PT MEDCO E&P INDONESIA

FORMULIRPRA KUALIFIKASI PENGADAAN JASA-JASA

PROCUREMENT SERVICES PRE QUALIFICATION FORM

NO. PENGADAAN / BID NO.:

BF6733-1 (Lelang Ulang)

JUDUL PENGADAAN / BID TITLE:

“SURFACE TESTING EQUIPMENT (STE) SERVICES FOR LAGAN DEEP 1A”
Daftar Isi
1. UMUM .............................................................................................................................................. 3
GENERAL

1.1. Perusahaan ............................................................................................................................... 3

Company
1.2. Lingkup Pekerjaan ..................................................................................................................... 3
Scope of Works
1.3. Tempat Kerja ............................................................................................................................ 3
Work Location
1.4. Tata Cara Pendaftaran ............................................................................................................... 3
Registration Procedures
1.5. Tata Cara dan Metode Penilaian Kualifikasi .................................................................................. 3
Qualification Evaluation Procedure and Method
1.6. Tata Cara PQ ............................................................................................................................ 4
PQ Procedures

2. PERSYARATAN PESERTA PQ ............................................................................................................... 4

PQ REQUIREMENTS

2.1. Aspek Administrasi .................................................................................................................... 4

Administrative Aspect
2.2. Aspek Teknis ............................................................................................................................. 4
Technical Aspect
2.3. Aspek Permodalan ..................................................................................................................... 5
Capital Aspect

3. DOKUMEN PQ ................................................................................................................................... 5
PQ DOCUMENTS

3.1. Aspek Administrasi .................................................................................................................... 5

Administrative Aspect
3.2. Aspek Teknis ............................................................................................................................. 5
Technical Aspect
3.3. Aspek Permodalan ..................................................................................................................... 6
Capital Aspect

4. PENGIRIMAN DOKUMEN .................................................................................................................... 6

DOCUMENT SUBMISSION

5. DAFTAR PESERTA PENGADAAN .......................................................................................................... 6

BIDDERS LIST

6. KETENTUAN LAIN-LAIN ..................................................................................................................... 6

OTHER CONDITIONS

LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN PRA-KUALIFIKASI ...................................................... 7

ATTACHMENT - 1 PREQUALIFICATION PARTICIPATED STATEMENT LETTER

LAMPIRAN 2 – FORMULIR ISIAN PENILAIAN PQ ......................................................................................... 9

ATTACHMENT 2 – PREQUALIFICATION QUESTIONNAIRE

LAMPIRAN 3 – PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA, KEMAMPUAN PAKET DAN KEMAMPUAN DASAR .............. 13
ATTACHMENT 3 – CALCULATION OF BASIC CAPABILITY, REAL CAPABILITY AND WORK PACKAGE CAPABILITY

LAMPIRAN 4 – DAFTAR ISIAN SISTEM MANAJEMEN KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINGKUNGAN ... 14
ATTACHMENT 4 – SAFETY, HEALTH AND ENVIRONMENT MANAGEMENT QUESTIONNAIRE

LAMPIRAN 5 – PERSYARATAN KONSORSIUM ............................................................................................. 16

ATTACHMENT 5 – CONSORTIUM REQUIREMENTS

LAMPIRAN 6 – PERSYARATAN TEKNIS TAMBAHAN ..................................................................................... 18

ATTACHMENT 6 – ADDITIONAL TECHNICAL REQUIREMENTS

SC.SPQ.R1 – PTK 007 Rev.2 – 25052011

1. UMUM 1. GENERAL

1.1. Perusahaan 1.1. Company

PT MEDCO E&P INDONESIA(“Perusahaan”) adalah sebuah PT MEDCO E&P INDONESIA(“Company”) is a company

perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Republik
Indonesia, berkantor di Gedung The Energy Lantai 28-39,
SCBD Lot11A, Jl. Jend. Sudirman, Jakarta 12190, Indonesia
dan beroperasi di Indonesia sebagai Kontraktor Kontrak
Kerja Sama (KKKS) dengan Badan Pelaksana Kegiatan
Usaha Hulu Minyak dan Gas Bumi (BPMIGAS).
established under the law of the Republic of Indonesia,
having its office at The Energy Building 28th-39th Fl.,
SCBD Lot11A, Jl. Jend. Sudirman, Jakarta 12190,
Indonesia and operating in Indonesia as Production
Sharing Contractor (PSC) to Badan Pelaksana Kegiatan
Usaha Hulu Minyak dan Gas Bumi (BPMIGAS).

Dalam proses pelaksanaan pengadaan ini, Perusahaan In this procurement process, Company, acting as its
bertindak untuk dan atas namanya. own.

Proses penilaian kualifikasi dilakukan dengan cara Pra- Evaluation process is conducted by Pre-Qualification
Kualifikasi (“PQ”). (“PQ”) method.

Perusahaan-perusahaan yang ikut dalam PQ ini disebut Companies participate in this PQ hereinafter refer as “PQ
sebagai ”Peserta PQ”. Participant”.

1.2. Lingkup Pekerjaan 1.2. Scope of Works

Untuk mendukung kegiatan operasinya sebagai Kontraktor
Kontrak Kerja Sama dari BPMIGAS, Perusahaan bermaksud
melaksanakan pengadaan Jasa-Jasa“SURFACE TESTING
EQUIPMENT (STE) SERVICES FOR LAGAN DEEP 1A”
(”Jasa”) di Tempat Kerja sebagaimana ditetapkan di bawah
ini.
In order to support its operational activities as Production
Sharing Contractor to BPMIGAS, Company intends to
procure“SURFACE TESTING EQUIPMENT (STE) SERVICES
FOR LAGAN DEEP 1A“ (”Service”) at Work Location as
stated below.

