Jalan PB Sudirman No.

81 T (0334) 321004

Lumajang, Jawa Timur F (0334) 322378

www.nusamed.co.id E djatirotohospital@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT DJATIROTO

Dengan

KEMENTERIAN NEGERI AGAMA KABUPATEN LUMAJANG

Tentang

BIMBINGAN KEROHANIAN

Pada hari ini,.......tanggal.....bulan.....tahun 2019 bertempat di RS Jatiroto Lumajang.

PARA PIHAK yang bertanda tangan di bawah ini.

1. Dr Dyah Ayu Retno Palupi,dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala RS
Jatiroto,yang berkedudukan di Jl. PB Sudirman 81 Jatiroto untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Bapak/Ibu ................................Kepala Kementerian negeri agama dalam hal ini

bertindak untuk dan atas nama Kementerian negeri agama yang berkedudukan di
Jl........................Lumajang,untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut diatas dengan ini menerangkan
terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

 PIHAK PERTAMA adalah suatu institusi Rumah Sakit swasta kabupaten Lumajang
 PIHAK KEDUA adalah suatu institusi kementerian negeri agama kabupaten Lumajang
 Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama dalam bidang
kerohanian

Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut diatas ,PARA PIHAK selanjutnya
menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Memorandum Of

www.nusamed.co.id
 Jalan PB Sudirman No. 81 T (0334) 321004

Lumajang, Jawa Timur F (0334) 322378

www.nusamed.co.id E djatirotohospital@gmail.com

Understanding/Nota kesepahaman kerjasama dalam bidang kerohanian dengan ketentuan-

ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

PASAL 1

Nota Kesepahaman ini adalah sebagai langkah awal dalam rangka usaha kerjasama
dalam bidang bimbingan kerohanian dengan memanfaatkan potensi,keahlian dan fasilitas
yang dimiliki dalam rangka peningkatan pelayanan dalam bidang kebutuhan bimbingan
rohani di Rumah Sakit Jatiroto

PASAL 2
Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam nota kesepahaman ini adalah sebagai
berikut;
 Kerjasana antara Rumah Sakit Jatiroto dengan Kementerian Agama Lumajang
dalam bentuk bimbingan kerohanian khususnya dalam pelaksanaan pemberian
pelayanan bimbingan kerohanian dalam ruang lingkup Rumah Sakit Jatiroto
 Pemberian pelayanan kerohanian berdasar permintaan pasiendengan adanya
format permintaan pasien
 Waktu pemerian bimbingan kerohanian disesuaikan dengan waktu permintaan
atau kondisi kondisi yang dimungkinkan membutuhkan bimbingan rohani (on
call)
 Pemberitahuan pelayanan kerohanian akan diinformasikan oleh tim kerohanian
Rumah Sakit Jatiroto

PASAL 3

Untuk melaksanakansatuan pekerjaan pada pasal 2 diatas, PARA PIHAK akan membuat
perjanjian kerjasama yang memuat hak dan kewajiban, kedudukan serta peran dan fungsi
masing masing pihak

www.nusamed.co.id
 Jalan PB Sudirman No. 81 T (0334) 321004

Lumajang, Jawa Timur F (0334) 322378

www.nusamed.co.id E djatirotohospital@gmail.com

PASAL 4

Biaya yang timbul atas pelaksanaan nota kesepahaman ini akan ditanggung bersama
oleh masing masing PIHAK dalam nota kesepahaman ini

PASAL 5

a) Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu.............. tahun, terhitung sejak
nota kesepahaman ini ditandatangani dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu
tertentu yag disepakati oleh PARA PIHAK, sebelum atau setelah nota kesepakatan ini
berakhir.
b) Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagai mana dimaksud ayat (1) huruf (a)
diatas tidak segera ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan pasal 3 dalam
nota kesepahaman ini, maka dengan sendirinya kesepakatan kerjasama ini batal dan
atau berakhir.

Demikian memorandum of understanding atau nota kesepahaman ini dibuat rangkap

..............., disepakati dan ditandatangani oleh PARA PIHAK, dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh, paksaan dari pihak manapun, dengan
bermaterai cukup, dan berlaku sejak ditandatangani.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT NUSANATAR SEBELAS MEDIKA KEMENTERIAN NEGERI AGAMA
RUMAH SAKIT DJATIROTO

dr. Dyah Ayu Retno Palupi ………………………………….

Kepala Rumah Sakit

www.nusamed.co.id