Kebijakan PCI New Edit

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
“KASIH IBU”
Jl. Wolter Monginsidi No.1 Kompleks Bahu Mall Blok C 23 Kelurahan
Bahu
Kecamatan Malalayang, Manado 95115 – Sulawesi Utara
Telp. (0431) 834780, 834667 Fax (0431) 834721 email : kasihibumdo@gmail.com
KEPUTUSAN DIREKTUR
RSIA KASIH IBU MANADO
Nomor : 253/SK/PPI5.1/RSIA-KI/IX/2018
TENTANG
KEBIJAKAN PREVENTION AND CONTROL OF INFECTION (PCI)
RSIA KASIH IBU MANADO
DIREKTUR RSIA KASIH IBU MANADO
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rsia Kasih

Ibu Manado, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
yang bermutu tinggi dari setiap gugus tugas/ unit pelayanan
yang ada;
b. bahwa pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi
merupakan salah satu gugus tugas/ unit pelayanan di Rsia
Kasih Ibu Manado yang harus mendukung pelayanan rumah
sakit secara keseluruhan maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi yang bermutu
tinggi;
c. bahwa agar pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Surat Keputusan
Direktur tentang Kebijakan pelayanan pencegahan dan
pengendalian infeksi Rsia Kasih Ibu Manado sebagai landasan
bagi penyelenggaraan pelayanan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a, b dan c, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur Rsia Kasih Ibu Manado.
Mengingat : 1. Undang- undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009;.

2. Undang- undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 ;
3. Undang- undang No.8 Tahun 1999 ; Tentang Perlindungan
Konsumen.
4. Kepres No.22 Tahun 1993 tentang Penyakit yang Timbul
karena Hubungan Kerja.
5. Peraturan Presiden R.I Nomor 40 Tahun 2000 tentang
wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan Pengelolaan
Rumah Sakit.
6. Permenkes No.147/Menkes/Per/2010 tentang Perijinan Rumah
Sakit.
7. Kepmenkes RI No.382/Menkes/SK/III/2007 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
fasilitas Kesehatan lainnya.
“KASIH IBU”
Bahu
8. Permenkes No. 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

Rumah Sakit.
9. Kepmenkes No.1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
10. Kepmenkes No.1087/MENKES/SK/VIII/2010 tentang standar
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit.
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.772/Menkes/SK/VI/2002
tanggal 21 Juni 2002 tentang Pedoman Peraturan Internal
Rumah Sakit (Hospital Bylaws).
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/menkes/SK/II/2008
tentang standar pelayanan Minimal Rumah Sakit.
13. KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA TENTANG KEBIJAKAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH
SAKIT.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSIA KASIH IBU MANADO

TENTANG KEBIJAKAN PREVENTION AND CONTROL OF
INFECTION (PCI)
KESATU : Kebijakan pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi Rsia
Kasih Ibu Manado sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
pencegahan dan pengendalian infeksi Rsia Kasih Ibu Manado
dilaksanakan oleh Direktur Rsia Kasih Ibu Manado.
KETIGA : Kepala pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi wajib
mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh karyawan di
Pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Manado
Pada tanggal : 19 september 2018
Direktur
dr. F. J. O. PELEALU, MPH

“KASIH IBU”
Bahu
Lampiran Surat Keputusan Direktur RSIA KASIH IBU MANADO

Nomor : 253/SK/PPI5.1/RSIA-KI/IX/2018
Tanggal : 19 September 2018
KEBIJAKAN PREVENTION AND CONTROL OF INFECTION (PCI) RSIA

KASIH IBU MANADO
A. KEBIJAKAN UMUM
1. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu dilandasi
dengan cinta kasih, tidak membedakan suku, ras, agama, golongan, dan
memperhatikan mereka yang lemah dan kurang mendapat perhatian
(option for the poor), dengan azaz kepuasan pelanggan diatas segalanya.
2. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berorientasi
pada mutu layanan, keselamatan pasien, dan keselamatan dan
kesehatan kerja (K3) bagi pasien, keluarga dan masyarakat serta
karyawan sesuai dengan Visi, Misi, Falsafah dan Tujuan Rsia Kasih Ibu
Manado.
3. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berfokus
pada pasien (patient centeredness) dengan melaksanakan akses ke
pelayanan dan kontinuitas pelayanan, memenuhi hak pasien dan
keluarga, asesmen pasien, pemberian pelayanan pasien, serta
memberikan edukasi kepada pasien, keluarga dan masyarakat.
4. Setiap unit pelayanan harus menjalankan kewaspadaan universal melalui
kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang menjangkau setiap
pelayanan di rumah sakit dan melibatkan berbagai individu.
5. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rumah sakit wajib
mematuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dengan
melakukan upaya untuk mengurangi dan mengendalikan bahaya, resiko,
mencegah kecelakaan dan cedera, dan memelihara kondisi lingkungan
dan keamanan, termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri (APD).
6. Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib
melakukan 6 (enam) sasaran Keselamatan Pasien.
B. KEBIJAKAN KHUSUS :
1. ORGANISASI PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI
a. Dalam rangka melindungi pasien, pengunjung dan petugas terhadap
penularan infeksi di Rumah Sakit, maka Rsia Kasih Ibu Manado
melaksanakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
b. Agar pelaksanaan PPI terkoordinasi dengan baik, Direktur
membentuk Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (TPPI). Tim
PPI Rsia Kasih Ibu Manado bertanggung jawab langsung kepada
Direktur.
c. Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas sesuai
dengan Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
“KASIH IBU”
Bahu
di Rumah Sakit dan fasilitas kesehatan lainnya yang dikeluarkan oleh