1.3. Tempat Kerja 1.3. Work Location

Tempat Kerja adalah tempat pelaksanaan Pekerjaan, yaitu Work Location is the location where the Services shall be
di wilayah operasi Perusahaan yang meliputi: provided, which is at Company’s operation areasthat
includes:

 Lagan Deepyang merupakan wilayah kerja PT Medco  Lagan Deep which islocated in the working area of
E&P Indonesia. PT Medco E&P Indonesia.

1.4. Tata Cara Pendaftaran 1.4. Registration Procedures

1. Perusahaan yang berminat mengikuti PQ wajib 1. Companies shall register, collect and submit PQ
mendaftar, mengambil dan mengembalikan Form in accordance with the requirement
Formulir PQ yang telah diisi dan dilengkapi sesuai herein.
dengan ketentuan dalam Formulir PQ ini.

2. Peserta PQ yang tidak memenuhi persyaratan 2. Failure to comply with the above requirement
sesuai dengan butir 1 diatas dinyatakan tidak lulus will not be considered pass PQ process.
PQ.

1.5. Tata Cara dan Metode Penilaian Kualifikasi 1.5. Qualification Evaluation Procedure and
Method

Penilaian PQ ini menggunakan metode “Lulus/Tidak Lulus” This PQ is using “Pass/Fail” method whereby PQ
dimana Peserta PQ wajib memenuhi seluruh persyaratan Participants are required to comply with all of the
yang ditetapkan. Kegagalan memenuhi persyaratan akan requirements. Failure to comply with any one of such
mengakibatkan tidak lulus PQ. requirements will cause failure in this PQ process.

1.6. Tata Cara PQ 1.6. PQProcedures

Tata cara pelaksanaan PQ mengacukepadaPedoman Tata ThisPQprocess shall be conductedpursuant to the

Kerja No. 007-REVISI-II/PTK/I/2011(“PTK-007-rev-2”). “Pedoman Tata Kerja” No. 007-REVISI-
II/PTK/I/2011(“PTK-007-rev-2”).

SC.SPQ.R1 – PTK 007 Rev.2 – 25052011 Page 3 of 19

2. PERSYARATAN PESERTA PQ
Untuk dapat mengikuti pengadaan ini, Peserta PQ harus
memenuhi persyaratan sebagai berikut:
2.1. Aspek Administrasi
1. Memiliki kualifikasi usaha [Usaha Menengah or
Usaha Besar].
2. Memiliki klasifikasi bidang usaha:
a. B.06.11 (Pengujian lapisan bawah
tanah) atau
b. B.06.12 (Pengujian produksi sumur)
3. Memiliki Surat Keterangan/Izin yang masih
berlaku untuk:
a. Akte perusahaan dan perubahannya
b. Surat Keterangan Domisili
c. Surat izin usaha pada bidang usahanya,
yang dikeluarkan oleh instansi
pemerintah yang berwenang.
d. TDP dan Sertifikat badan usaha jasa
konstruksi (untuk Jasa Konstruksi).
e. SKT MIGAS (khusus untuk Usaha Besar)
4. Peserta PQ harus terdaftar sebagai rekanan
Perusahaan yang dibuktikan dengan nomor Surat
Lulus Kualifikasi (”SLK”). Peserta PQ yang belum
terdaftar dapat mendaftarkan diri sebagai rekanan
Perusahaan dalam jangka waktu yang ditetapkan
dalam Dokumen Prakualifikasi ini. Jika hingga
akhir waktu penyerahan dokumen prakualifikasi
Peserta PQ belum memiliki nomor SLK, maka
Peserta PQ dinyatakan tidak lulus dalam proses
prakualifikasi ini.
5. Peserta PQ harus berstatus aktif dalam database
e-VPM (electronic-Vendor Performance
Management) milik Perusahaan selama proses
Prakualifikasi berlangsung.
6. Tidak dalam status terkena sanksi MERAH dan
HITAM sebagaimana diatur dalam PTK-007-rev-2,
selama proses PQ berlangsung.
7. Dalam hal Peserta PQ melakukan kemitraan dalam
bentuk Konsorsium, Peserta PQ wajib mempunyai
perjanjian kerjasama kemitraan yang memuat
antara lain persentase kepemilikan, hak dan
tanggung jawab para pihak, serta perusahaan
yang mewakili kemitraan Konsorsium (lead firm)
tersebut sesuai dengan ketentuan dalam Lampiran
4 Persyaratan Konsorsium.
8. Telah melunasi kewajiban pajak tahun terakhir,
dibuktikan dengan copy bukti pelunasan PPh Pasal
25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN.
9. Memenuhi aspek administrasi lainnya sesuai
dengan yang dipersyaratkan dalam Dokumen PQ
ini.
SC.SPQ.R1 – PTK 007 Rev.2 – 25052011
2. PQ REQUIREMENTS
To be invited as Bidders in this tender, PQ Participants
must comply with requirements below:
2.1 Administrative Aspect
1. Qualification is [Medium-Scale Enterprise or Big
Enterprise].
2. Classification is:
a. B.06.11 (Pengujian lapisan bawah
tanah) atau
b. B.06.12 (Pengujian produksi sumur)
3. Must have the following Valid licenses:
a. Article of association and its
ammendments.
b. Certificate of Domicile
c. Business licenses issued by authorized
institution.
d. TDP and Certificate for Construction
Service Provider (for Construction
Service).
e. SKT MIGAS (for Big Enterprise)
4. Participant must be registered as Company
vendor as evidenced by the SLK number.
Unregistered Participant is allowed to register
as Company vendor during the period stated in
this Prequalification Document. If, at the stated
deadline, Participant does not have SLK
number, then such Participant shall be declared
Fail in this prequalification process.
5. Participant’s status must be active in Company’s
e-VPM database (electronic-Vendor
Performance Management) throughout the Pre-
Qualification schedule.
6. Not under the RED and BLACK sanctions
pursuant to PTK-007-rev-2, during PQ process.
7. In case PQ Participant registered as Consortium
shall have Consortium Agreement describes
such as percentage of ownership, roles and
responsibilities, and lead firm pursuant to
Attachment 4 Consortium Requirements.
8. Has paid all tax obligation for the last fiscal year
as proven by copy of tax payment slip for PPh
Pasal 25, Pasal 21 or Pasal 23 and PPN.
9. Comply with other administration requirements
as described in Attachment 2 of this PQ
Document.
Page 4 of 19
2.2. Aspek Teknis 2.2 Technical Aspect

1. Mempunyai pengalaman pengadaan jasa sejenis
dengan paket pengadaan, di industri perminyakan
maupun di luar industri perminyakan, paling tidak
1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun
terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun
sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai sub
kontraktor.
1. Must have experiences in similar services within
or beyond the oil and gas industry at least 1
(one) time within the last 7 (seven) years, as
main contractor or member of consortium or
sub-contractor.

