BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anak sakit kritis

Penyakit kritis merupakan suatu keadaan sakit yang membutuhkan dukungan

terhadap kegagalan fungsi organ vital yang dapat menyebabkan kematian, dapat

berupa bantuan mekanis (ventilasi mekanik, hemodialisa, filtrasi atau alat bantu

pompa jantung) dan atau bantuan farmakologis (inotropik atau vasoaktif-inotropik).

Respon akut tubuh yang distimulasi oleh stres akan menimbulkan sinyal

imunosupresif (aktivasi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal) dan sinyal imuno-

suportif. Pada saat sakit akan mengaktivasi produksi sitokin yang akan

memberikan sinyal ke sistem saraf pusat melalui saraf vagus atau secara

langsung ke sirkulasi darah. Pada keadaan sakit kritis akan terjadi stres sehingga

tubuh membuat respon metabolik yang mengakibatkan terjadinya

hipermetabolisme dan hiperkatabolisme.10

Pemberian nutrisi yang adekuat pada pasien kritis merupakan salah satu

hal yang terpenting dalam perawatan pasien kritis, karena untuk mencapai

homeostasis harus ada keseimbangan antara asupan dan pengeluaran energi.

Stress akibat penyakit kritis dibagi dalam dua fase, dimana respon metabolik

tubuh pada setiap tahapan akan berbeda-beda, seperti pada fase syok dan fase

akut. Pada fase syok terjadi ketidakstabilan hemodinamik, penurunan tekanan

darah dan curah jantung, penggunaan oksigen menurun dan suhu tubuh rendah.

Selain itu terjadi peningkatan kadar glukagon, katekolamin, dan asam lemak

Universitas Sumatera Utara

bebas. Fase ini dapat berlangsung selama 12 sampai 24 jam dan penanganannya

ditujukan untuk resusitasi hingga hemodinamik stabil. Dan pada fase akut terjadi

pelepasan sitokin dari sinyal saraf aferen dan jaringan yang rusak sehingga terjadi

hipermetabolisme, katabolisme, dan peningkatan penggunaan O2. Respon

metabolik ini dilakukan oleh tubuh dengan menggunakan berbagai sumber energi

yaitu secara aktif melepas glukosa dari glikogen, asam amino dari otot rangka,

dan asam lemak dari jaringan adiposa untuk menyelamatkan fungsi organ penting

dan memperbaiki jaringan yang rusak. Pada fase inilah dukungan nutrisi menjadi

sangat penting.11

2.2. Metabolisme protein dan asam amino pada keadaan stres

Sistem pertahanan tubuh dalam menghadapi stres metabolik, seperti penggunaan

asam amino untuk glukoneogenesis dan reaksi protein fase akut, peningkatan

pertukaran protein, serta regulasi penyesuaian oleh hormon katabolik. Prioritas

respon metabolik adalah menyediakan energi bagi otak dan jaringan yang terluka

untuk mempercepat penyembuhan dalam situasi stres.12 Manusia memiliki

cadangan glukosa yang terbatas dan tidak dapat mensintesis glukosa dari lemak,

sehingga dengan tidak adanya asupan glukosa maka glukosa disintesis dari asam

amino glukoneogenik, laktat, dan piruvat. Pada individu sehat yang mengalami

kelaparan, pemberian infus glukosa dapat menghambat glukoneogenesis tetapi

dalam keadaan stres, glukoneogenesis tidak terhambat dengan infus glukosa,

menunjukkan bahwa nitrogen dapat hilang melalui ureagenesis.13 Cadangan

Universitas Sumatera Utara

asam amino esensial bebas sangat kecil, dengan sebagian besar asam amino

dihasilkan dari proteolisis yang terjadi terutama dalam otot. Pada pasien sakit

kritis, berbanding lurus dengan tingkat keparahan penyakit, peningkatan sitokin

inflamasi, glukokortikoid, dan stres oksidatif memperkuat efek hormon katabolik,

dan berkontribusi terhadap resistensi insulin dan pengecilan otot.14 Resistensi

insulin sering terjadi pada pasien sakit kritis, sehingga memberikan kontribusi

untuk terjadinya katabolisme protein otot dan glukoneogenesis hati.15

Pada pasien sakit kritis juga terjadi peningkatan oksidasi asam amino

esensial yang dihasilkan dari pemecahan protein, khususnya asam amino rantai

cabang, sementara fraksi lain dilepaskan ke dalam darah dan dengan cepat

dibersihkan oleh organ-organ seperti hati. Secara umum, arus perpindahan asam

amino dari otot ke hati dikendalikan oleh hormon. Kortisol mempercepat proses

proteolisis otot dan pelepasan asam amino, sedangkan glukagon mempercepat

penyerapan asam amino oleh hati dan digunakan dalam glukoneogenesis.16

Dalam hati terjadi peningkatan besar dalam penyerapan asam amino untuk

glukoneogenesis dan sintesis protein, termasuk sintesis protein fase akut.