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2011.
d. Pelaksanaan PPI dikelola dan diintegrasikan antara struktural dan
fungsional disemua unit dan menjadi tanggung jawab seluruh staf
dan karyawan.
e. Agar kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi berjalan lancar,
maka Rumah Sakit Rsia Kasih Ibu Manado memiliki IPCN (Infection
Prevention and Control Nurse) purna waktu yang bertugas
mengawasi seluruh kegiatan pencegahan pengendalian infeksi yang
meliputi gugus tugas instalasi rawat inap, rawat jalan, Sanitasi,
Farmasi, Gizi, Laundry, CSSD, IGD, Laboratorium.
f. Dalam melaksanakan tugasnya IPCN dibantu oleh IPCLN (Infection
Prevention and Control Link Nurse) sebagai pelaksana
harian/penghubung di unit masing-masing.
2. KEWASPADAAN STANDAR
Meliputi kebersihan tangan, pemakaian alat pelindung diri, disinfeksi
dan sterilisasi, tatalaksana linen, penatalaksanaan limbah dan benda
tajam,pengendalian lingkungan, praktik menyuntik yang aman,kebersihan
pernafasan/etika batuk ,perawatan peralatan pasien, penatalaksanaan
linen, program kesehatan karyawan, penempatan pasien. Kewaspadaan
standar diterapkan secara menyeluruh di semua area RS dengan
mengukur risiko yang dihadapi pada setiap situasi dan aktivitas
pelayanan sesuai Panduan PPI Rsia Kasih Ibu Manado.
1. KEBERSIHAN TANGAN
a. Kebersihan tangan dilakukan oleh seluruh petugas klinis maupun
non klinis di
Seluruh lingkungan Rsia Kasih Ibu Manado.
b. Indikasi kebersihan tangan secara umum :
 Segera : setelah tiba di tempat kerja
 Sebelum :
 Kontak langsung dengan pasien
 Memakai sarung tangan sebelum pemeriksaan klinis dan
tindakan Invasif
 Menyediakan / mempersiapkan obat-obatan
 Mempersiapkan makanan
 Memberi makan pasien
 Meninggalkan rumah sakit
 Diantara : prosedur tertentu pada pasien yang sama dimana
tangan terkontaminasi untuk menghindari kontaminasi silang
 Setelah :
 Kontak dengan pasien
 Melepas sarung tangan
“KASIH IBU”
Bahu
 Melepas alat pelindung diri

 Kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi, ludah, dahak,
muntahan,urine, keringat dan peralatan yang diketahui
atau kemungkinan terkontaminasi dengan darah, cairan
tubuh, pispot, urinal baik menggunakan atau tidak
menggunakan sarung tangan.
 Menggunakan toilet, menyentuh / melap hidung dengan
tangan (batuk/ bersin).
 Menyentuh lingkungan di sekitar pasien
2. 4 Jenis kebersihan tangan .
1. Kebersihan tangan surgical
2. Kebersihan tangan Aseptik
3. Kebersihan tangan alkohol handrub
4. Kebersihan tangan Sosial
3. Kebersihan tangan dilakukan menurut 5 Momen Kebersihan
Tangan (WHO):
a. Momen 1 : sebelum kontak dengan pasien
b. Momen 2 : sebelum tindakan asepsis
c. Momen 3 : setelah terkena cairan tubuh pasien
d. Momen 4 : setelah kontak dengan pasien
e. Momen 5 : setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
4. 6 langkah kebersihan tangan.
5. Jenis kebersihan tangan untuk seluruh ruangan / bagian (klinis &
non-klinis) di
Rsia Kasih Ibu Manado, yaitu :
a. Kebersihan tangan dengan air mengalir dan sabun (sosial)
b. Kebersihan tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol
(handrub)
c. Kebersihan tangan sebelum pembedahan dengan larutan
antiseptik
chlorhexidine 4 % (surgical).
6. Kebersihan tangan efektif :
a. Tidak mengenakan jas lengan panjang saat melayani pasien
b. Bagi semua petugas yang berkontak langsung dengan pasien
(klinisi), semua perhiasan yang ada (misalnya: jam tangan, cincin,
gelang) harus dilepaskan selama bertugas dan pada saat
melakukan kebersihan tangan
c. Kuku dijaga tetap pendek tidak melebihi 1 mm, tidak
menggunakan kuku palsu dan cat kuku
d. Jika tangan ada luka ditutup dengan plester kedap air
e. Tutuplah kran dengan siku tangan atau putar kran menggunakan
handuk sekali pakai
“KASIH IBU”
Bahu
f. Membersihkan tangan dengan sabun cair dan air mengalir apabila

tangan terlihat kotor
g. Membersihkan tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol
(handrub) bila tangan tidak terlihat kotor diantara tindakan
h. Keringkan tangan menggunakan handuk sekali pakai
i. Pastikan tangan kering sebelum memulai kegiatan / mengenakan
sarung tangan
j. Jangan menambahkan sabun cair ke dalam tempatnya bila masih
ada isinya.
k. Dispenser sabun harus dibersihkan terlebih dahulu sebelum
pengisian ulang.
7. Sediakan di setiap ruangan / bagian :