2. Memiliki kemampuan dasar (KD) pada sub bidang 2. Must have basic capacity (KD) in related work
pekerjaan yang bersangkutan. classification.

3. Memenuhi persyaratan SMK3. 3. Must comply SMK3 requirement.

3. DOKUMEN PQ 3. PQ DOCUMENTS

Mengacu kepada Persyaratan PQ yang telah ditetapkan, Pursuant to PQ Requirements, PQ Participant must fulfill
Peserta PQ harus mengisi dan menyerahkan Dokumen PQ and submit PQ Documents as the following:
sebagai berikut:

3.1. Aspek Administrasi 3.1. Administration Aspect

1. Lampiran 1 Surat Pernyataan Keikutsertaan 1. Attachment 1 – Prequalification Participated

Pra-Kualifikasi dari Formulir PQ ini. Statement Letter.

2. Lampiran 2 Formulir Isian Penilaian PQ dari 2. Attachment 2 - Prequalification Questionnaire

Formulir PQ beserta lampiran pendukung. and its supporting documents.

Dalam hal Peserta PQ telah memiliki Surat In case, PQ Participant already has valid SLK-
Lulus Kualifikasi Vendor Performance VPM, they will not be required to fill and submit
Management ”SLK-VPM”) yang masih berlaku, Attachment 2, but they are obliged to submit
tidak diperlukan untuk mengisi dan copy of valid SLK-VPM.
menyerahkan Lampiran 2, namun diwajibkan
menyerahkan salinan SLK VPM yang masih
berlaku.

3. Salinan SKT MIGAS sesuai kualifikasi usaha 3. Copy of valid SKT MIGAS (for PQ Participant
yang dipersyaratkan (bagi Peserta PQ whose Big Enterprise)
bergolongan Usaha Besar)

4. Perjanjian kerjasama kemitraan yang memuat 4. Consortium agreement contains such as

antara lain persentase kepemilikan, hak dan percentage of ownership, roles and
tanggung jawab para pihak, serta perusahaan responsibilities, and lead firm (in case the PQ
yang mewakili kemitraan Konsorsium (lead participant is consortium)
firm) tersebut (apabila berkonsorsium).

3.2. Aspek Teknis 3.2. Technical Aspect

1. Salinan PO/Kontrak sebagaimana dipersyaratkan 1. Copy of PO/Contract as required in Work

dalam Data Pengalaman Pekerjaan pada huruf E Experiences Data at point E Attachment 2
Lampiran 2 Formulir Isian Penilaian Prakualifikasi. Prequalification Questionnaire.

2. Perhitungan kemampuan dasar (KD) sesuai 2. Calculation of basic capability (KD) according to
dengan Lampiran 3 untuk khusus Usaha Besar Attachment 3 for for Big Enterprice only

3. Lampiran 4 FORMULIR SMK-3, yang 3. Attachment 4 SMK3 FORM, signed by

ditandatangani oleh pejabat yang berwenang authorized official as described in Attachment 3
dengan menggunakan format sebagaimana of this PQ Form including its supporting
tercantum pada Lampiran 3 dari Formulir PQ ini documents.
beserta lampiran pendukung.

Dalam hal Peserta PQ telah memiliki Surat Lulus In case, PQ Participant already has valid SLK-
Kualifikasi SMK3 ”SLK-SMK3”) yang masih berlaku, SMK3, they will not be required to fill and
tidak diperlukan untuk mengisi dan menyerahkan submit Attachment 3, but they are obliged to
Lampiran 4. Namun diwajibkan menyerahkan submit copy of valid SLK-SMK3.

