Laporan Skoring Sebengkok

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Sebengkok
Kab./Kota : Tarakan
Tanggal : 10-12 Desember 2015
Surveior : Budi Santoso, SKM, Mkes.
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10 10 Ada jenis pelayanan yang dituangkan dalam brosur/leaflet & SK Ka Puskesmas
EP 2 10 10 Ada jenis - jenis pelayanan yang terpasang di dinding (ruang tunggu) puskesmas
EP 3 10 10 Ada rekaman dalam menjalin komunikasi dengan masyarakat
EP 4 10 10 Ada hasil identifikasi kebutuhan & harapan masyarakat melalui SMD
EP 5 10 10 Ada dokumen RUK & RPK Puskesmas
Ep 6 10 10 Ada notulen rapat Tim perencanaan puskesmas
Jumlah 60 60 100.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan balik ttg
EP 1. 10 10 mutu, kinerja pelayanan & kepuasan thd pelayanan puskesmas
Ada SOP identifikasi kebutuhan masyarakat thd mutu layanan, hasil & analis umpan
EP 2 10 10 balik masyarakat
EP 3 10 10 Ada dokumen bukti respon thd umpan balik masyarakat
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 Ada hasil identifikasi peluang perbaikan & tindak lanjutnya
EP 2 10 10 Ada bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di puskesmas
Ada hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan ataupenggunaan teknologi untuk
EP 3 10 10 perbaikan mutu pelayanan
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10 Ada RUK puskesmas
EP 2 10 10 Ada RPK puskesmas
EP 3 10 10 Ada notulen penyusunan perencanaan puskesmas
EP 4 5 10 RUK & RPK puskesmas belum semua merupakan rencana terintegrasi
RUK & RPK puskesmas belum semua merupakan rencana terintegrasi & RUK
EP 5 5 10 merupakan pencapaian SPM puskesmas
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10 Ada SOP monitoring & hasil monitoring
EP 2 10 10 Ada SK Ka Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas
EP 3 10 10 Ada analisis hasil monitoring
EP 4 5 10 Baru tahap monitoring
Jumlah 35 40 87.50%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SK Ka Puskesmas tentang jenis pelayanan
EP 2 5 10 Hanya ditempel di dinding & belum disosialisasikan
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 10 10 Ada informasi LP & LS lewat minilokakarya
EP 2 5 10 Ada sosialisasi tetapi belum dilakukan evaluasi
Jumlah 15 20 75.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada survey IKM di modifikasi & rating scale
EP 2 10 10 Ada hasil survey sebagian besar esuai
EP 3 10 10 Ada jadwal pelayanan
EP 4 10 10 Ada mekanisme kerja dalam pelayanan (SIK)
Ep 5 10 10 Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat melalui surat & minlok
Ep 6 10 Ada media komunikasi yang disediakan mis : kotak saran, survey IKM
Jumlah 50 60 83.33%

EP 1 10 10 Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
EP 2 10 10 Kesepakatan jadwal melalui RKT
EP 3 10 10 Ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
Jumlah 30 30 100.00%

Ada SOP koordinasi & integrasi penyelenggaraan program & penyelenggaraan
EP 1 10 10 pelayanan
EP 2 10 10 Ada bukti pendokumentasian prosedur & pencatatan kegiatan
Ada SOP kajian & tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
EP 3 10 10 program & pelayanan
EP 4 10 10 Ada hasil kajian & tindak lanjut yang potensial terjadi dalam penyelenggaraan pelayanan
Ada bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan & pelayanan
EP 5 10 10 puskesmas serta tindak lanjutnya berupa RKB & Lokmin
Ada bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program & pelayanan
EP 6 10 10 puskesmas
EP 7 10 10 Ada perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program & pelayanan puskesmas
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatasi bila
EP 8 10 10 membutuhkan
EP 9 10 10 Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
Ada SK Ka puskesmas ttg penerapan manajemen risiko baik dalam pelkasanaan
EP 10 10 10 program maupun pelayanan di puskesmas
EP 11 10 10 Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan puskesmas
Jumlah 110 110 100.00%

