Kegiatan Tujuan Sasaran
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Daya
Pencegahan 1. Membuat dokumen PPI Sebagai acuan Tim PPI 100% Ketua Tim PPI
dan kegiatan tim PPI
1. Pengendalian
Infeksi
2 Melakukan rapat rutin Evaluasi dan Tim PPI 100% Ketua Tim PPI Semua
bulanan perencanaan anggota tim
kegiatan PPI

2 Melakukan sosialisasi Menurunkan angka Petugas dan 100% Ketua Tim PPI Semua
Hand Hygiene kejadian infeksi Masyarakat anggota tim
terkait pelayanan
kesehatan (HAIs) di
Puskesmas Palaran

3 Melakukan sosialisasi Menurunkan angka Petugas dan 100% Ketua Tim PPI Semua
Etika Batuk dan Bersin kejadian infeksi Masyarakat anggota tim
terkait pelayanan
kesehatan (HAIs) di
Puskesmas Palaran

4 Melakukan sosialisasi Menurunkan angka Petugas 100% Ketua Tim PPI Semua
APD kejadian infeksi anggota tim
terkait pelayanan
kesehatan (HAIs) di
Puskesmas Palaran

5 Melakukan sosialisasi Menurunkan angka Petugas 100% Ketua Tim PPI Semua
dan koordinasi kejadian infeksi Kesling dan anggota tim
penanganan limbah terkait pelayanan R tindakan,
kesehatan (HAIs) di umum,
Puskesmas Palaran imunisasi,
lansia, KB,
anak, Ibu
Hamil, TB,
VCT, Gigi,
laboratorium
, pusban,
cleaning
service
 VCT, Gigi,
laboratorium
, pusban,
cleaning
service

6 Sosialisasi sterilisasi dan Menurunkan angka PJ UKP 100% Ketua Tim PPI Semua
dekontaminasi alat kejadian infeksi Petugas R anggota tim
terkait pelayanan Sterilisator
kesehatan (HAIs) di dan R
Puskesmas Palaran tindakan,
dengan memutus umum,
mata rantai infeksi imunisasi,
lansia, KB,
anak, Ibu
Hamil, TB,
VCT, Gigi,
pusban
laboratorium

7 Sosialisasi pengendalian Menurunkan angka Petugas 100% Ketua Tim PPI Semua
lingkungan kejadian infeksi Kesehatan anggota tim
terkait pelayanan Lingkungan
kesehatan (HAIs) di dan Cleaning
Puskesmas Palaran Service

8 Sosialisasi Menurunkan angka Petugas 100% Ketua Tim PPI Semua

penatalaksanaan pasca kejadian infeksi Puskesmas anggota tim
pajanan terkait pelayanan
kesehatan (HAIs) di
Puskesmas Palaran

9 Monitoring dan Menurunkan angka Pasien yang 100% Ketua Tim PPI Semua
Surveillance kejadian infeksi dilakukan anggota tim
terkait pelayanan tindakan
kesehatan (HAIs) di operasi,
Puskesmas Palaran pemasangan
IV line, dan
pemasangan
kateter di
PKM Palaran
s Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Palaran

dr. Opiansyah
NIP.
KEGIATAN TIM PPI PUSKESMAS PALARAN
TAHUN 2019

Waktu Indikator
Kebutuhan Anggaran
Pelaksanaan Kinerja
Januari, - HVS F4 70 gr 3 Rim x 1 keg x 50,000 = 150,000
Februari

= 150,000
Setiap bulan - Buku Besar 3 Bh x 1 keg x 15,000 = 45,000
- Staples 1 bh x 1 keg x 20,000 = 20,000

- Isi staples kecil 1 dos x 1 keg x 25,000 = 25,000

- Pulpen 1 ktk x 4 TW x 50,000 = 200,000

590,000
Maret - Sabun cair 1 bh x 1 keg x 70,000 = 70000 Semua pasien
- Cairan antiseptik scrub 1 bh x 1 keg x 70,000 = 70,000 dan petugas
melakukan
- Tissu Hand Towel 1 pak x 1 keg x 10,000 = 10,000 cuci tangan
- Pasta Gigi 2 bh x 1 keg x 15000 = 30000 dengan benar
- Poster 25 bh x 1 keg x 20000 = 500000
- Snack 71 bh x 1 keg x 15000 1065000