SC.SPQ.R1 – PTK 007 Rev.2 – 25052011 Page 5 of 19

 menyerahkan Salinan SLK-SMK3 yang
berlaku.
Seluruh Dokumen PQ yang dipersyaratkan wajib
diserahkan dalam bentuk softcopy dan dikirim dalam
bentuk CD atau flashdisk.
Bagi Peserta PQ yang menyerahkan dalam bentuk
hardcopy dinyatakan tidak lulus PQ kecuali dokumen-
dokumen yang memerlukan materai dan tandatangan dari
pejabat berwenang Peserta PQ wajib diserahkan pada saat
verifikasi.
4. PENGIRIMAN DOKUMEN
Peserta PQ harus menyerahkan seluruh dokumen yang
dipersyaratkan dalam bentuk:
1. Hardcopy, hanya untuk dokumen-dokumen yang
memerlukan materai (Lampiran 1, Lampiran 2 dan
Lampiran 4 Formulir PQ); dikirim Mailing B2 The
Energy paling lambat pada tanggal (sesuai iklan)
pukul 15:00 WIB
2. Salinan hardcopy angka 1 diatas, dikirimkan
ke e-mail buyer yang bersangkutan
joan.merukh@medcoenergi.com
Dokumen PQ ditujukan kepada:
Panitia Pengadaan
PT Medco E&P Indonesia
Gedung The Energy Lt. 30, SCBD Lot 11A
Jl. Jend. Sudirman, Jakarta, 12190
Dokumen PQ diterima paling lambat pada tanggal
(sesuai iklan) pukul 15:00 WIB.
5. DAFTAR PESERTA PENGADAAN
Peserta PQ yang lulus akan dicantumkan dalam Daftar
Peserta Pengadaan dan di undang untuk mengikuti proses
pengadaan selanjutnya.
6. KETENTUAN LAIN-LAIN
Ketentuan-ketentuan atau persyaratan lain yang tidak
disebutkan dalam Dokumen Pengadaan ini atau
disebutkan tetapi bertentangan Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa No. 007-REVISI-II/PTK/I/2011
yang diterbitkan oleh Badan Pelaksana Kegiatan Usaha
Hulu Minyak dan Gas Bumi (BPMIGAS), maka ketentuan
yang diberlakukan adalah ketentuan yang diatur dalam
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa No. 007-
REVISI-II/PTK/I/2011 yang diterbitkan oleh Badan
Pelaksana Kegiatan Usaha Hulu Minyak dan Gas Bumi
(BPMIGAS).
Validitas seluruh dokumen yang dipersyaratkan dalam
Formulir PQ ini harus masih berlaku selama proses PQ
berlangsung.
SC.SPQ.R1 – PTK 007 Rev.2 – 25052011
masih
Required PQ Documents have to be submitted in form of
softcopy and sent in CD or flashdisk.
PQ Participant which submit PQ Document in form of
hardcopy will be considered as failed unless verification is
requested for the documents which required stamp duty
and signature from the authorized official.
4. DOCUMENT SUBMISSION
PQ Participant must submit the Required PQ Documents in
form of :
1. Hardcopy, only for the documents which required
stamp duty (Attachment 1, Attachment 2, and
Attachment 4 PQ Form);and sent to Mailing B2 The
Energy at the latest on (as advertisement), at
15:00 WIB.
2. Copy of hardcopy number 1 above should be
sent to related buyer e-mail address
joan.merukh@medcoenergi.com
PQ Documents should be addressed to:
Panitia Pengadaan
PT Medco E&P Indonesia
Gedung The Energy Lt. 30, SCBD Lot 11A
Jl. Jend. Sudirman, Jakarta, 12190
PQ Documents submission closing date at the latest on
(as stated at advertisement), at 15:00 WIB.
5. BIDDERS LIST
PQ Participant who passes the pre-qualification will be
included in the Bidders list for this tender, and will be
invited to participate in the tender.
6. OTHER CONDITIONS
If there are other provisions or requirements having not
mentioned in this Bid Document or set out but conflicting
to Guidelines for Goods/Service Procurement No. 007-
REVISI-II/PTK/I/2011 issued by Badan Pelaksana
Kegiatan Usaha Hulu Minyak dan Gas (BPMIGAS), the
terms and conditions specified in Guidelines for
Goods/Service Procurement No. 007-REVISI-
II/PTK/I/2011 issued by Badan Pelaksana Kegiatan Usaha
Hulu Minyak dan Gas (BPMIGAS) shall prevail.
The whole required PQ Documents have to be valid
during the PQ process.
Page 6 of 19
 KOP SURAT PESERTA PENGADAAN

LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN TKDN JASA

ATTACHMENT 1 LOCAL CONTENT STATEMENT LETTER

NOMOR PENGADAAN / BID No.: BF______

JUDUL PENGADAAN / BID TITLE: ____________________

PT MEDCO E&P ______

SURAT PERNYATAAN TKDN JASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur/ Direktur Utama dari dan oleh
karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT [--nama perusahaan--], sebuah perusahaan yang didirikan
berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ------------------, beralamat
di -----------------------------.

Sehubungan dengan pengadaan BF xxxx, judul pengadaan ------------------------- dengan ini menyatakan bahwa kami
sanggup untuk memenuhi TKDN minimum yang dipersyaratkan dalam pelaksanaan pekerjaan/jasa dimaksud sesuai
dengan ketentuan yang diatur dalam PTK 007-Revisi-II/PTK/I/2011.

Surat ini disusun sebagai syarat pendaftaran sebagai Peserta Pra-Kualifikasi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

____________, ________________ 20_____

Materai Rp. 6000, tanda

Tangan dan cap Peserta Pra-Kualifikasi

Nama Jelas (Name)

Jabatan (Job Title)

SC.SPQ.L1.R1 – PTK 007 Rev.2 – 25052011

 KOP SURAT PESERTA PENGADAAN

Nomor Surat : ________

Nama Perusahaan : ________
No. SLK-VPM : ________tertanggal _______ [diisi jika sudah terdaftar sbg Rekanan dan masih valid]
No. SLK-SMK3 : ________tertanggal _______[ diisi jika dipersyaratkan dan masih valid ]

LAMPIRAN 1 SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN PRA-KUALIFIKASI

ATTACHMENT1 PREQUALIFICATION PARTICIPATED STATEMENT LETTER

NOMOR PENGADAAN / BID No.: BF______

JUDUL PENGADAAN / BID TITLE: ____________________

SURAT PERNYATAAN
STATEMENT LETTER

Yang bertandatangan di bawah ini : The undersigned below:

