PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEUNDEUY
Jl. Raya Peundeuy No. 80 Kode Pos 44178 Tlp. (0262)
email : uptdpkmpeundeuy@gmail.co

INFORMASI PASIEN PULANG

PEMAHAMAN PASIEN/ KELUARGA
NO. PENJELASAN YANG DISAMPAIKAN
PASIEN (V)

1. Penjelasan tentang penyakit

2. Penjelasan tentang pengobatan

3. Penjelasan tentang obat yang dibawa pulang

4. Penjelasan tentang cara pemberian obat

5. Penjelasan tentang perawatan di rumah

6. Penjelasan tentang aktivitas dan istirahat dirumah

7. Penjelasan tentang waktu kontrol

Peundeuy, ................................20...

Petugas Yang Memberi Penjelasan Pasien/Keluarga Yang Diberi Penjelasan

( ) ( )