1,745,000
Maret - Masker bedah 2 pak x 1 keg x 40,000 = 80,000 Pasien dan
- Tempat sampah injak 1 bh x 1 keg x 75,000 = 75,000 Petugas
melakukan
- Poster 25 bh x 1 keg x 20,000 500,000 etika batuk

655,000
April - Masker bedah 2 pak x 1 keg x 40,000 = 80000 Semua
- Sarung Tangan Steril Uk 6.5 5 bh x 1 keg x 8,000 = 40,000 Petugas
memakai alat
- Sarung Tangan examination 1 pak x 1 keg x 50,000 = 50,000 perlindung-an
- Kaca mata google 2 bh x 1 keg x 150,000 = 300,000 diri dengan
tepat
- Apron Dispossble 1 pak x 1 keg x 50,000 = 50,000
- Sepatu Boot 3 bh x 1 keg x 100,000 = 300,000
- tempat APD Kit 3 bh x 1 keg x 150,000 = 450,000
- Nurse Cap 1 pak x 1 keg x 100,000 = 100,000
- Sarung Tangan rumah tangga 2 bh x 1 keg x 20,000 = 40,000
- Masker N95 6 bh x 1 keg x 40,000 = 240,000
- Snack 71 ktk x 1 keg x 15000 = 1065000
1,650,000
Juni - safety box kecil 1 bh x 1 keg x 30,000 = 30,000 Semua limbah
dikelola
dengan benar
sesuai standar

- safety box besar 1 bh x 1 keg x 30,000 = 30,000

- kantong plastik kuning besar 1 pak x 1 keg x 20,000 = 20,000

 - kantong plastik hitam besar 1 pak x 1 keg x 20000 = 20000

Fotokopi pamflet 15 lbr x 1 keg x 300 = 4500

- Snack 71 ktk x 1 keg x 15000 = 1065000

1,169,500
Juli - Fotocopy 11 bh x 1 keg x 500 = 5,500 Proses
pembersihan
dan sterilisasi
alat sesuai
- Pouch Package 1 pak x 1 keg x 200,000 = 200,000 standar

- Snack 40 ktk x 1 keg x 20000 = 200000

405,500
Agustus Spill Kit 1 bh x 1 keg x 2,500,000 2,500,000 Semua
Tempat sampah roda 1 bh x 1 keg x 400,000 800,000 permukaan
lingkungan
Snack 71 ktk x 1 keg x 15,000 1,065,000 ruang
pelayanan
dibersihkan

4,365,000
September - snack 71 ktk x 1 keg x 15,000 = 1,065,000 Kejadian
pasca pajanan
ditangani
sesuai standar

1,065,000
Maret, Juni, map bolong 1 bh x 4 TW x 10,000 = 40,000 Melakukan
September, Fotokopi lembar surveilans 24 bh x 4 TW x 250 = 24000 pemantauan
Desember harian dari kegiatan
PPI dan
Fotokopi lembar observasi hand 25 bh x 4 TW x 250 = 25,000 jumlah HAIs
hygiene
Fotokopi lembar monev fasilitas 19 bh x 4 TW x 250 = 19,000
hand hygiene

Fotokopi lembar monev APD 13 bh x 4 TW x 250 = 13,000

Fotokopi lembar monev etika 14 bh x 4 TW x 250 = 14,000

batuk
 Fotokopi lembar monev 13 bh x 4 TW x 250 = 13,000
pengendalian lingkungan

Fotokopi lembar monev 13 bh x 4 TW x 250 = 13,000

pengelolaan limbah medis

Fotokopi lembar monev 1 bh x 4 TW x 250 = 1,000

sterilisasi dan dekontaminasi
alat
Fotokopi lembar tatalaksana 1 bh x 4 TW x 250 = 1,000
pajanan harian