[-------nama--------] dalam hal ini menjalankan kapasitas
selaku Direktur dari dan oleh karenanya sah untuk
bertindak serta mewakili PT [----------------], dengan ini
menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. BAHWA, secara hukum mempunyai kapasitas
menandatangani kontrak berdasarkan surat
_________ (sesuai akte pendirian/ perubahannya/
surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte
pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan
tanggalnya).
2. BAHWA, tidak sedang dinyatakan pailit atau
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau
tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang
dalam pengawasan pengadilan;
3. BAHWA, tidak pernah dihukum berdasarkan
putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya;
4. BAHWA, bermaksud untuk mengikuti proses
pengadaan perihal di atas yang diselenggarakan
oleh PT Medco E&P __________ atau afiliasi atau
anak perusahaan, atau mitra perusahan atau grup
perusahaan.
5. BAHWA, kami telah mengisi dan melengkapi
Dokumen Pra-kualifikasi ini termasuk melengkapi
semua persyaratan dokumen pendukung dengan
sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab.
6. BAHWA, telah membaca, mengerti dan
memahami serta tunduk kepada seluruh
persyaratan yang ditetapkan dalam pengadaan
ini.
[-----name-----], in this matter acting on its capacity as
Director of, and thereafter legally act on behalf of PT [------
-----], hereby states the following :
1. WHEREAS, legally capable to sign the contract based
on ____________ (in accordance to Article of
association and its amendments/ power of autorney;
clearly state its number and date).
2. WHEREAS, currently not declared as bankcrupt or
suspended on its business activity or not in criminal
sanction or under court surveillance.
3. WHEREAS, have never sentenced under court verdict
for action which related to my professional
performance.
4. WHEREAS, we intend to register and participate in the
above subject tender held by PT Medco E&P
__________or its affiliates or its subsidiaries, or its
partners or its group.
5. WHEREAS, we have properly filled and completed this
Pre-Qualification Document, including all required
supporting documents, with full responsibility.
6. WHEREAS, we have read, understood, and will comply
with all requirements stated in this tender.

Apabila di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen Shall there be findings that submitted data/documents are
yang kami sampaikan tidak benar dan diduga terdapat not correct and suspiciously counterfeited; we agree to be
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sanctioned based on administrative sanctions, civil and
administrasi, perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan criminal sanctions pursuant to prevailing laws and

SC.SPQ.L1.R1 – PTK 007 Rev.2 – 25052011

 KOP SURAT PESERTA PENGADAAN

peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk regulations, including disqualification from this tender.
diskualifikasi dari proses lelang ini.

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas Witnesseth this statement is made and signed on duty
materai secukupnya sehingga memiliki kekuatan hukum stamp and thereafter is legally binding.
yang tetap.

____________, ________________ 20_____

Materai Rp. 6000, tanda

Tangan dan cap Peserta Pra-Kualifikasi

Nama Jelas (Name)

Jabatan (Job Title)

SC.SPQ.L1.R1 – PTK 007 Rev.2 – 25052011

 KOP SURAT PESERTA PENGADAAN

LAMPIRAN 2 – FORMULIR ISIAN PENILAIAN PQ

ATTACHMENT 2 –PREQUALIFICATION QUESTIONNAIRE

[Catatan : Tidak perlu diisi jika sudah memiliki SLK-VPM yang masih berlaku]

Nomor Pengadaan : BF________ [Judul Pengadaan]

Nama Perusahaan : _______________________ [dalam hal berkonsorsium, diisi oleh Pimpinan Konsorsium]
Alamat : _______________________
Telepon/fax : _______________________
E-mail : _______________________

A. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama (PT/Koperasi)
2. Status Pusat atau Cabang
3. Alamat
No. Telepon
No. Fax
4. Alamat kantor Pusat
No. Telepon
No. Fax

2. Ijin Usaha
1. Jenis Ijin Usaha IUJK / SIUP / SIUI / TDP / ………
2. Nomor Pusat atau Cabang
3. Tanggal Masa Berlaku
Instansi pemberi ijin usaha

3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian PT / Koperasi
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
2. Akte Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris

4. Pengurus
a. Komisaris (untuk PT)
No. Nama No. KTP Jabatan dalam perusahaan
1.
2.
3.

SC.SPQ.L2.R1 – PTK 007 Rev.2 – 25052011

 KOP SURAT PESERTA PENGADAAN

b. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam perusahaan
1.
2.
3.

B. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
Warga Negara %-Asset
No. Nama No. KTP
Indonesia / Asing
1.
2.
3.

2. Neraca Perusahaan terakhir per tanggal ______ bulan ________ tahun ______.
(dalam ribuan Rupiah / satuan US$)
AKTIVA PASSIVA
I Aktiva Lancar IV Utang jangka pendek
- Kas - utang dagang
- Bank - utang pajak

- Piutang *) - utang lainnya

- Persediaan Barang Jumlah (d)
- Pekerjaan dalam Proses
Jumlah (a) V Utang jangka panjang (e)

II Aktiva Tetap VI Kekayaan Bersih (a+b+c)-

(d+e)
- peralatan dan mesin
- inventaris
- gedung-gedung (b1)
- tanah (b2)
- akumulasi penyusutan
gedung (b3)
Jumlah (b)

III Aktiva Lain ©

JUMLAH JUMLAH

Kekayaan Bersih diluar tanah dan bangunan (gedung-gedung): Rp/USD …………………..,…

*)
Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp/USD …………………..,…
Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp/USD …………………..,…
Jumlah : Rp/USD …………………..,…

3. Pajak

SC.SPQ.L2.R1 – PTK 007 Rev.2 – 25052011

 KOP SURAT PESERTA PENGADAAN

1. Nomor Pokok Wajib Pajak

2. Nomor/Tanggal Bukti
Pelunasan Pajak Tahun
Terakhir
3. Nomor/Tanggal Laporan
bulanan PPh/PPN tiga bulan
terakhir

C. Data Personalia
Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (hanya untuk pekerjaan jasa)
Jabatan Pengalaman Sertifikat /
Tgl / bln / Profesi /
No. Nama Pendidikan dalam kerja ijasah
thn lahir keahlian
*proyek* (tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8

D. Data Peralatan/Perlengkapan (hanya untuk pekerjaan Jasa)

Kapasitas Kondisi Bukti
Merek Tahun Lokasi
No. Nama Jumlah (output) baik / kepemilikan
dan tipe pembuatan saat ini
saat ini rusak
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan:

Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat kepemilikan harus dapat
ditunjukkan pada waktu diperlukan.

