SURAT PERMOHONAN DISPENSASI BIAYA KULIAH

Kepada. Yth
Wakil II Rektor Bid. Keuangan
Universitas Muhammadiyah Sidoarjo (UMSIDA)
di Tempat

Assalammu’alaikum Wr. Wb
Sehubungan dengan dilaksanakannya Herregistrasi untuk tahun akademik 2016 maka dengan ini
saya.
Nama :
NIM :
Prodi/Fak. :
Mengajukan dispensasi untuk pencicilan biaya semester ..................... dengan biaya yang sudah saya
bayar sebesar Rp. ......................... Dan sisa yang belum saya lunasi sebesar Rp. ......................... Biaya
yang belum saya bayar sebagaimana tersebut akan saya lunasi paling lambat ..................... Bersama ini
saya lampirkan persyaratan ketentuan yang berlaku di UMSIDA, yaitu:
a. Fotocopy kartu tanda mahasiswa (KTM)
b. Foto copy bukti yang sudah dibayar.
Demikian surat permohonan ini saya ajukan dengan sungguh-sungguh, dan akan saya penuhi sesuai
dengan tanggal tersebut di atas. Atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Sidoarjo, ....................... 2018

Kepala Program Studi ........................ Pemohon,

(............................................................) (...........................................................)
NIDN:
Menyetujui,
Wakil Rektor II

(Heri Widodo, SE., M.Si., AK)