64,000

11,709,000

Samarinda, 9 April 2019

Bendahara Barang Ketua Tim PPI

dr. Bima Baikuni

 Sumber
Pembiayaan
BOK

BOK

2,400,000

BOK

BOK

BOK

0
BOK

BOK

BOK

BOK
Keterangan
1 Matriks tersebut di atas merupakan kegiatan yang dilakukan puskesmas. Target Indikator Kegiatan pada contoh di atas sela
2 Matriks di atas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolol yang
3 Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Keparmasian, Keperawatan kesehatan masyarakat, pel
4 Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangk
5 Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6 kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7 Kolom (6). Target Sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh puskesmas, dihitung b
8 Kolom (7). Penanggungjawab diisi penanggungjawab kegiatan di puskesmas.
9 Kolom (8). Kebutuhan Sumber Daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pe
10 Kolom (9). Mitra Kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
11 Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun
12 Kolom (11). Kebutuhan Anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang
13 Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
14 Kolom (13). Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta, JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain
giatan pada contoh di atas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan di wilayah kerja puskesmas berdasarkan has
engurangi variabel kolol yang ada.
an kesehatan masyarakat, pelayanan kefarmasian dan Pelayanan Laboratorium yang dilaksanakan di puskesmas.
rus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.

dalam kegiatan.
n oleh puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja dan pencapaian t

aksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method, Material, Machine).

sanaan kegiatan.

melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.

aan kegiatan tersebut.
t atau sumber pendanaan lain yang sah.
skesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan puskesmas.

inerja dan pencapaian terdahulu.

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN KOTA SAMARIND
UPT PUSKESMAS PALARAN

Samarinda

RENCAN

Upaya Target Penanggun Kebutuhan

No Kegiatan Tujuan Sasaran Sumber Mitra Kerja
Kesehatan Sasaran g Jawab Daya
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Sarana dan 1. Ruangan danMencukupi Bendahara 100% Pihak

Prasarana kebutuhan barang Ketiga
ruang /Rekanan
1. tindakan

2. Pengadaan Mencukupi Bendahara 100% Pihak

kebutuhan barang Ketiga
ruang /Rekanan
tindakan
3 Pengadaan mencukupi Bendahara 100% Pihak
Formulir kebutuhan barang Ketiga
formulir / /Rekanan
blangko
/ blangko ruang
(cetak) umum

4 Pengadaan Mencukupi Bendahara 100%

BHP kebutuhan barang
ruang
umum
5 Pengadaan mencukupi Bendahara 100% Pihak
Alkes kebutuhan barang Ketiga
alkes di /Rekanan
ruang
umum
6. Pengadaan EMencukupi 1x/ tahun 100% Bendahara
kebutuhan barang
ruang
umum

7. Pemelihar Merawat Ala1x/ tahun Bendahara

aan Alat barang
(Kalibrasi)
TAH KOTA SAMARINDA
HATAN KOTA SAMARINDA
SKESMAS PALARAN

Samarinda

RENCANA USULAN KEGIATAN RUANG TINDAKAN PUSKESMAS PALARAN

TAHUN 2019

Waktu
Pelaksanaa Kebutuhan Anggaran
n
10 11

12 bln - Meja 1 bh x

- Kursi Kerja 1 bh x
- Lemari Alat 1 bh x
- Keset Kaki 2 bh x
- Sapu 2 bh x
meja komputer 1 bh x
- Bola lampu 40 3 bh x
watt
- Sticker kaca 4 bh x

12 bulan - HVS F4 3 Rim x

- Loose leaf / isi 8 pak x

binder
- Pulpen 1 ktk x
- HVS A4 2 Rim x
- Buku Besar 3 Bh x
- Spidol Permanent 6 bh x
hitam
- Isi staples kecil 1 dos x
- Lem kertas 2 btl x
- Stabilo 3 bh x
- Isolatip Bening 2 bh x
Tanggung
- Tip ex 4 Bh x
- Staples 1 bh x
 - isi kater 1 ktk x
- Plastik Sampah 1 pak x
Medis (kuning)
- Plastik Sampah 1 pak x
( hitam )
- Baterai Microfon 2 bh x
- klip kertas 1 pak x
- Buku Tulis kecil 3 bh x
tebal
- gelang triase hitam 10 bh x

- gelang triase 10 bh x
merah
- gelang triase hijau 10 bh x
- Bayclin besar 2 bh x
( jerigen)
- bak sampah injak 1 bh x
- safety box 2 bh x
- handuk sedang 3 bh x
( lap alat )

12 bln - blanko resep 2 rim x

_ blanko 1 rim x
laboratorium
_ blanko keterangan 1 rim x
berobat

- blanko 1 rim x
informconsent

12bln - tissue 2 pack x

- kassa steril ( 12 1 ktk x

buah/kotak)
- pewangi ruangan 1 bks x
gantung
- pewangi ruangan 1 bh x
semprot
- masker @50lbr 2 ktk x
- handscoon 4 ktk x
@100lbr
- betadine 500ml 1 btl x
- hypafix kotak 2 ktk x
besar
 - hypafix kotak kecil 2 ktk x