E. Data Pengalaman Perusahaan

(3 paket Kontrak dengan nilai tertinggi yang pernah diselesaikan dalam bidang/sub-bidang yang sesuai)

Pemberi Tugas / Tanggal Selesai

Kontrak Menurut
Bidang / Pengguna Jasa
Nama paket sub Berita
No. Lokasi Alamat Nomor
pekerjaan bidang acara
pekerjaan Nama / / Nilai Kontrak serah
telepon tanggal terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

F. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk Jasa Gabungan)

Pemberi Tugas / Tanggal Selesai

Kontrak Menurut
Bidang / Pengguna Jasa
Nama paket sub Berita
No. Lokasi Alamat Nomor
pekerjaan bidang acara
pekerjaan Nama / / Nilai Kontrak serah
telepon tanggal terima

SC.SPQ.L2.R1 – PTK 007 Rev.2 – 25052011

 KOP SURAT PESERTA PENGADAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

G. Modal Kerja
Surat dukungan pendanaan dari Bank:
Nomor : __________
Tanggal : __________
Nama Bank : __________
Nilai : __________

SC.SPQ.L2.R1 – PTK 007 Rev.2 – 25052011

 KOP SURAT PESERTA PENGADAAN

LAMPIRAN 3 - PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA, KEMAMPUAN PAKET DAN KEMAMPUAN DASAR

ATTACHMENT 3–CALCULATION OF BASIC CAPABILITY, REAL CAPABILITY AND WORK PACKAGE CAPABILITY

Yang bertandatangan di bawah ini:

[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur/ Direktur Utama dari dan oleh
karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT [--nama perusahaan--], sebuah perusahaan yang didirikan
berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ------------------, beralamat
di -----------------------------.

Sehubungan dengan pengadaan BFxxxx “____________________________” dengan ini menyampaikan Perhitungan

Kemampuan Nyata, Kemampuan Paket dan Kemampuan Dasar sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam
pelaksanaan pekerjaan/jasa dimaksud dan ketentuan yang diatur dalam PTK 007-Revisi-II/PTK/I/2011 sebagai
berikut:

1. Penetapan Kemampuan Nyata (untuk Jasa Pemborongan).

1.1. Modal Kerja (MK) : Rp/USD ________________________

1.2. Kemampuan Keuangan (KK) : Rp/USD ________________________
1.3. Kemampuan Proyek(KP) : Rp/USD ________________________
1.4. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) : Rp/USD ________________________
1.5. Sisa Kemampuan proyek (SKP) : Rp/USD ________________________
1.6. Kemampuan Dasar (KD) : Rp/USD ________________________

2. Penetapan Kemampuan Dasar (untuk Jasa Konsultansi dan Pemasokan Barang/Jasa Lain).

2.1 Kemampuan Dasar (KD) : Rp/USD ________________________

3. Nilai Konversi Pengalaman Pekerjaan

3.1 Nilai Paket Tertinggi (NPt) : Rp/USD ________________________

3.2 Nilai Pengalaman Pekerjaan di Konversi : Rp/USD ________________________
(NPs)

Demikian perhitungan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan melampirkan data pendukung sebagai acuan
perhitungan.

Keterangan:
3. Tata cara perhitungan wajib mengacu kepada Lampiran No. PQ-002 Pedoman Tata Kerja No. 007-REVISI-
II/PTK/I/2011
4. Wajib melampirkan data pendukung sebagai acuan nomor 1 di atas.

Jakarta : [dd-mm-yyyy]

Yang Menyatakan,

PT ---------------------

Materai Rp. 6000, tanda

Tangan dan cap Peserta

Nama Jelas (Name)

Jabatan (Job Title)

SC.SPQ.L3.R1 – PTK 007 Rev.2 – 25052011

 KOP SURAT PESERTA PENGADAAN

LAMPIRAN 4– DAFTAR ISIAN SISTEM MANAJEMEN KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
ATTACHMENT 4– SAFETY, HEALTH AND ENVIRONMENT MANAGEMENT QUESTIONNAIRE

[Catatan : Tidak perlu diisi jika sudah memiliki SLK-SMK3 yang masih berlaku]

KETERANGAN UMUM

1. Nama Perusahaan : _____________________ Telepon: Fax :

Alamat : _____________________ ___________________ ___________________
_____________________
2. Nama Pimpinan Lama bekerja:
a. Direktur : _____________________ _____________________
b. Wakil Direktur : _____________________ _____________________
c. Bendahara : _____________________ _____________________
3. Pemilik Perusahaan
a. Nama : _____________________
b. Alamat : _____________________
c. Perusahaan lain dimiliki: Alamat: Telepon:
i. _____________________ _____________________ _____________________
ii. _____________________ _____________________ _____________________
4. Perusahaan diasuransikan : YA / TDK Alamat: Telepon:
a. Penanggung asuransi : ______________ _____________________ _____________________
b. _________________
5. Petugas untuk minta Penawaran ke PT Medco E&P Indonesia Telepon: Fax:
a. Nama : _____________________ _____________________
_________________
b. Jabatan : _____________________
6. Dokumen Pra-Kualifikasi diisi oleh: Telepon: Fax:
a. Nama : _____________________ _____________________ _____________________
b. Jabatan : _____________________
7. Organisasi/bentuk usaha : Firma / CV / PT / lain-lain…
8. Sebutkan jenis pekerjaan lain yang biasa Saudara subkontrakan ke pihak lain:
i. _____________________
ii. _____________________
iii. _____________________
iv. _____________________
9. Pekerjaan lain yang sedang dilaksanakan saat ini:
Lokasi/Perusahaan
i. _____________________
ii. _____________________
10. Pekerjaan lain yang telah diselesaikan dalam 1 tahun terakhir:
Lokasi/Perusahaan
i. _____________________
ii. _____________________
11. Apakah ada klaim, tuntutan atas perusahaan Saudara yang belum selesai? YA TDK
Bila YA, lampirkan bukti salinan rinciannya. Lampiran
12. Apakah perusahaan Saudara pernah bangkrut, pengurangan pekerja atau terlibat hukum? YA TDK
Bila YA, lampirkan bukti salinan detilnya. Lampiran