Ada SOP keluhan & umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media
EP 1 10 10 komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
EP 2 10 10 Ada hasil analisis & rencana tindak lanjut keluhan & umpan balik
EP 3 10 10 Ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan & umpan balik
EP 4 0 10 Belum dilakukan evaluasi thd tindak lanjut/umpan balik yang dilakukan
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10 Ada SOP penilaian kinerja oleh pimpinan & penanggung jawab
Penilaian kinerja difokuskan pd peningkatan kinerja pelaksanaan upaya puskesmas &
EP 2 10 10 pelayanan puskesmas
EP 3 10 10 Ada indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
EP 4 10 10 Ada petapan tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan (pertahun)
EP 5 10 10 Ada rencana monitoring & penilaian kinerja hasil & tindak lanjutnya melalui lokmin
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 5 10 Ada hasil penilaian kinerja, tetapi tidak didistribusikan kepada pihak terkait
EP 2 0 10 Belum membandingkan dengan puskesmas lain
EP 3 0 10 Hasil penilaian kinerja belum ditindaklanjuti
EP 4 5 10 Ada RUK tetapi belum memuat analisis penilaian kinerja
EP 5 10 10 Ada laporan hasil kinerja ke dinas kesehatan kota
Jumlah 10 50 20.00%
Total Skor 505

Total EP 590
CAPAIAN 85.59%
Puskesmas (PPP)
REKOMENDASI
RUK & RPK harus merupakan rencana terintegrasi

RUK & RPK harus merupakan rencana terintegrasi
Lakukan revisi jika diperlukan setelah mengetahui hasil monitoring
Sosialisasikan jenis-jenis pelayanan puskesmas
Lakukan evaluasi setelah sosialisasi

Lakukan evaluasi thd tindak lanjut/umpan balik
Distribusikan kepada pihak yang terkait
Lakukan perbandingan dengan puskesmas di sekitarnya
Lakukan tindak lanjut hasil penilaian kinerja
RU harus memuat hasil analisispenilaian kinerja
Kabuaten/Kota : Tarakan
Tanggal : 10 - 12 Desember 2015
Surveior : Susilo Budisantoso, SKM, M.Kes
KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
Jumlah 100 100 100.00%
Total Skor 1075

Total EP 1210
CAPAIAN 88.84%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA/ANALISIS
Sesuai informasi dari ka Puskesmas Disimpan di Dinkes

Tidak ada bukti pertimbangan tata ruang daerah
Ratio 46.000 jiwa (pemekaran dari Puskesmas Karang Rejo)
Ada bukti izin operasional puskesmas
Bangunan puskesmas merupakan bangunan permanen

Bangunan puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
Bangunan puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan sehat
Bangunan puskesmas memenuhi persyaratan memenuhi kebutuhan minimal dan kebutuhan

pelayanan
Tata ruang puskesmas memperhatikan akses pelayanan, keamanan dan kenyamanan

Pengaturan ruangan belum semua mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak
dan usia lanjut
Tersedia prasarana sesuai kebutuhan, air, listrik, ventilasi dsb

Ada jadwal pemeliharaan & bukti pelaksanaan pemeliharaan
Ada bukti pelaksanaan monitoring & bukti hasil monitoring (5 R)
Tidak semua prasarana ada bukti monitoring & bukti monitoring
Tidak rutin
Ada daftar inventaris sarana medis & non medis

Ada jadwal pemeliharaan & pelaksanaan secara lengkap
Ada bukti monitoring dan hasil monitoring pemeliharaan peralatan medis & non medis
Ada bukti monitorng & hasil monitorig fungsi peralatan medis & non medis
Ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
Ada daftar peralatan yang harus dikaliberasi, jadwal & bukti bahwa telah dikaliberasi (9 Des),
belum diberi tanda bahwa telah dikaliberasi
Puskesmas tidak memiliki alat Rontgen
Ada profil kepegawaian Kepala Puskesmas
Ada persyaratan kepala puskesmas
Ada Uraian tugas Kepala puskesmas
Ada dokumen profil kepegawaian & persyaratan Ka puskesmas
Ada analisis kebutuhan tenaga

