ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN

RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi: Halaman

00 1/5

RSUD Dr. R. SOEDJONO

SELONG

Tanggal terbit Ditetapkan,

Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong

SPO
Dr. H. Karsito, SpPD
NIP.19700203 200212 1 006
PENGERTIAN Tata cara dalam melakukan asesmen awal keperawatan dari seorang pasien
rawat inap dengan kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien
dan untuk memulai asuhan keperawatan pasien di rawat inap yang
dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai
kondisi pasien.

TUJUAN Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal keperawatan pada

pasien di rawat inap agar didapatkan data yang cukup untuk memulai
asuhan keperawatan sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien.

KEBIJAKAN Setiap dokter dan perawat harus melaksanakan asesmen semua jenis dan
tempat pelayanan terhadap semua pasien-pasiennya berdasarkan
kewenangan masing-masing sesuai kerangka waktu yang benar (Sesuai
Keputusan Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong Nomor _______tentang
Kebijakan Asesmen Pasien).
PROSEDUR 1. Perawat mengucapkan Bismillaahirrahmaanirrahiim.
2. Pasien baru telah diantarkan ke ruang perawatannya.
3. Perawat mempelajari rekam medis pasien baru tersebut secara lengkap
terutama tentang asesmen awal yang telah dilakukan staf klinis di
bagian rawat jalan dan dokter ruangan yang dilakukan dalam 24 jam
pertama sejak rawat inap lebih cepat sesuai kondisi pasien.
4. Perawat mendatangi pasien di ruang perawatannya, pasien dapat
didampingi keluarga jika diperlukan kecuali jika pasien tidak
mengizinkan adanya keluarga saat dilakukan asesmen. Dalam keadaan
ini asesmen terhadap keluarga dilakukan terpisah.
5. Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk memahami
masalah keperawatan pasien dan melakukan identifikasi dengan benar.
6. Perawat melakukan asesmen awal dengan mengevaluasi masalah
keperawatan pasien sesuai prosedur anamnesa meliputi riwayat
penyakit saat ini (RPS), riwayat penyakit dahulu (riwayat
 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN
RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi: Halaman

00 2/5

RSUD Dr. R. SOEDJONO

SELONG

kesehatan/RPD) dan riwayat penyakit keluarga (RPK) termasuk

kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan ADLs (activity daily
living) dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan di
UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
7. Perawat melakukan asesmen psikologis dan spiritual jika diindikasikan
oleh hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya untuk menetapkan status emosional
pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial
menyakiti diri sendiri atau orang lain) dengan memperhatikan
keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
8. Perawat melakukan asesmen sosial jika diindikasikan oleh hasil temuan
dalam anamnesa atau jika pasien membutuhkan/menginginkannya.
Pengumpulan informasi social pasien tidak dimaksudkan untuk
mengelompokkan pasien namun karena konteks sosial, budaya,
keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan.
Dalam hal ini anggota keluarga dapat sangat menolong untuk
memahami keinginan dan preferensi pasien dengan memperhatikan
keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
9. Perawat melakukan asesmen faktor ekonomi jika diindikasikan oleh
hasil temuan dalam anamnesa atau jika pasien
membutuhkan/menginginkannya. Asesmen faktor ekonomis dinilai
sebagai bagian dari asesmen sosial jika pasien membiayai dirinya
sendiri dan dinilai secara terpisah (melibatkan penanggung jawab
biaya), bila pasien tidak bertanggung jawab atau hanya bertanggung
jawab terhadap sebagian dari biaya perawatan dengan memperhatikan
keterangan yang telah diberikan di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
10.Perawat melakukan asessmen kebutuhan pendidikan dan hambatan
komunikasi pada pasien. Hal ini dimaksudkan untuk memperoleh data
tentang kemampuan klien dalam menerima informasi dan kebutuhan
terhadap informasi.
11.Perawat melakukan evaluasi hasil asessmen lebih lanjut melalui
pemeriksaan fisik sesuai prosedur pemeriksaan fisik dan
membandingkannya dengan hasil pemeriksaan staf klinis di
 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN
RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi: Halaman

00 3/5

RSUD Dr. R. SOEDJONO

SELONG

UGD/poliklinik dan dokter ruangan.

12.Perawat menyimpulkan masalah keperawatan pasien dan menegakkan
diagnose awal keperawatan serta membandingkannya dengan
diagnose staf klinis di UGD/poliklinik dan dokter ruangan.
13.Perawat menyusun rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa
keperawatan awal sesuai dengan prioritas masalah.
14.Perawat melakukan pendokumentasian asesmen awal pada catatan
pengkajian awal keperawatan di rekam medis.
15.Perawat melakukan dokumentasi diagnose dan rencana asuhan
keperawatan yang telah dibuat pada catatan rencana asuhan
keperawatan di rekam medis pasien.
16.Data dan informasi pasien yang diperoleh dintegrasikan dalam
pemberian pelayanan.
17.Perawat membaca Alhamdullilahhirobbil’aalamiin.

Bagan Alur :
MULAI

Perawat mempelajari rekam medis pasien

baru

Perawat datang keruangan pasien dengan didampingi

keluaraga dan melakukan kontak awal secukupnya
 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN
RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi: Halaman

00 4/5

RSUD Dr. R. SOEDJONO

SELONG

Perawat melakukan asesmen awal dengan melakukan

pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, riwayat
kesehatan keluarga, kebutuhan sosial, ekonomi,
psikologi dan spritual.

Perawat melakukan asesmen kebutuhan dan informasi

yang harus didapat oleh pasien

Perawat menyimpulkan masalah keperawatan,

menegakkan diagnosa awal, asuhan keperawatan,
sesuai dengan prioritas masalah

Perawat mendokumentasikan semua asesmen

awal serta mengintegrasikan pemberian
pelayanan

SELESAI

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap

2. Seluruh SMF
3. Komite Medik
4. Komite Keperawatan