PROGRAM KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINGKUNGAN PESERTA PRA-KUALIFIKASI

PENGADAAN

1. PERNYATAAN KEBIJAKAN
a. Apakah Saudara mempunyai Kebijakan tertulis tentang K3 dan Lingkungan? YA TDK

SC.SPQ.L3.R1 – PTK 007 Rev.2 – 25052011

 KOP SURAT PESERTA PENGADAAN

Jika Ya, Lampirkan bukti salinannya. lampiran

b. Apakah manajemen Saudara bertanggung jawab atas kinerja K3 dan Lingkungan? YA TDK
c. Apakah kebijakan K3 dan Lingkungan itu dikomunikasikan dengan pekerja Saudara? YA TDK
2. ORGANISASI KESELAMATAN KERJA
a. Apakah didalam struktur organisasi, Saudara mempunyai Safety Officer dan/atau Safety
YA TDK
Leader?
b. Apakah Saudara telah mempunyai job description Safety Officer dan/atau Safety Leader? YA TDK
Lampirkan salinan job description (tugas dan tanggung jawab) dari Safety Officer dan
Lampiran
Safety Leader.
c. Apakah Safety Officerdan/atau Safety Leader telah mempunyai program kerja? YA TDK
Bila Ya, lampirkan copy dari program kerja Safety Officer dan Safety Leader tersebut. Lampiran
3. PERATURAN DASAR KESELAMATAN KERJA
a. Apakah Saudara telah mempunyai Pedoman / Peraturan Dasar Keselamatan Kerja tertulis
antara lain memberikan pedoman tentang tangga, perancah (scafolding), angkutan, alat YA TDK
berat, bahan kimia atau pekerjaan berbahaya lainnya?
Lampiran bukti salinannya. Lampiran
b. Apakah Peraturan Dasar K3 dijadikan pedoman dan disosialisasikan kepada pekerja? YA TDK
c. Apakah program Saudara memberikan penghargaan bagi pekerja berprestasi K3 dan
YA TDK
sebaliknya?
4. PROGRAM LATIHAN KESELAMATAN KERJA
a. Adakah Saudara memberikan pelatihan K3 kepada personil Saudara? YA TDK
Berikan data-datanya bila pernah mendapat pelatihan di PT Medco E&P Indonesia atau
Lampiran
institusi lain.
b. Apakah personil pada pekerjaan khusus (welder pada pipa bertekanan tinggi, operator
YA TDK
crane, pemanjat tower, dsb) telah mempunyai sertifikat resmi?
Lampirkan salinan sertifikat. Lampiran
c. Apakah pelatihan pekerja telah dijadwalkan termasuk pelatihan penyegaran? YA TDK
5. ALAT PELINDUNG DIRI
a. Apakah pekerja Saudara diberi Alat Pelindung Diri (PPE) yang tepat. YA TDK
Berikan daftar Alat Pelindung Diri (PPE) pekerja yang dimiliki untuk pekerjaan ini. Lampiran
b. Apakah Saudara melakukan pengawasan memastikan APD (PPE) dipakai dan dipelihara? YA TDK
c. Apakah Saudara memberikan pelatihan penggunaan APD (PPE) bagi pekerja Saudara? YA TDK
6. PROGRAM ORIENTASI PEKERJA
a. Apakah ada orientasi kerja bagi pekerja baru atau pekerja yang baru dialih tugaskan atau
YA TDK
yang memangku jabatan baru misal sebagai Mandor?
b. Apakah program orientasi tersebut dilakukan bimbingan dengan instruksi tertulis? YA TDK
c. Apakah orientasi terencana dan dilakukan observasi dan evaluasi? YA TDK
Lampirkan program orientasi pekerja Saudara bila ada. Lampiran
7. PROGRAM SAFETY MEETING
a. Apakah Saudara menyelenggarakan sendiri Safety Meeting berkala yang dilaporkan ke PT.
YA TDK
Medco E&P Indonesia?
b. Apakah topik setiap Safety Meeting dibicarakan bergiliran? YA TDK
c. Apakah Safety Meeting dihadiri oleh pimpinan Kontraktor dan ada pembicara tamu? YA TDK
8. PROGRAM INSPEKSI KESELAMATAN KERJA
a. Apakah Saudara telah mempunyai program inspeksi K3 tertulis dan melakukan
YA TDK
pemeriksaan K3?
b. Apakah hasil inspeksi K3 ditindak lanjuti dengan perbaikan-perbaikan? YA TDK
c. Apakah rekomendasi temuan dan Lampirkan program inspeksi K3 (bila ada). Lampiran
9. MANAJEMEN PERALATAN DAN MATERIAL
a. Apakah Saudara mempunyai program pemeriksaan peralatan dan material yang Saudara
gunakan seperti mesin las, mobil angkutan pekerja dan barang, alat pemadam api, forklift, YA TDK
barge, boat dsb?
b. Apakah pemeriksaan peralatan tersebut akan dilakukan sesuai jadwal? YA TDK
c. Apakah semua hasil pemeriksaan dan tindak lanjut didokumentasikan? YA TDK
10. PROSEDUR PELAPORAN & PENYELIDIKAN KECELAKAAN

SC.SPQ.L3.R1 – PTK 007 Rev.2 – 25052011

 KOP SURAT PESERTA PENGADAAN

a. Apakah Saudara mempunyai prosedur pelaporan dan penyelidikan kecelakaan antara lain
YA TDK
tentang alur komunikasi pelaporan kecelakaan?
Lampirkan copy prosedur pelaporan dan alur komunikasinya. Lampiran
b. Apakah prosedur ada mewajibkan melaporkan setiap kecelakaan tertulis ke PT Medco E&P
YA TDK
Indonesia?
c. Apakah prosedur mengisyaratkan agar pelaporan & penyelidikan kecelakaan
YA TDK
didokumentasikan?

