YAYASAN PENDIDIKAN

ABU DZAR
Sekretariat : Kp. Ciseuti Hilir RT 03 RW 09 Desa Pagersari
Kec. Pagerageung Kab. Tasikmalaya Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIBUBARKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FADLIL YANI AINUSYAMSI
TTL : Tasikmalaya, 05-08-1965
NIK : 3207030508650001
Jabatan : Ketua Yayasan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lembaga : YAYASAN ABU DZAR
Tahun Berdiri : 1996
Alamat : Kp. Ciseuti Hilir RT. 03/09 Desa Pagersari
Kec. Pagerageung Kab. Tasikmalaya

dari mulai berdiri sampai dengan sekarang tidak pernah dibubarkan baik oleh
Pemerintah maupun masyarakat, dan sampai saat ini masih aktif melaksanakan
kegiatannya sesuai dengan AD/ART yayasan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhya dalam keadaan sadar
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pagerageung, 14 September 2015

Ketua Yayasan

FADLIL YANI AINUSYAMSI

 YAYASAN PENDIDIKAN
ABU DZAR
Sekretariat : Kp. Ciseuti Hilir RT 03 RW 09 Desa Pagersari
Kec. Pagerageung Kab. Tasikmalaya Jawa Barat

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FADLIL YANI AINUSYAMSI
TTL : Tasikmalaya, 05-08-1965
NIK : 3207030508650001
Jabatan : Ketua Yayasan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lembaga : YAYASAN ABU DZAR
Tahun Berdiri : 1996
Alamat : Kp. Ciseuti Hilir RT. 03/09 Desa Pagersari
Kec. Pagerageung Kab. Tasikmalaya

Dari tahun 2010 sampai dengan sekarang benar-benar melaksanakan

kegiatan berdasarkan AD/ART yayasan secara berturut turut tanpa terputus yaitu
kegiatan Pondok Pesantren (Pengajian, Diniyah Takmiliyah), Lembaga Pendidikan
Formal dan Non Formal.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sesungguhya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pagerageung, 14 September 2015

An. Kepala
Kepala Seksi PD Pontren Kemenag Ketua Yayasan
Kab. Tasikmalaya

H. YAYAN HERDIANA, M. Ag FADLIL YANI AINUSYAMSI

NIP. 19700408 199603 1002
 YAYASAN PENDIDIKAN
ABU DZAR
Sekretariat : Kp. Ciseuti Hilir RT 03 RW 09 Desa Pagersari
Kec. Pagerageung Kab. Tasikmalaya Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FADLIL YANI AINUSYAMSI
TTL : Tasikmalaya, 05-08-1965
NIK : 3207030508650001
Jabatan : Ketua Yayasan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lembaga : YAYASAN ABU DZAR
Tahun Berdiri : 1996
Alamat : Kp. Ciseuti Hilir RT. 03/09 Desa Pagersari
Kec. Pagerageung Kab. Tasikmalaya

Dari tahun 2010 sampai dengan sekarang benar-benar melaksanakan

kegiatan berdasarkan AD/ART yayasan secara berturut turut tanpa terputus yaitu
kegiatan Pondok Pesantren (Pengajian, Diniyah Takmiliyah), Lembaga Pendidikan
Formal dan Non Formal.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pagerageung, 14 September 2015

An. Kepala
Kepala Seksi PD Pontren Kemenag Ketua Yayasan
Kab. Tasikmalaya

H. YAYAN HERDIANA, M. Ag FADLIL YANI AINUSYAMSI

NIP. 19700408 199603 1002
 YAYASAN PENDIDIKAN
ABU DZAR
Sekretariat : Kp. Ciseuti Hilir RT 03 RW 09 Desa Pagersari
Kec. Pagerageung Kab. Tasikmalaya Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN KEKAYAAN YAYASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FADLIL YANI AINUSYAMSI

TTL : Tasikmalaya, 05-08-1965
NIK : 3207030508650001
Jabatan : Ketua Yayasan

Menyatakan bahwa kekayaan Yayasan Abu Dzar pada tahun 2015 adalah sebagai
berikut :

JML dalam
No. Jenis Kekayaan Jml Luas
Rupiah
1 Tanah 21966 m2 600.000.000,
2 Bangunan 786 m2 800.000.000,
3. Uang 10.000.000,
1.410.000.000
Satu Milyar Empat Ratus Sepuluh Juta Rupiah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pagerageung, 14 September 2015

Ketua Yayasan

FADLIL YANI AINUSYAMSI

 YAYASAN PENDIDIKAN
ABU DZAR
Sekretariat : Kp. Ciseuti Hilir RT 03 RW 09 Desa Pagersari
Kec. Pagerageung Kab. Tasikmalaya Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN TEMPAT KEDUDUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FADLIL YANI AINUSYAMSI
TTL : Tasikmalaya, 05-08-1965
NIK : 3207030508650001
Jabatan : Ketua Yayasan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lembaga : YAYASAN ABU DZAR
Tahun Berdiri : 1996
Alamat : Kp. Ciseuti Hilir RT. 03/09 Desa Pagersari
Kec. Pagerageung Kab. Tasikmalaya

Dari mulai berdiri sampai dengan sekarang berkedudukan di alamat

tersebut di atas.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pagerageung, 14 September 2015

Kepala Desa Pagersari Ketua Yayasan

AEP SAEPUDIN, A. Md FADLIL YANI AINUSYAMSI