Ada persyratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
Ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga thd persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan & tindak lanjut
Ada uraian tugas untup setiap tenaga yang ada
Ada bukti izin sesuai yang dipersyaratkan
Ada struktur organisasi puskesmas yang ditetapkan oleh kepala Dinas Kesehatan Kota Tarakan
Ada SK Ka Pusk ttg penetapan penanggung jawab program puskesmas
Ada SOP komunikasi & koordinasi
Ada uraian tugas ka puskesmas, penanggung jawab program & pelaksana kegiatan
Semua memahami uraian tugasnya
Belum dilakukan evaluasi uraian tugas
Belum dilakukan kajian struktur organisasi

Belum dilakukan tindak lanjut kajian struktur organisasi
Ada persyaratan kompetensi bagi kepala puskesmas, PJ program

Ada pemetaan ketenagaan rencana pengembangan
Ada pola ketenagaan yang disusun berdasarkan kebutuhan
Ada pemeliharaan dokumen sesuai kompetensi
Ada bukti rencana pelaksanaan pengembangan
Ada evaluasi & tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
Ada SK Ka Puskesmas ttg kewajiban mengikuti orientasi bagi kepala puskesmas, penanggung
jawab program & pelaksana kegiatan yang baru
Ada kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
Ada SOPmengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
Ada SK ka Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
Ada SOP komunikasi visi, misi, tujuan & tata nilai puskesmas
Ada SOP peninjauan kembali tata nilai & tujuan puskesmas, tetapitidak dilengkapi bukti
peninjauan ulang tata nilai & tujuan puskesmas
Ada SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kessuaian thd visi, misi,
tujuan & tata nilai puskesmas
Ada SOP pengarahan oleh kepala puskesmas maupun oleh penanggung jawab program dalam
pelaksanaan tugas & tanggung jawab & ada bukti pelaksanaan pengarahan
da struktur organisasi tiap program
Ada SOP penilaian kinerja & bukti penilaian kinerja
Ada SOP pencatatan & pelaporan & ada buktinya
Ada uraian tugas kepala puskesmas, penanggung jawab program & pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan & pemberdayaan masyrakat
Ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program
puskesmas
Ada SOP komunikasi dengan sasaran program & masyarakat tentang penyelenggaraan program
& kegiatan puskesmas
Ada kerangka acuan, SOP & instrumen tentang penilaian akuntabilitas penanggung jawab
program & penanggung jawab pelayanan tetapi belum dilakukan kajian secara berkala
Ada SK & SOP pendelegasian wewenang
Ada SOP umpan balik dari pelaksana kepada penanggung jawab program & pimpinan
puskesmas untuk perbaikan kinerja
Ada hasil lokakarya mini LP & LS tentang identifikasi pihak terkait dalam penyelenggaraan
program & kegiatan puskesmas
Ada uraian tugas masing-masing pihak terkait
Ada SOP komunikasi & koordinasi dengan pihak terkait
Ada SOP evaluasi peran pihak terkait, tetapi belum dilaksanakan
Ada manual mutu puskesmas, pedoman pelayanan puskesmas & pedoman penyelenggaraan
program
Belum semua ada pedoman & panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing upaya
puskesmas
Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya puskesmas
Ada SK, pedoman & SOP pengendalian dokumen & SOP pengendalian rekaman
Belum ada panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, & SOP yang disusun ka
puskesmas bersama penanggungjawab program
Ada SK Ka Puskesmas ttg komunikasi internal

Ada SOP Komunikasi internal
Ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
Ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Ada SOP kajian dampak negatif kegiatan puskesmas thd lingkungan
Ada SK Ka puskesmas ttg penerapan manajemen resiko, panduan manajemen risiko, Hasil
pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko,analisis risiko, pencegahan risiko
Ada hasil kajian & tindak lanjut thd gangguan/dampak negatif thd lingkungan &
pencegahannya
Ada identifikasi jaringan & jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
puskesmas
Ada program pembinaan jaringan & jejaring fasyankes, jadwal & penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
Ada rekaman pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan & jejaring
Belum ada tindak lanjut pelaksanaan kegiatan pembinaan
Belum ada evaluasi tindak lanjut pelaksanaan kegiatan pembinaan
Ada keterlibatan penanggung jawab upaya puskesmas & pelaksanan dalam pengelolaan
anggaran puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran sampai
monitoring penggunaan anggaran
Ada SK & uraian tugas pengelola keuangan
Ada panduan penggunaan anggaran
Ada panduan pembukuan anggaran
Ada SOP audit kinerja pengelolaan keuangan
Ada hasil audit kinerja pengelola keuangan
Ada SK & uraian tugas & tanggung jawab pengelola keuangan
Ada SK & uraian tugas & tanggung jawab pengelola keuangan
Ada panduan pengelolaan keuangan, dokumen, rencana anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan
Ada dokumen laporan & pertanggungjawaban keuangan
Rencana Audit ( Akhir Desember 2015)
Ada SK Ka pusk ttg ketersediaan data & informasi di Puskesmas