11. PROSEDUR KERJA DAN TANGGAP DARURAT

a. Apakah prosedur kerja tertulis dari pekerjaan-pekerjaan tertentu dan Tanggap Darurat
YA TDK
telah ada?
Kalau 'YA', sebutkan dan lampirkan copynya. Lampiran
b. Apakah ada prosedur yang mewajibkan Saudara menyediakan obat-obatan P3K ditempat
kerja?
YA TDK
Apakah semua prosedur telah dibakukan / disetujui pimpinan tertinggi perusahaan
Saudara?
c. Apakah sudah ada pengawasan yang memastikan prosedure kerja dan Tanggap Darurat
YA TDK
dipatuhi?
Kalau YA, bagaimana pengawasan akan dilakukan dan jelaskan. Lampiran
12. KESEHATAN KERJA
a. Apakah Saudara mempunyai peraturan tentang pemeliharaan kebersihan tempat kerja? YA TDK
b. Apakah peraturan tersebut disosialisasikan kepada pekerja? YA TDK
Bila YA, bagaimana peraturan tersebut disosialisasikan kepada pekerja? Lampiran
c. Apakah pelaksanaan peraturan pemeliharaan kebersihan diawasi dengan baik? YA TDK
Bila YA, bagaimana dan oleh siapa pengawasan itu dilakukan? Lampiran
13. PENGELOLAAN LINGKUNGAN
a. Apakah Saudara telah mempunyai kebijakan pengelolaan lingkungan sendiri? YA TDK
Bila Ya, lampirkan bukti salinannya. Lampiran
b. Apakah Saudara telah mempunyai prosedur pembuangan sampah? YA TDK
c. Apakah dilakukan pengawasan memastikan prosedure pembuangan sampah dipatuhi, oli
bekas dan bahan kimia berbahaya ditampung secara khusus serta tidak membakar YA TDK
sampah sembarangan?
14. DATA DAN STATISTIK
a. Apakah Saudara mencatat data kecelakaan kerja perusahaan Saudara seperti:
Fatal (Kematian) - LTI (Hilang Hari Kerja) - RWI (Kerja Terbatas) - MTI (Berobat Jalan) - YA TDK
Nearmiss (Hampir Celaka).
b. Apakah data kecelakaan kerja telah dijadikan statistik sebagai acuan untuk pencegahan
YA TDK
kecelakaan?
c. Lampirkan statistik kecelakaan perusahaan Saudara. selama priode 1 tahun terakhir. Lampiran

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas materai secukupnya sehingga memiliki kekuatan hukum
yang tetap.

Apabila di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan diduga terdapat
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk diskualifikasi dari proses lelang ini.

________, ________________ 20__

Tanda tangan dan cap Peserta

Nama Jelas
Jabatan

SC.SPQ.L3.R1 – PTK 007 Rev.2 – 25052011

 KOP SURAT PESERTA PENGADAAN

LAMPIRAN 5 - PERSYARATAN KONSORSIUM

ATTACHMENT 5 – CONSORTIUM REQUIREMENTS

[Diisi jika Peserta PQ berkonsorsium]

1. Peserta PQ wajib memenuhi persyaratan sebagai:

a. Melampirkan salinan perjanjian kemitraan yang memuat antara lain tanggung jawab para pihak,
presentase kemitraan dan Peserta Pra-Kualifikasi yang mewakili kemitraan (lead firm) tersebut serta
mengisi tabel dibawah ini;

Deskripsi Ruang Lingkup & Tanggungjawab

Pimpinan Kemitraan (harus perusahaan Indonesia)
Mitra 1
Mitra 2
Mitra 3
Tambahkan bila perlu

b. Salah satu anggota Konsorsium harus:

1. Memiliki sub-bidang usaha yang sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam pengumuman,
2. Memiliki surat izin usaha yang sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam dokumen PQ,
3. sebagai Golongan Usaha Besar (jika angka 2 Persyaratan Peserta PQ – 2.1 Aspek Administrasi adalah
Usaha Besar).
c. Keanggotaan kemitraan tidak dapat berubah, baik bertambah maupun berkurang, selama
berlangsungnya proses pengadaan.
d. Peserta Pra-Kualifikasi yang mewakili kemitraan harus sudah terdaftar sebagai rekanan Perusahaan dan
lulus proses Pra kualifikasi ini.
e. Apabila Klasifikasi Bidang Peserta Pra-Kualifikasi yang mewakili kemitraan tidak sesuai dengan yang
disyaratkan, Peserta Pra-Kualifikasi dapat menyerahkan daftar pengalaman mitra konsorsiumnya yang
memenuhi syarat klasifikasi bidang yang ditetapkan.
f. Peserta Pra-Kualifikasi wajib memberikan daftar pengalaman masing-masing anggota konsorsium
dengan melengkapi tabel di bawah ini:

Jenis Pengadaan
Nama Pekerjaan Nama Referensi (Nama
Bidang/sub (Jasa/pembelian/sewa/
dan Lokasi Perusahaan dan Nomor
bidang borongan)/
No. Kerja/ Pengguna/ Telepon)/Refere
Pekerjaan/ Procurement Type
Work Title and Company’s nce (Name and
(services/purchase/
Work Location Name Phone Number)
rental/ construction)
1
2
3

SC.SPQ.L5.R1 – PTK 007 Rev.2 – 25052011

 KOP SURAT PESERTA PENGADAAN

LAMPIRAN 6 – PERSYARATAN TEKNIS TAMBAHAN

ATTACHMENT 6 – ADDITIONAL TECHNICAL REQUIREMENTS

SC.SPQ.L6.R1 – PTK 007 Rev.2 – 25052011