Beberapa asam amino juga diambil secara selektif oleh jaringan lain untuk tujuan

tertentu, misalnya glutamin diambil oleh ginjal untuk mempertahankan

ammoniagenesis dan mengatasi asidosis, oleh fibroblas dan enterosit untuk

penyembuhan, dan oleh sel-sel kekebalan untuk replikasi dan tindakan.17,18

Selama proses ini dapat beradaptasi, kadar asam amino plasma tetap

stabil dan seimbang. Namun, ketika respon stres menjadi terlalu intens dan

Universitas Sumatera Utara

berlanjut terlalu lama, keseimbangan asam amino dalam plasma terganggu,

mengakibatkan kadar asam amino menjadi tidak normal. Secara khusus,

konsentrasi glutamin plasma tidak dihubungkan dengan hasil yang baik pada

pasien sakit kritis.19

Pada kondisi stres terjadi berbagai perubahan dalam metabolisme protein

yang tercermin oleh peningkatan pertukaran protein seluruh tubuh, peningkatan

oksidasi asam amino dan kehilangan nitrogen. Karena semua protein dalam tubuh

memiliki fungsi tertentu, maka tidak dapat dianggap sebagai bentuk penyimpanan

asam amino, yang menyebabkan pentingnya sumber eksogen protein atau asam

amino dari dukungan nutrisi.20,21

Gambar 1. Metabolisme protein dan asam amino 20

2.3. Protein fase akut

Universitas Sumatera Utara

Hipoalbumin dan anemia akibat suatu proses inflamasi pada pasien-pasien kritis

seringkali mengakibatkan lama rawatan bertambah. Perubahan dari nilai protein

fase akut dapat dijadikan sebagai salah satu alat diagnostik yang spesifik.

Pemeriksaan ini dapat dilakukan oleh klinisi oleh karena perubahan yang terjadi

menggambarkan intensitas dari proses inflamasi.22 Protein fase akut adalah

kelompok plasma protein yang konsenterasinya berubah-ubah sesuai respon

terhadap inflamasi. Protein fase akut ini disintesis di hati dan juga sel-sel lain

(monosit, endotel, fibroblas dan adiposit). Berdasarkan perbedaan

konsenterasinya, protein ini dibagi menjadi dua yaitu positif protein fase akut yang

konsenterasinya mengalami peningkatkan sedangkan negatif protein fase akut

konsenterasinya mengalami penurunan.23,24 Positif protein fase akut menurut

konsenterasinya terbagi menjadi 3 kelompok yaitu, kelompok 1 positif protein fase

akut yang meningkat 50 % (seruloplasmin dan complement factor 5 (C3)).25

Kelompok 2 mengalami peningkatan 2 sampai 5 kali peningkatan konsenterasi

(haptoglobin, fibrinogen, α-globulin dan lipopolisakarida) dan kelompok 3

mengalami peningkatan konsenterasi 5 sampai 1000 kali (C-Reactive protein

(CRP) dan Serum amiloid A (SAA)). CRP dan SAA merupakan protein fase akut

yang sangat cepat mengalami peningkatan. Protein ini akan mengalami

peningkatan dalam 4 jam setelah kerusakan jaringan. Pasien dengan nilai CRP

lebih dari 100 mg per liter, 80 % sampai 85 % akan mengalami infeksi bakteri.

Konsenterasi dari nilai CRP ini juga tidak dipengaruhi usia.26,27

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2. Protein fase akut 26

2.4. Prealbumin pada anak sakit kritis

Serum albumin manusia adalah satu molekul yang unik yang merupakan protein

utama dalam plasma manusia (3,4-4,7 g/dl) dan membentuk kira-kira 60% dari

protein plasma total. Kira-kira 40% albumin dijumpai didalam plasma dan 60%

yang lain dijumpai di ruang intraseluler. Hati menghasilkan kira-kira 12 gram

albumin per hari yang merupakan kira-kira 25% dari total sintesa protein hati.28

Albumin melarutkan dan menghantarkan banyak molekul-molekul kecil

dalam darah (contohnya birubin, kalsium, progesterone, dan obat-obatan)

merupakan tempat penyimpanan protein dan merupakan partikel utama yang

menentukan tekanan onkotik plasma, supaya cairan tidak dapat secara bebas

melintas antara ruang intra dan extravascular. 29

Universitas Sumatera Utara

 Sintesa albumin membutuhkan : mRNA untuk translasi ; suplai yang cukup

agar asam amino diaktivasi dengan cara berikatan dengan tRNA; ribosom untuk

pembentukan dan; energi dalam bentuk ATP. Sintesa albumin dimulai didalam

nucleus, dimana gen ditranskripsikan ke dalam messenger ribonucleic acid

(mRNA). Kemudian mRNA disekresikan ke dalam sitoplasma, dimana ia berikatan

dengan ribosom, membentuk polysome yang mensintesa prealbumin. Prealbumin

adalah molekul albumin dengan 24 asam amino yang disambung pada terminal N.