 Area klinis (area perawatan / pelayanan langsung terhadap
pasien) :
 Wastafel dengan air yang mengalir.
 Larutan chlorhexidine 4 % : UGD (area tindakan), kamar
bedah, VK
 Sabun biasa (handsoap) : kamar pasien, pos perawat (indikasi
kebersihan tangan momen 1,4,5), toilet, dapur.
 Larutan berbahan dasar alkohol (handrub) : setiap tempat tidur
pasien di area kritis (UGD, kamar bayi, ruang observasi VK,
kamar bedah), setiap pintu masuk kamar pasien,meja trolly
tindakan.
 Area non-klinis (area pelayanan tidak langsung terhadap pasien) :
 Wastafel dengan air yang mengalir.
 Sabun biasa (handsoap) : toilet, dapur, perkantoran, kantin,
aula.
 Larutan berbahan dasar alkohol (handrub) : pintu keluar-
masuk petugas / pengunjung, ruang tunggu rawat jalan,
farmasi, kamar jenazah, area dimana fasilitas kebersihan
tangan dengan sabun dan air mengalir tidak tersedia / jauh
letaknya.
8. Melakukan monitoring compliance kebersihan tangan dengan
cara :
 Mengukur / mengobservasi kepatuhan kebersihan tangan :
Petugas klinis setiap 2 minggu sekali (ruang keperawatan,
UGD, ICU, OK,rawat jalan, kamar bayi, VK, rehabilitasi medik,
Gisi) .
 Dengan memperhatikan 4,5,6 kebersihan tangan.
sebelum kontak dengan pasien (Momen 1 menurut WHO).
“KASIH IBU”
Bahu
 Petugas non-klinis setiap sebulan sekali (kamar cuci,

farmasi, dapur,IPSRS, sanitasi) : sesuai indikasi kebersihan
tangan secara umum.
 Kepatuhan kebersihan tangan melibatkan petugas klinis
maupun nonklinis dengan sasaran 30 % dari jumlah masing-
masing profesi (Dokter,Perawat dan Gizi).
9. Melakukan program edukasi kebersihan tangan pada petugas,
pasien, keluarga dan pengunjung yang merupakan salah satu bagian
dari proses penerimaan pasien baru.
10. Setiap petugas di Rsia Kasih Ibu Manado wajib mengikuti pelatihan
kebersihan tangan yang diadakan oleh rumah sakit secara
berkesinambungan mengenai prosedur kebersihan tangan melalui
orientasi dan pendidikan berkelanjutan.
11. Dilakukan monitoring kepatuhan kebersihan tangan petugas (dokter,
perawat, fisioterapi, gizi) setiap 2 minggu sekali pada hari selasa pada
setiap minggu ke 2 .
12. Setiap minggu ke 2 hari selasa seluruh karyawan bebas assesoris
tangan.
3. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Ditata perencanaan, penyediaan, penggunaan dan evaluasinya oleh
Komite PPI RS bersama K3 RS, instalasi farmasi dan bagian logistik RS.
a) APD digunakan berdasarkan prinsip kewaspadaan standar dan isolasi
dengan selalu mengukur potensi risiko spesifik pada setiap aktivitas
pelayanan/tindakan medik sehingga tepat, efektif dan efisien.
b) APD sekali pakai disediakan melalui instalasi farmasi.
c) Adanya ceklist tindakan yang menggunakan APD dan kebersihan
tangan.
d) APD yang lain disediakan melalui unit K3 RS.
e) Masker untuk ruang kohort air borne desease dengan masker bedah
rangkap 2.
f) Tim K3 RS melakukan monitoring dan audit ketepatan penggunaan
APD sebagai bahan dalam evaluasi dan rekomendasi peningkatan
efektivitasnya.
4. SURVEILANS INFEKSI RS (IRS)
Dilakukan secara sistematik aktif oleh IPCN (Infection Prevention
Control Nurse –
perawat pengendali infeksi purna waktu) dan IPCLN (link nurse – perawat
penghubung pengendali infeksi) untuk menggambarkan tingkat kejadian
berbagai penyakit infeksi target sesuai Pedoman Surveilans Infeksi
Rumah Sakit, Kemenkes dan penyakit endemis di rumah sakit. Target
surveilans yaitu : Infeksi Saluran Kemih (ISK) terkait kateterisasi, Infeksi
Daerah Operasi (IDO), Infeksi Luka Infus (ILI) pada pasien berisiko
“KASIH IBU”
Bahu
a) Melakukan surveilens PPIRS