- H202 1 btl x
- Supratul 2 ktk x
- Underpad 15 pax x
- Handscoon steril 1 box x
UK 6.5
- kapas 250gr 1 bh x
alkohol swab 1 box x

12 bln - timbangan dewasa 1 bh x

- baki instrument 2 bh x
bertutup
- tensimeter air 1 bh x
raksa
- nierbeken besar 2 bh x
thermometer 1 bh x
infrared
- thermometer 1 bh x
digital axilla
- Handle kaca ring 1 bh x
- Handle kaca 1 bh x
nasopharing
- kaca pembesar 1 bh x
diagnostik
- lampu kepala / 1 bh x
head lamp
tindakan
- pen light 1 bh x
- midline 1 bh x
- snellen chart 1 bh x
- othoskop 1 bh x
- stethoskop dewasa 1 bh x

- selimut 2 bh x
- buku ishihara tes 1 bh x
- baki logam 2 bh x
panjang ( kecil)
- neck collar anak 1 bh x
- neck collar dewasa 1 bh x

- corong telinga 1 bh x
- dressing forceps 1 bh x
 defibrilator AED 1 bh x
kertas EKG 3 roll x
58mmx30mm
saturasi 02 1 bh x
- EKG 1 bh x
- baki instrument 2 bh x
kecil tertutup
- forceps aligator 3 bh x
- troli alat 1 bh x
- forceps bayonet 3 bh x
guedel airway 1 bh x
ukuran 4
- guedel airway 1 bh x
ukuran
- gunting bedah 3 bh x
standar, lengkung
- gunting bedah 3 bh x
standar, lengkung,
ujung tajam

- gunting bedah 3 bh x
standar, lengkung,
ujung tumpul

- gunting bedah 3 bh x
standar,lurus,ujun
g tumpul
- gunting bedah 3 bh x
standar, lurus,
ujung tajam
- gunting pembuka 3 bh x
jahitan lurus
- gunting pembalut 1 bh x
- kanul hidung anak 2 bh x

- kanul hidung 2 bh x
dewasa
- klem arteri ukuran 3 bh x
14cm lurus

- klem arteri ukuran 3 bh x

12cm lurus

- klem arteri ukuran 3 bh x

12 cm bengkok

- scalpel 3 bh x
- klem arteri uk 14 3 bh x
cm bengkok
 - serumen hock 3 bh x
- needle holder 3 bh x
- korentang 1 bh x
lengkung penjepit
Duk Bolong 4 bh x
Surgical Drapes
pinset cirurgis 3 bh x
- pinset anatomis 3 bh x
- curret kulit 3 bh x
regulator 1 bh x
sungkup nebul 1 bh x
dewasa
sungkup nebul 1 bh x
anak
troli alat 1 bh x
pemanas air 1 bh x
minum 1,2 L
Spill Kit 1 bh x
lampu sorot 1 bh x
- kom kecil bertutup 2 bh x

12 bln - Microfon 2 bh x

- soundsystem 1 bh x
- komputer 1 bh x
- printer merk 1 bh x
EPSON 365

12 bln - Kalibrasi Alat 1 kali x

- Service AC 1 kali x
- sterilitator 2 kali x
- isi ulang tabung 02 3 tabung x

TOTAL :
 Sumber
Indikator Pembiayaa
tuhan Anggaran Kinerja n
1 12 13

1 keg x 2,500,000 = 2,500,000

1 keg x 1,500,000 = 1,500,000

1 keg x 2,500,000 = 2,500,000
1 keg x 50,000 = 100,000
1 keg x 50,000 = 100,000
1 keg x 600,000 600,000
4 TW x 25,000 = 300,000