Sambungan asam amino memberi isyarat penempatan prealbumin ke dalam

membran retikulum endoplasma. Setelah berada di dalam lumen retikulum

endoplasma, 18 asam amino akan memecah, menyisakan prealbumin (albumin

dengan 6 asam amino tersisa). Prealbumin kemudian dikirim ke aparatus golgi,

dimana 6 sambungan asam amino dipindahkan sebelum albumin disekresi oleh

hepatosit.28,29

Malnutrisi sering kurang mendapat perhatian pada anak sakit kritis

walaupun hal tersebut berhubungan dengan peningkatan prevalensi komplikasi,

gangguan fungsi imunologis, dan tingginya mortalitas diantara pasien-pasien yang

diopname di rumah sakit. Respon stres yang terjadi pada anak sakit kritis dapat

menyebabkan malnutrisi karena proses katabolisme yang berlebihan dan

konsumsi viseral yang sering terjadi. Keadaan stress dan malnutrisi merupakan

prediktor yang penting dari buruknya prognosis. 29

Pasien malnutrisi pada penyakit kritis sering mengalami kekurangan protein

secara berlebihan. Terdapat kesulitan dalam menentukan hubungan antara

Universitas Sumatera Utara

pengukuran antropometri dan komposisi tubuh. Penilaian secara scoring dalam

menentukan malnutrisi memerlukan kemampuan khusus, oleh karena itu klinisi

membutuhkan suatu pemeriksaan yang efektif untuk membantu dalam

menentukan status nutrisi. 30,31

Penanda nutrisi seharusnya respon terhadap perubahan dari asupan

nutrisi, tidak terpengaruh pada perubahan asupan nutrisi dan terjangkau. Penanda

ini harus memiliki waktu paruh biologi yang pendek, dapat memprediksi nilai

katabolik, dan cepat dalam sintesis protein. Salah satu penanda yang saat ini

sering digunakan pada malnutrisi pada anak sakit kritis adalah prealbumin.

Prealbumin adalah salah satu rasio yang paling tinggi dalam merubah asam

amino esensial menjadi nonesensial pada tubuh. Oleh karena itu dapat dijadikan

penanda dalam sintesis protein. Prealbumin diproduksi pada pleksus koroid oleh

sel islet pankreas namun sel hati merupakan tempat sintesa yang paling besar.

Pada fase akut, nilai prealbumin akan menurun khususnya pada kasus inflamasi.

Prealbumin ini juga akan mengalami penurunan pada kondisi yang berkaitan

dengan malnutrisi protein seperti keganasan, sirosis, defisiensi zat besi, dan

protein losing enteropathy.30,31 Respon albumin berkorelasi terhadap luaran

pasien. Suatu penelitian pada tahun 2002 menunjukan bahwa nilai prealbumin

yang rendah berhubungan dengan tingkat mortalitas yang tinggi.6

Beberapa penelitian lain menujukan bahwa serum prealbumin sebagai

pertanda status nutrisi. Walaupun demikian, kadang-kadang sulit untuk

membedakan antara perubahan kadar albumin atau prealbumin yang disebabkan

Universitas Sumatera Utara

oleh gangguan nutrisi dengan proses penyakit yang mendasari. Menurut Davis

dkk yang menggunakan subjective global assessment (SGA), suatu metode

pemeriksaan nutrisi yang tervalidasi untuk menilai pengaruh nutrisi yang tidak

normal sebelumnya pada penderita sakit kritris menemukan bahwa nutrisi yang

tidak normal sebelumnya dapat meningkatkan resiko outcome yang buruk. 9,31

Tabel 1. Stratifikasi nilai prealbumin 28

Nilai prealbumin Keterangan

< 5,0 mg per dL (<50 mg per L) Prognosis jelek

5,0-10,9 mg per dL ( 50-109 mg per L) Resikosignifikan:pemberian nutrisi

11,0-15,0 mg per dL (110-150 mg per L) Peningkatanresiko:monitoring nutrisi

15,0-35,0 mg per dL (150-350 mg per L ) Normal

Universitas Sumatera Utara

2.5 Kerangka konseptual

Metabolisme meningkat

Pemecahan Protein meningkat Protein fase akut

Sakit kritis
Respon stress meningkat

Menurun
Asupan
Nutrisi

Status Nutrisi Kadar

prealbumin

Keterangan

: variabel yang diteliti

: variabel yang tidak diteliti

Universitas Sumatera Utara