b) Melakukan Analisis, evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut data
infeksi dilakukan Komite PPI RS di bawah koordinator. Dokter
Penanggung jawab PPI (IPCO) untuk tujuan pengendalian,
manajemen risiko
c) Pengendalian angka IRS menggunakan target sasaran seuai program
PPI. Sasaran angka IRS dievaluasi setiap 3 tahun.
d) Laporan Infeksi RS disampaikan Komite PPI RS kepada Direktur
Medik dan Keperawatan setiap bulan.
e) Pemantauan penerapan bundles Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (ILI, ISK, IDO) adalah sebagai salah satu tolak ukur
keberhasilan surveilans infeksi RS. Kultur mikrobiologi dilakukan
pada setiap kasus yang diduga infeksi rumah sakit (HAIs).
5. STERILISASI ALAT/INSTRUMEN KESEHATAN PASKA PAKAI
Di RS dilakukan dengan 2 cara yaitu secara fisika atau kimia,
melalui tahapan pencucian (termasuk perendaman dan pembilasan),
pengeringan, pengemasan, labeling, indikatorisasi, sterilisasi,
penyimpanan, distribusi diikuti dengan pemantauan dan evaluai proses
serta kualitas/mutu hasil sterilisasi secara terpusat melalui Instalasi Pusat
Pelayanan Sterilisasi (CSSD).
a. Pemrosesan alat/instrumen paska pakai dipilih berdasarkan kriteria
alat. Sterilisasi dilakukan untuk alat kritikal, sterilisasi atau disinfeksi
tingkat tinggi (DTT) dilakukan untuk alat semi kritikal, disinfeksi tingkat
rendah untuk alat non kritikal.
b. Semua kegiatan sterilisasi di sentralisasi di CSSD yang melakukan
kegiatan desinfektasi tingkat tinggi (DTT)
c. Kriteria pemilihan desinfektan didasari telaah secara cermat terkait
kriteria memiliki spektrum luas dengan daya bunuh kuman yang tinggi
dengan toksisitas rendah, waktu disinfeksi singkat, stabil dalam
penyimpanan, tidak merusak bahan dan efisien. Unit kerja yang
bertanggung jawab terhadap penyediaan desinfektan dan antiseptik di
RS sesuai rekomendasi Komite PPI RSIA Kasih Ibu Manado melalui
instalasi farmasi.
d. Instalasi Pusat Pelayanan Sterilisasi (CSSD) bertanggung jawab
menyusun panduan dan prosedur tetap, mengkoordinasikan serta
melakukan monitoring dan evaluasi proses serta kualitas/mutu hasil
sterilisasi dengan persetujuan Komite PPI RS.
e. Unit CSSD memonitor pelaksanaan proses dekontaminasi di setiap
unit menggunakan form.
6. PENGENDALIAN LINGKUNGAN RS
Meliputi penyehatan air, pengendalian serangga dan binatang
pengganggu, penyehatan ruang dan bangunan, pemantauan higiene
“KASIH IBU”
Bahu
sanitasi makanan, pemantauan penyehatan linen, disinfeksi

permukaan/udara/lantai, pengelolaan limbah cair/limbah B3/limbah padat
medis/non medis dikelola oleh Instalasi Sanitasi Lingkungan RS (ISLRS)
dan Sub Bagian Rumah Tangga bekerjasama dengan pihak ketiga,
berkoordinasi dengan Komite PPI RS, sehingga aman bagi lingkungan.
a. Pengelolaan limbah harus memperhatikan prinsip sebagai berikut :
 Semua limbah beresiko tinggi harus diberi label/ tanda yang jelas.
 Wadah /container diberi alas kantong plastic dengan warna :
kuning untuk limbah infeksius & B3, hitam untuk limbah non
medis / domestika.
 Limbah tidak boleh dibiarkan atau disimpan > 24 jam
 Kantong plastic tempat limbah tidak diisi terlalu penuh ( cukup
3/4)
 Wadah / container harus tertutup, tahan bocor, tidak berkarat,
mudah dikosongkan atau diangkat, mudah dibersihkan dan
berada ditempat yang terlindungi binatang atau serangga. Limbah
benda tajam harus dikumpulkan dalam satu wadah anti bocor dan
tahan tusukan ( safety box), tanpa memperhatikan terkontaminasi
atau tidak.
b. Jarum dan syringe harus dimasukkan ke dalam “ Safety box “
c. Pengangkutan limbah harus menggunakan troli yang
tertutup.Pengangkutan dilakukan 2 kali.
d. Pembuangan atau pemusnahan limbah medis padat harus dilakukan
di tempat pengelolaan sampah medis dalam hal ini Rumah Sakit
bekerjasama dengan pihak ketiga
e. Petugas yang menangani limbah harus mengunakan APD seperti
sarung tangan khusus, masker, sepatu boot, apron, pelindung mata,
dan bila perlu helm
f. Prinsip metode pembersihan ruang perawatan dan lingkungan,
pemilihan bahan desinfektan , cara penyiapan dan penggunaannya
dilaksanakan berdasarkan telaah panitia PPI RS untuk mencapai
efektivitas yang tinggi.
7. PENGELOLAAN LINEN
a) Jenis linen di RSIA Kasih Ibu Manado dikualifikasikan menjadi linen
bersih, linen kotor infeksius, linen kotor non infeksius
b) Untuk mencegah kontaminasi, pengangkutan linen menggunakan
kantong linen yang berbeda, linen kotor dengan kantong linen
berwarna hitam dan linen kotor infeksius dengan kantong linen
kuning
c) Pencegahan kontaminasi lingkungan maupun pada petugas
dilakukan dengan desinfeksi kereta linen, pengepelan/disinfeksi
“KASIH IBU”
Bahu
lantai, implementasi praktik kebersihan tangan, penggunaan alat

pelindung diri (APD) sesuai potensi resiko selama bekerja
8. PENGELOLAAN MAKANAN
Pengelolaan makanan di instalasi gizi memperhatikan standar
sanitasi makanan minuman, alat, lingkungan produksi dan higiene
perorangan penjamah makanan.
a) Semua bahan makanan yang disiapkan sampai dengan disajikan
kepada pasien, pegawai atau pengunjung dikelola sesuai pedoman
dan standar prosedur pelayanan instalasi gizi agat terhindar dari
pencemaran dan penularan infeksi melalui makanan
b) Penyimpanan bahan makanan harus selalu terpelihara dan dalam
keadaan bersih, terlindung dari debu, bahan kimia berbahaya dan
hewan lain serta suhu penyimpanan disesuaikan dengan jenis bahan
makanan.
c) Petugas unit harus dalam kondisi sehat dan dilakukan pemeriksaan
berkala selama 6 (enam) bulan sekali
9. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PPI RUMAH SAKIT