Ada SOP pengumpulan, penyimpanan & retrieving data
Ada SOP analisis data
Ada SOP pelaporan & distribusi data
Belum ada bukti evaluasi & tindak lanjut pengelolaan data & informasi
Ada SK Ka puskesmas ttg hak & kewajiban sasaran program & pasien pengguna pelayanan
puskesmas
Dalam bentuk banner & leaflet
Ada SK ka puskesmas & SOP untuk memenuhi hak & kewajiban pengguna
Ada SK Ka Puskesmas & kesepakatan peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan upaya puskesmas & pelayanan di pusk
Ada peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai & tujuan puskesmas
Ada SK Ka puskesmas ttg penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
Ada dokumen kontark/PKS dengan pihak ketiga sesuai Perpres no 70/2012
Ada dokumen kontark/PKS dengan pihak ketiga sesuai Perpres no 70/2012
Ada kejelasan indikator & standar kinerja pada dokumen kontrak

Ada SOP monitoring kinerja pihak ketiga
Ada bukti tindak lanjut monitoring
Ada SK uraian tugas & tanggung jawab pengelola barang

Ada daftar inventaris
Ada program pemeliharaan & bukti pelaksanaan program pemeliharaan
Ada pelaksanaan pemeliharaan sarana & peralatan sesuai program
Ada gudang/penyimpanan barang
Ada SK penanggung jawab kebersihan & program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
Ada bukti pelaksanaan program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
Ada Skpenanggung jawab kendaraan, program kerja perawatan kendaraan
Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
Ada dokumen pencatatan & pelaporan barang inventaris
najemen Puskesmas.(KMP).
REKOMENDASI
Segera bermohon ke Dinas Kesehatan Kota untuk dokumen ijin puskesmas dapat disimpan di Puskesmas
Segera mencari bukti bahwa pendirian Puskesmas sesuai pertimbangan tata ruang daerak
Perlu dipertimbangkan pemasangan hand rail ke arah loket & Toilet
Lengkapi bukti semua prasarana

Lakukan monitoring prasarana secara rutin
Untuk barang yang telah dikaliberasi harus diberi tanda meskipun sertifikat belum diberikan
Lakukan kajian struktur organisasi puskesmas
Lakukan tindak lanjut setelah dikaji
Lengkapi dengan bukti peninjauan ulang tata nilai & tujuan puskesmas
Lakukan kajian secara periodik
Lakukan evaluasi peran pihak terkait

Masing-masing upaya puskesmas harus ada pedoman & panduan kerja
Agar disusun panduan penyusunan pedoman, panduan, KA & SOP

Laksanakan audit sesuai rencana
Lakukan evaluasi & tindak lanjut pengelolaan data & informasi

B
Kab/ Kota : Tarakan
Surveior : Budi Santoso, SKM, Mkes.

