Kamis, 16 Mei 2019

Perihal : Permohonan Ganti Nama di Kartu Keluarga (KK)

Kepada

Yth. Ketua Pengadilan Negeri selong

Di_

Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pardi, Laki-laki, Lahir di Selaparang, tanggal 31 Desember tahun 1973, Pekerjaan

Petani/Pekebun, yang beralatkan di desa Selaparang Kecamatan Suela Kabupaten Lombok Timur

yang selanjutnya di sebut sebagai pemohon.

1. Pemohon lahir di desa selaparang, pada tanggal 31 Desember tahun 1973, jenis kelamin Laki-

laki, putra dari pasangan Inaq Marunah dan Amaq Marunah, Pekerjaan petani/pekebun

sebagaimana yang dituliskan di KTP.

2. Bahwa ada perbedaan penulisan nama, antara kartu keluarga dengan yang tercatat di KTP yang

dikeluarkan oleh dinas kependudukan dan pencatatan sipil Kabupaten Lombok Timur. Dengan

nomor induk kependudukan (NIK) 5203163112730046 yang atas nama PARDI.

3. Bahwa pemohon ingin mengganti nama pada kartu keluarga (KK) seperti yang tercatat di KTP.

4. Bahwa ternyata perbedaan nama HARDIANTO menjadi nama PARDI di KTP memunculkan

banyak permasalahan administrasi kependudukan.

5. Bahwa pemohon keinginan mengajukan perubahan nama dari kartu keluarga sesuai dengan

yang di KTP yang sebelumnnya tercatat nama HARDIANTO di ubah menjadi PARDI.

6. Bahwa pemohon berkepeningan sekali untuk mendapatkan legaliitas perubahan nama dari

Pengadilan Negeri Selong.

 Berdasarkan hal-hal tersebutpemohon mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu Ketua

Pengadilan Selong Cq. Bapak/Ibu haim yang memeriksa permohonan ini berkenan memberikan

penetapan sebagai berikut :

1. Menerima permohonan pemohon.

2. Memberikan izin kepada pemohon untuk perubahan nama.

3. Mengabulkan / memerintahkan untuk perubahan nama di kartu keluarga sesuai dengan di KTP

yang sebelumnya tercatat dengan nama PARDI.

4. Menetapkan segala biaya yang timbul dalam permohonan ini ditanggung oleh pemohon.

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan kiranya dapat mengabulkan

permohonan saya, atas perhatiannya saya haturkan terimakasih.

Pemohon,

PARDI