Direncanakan dan dilaksanakan secara periodik dan
berkesinambungan oleh bagian Pendidikan dan Pelatihan (DIKLAT)
bekerjasama dengan Komite PPI RS untuk menjamin setiap petugas
yang berada dan bekerja di RS (termasuk peserta didik dan karyawan
kontrak) memahami dan mampu melaksanakan program PPI RS ,
khususnya kewaspadaan standar dan kewaspadaan berbasis transmisi.
a) Seluruh SDM baru di RS wajib mengikuti program orientasi, termasuk
materi PPIRS
b) Setiap ada mahasiswa yang akan praktek harus diberiakan materi
orientasi PPIRS.
c) Monitoring dan evaluasi hasil pendidikan dan pelatihan dilakukan
oleh bagian SDM bersama Komite PPI RS sesuai ketentuan yang
berlaku sebagai dasar perencanaan program selanjutnya.
d) Seluruh staff dididik tentang pengelolaan infeksius.
10. PENDIDIKAN PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI
DIBERIKAN UNTUK SETIAP PASIEN.
Untuk pasien rawat inap disampaikan oleh perawat saat orientasi
pasien baru masuk, meliputi kebersihan tangan, etika batuk dan
ketertiban membuang sampah.
11. PENGKAJIAN RISIKO INFEKSI PADA KONSTRUKSI & RENOVASI di
RS
a) Sebelum melakukan kontruksi atau renovasi bangunan dilakukan
analisis terhadap kualitas udara, persyaratan utilisasi, kebisingan,
getaran dan prosedur emergensi.
“KASIH IBU”
Bahu
b) Setiap konstruksi maupun renovasi bangunan yang dilakukan di RS

harus mengutamakan keselamatan pasien, pengunjung dan petugas
berdasarkan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi .
c) Pengkajian risiko infeksi dibuat berdasarkan dari panduan Infection
Control Risk Assesment (ICRA).
d) Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (KPPI
RS) melakukan pengkajian risiko infeksi dan tindak lanjut
berkolaborasi dengan bagian pemeliharaan.
12. PENGGUNAAN CAIRAN DESINFEKTAN
a. Proses desinfeksi alat dapat dikategorikan menjadi:
 Peralatan Kritis/risiko tinggi: adalah peralatan medis yang masuk
kedalam jaringan tubuh steril atau sirkulasi darah. Contoh
isntrumen bedah, kateter intravena, kateter jantung.
Pengelolaannya dengan cara sterilisasi.
 Peralatan semikritis/risiko sedang: adalah peralatan yang kontak
dengan membrana mukosa tubuh. Pada peralatan semikritis,
proses sterilisasi disarankan namun tidak mutlak, jadi bisa
dilakukan disinfeksi tingkat tinggi.
 Peralatan Nonkritis/resiko rendah: adalah peralatan yang kontak
dengan permukaan kulit utuh contoh: tensimeter, stetoskop,
linen, alat makan, lantai, perabot, tempat tidur. Untuk jenis
peralatan ini dapat digunakan disinfeksi tingkat sedang sampai
tingkat rendah.
b. Disinfeksi lingkungan rumah sakit
 Permukaan lingkungan : lantai, dinding, dan permukaan meja,
trolly
didisenfeksi dengan detergen netral.
 Lingkungan yang tercemar darah atau cairan tubuh lainnya
dibersihkan dengan desinfektan tingkat menengah.
c. Penggunaan disinfektan di ruang infeksi (menular) dan Area kritis
 Untuk mengepel/membersihkan lantai dan wc menggunakan :
creolin
 Untuk area yang sering disentuh (High touch area)
menggunakan disinfektan: Lysol 1:100 (permukaan logam),
Chlorine 0.05 % (permukaan bukan logam).
 Untuk area yang jarang disentuh (Non High touch area)
menggunakan sabun PH netral
d. Penggunaan disinfektan di area banyak tumpahan darah/cairan
tubuh:
menggunakan disinfektan Chlorine 0.5%
“KASIH IBU”
Bahu
13. PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