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%
Total Skor 195

Total EP 320
CAPAIAN 60.94%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA/ANALISIS
Ada SK penanggung jawab mutu
Ada uraian tugas penanggung jawab mutu
Pedoman peningkatan mutu & kinerja terbitan dinas kesehatan
Isi SK belum menggambarkan kebijakan mutu
Ada bukti komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas bahkan bersama pihak terkait
Ada dokumen perencanaan, tetapi belum mengacu perbaikan mutu

Pertemuan tinjauan manajemen belum dilakukan
SOP telah disusun, tetapi belum pernah dilaksanakan
Rencana tindak lanjut belum dilaksanakan
Belum semua petugas puskesmas memahami peran masing-masing dalam upaya

peningkatan mutu
Belum semua pihak terkait paham ttg perannya
Notulen rapat masih membahas hal-hal yang bersifat rutin
Ada laporan kinerja, analisis data kinerja puskesmas Sebengkok

Ada SOP audit internal & pembentukan tiam audit internal
Audit internal belum dilaksanakan
Laporan audit belum ada karena audit internal belum dilaksanakan
SOP rujukan ada tetapi belum dilaksanakan
Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas

Ada bukti pelaksanaan survei
Ada bukti analisis & tindak lanjut terhadap asupan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu
Ada upaya pelaksanaan perbaikan mutu
Ada SOP tindakan korektif
Ada SOP tindakan preventif
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai
Ada rencana kaji banding

Ada instrumen kaji banding
Kaji banding belum dilaksanakan
Belum ada analisis hasil kaji banding
Belum ada rencana tindak lanjut kaji banding
Belum ada pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
Belum ada evaluasi tindak lanjut kaji banding
tu Puskesmas (PMP)
REKOMENDASI
Puskesmas menyusun pedoman peningkatan mutu & kinerja sesuai kebutuhan

Revisi SK sesuai maksud isi SK
Rencanakan sesuai dengan upaya peningkatan mutu

Lakukan pertemuan tijauan manajemen sesuai rencana
Lakukan pertemuan tijauan manajemen sesuai rencana & sesuai SOP
Laksanakan tindak lanjut & evaluasi tindak lanjut sesuai rencana
Tingkatkan pemahaman peran masing-masing dalam setiap pertemuan internal

Tingkatkan kualitas pertemuan dalam meningkatkan pemahaman peningkatan mutu
Setiap pertemuan mutu agar lebih difokuskan ke arah peningkatan mutu & kinerja
Laksanakan audit internal sesuai rencana

Buat laporan setelah lakukan audit internal
Lakukan rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal
Laksanakan kaji banding sesuai rencana
Lakukan analisis hasil setelah kaji banding dilaksanakan
Lakukan rencana tindak lanjut setelah hasil kaji banding dianalisis
Lakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
Lakukan evaluasi setelah tindak lanjut kaji banding dilaksanakaan
BAB.IV. UKM Puskesmas yan
Kab./Kota : Tarakan
Surveior : Tinexcelly Marisiuli Simamora

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 10 10
Jumlah 55 70 78.57%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
Jumlah 25 60 41.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%
SKOR
KRITERIA 4.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
Total Skor 320

Total EP 530
CAPAIAN 60.38%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
i Simamora
FAKTA/ANALISIS
RUK 2016 dibuat April 2015 - belum berdasarkan
hasil identifikasi kebutuhan masyarakat karena
persiapan akreditasi baru dimulai beberapa bulan
yang lalu.
Kerangka acuan, metode, instrumen analisis

kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM
belum sempurna.
Hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan

UKM belum dimanfaatkan.
Ada , tetapi belum terintegrasi satu sama lain.
Tidak dapat dibuktikan kegiatan yang akan
dilaksanakan disosialisasikan kepada masyarakat.
SOP koordnasi sudah ada. Tidak dapat dibuktikan

kegiatan yang akan dilaksanakan disosialisasikan
kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
Ada RUK 2016, tetapi belum dibuat berdasarkan

analisis terpadu LP dan LS serta masyarakat.
Sudah ada kerangka acuan untuk memperoleh

umpan balik pelaksanaan UKM, namun rekaman
proses penyusunan kerangka acuan tidak
ditemukan.
Ada dokumentasi hasil identifikasi umpan balik

namun analisis masih lemah.
Tidak dapat dibuktikan rekaman kegiatan
pembahasan umpan balik dari masyarakat. SOP
tersedia.
Hasil identifikasi belum digunakan untuk perbaikan

rencana pelaksanaan kegiatan.
Belum dilakukan
Ada hasil identifikasi masalah namun belum
tergambar hasil identifikasi karena perubahan
regulasi dan belum dirumuskan.
Ada hasil identifikasi peluang inovatif

Bukti pembahasan melalui forum-forum
komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas sektor tidak
ditemukan pada semua program UKM.
Beberapa inovasi dilaksanakan, namun tidak

ditemukan dokumentasi evaluasi pelaksanaan dan
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
Belum dilakukan
Jadwal disusun sesuai rencana.

