Lampiran III, Surat No.

Tanggal,

FORM ISIAN MONITORING DAN EVALUASI TERPADU

Pemetaan Capaian Indikator Kegiatan Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit
Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan

Puskemas : Status Puskesmas *) : Belum Terakreditasi / Terakreditasi …………………………..

Kecamatan : Jumlah POSBINDU PTM :
Kabupaten / Kota : Jumlah POSYANDU :
Jumlah Desa / Kelurahan: Jumlah POSMALDES :
Jumlah Penduduk :
Periodisasi Data : Tahun 2018 dan Triwulan I Tahun 2019

PUSKESMAS (2018) PUSKESMAS (Triwulan I 2019) CATATAN /

NO VARIABEL KEGIATAN
KETERANGAN
Target Capaian Target Capaian
A. UKME PENYAKIT MENULAR
1 Jumlah kasus Tuberkulosis (TB)
2 Persentase cakupan keberhasilan
pengobatan pasien TB/Succes Rate (SR)
2 Jumlah kasus TB baru dan kambuh pada
periode tertentu
4 Jumlah penduduk laki–laki dan perempuan
yangumur15-49 tahun yang positif HIV

5 Jumlah infeksi baru HIV

6 Jumlah ODHA mendapatkan ARV

 7 Jumlah suspek malaria dikonfirmasi
laboratorium (% konfirmasi)

8 Jumlah kasus positif malaria diobati

ACT(%pengobatan sesuai standar)

9 Jumlah kasus malaria positif pada periode

tertentu

10 Jumlah Balita dengan gejala batuk dan atau

kesukaran napas
11 Jumlah Balita batuk yang gejala batuk dan
atau kesukaran napas yang di tatalaksana
sesuai standar
12 Jumlah kasus pnemonia

13 Jumlah kasus kusta dan frambusia

14 Jumlah kasus deteksi dini untuk infeksi

hepatitis B (bumil)
15 Persentase anak usia 0 sampai 11 bulan
yang mendapat imunisasi dasar lengkap

16 Persentase anak usia 12-24 bulan yang

mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib
Lanjutan

17 Jumlah penemuan kasus discarded campak

18 Penemuan kasus AFP non polio pada

penduduk usia < 15 tahun

19 Penurunan kasus Penyakit yang Dapat

Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I) tertentu

20 Jumlah penduduk yang mendapat POPM

Filariasis
 21 Jumlah anak sekolah dan pra sekolah yang
minum obat cacing

B. UKME PENYAKIT TIDAK MENULAR

22 Jumlah penduduk umur ≥18 tahun yang
dilakukan pengukuran tekanan darah dengan
tekanan darah sistolik ≥140 mmHg dan/atau
tekanan darah diastolik ≥90 mmHg pada
waktu tertentu

23 Prevalensi tekanan darah tinggi (persen)

24 Prevalensi obesitas pada penduduk usia 18+

tahun (persen)

25 Jumlah penduduk umur 10-18 tahun yang

merokok pada waktu tertentu*)
26 Jumlah pelayanan deteksi dini dan rujukan
kasus katarak

27 Jumlah penduduk usia 15-59 tahun yang

mendapatkan pelayanan skrining kesehatan
di Puskesmas dan jaringannya (Posbindu
PTM) serta fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya

28 Persentase desa/kelurahan yang

melaksanakan kegiatan Pos Pembinaan
Terpadu (Posbindu) PTM

29 Jumlah penduduk umur≥18 tahun yang hasil

pengukuran IMT ≥25 pada waktu tertentu

30 Jumlah kasus penyalahguna narkotika yang

sudah mendapatkan pelayanan di IPWL

C. PIS - PK
31 Jumlah keluarga yang sudah di data

32 Jumlah Keluarga Sehat

33 Jumlah Keluarga Pra Sehat

32 Jumlah Keluarga Tidak sehat

33 Capaian Indikator Keluarga Sehat :

a. Keluarga mengikuti KB

b. Ibu melakukan persalinan di fasilitas

kesehatan
c. Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap

d. Bayi mendapatkan ASI Ekslusif

f. Balita mendapatkan pemantauan

pertumbuhan
g. Penderita TB paru mendapatkan
pengobatan sesuai standar
h. Penderita hipertensi melakukan
pengobatan secara teratur
i. Penderita gangguan jiwa mendapatkan
pengobatan dan tidak diterlantarkan
j. Anggota keluarga tidak ada yang meriokok

k. Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN

l. Keluarga mempunyai akses sarana air

bersih
m. Keluarga mempunyai akses atau
menggunakan jamban sehat

E. SPM
34 Persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan
kesehatan ibu hamil
35 Prosentase Ibu bersalin mendapatkan pelayanan
persalinan.
36 Presentase bayi baru lahir mendapatkan
pelayanan kesehatan bayi baru lahir
37 Cakupan Pelayanan Kesehatan Balita sesuai
Standar
38
Persentase anak usia pendidikan dasar yang
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar
39
Persentase orang usia 15–59 tahun mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar
40
Persentase warga negara usia 60 tahun ke atas
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standard
41 Jumlah penderita hipertensi mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar.
42 Jumlah penderita diabetes melitus
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
standar.

43 Jumlah ODGJ berat mendapatkan pelayanan

kesehatan sesuai standar
44 Jumlah orang dengan TB mendapatkan
pelayanan TB sesuai standar

45 Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV (ibu

hamil, pasien TB, pasien IMS,
waria/transgender, pengguna napza, dan
warga binaan lembaga pemasyarakatan)
mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai
standar.
D. CATATAN PADA INPUT
KONDISI, PERMASALAH DAN HAMBATAN
1 SDM Kesehatan

(ketersediaan tenaga dokter, epidemolog kesehatan, entomolog kesehatan, sanitarian, bidan, perawat dengan kompetensi standar terutama da
kompetensi manajerial, kompetensi teknis, dan kompetensi sosial kultural).

2 Logistik
3 Pembiayaan

4 Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas

5 Dokumen Perencanaan (RUK dan RPK Puskesmas)

 6 Lain-lain (tindak lanjut intervensi PIS-PK, Inovasi-inovasi UKP &UKM, dll)

CATATAN : DATA TERSEBUT DIATAS DIKUMPULKAN SEBELUM 17 JULI 2019

 1 Persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan kesehatan ibu hamil
2 Prosentase Ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan.
3 Presentase bayi baru lahir mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
4 Cakupan Pelayanan Kesehatan Balita sesuai Standar
5 Persentase anak usia pendidikan dasar yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
6 Persentase orang usia 15–59 tahun mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
7 Persentase warga negara usia 60 tahun ke atas mendapatkan skrining kesehatan sesuai standard
8
9
10 Persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan deteksi dini HIV sesuai standar
11
12
sesuai standar