a) Pakai jarum yang steril, sekali pakai, pada tiap suntikan untuk
mencegah kontaminasi pada peralatan injeksi dan terapi.
b) Vial/ampul/botol infus untuk single use harus dapat digunakan dengan
cara yang dapat menjaga syarat aseptik.
c) Multi dose vial digunakan
 Hanya digunakan untuk satu orang pasien
 Setiap mengakses via multi dose harus menggunakan jarum dan
spuit yang steril
 Tidak disimpan atau dibawa ke kamar pasien atau ruang tindakan
kecuali vial tersebut hanya diperuntukkan untuk satu orang pasien
tertentu.
 Setelah digunakan untuk pertama kali, harus dicantumkan tanggal
pertama kali vial dibuka dan tanggal beyond use date pada etiket
obat.
d) Cairan infus dalam botol (plastik atau kaca) tidak dapat digunakan
bersama sama untuk beberapa pasien.
e) Insulin flexpen hanya dapat digunakan untuk satu orang pasien dan
tidak dapat digunakan untuk bersama-sama untuk beberapa pasien.
f) Setiap kali penyuntikan insulin dengan menggunakan flexpen harus
menggunakan jarum baru.
14. PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI UNTUK PASIEN,
KELUARGA dan PENGUNJUNG.
a) Salah satu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit
adalah kepedulian terhadap pasien, keluarga dan pengunjung rumah
sakit.
b) Pasien ,keluarga dan pengunjung harus diberikan edukasi tentang
PPIRS. Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit di Rsia
Kasih Ibu Manado dikoordinasi oleh Tim PPIRS yang tergabung
dalam unit rawat jalan dan rawat inap.
c) Masing –masing dari tenaga kesehatan ( Dokter, perawat, fisioterapi,
Gizi ,Farmasi dll ) maupun non kesehatan ( Pekarya, petugas
kebersihan , dll ) pasien ,keluarga dan pengunjung turut ambil bagian
dalam pencegahan dan pengendalian infeksi.
d) Pasien, keluarga, dan pengunjung yang dirawat di Rsia Kasih Ibu
Manado harus mentaati peraturan yang ada di Rsia Kasih Ibu
Manado sesuai dengan peraturan tata tertib pasien.
e) Buku Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
dan fasilitas lainya tahun 2011 : tentang kebersihan tangan dan
penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD ) di fasilitas kesehatan
“KASIH IBU”
Bahu
f) Pasien dapat mengingatkan petugas kesehatan ( Dokter, Perawat,

Bidan, Gizi dll ) bila tidak melakukan kebersihan tangan sebelum dan
sesudah menyentuh pasien dan lingkungan pasien.
g) Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah
tanggung jawab pasien, keluarga dan pengunjung.
h) Anak-anak di bawah 12 tahun di larang mengunjungi pasien
i) Pasien, keluarga dan pengunjung berperan penting di dalam
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit. Setiap ruangan
/ unit harus menyediakan fasilitas wastafel,tempat sampah non
infeksius (kantong hitam), sabun biasa (handsoap), masker bagi
pasien, keluarga dan pengunjung.
15. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR BAYI

a. Ruangan / Lingkungan
 Lantai dipel dua kali sehari dengan menggunakan cairan sabun
netral
 Ruangan di bongkar satu kali dalam seminggu
 AC dibersihkan setiap satu bulan sekali
 Pemeriksaan air bersih dilakukan setiap 3 bulan sekali
 Ruang bayi sehat harus terpisah dengan ruangan bayi sakit
 Suhu dan kelembaban kamar bayi sehat : 21 – 24 °C & 45 -60%,
sedangkan
 untuk kamar bayi sakit : 22 – 24 °C & 35 – 60 %
 Kulkas obat di check temperaturnya
b. Peralatan
 Tempat tidur, gantungan, timbangan, peralatan photo terapi,
dibersihkan setiap hari dengan kain lembab memakai detergen
dan air bersih
 Bak mandi : dibersihkan dengan detergen dan air bersih setiap
hari
c. Persyaratan bekerja di kamar bayi
 Petugas
 Mencuci tangan harus dilakukan sebelum dan sesudah
tindakan / memberi susu bayi, dari toilet, dll
 Perawat kamar bayi harus mengikuti program vaccinasi
hepatitis & Varicella.
 Tidak boleh memelihara kuku atau memakai perhiasan saat
bekerja.
 Perawat yang merawat bayi sehat tidak boleh merawat bayi
sakit.
 Rambut harus diikat / dipotong pendek sehingga tidak
mengenai muka bayi saat memberi susu bayi.
“KASIH IBU”
Bahu
 Mengganti popok harus mengunakan sarung tangan.

 Ibu yang menyusui di kamar bayi
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyusui bayi.
 Membersihkan puting susu sebelum menyusui bayi
 Petugas yang menerima ASI yang dipompa dari ibu /
keluarga, maka pada botol harus ditutup, beri label, tanggal
dan waktu pengambilan ASI.
 Bayi
 Bayi yang sehat harus dipisahkan dari bayi yang sakit.
 Pemberian vaccin Hepatitis B diberikan 24 jam setelah lahir
sedangkan bayi dengan riwayat ibu dengan Hepatitis
diberikan immunisasi pasif.
 Bayi dengan berat badan normal dimandikan 1x sehari
sebelum putus tali pusat.
 Perawatan tali pusat dengan menggunakan air bersih,
dikeringkan dan tidak ditutup dengan kassa.
 Bayi yang dirawat dengan blue light, matanya harus ditutup
dan dibuka saat diberi susu.
 Setiap bayi mempunyai perlengkapan masing-masing dan
disimpan ditempat yang sudah disediakan.
16. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR

BERSALIN
a. Pencegahan standar
 Baju / gaun panjang dan sarung tangan harus digunakan pada
semua prosedur yang bersentuhan dengan darah atau cairan tubuh
pasien, termasuk juga kebersihan peralatan dan lingkungan,
pemeriksaan plasenta.
 Pelindung mata (goggles) dipakai pada setiap prosedur persalinan.
 Semua benda tajam yang terkontaminasi oleh darah harus
langsung dibuang kedalam sharp container yang telah tersedia.
 Semua linen yang terkena noda darah dimasukkan kedalam
kantong berwarna kuning.
 Staff yang mempunyai lesi/luka terbuka atau goresan pada tangan
mereka harus menutup luka tersebut dengan plester kedap air dan
selalu menggunakan sarung tangan saat menangani persalinan.
 Staff yang bekerja dikamar bersalin harus ikut dalam program
vaccinasi Hepatitis B.
 Semua tissue dan sampah yang terkontaminasi dengan darah
harus dibuang ke dalam kantong plastik kuning.
b. Persyaratan bekerja di kamar bersalin
 Petugas kamar bersalin
“KASIH IBU”
Bahu
1. Dokter ganti baju sebelum menolong persalinan.