1 keg x 80,000 = 320,000

7,920,000
1 keg x 50,000 = 150,000

4 TW x 20,000 = 640,000

4 TW x 50,000 = 200,000
1 keg x 50,000 = 100,000
1 keg x 15,000 = 45,000
1 keg x 10,000 = 60,000

1 keg x 15,000 = 15,000

1 keg x 4,000 = 8,000
1 keg x 5,000 = 15,000
1 keg x 15,000 = 30,000

1 keg x 5,000 = 20,000

1 keg x 20,000 = 20,000
 1 keg x 25,000 = 25,000
12 bln x 30,000 = 360,000

12 bln x 30,000 = 360,000

12 bln x 15,000 = 360,000

4 TW x 5,000 = 20,000
4 TW x 15,000 = 180,000

12 bln x 2,500 = 300,000

12 bln x 2,500 = 300,000

12 bln x 2,500 = 300,000

3 TW x 100,000 = 600,000

1 keg x 250,000 = 250,000

12 bln x 20,000 = 480,000
12 bln x 20,000 = 240,000

5,078,000

12 bln x 25,000 = 600,000

4 TW x 25,000 = 100,000

4 TW x 25,000 = 100,000

4 TW x 30,000 = 120,000

920,000
12 bln x 10,000 = 240,000

12 bln x 8,000 = 96,000

12 bln x 7,000 = 84,000

4 TW x 20,000 = 80,000

12 bln x 60,000 = 1,440,000

12 bln x 60,000 = 2,880,000

12 bln x 30,000 = 360,000

12 bln x 120,000 = 2,880,000
12 bln x 120,000 = 2,880,000

12 bln x 100,000 = 1,200,000

12 bln x 100,000 = 2,400,000
12 bln x 40,000 7,200,000
12 bln x 250,000 = 3,000,000

4 TW x 20,000 = 80,000
12 bln x 15000 180000
25000000

1 keg x 200,000 = 200,000

1 keg x 50,000 = 100,000

1 keg x 1,700,000 = 1,700,000

1 keg x 30,000 = 60,000

1 keg x 200,000 200,000

1 keg x 70,000 = 70,000

1 keg x 50,000 = 50,000

1 keg x 100,000 = 100,000

1 keg x 100,000 = 100,000

1 keg x 1,500,000 = 1,500,000

1 keg x 100,000 = 100,000

1 keg x 100,000 = 100,000
1 keg x 100,000 = 100,000
1 keg x 500,000 = 500,000
1 keg x 150,000 = 150,000

1 keg x 100,000 = 200,000

1 keg x 100,000 = 100,000
1 keg x 100,000 = 200,000

1 keg x 200,000 = 200,000

1 keg x 200,000 = 200,000

1 keg x 150,000 = 150,000

1 keg x 100,000 = 100,000
 1 keg x ### = 21,000,000
12 bln x 50,000 = 1,800,000

1 keg x 500,000 = 500,000

1 keg x ### = 20,000,000
1 keg x 80,000 = 160,000

1 keg x 80,000 = 240,000

1 keg x 1,000,000 = 1,000,000
1 keg x 50,000 = 150,000
12 bln x 30,000 360,000

12 bln x 30,000 = 360,000

1 keg x 50,000 = 150,000

1 keg x 50,000 = 150,000

1 keg x 50,000 = 150,000

1 keg x 50,000 = 150,000

1 keg x 50,000 = 150,000

1 keg x 50,000 = 150,000

1 keg x 50,000 = 50,000

2 keg x 25,000 = 100,000

2 keg x 25,000 = 100,000

1 keg x 25,000 = 75,000

1 keg x 25,000 = 75,000

1 keg x 25,000 = 75,000

1 keg x 25,000 75,000

1 keg x 25,000 = 75,000
 1 keg x 100,000 100,000
1 keg x 50,000 = 150,000
1 keg x 100,000 = 100,000

4 TW x 50,000 = 800,000

1 keg x 30,000 90,000

1 keg x 30,000 = 90,000
1 keg x 50,000 = 150,000
1 keg x 300,000 300,000
12 bln x 50,000 600,000

12 bln x 30,000 360,000

1 keg x 1,600,000 1,600,000

1 keg x 200,000 200,000

1 keg x 1,500,000 1,500,000

1 keg x 900,000 900,000
1 keg x 30,000 = 60,000

60,275,000
1 keg x 200,000 = 400,000

1 keg x 500,000 = 500,000

1 keg x 5,000,000 = 5,000,000
1 keg x 2,500,000 = 2,500,000

8,400,000
1 keg x 1,000,000 = 1,000,000

4 TW x 50,000 = 200,000
1 th x 100,000 = 200,000
4 TW x 200,000 = 2,400,000

3,800,000
TAL : 111,393,000