2. Menggunakan APD lengkap (sarung tangan, masker, goggle,
apron, topi) sebelum menolong persalinan.
3. Memakai alas kaki yang telah disediakan khusus untuk kamar
bersalin.
4. Melaksanakan kebijakan kebersihan tangan yang efektif.
 Pasien
1. Pasien ganti baju sebelum ditolong persalinan
2. Keluarga yang masuk ke kamar bersalin dibatasi.
3. Pasien dengan infeksi harus ditempatkan diruang tersendiri
(isolasi)
 Bayi
1. Perawat/bidan yang menerima bayi baru lahir harus
menggunakan APD lengkap.
2. Penghisap lendir bayi harus menggunakan yang sekali pakai.
3. Bayi lahir, tali pusat diikat dengan klem tali pusat steril dan diberi
alkohol 70% / povidine iodine7.5% pada ujung tali pusat.
4. Bayi baru lahir dibersihkan, kemudian bayi dimandikan dengan
air hangat.
c. Lingkungan
 Ruang Bersalin
1. Pembersihan ruang bersalin dilakukan 2x sehari dan setiap
selesai tindakan.
2. Pembersihan umum dilakukan seminggu sekali pada hari tidak
ada tindakan/persalinan.
3. Semua tumpahan darah dan cairan tubuh harus dibersihkan
dengan menggunakan desinfektan chlorine.
4. Tempat tidur, meja pasien, lemari harus dibersihkan dengan
menggunakan deterjen netral setiap selesai digunakan.
 Alat dan linen
1. Instrumen yang telah dipakai dicuci dengan air mengalir hanya
untuk menghilangkan noda darah (proses dekontaminasi) dan
langsung dikirim ke CSSD.
2. Kemasan steril tidak boleh robek, tidak boleh terbuka dan tidak
kotor, dan lihat tanggal kadaluarsa.
3. Semua peralatan medik steril yang akan dipakai dibatasi
secukupnya sesuai dengan keperluaan saat itu.
4. Kain gorden harus diganti setiap 1 bulan sekali atau kalau perlu
bila terkena darah.
5. Linen pasien harus diganti segera setelah pasien selesai
tindakan.
“KASIH IBU”
Bahu
6. Linen yang telah terkontaminasi dengan darah harus

dimasukkan ke dalam kantong plastik warna kuning.
d. Penanganan terhadap ibu yang positif terpapar virus yang ditularkan
melalui darah – Hepatitis B, C dan HIV.
Untuk meminimalkan resiko kelahiran bayi dengan kelainan
darah karena ibunya positif terkena virus yang ditularkan melalui
darah, beberapa langkah yang harus dilakukan :
 Pertahankan selaput ketuban tetap utuh selama mungkin.
 Tali pusat diklem/ditutup sesegera mungkin untuk menghindari
tranfusi janin maupun ibu yang tidak perlu.
 Suntikan dan contoh darah bayi ditunda sampai darah yang berasal
dari ibu dibersihkan.
 Dalam keadaan ibu positif menderita Hepatitis B, maka dorongan
untuk imnunisasi terhadap bayi sebaiknya aktif dilakukan.
 Pada saat bayi dimandikan, harus dilakukan secara hari-hari
sehingga semua darah menempel bisa dibersihkan, semua
peralatan yang digunakan dibuang diplastik warna kuning atau
dibersihkan sehingga semua yang mengandung protein terangkat.
Segera setelah prosedur ini selesai dilakukan, bayi bisa ditangani
dengan normal, tidak perlu diambil tindakan pengisolasian.
 Lakukan imunisasi bayi baru lahir dengan ibu yang positif hepatitis
B.
17. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR

BEDAH
a. Pencegahan dan pengendalian Infeksi di Kamar Bedah berfokus pada
pasien, petugas, teknik pembedahan, lingkungan, dan peralatan.
b. PPI di Kamar Bedah meliputi :
 Kebersihan Tangan
Kebersihan tangan dilaksanakan melalui praktek mencuci tangan
menggunakan sabun antiseptik (chlorhexidin 4 %) dan air
mengalir, atau handrub. Kebersihan tangan wajib
diimplementasikan di kamar bedah oleh setiap petugas kamar
bedah sesuai dengan kebijakan kebersihan tangan di RSUP
Kandou Manado
 Penerapan praktik kebersihan tangan oleh seluruh petugas
kamar bedah berpedoman pada lima saat kebersihan tangan
wajib dilaksanakan (standar WHO) dan enam langkah
prosedur.
 Kebersihan tangan surgical, menggunakan chlorhexidin 4 %,
dengan enam langkah prosedur dan mencuci sampai siku
tangan.
“KASIH IBU”
Bahu
 Alat Pelindung Diri (APD)

 Pakai sarung tangan sesuai ukuran tangan dan jenis tindakan
 Cuci tangan segera setelah melepas sarung tangan
 Pakai sarung tangan bila ada kemungkinan akan
terkontaminasi darah, cairan tubuh, sekret, ekskret,
bahan/benda terkontaminasi, mukosa, kulit yang tidak utuh,
atau kulit utuh yang potensial terkontaminasi.
 Gantilah sarung tangan bila akan merawat pasien yang
berbeda.
 Masker bedah dipakai selama tindakan operasi dan diganti
dengan masker baru pada saat akan operasi berikutnya.
 Kenakan apron sebelum akan memakai gaun steril
 Kenakan Gaun steril untuk tindakan operasi
 Kenakan Gaun bersih tidak steril untuk melindungni kulit dari
kontaminasi dan mencegah baju menjadi kotor, selama
tindakan /merawat pasien yang memungkinkan terjadinya
percikan cairan tubuh pasien.
 Tutup kepala digunakan mulai pintu masuk kamar bedah, dan
diganti setiap kali selesai operasi.
 Gunakan alas kaki yang tertutup bagian depan, dan tidak
bolong bolong.
c. Penanganan peralatan perawatan pasien
 Pembersihan dan desinfeksi dilakukan segera setelah alat-alat
dipergunakandan dilakukan oleh petugas terlatih.
 Peralatan untuk ventilasi dan pernapasan yang digunakan pada
penderita TB yang dioperasi digunakan alat yang sekali pakai.
d. Pembersihan lingkungan
 Menggunakan cairan desinfektan untuk RS sesuai dengan
pedoman RS
 Tempat tidur/ kursi, meja, permukaan meja operasi, permukaan
meja instrument dibersihkan setiap selesai dipakai pasien dengan
menggunakan clorin 0,05 % atau desinfektan yang lain sesuai
kebijakan Rumah Sakit
 Penanganan limbah, sampah medis (infeksius) dalam kantong
kuning kemudian dibakar di incenerator, benda tajam masuk ke
dalam box safety, sampah umum/rumah tangga (non infeksi)
dibuang di TPA.
 Penanganan tumpahan darah atau bahan infeksi harus
dibersihkan sesuai SPO.
e. Pasien
 Pasien berhenti merokok 1 bulan sebelum operasi.
“KASIH IBU”
Bahu
 Mandi pasien dengan antiseptik malam dan pagi hari sebelum

operasi.
 Cukur rambut, dilakukan bila benar-benar diperlukan segera
sebelum operasi dengan menggunakan clipper bukan razor.
 Post operasi, meliputi pencegahan dan rawatan pasien sebelum,
selama pasien dan sesudah pasien operasi.
 Penderita TB sewaktu dibawa masuk kamar operasi segera
langsung masuk kamar operasi tidak diperbolehkan menunggu di
lingkungan kamar operasi. Masker bedah harus dipakai pasien
selama pasien dipindah ke kamar operasi
 Pasien TB harus dipulihkan kesadarannya diruang kamar
operasi / ruang anastesi, tidak boleh diruangan pemulihan.
f. Petugas
 Memberikan pendidikan dan pelatihan kepada petugas kamar
bedah
 Memberikan motivasi kepada petugas.
 Petugas tidak memakai jam tangan, gelang, cincin.
 Tidak berkuku panjang dan memakai kutek
 Petugas yang sakit menular dilarang untuk bekerja di kamar
bedah.
18. Risk Management PPI

a) Setiap gugus tugas melakukan pengkajian risk PPI di masing-masing
ruangan.
b) Pengkajian didasarkan pada management risk.
c) Dilakukan analisis risk management PPI oleh IPCN bersama Tim PPI.
d) Tim PPI menetapkan hasil analis untuk dijadikan program kerja
PPIRS RSUP Kandou Manado.
Direktur
dr. F. J. O. PELEALU, MPH

Kebijakan PCI New Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kebijakan PCI New Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DIREKTUR RSIA KASIH IBU MANADO

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rsia Kasih

Mengingat : 1. Undang- undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009;.

8. Permenkes No. 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSIA KASIH IBU MANADO

dr. F. J. O. PELEALU, MPH

Lampiran Surat Keputusan Direktur RSIA KASIH IBU MANADO

KEBIJAKAN PREVENTION AND CONTROL OF INFECTION (PCI) RSIA

di Rumah Sakit dan fasilitas kesehatan lainnya yang dikeluarkan oleh

 Melepas alat pelindung diri

f. Membersihkan tangan dengan sabun cair dan air mengalir apabila

7. Sediakan di setiap ruangan / bagian :

 Petugas non-klinis setiap sebulan sekali (kamar cuci,

a) Melakukan surveilens PPIRS

sanitasi makanan, pemantauan penyehatan linen, disinfeksi

lantai, implementasi praktik kebersihan tangan, penggunaan alat

9. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PPI RUMAH SAKIT

b) Setiap konstruksi maupun renovasi bangunan yang dilakukan di RS

13. PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

f) Pasien dapat mengingatkan petugas kesehatan ( Dokter, Perawat,

15. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR BAYI

 Mengganti popok harus mengunakan sarung tangan.

16. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR

1. Dokter ganti baju sebelum menolong persalinan.

6. Linen yang telah terkontaminasi dengan darah harus

17. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR

 Alat Pelindung Diri (APD)

 Mandi pasien dengan antiseptik malam dan pagi hari sebelum

18. Risk Management PPI

dr. F. J. O. PELEALU, MPH

Anda mungkin juga menyukai