Pelaksana kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
Jadwal diinformasikan melalui surat kepada
sasaran, tidak melalui pertemuan sosialisasi.
Belum ada hasil evaluasi ketepatan waktu
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan.
Belum dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kegiatan.
Ada SOP, tetapi tidak ditemukan bukti penyampaian

informasi kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Penyampaian informasi kegiatan kepada lintas

program terkait dilakukan di forum pertemuan
bulanan.
Bukti penyampaian informasi tentang kegiatan

UKM Puskesmas kepada lintas sektor hanya
ditemukan pada beberapa program.
Belum dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait. SOP ada,
pelaksana belum membacanya.
Belum dilakukan.
Ada jadwal, namun belum ada dokumentasi bahwa
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
Ada rencana kegiatan program, namun metode dan

teknologi pelaksanaan program belum dievaluasi.
Tidak ada bukti soaialisasi tahapan kegiatan UKM
kepada masyarakat.
Belum dilakukan evaluasi terhadap akses
masyarakat/sasaran terhadap kegiatan pelaksanaan
UKM.
Belum dilakukan.
SOP ada, perubahan waktu belum ada.
SOP penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan

ada.
Ada
Monitoring dilakukan melalui rekap pelaksanaan.
SOP sudah ada, pelaksanaan belum sesuai SOP.
Belum dilakukan.
Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan

pelaksanaan kegiatan UKM.
Analisis masalah belum diperkaya dengan data.
Ada rencana tindak lanjut.

Dilaksanakan tindak lanjut meskipun baru
dilakukan sebagian.
Belum dilakukan.
SK ada, lampiran penggunaan media komunikasi
belum ada.
SK ada
Belum ada bukti analisis keluhan terkait UKM
Belum dilakukan
Belum dilakukan
Ada SK
Ada SK
Analisis pencapaian yang dilakukan belum
mendalam.
Belum ada rekaman bukti pelaksanaan tindak
lanjut.
Belum dilakukan.
uskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Agendakan kegiatan identifikasi kebutuhan masyarakat melalui survei, kotak saran maupun temu muka dengan tokoh
masyarakat secara teratur untuk mendapatkan informasi kebutuhan masyarakat untuk perencanaan kegiatan. Identifikasi
pada masyarakat,kelompok masyarakat dan individu sasaran kegiatan.RUK 2017 hendaknya mulai disusun pada akhir tahun
2015 berdasarkan hasil analisis SMD-MMD, FGD PKD dan PKP 2015. Buat rencana lima tahunan UKM.
Buat perbaikan kerangka acuan sehingga lebih mampu dijadikan acuan ketika akan melaksanakan kegiatan yang telah
direncanakan. Ke depan, buat instrumen identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang lebih rinci sehingga setiap
upaya kesehatan masyarakat yang diusulkan benar benar bisa dibuktikan berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat
sasaran kegiatan.
Sempurnakan catatan hasil identifikasi dan analisis
Lakukan integrasi program UKM, baik antar program UKM maupun dengan hasil-hasil UKP.
Rencanakan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan kelompok sasaran; dokumentasikan dengan
baik.
Sosialisasikan rencana kegiatan UKM kepada lintas sektor terkait dan buat dokumentasinya melalui notulensi yang baik dan
foto-foto kegiatan.
Sempurnakan rencana kegiatan setiap UKM dan buat penetapan Kepala Puskesmas atas UKM yang terpadu, tidak terpisah
pisah menurut jenis upaya atau jenis sumber dana beserta dengan target dan indikator keberhasilannya.
Sempurnakan kerangka acuan sehingga pelaksanaan kegiatan dapat dilakukan sesuai kebutuhan masyarakat dan sasaran
kegiatan, sehingga target tercapai karena partisipasi aktif dijaga oleh petugas Puskesmas. Upayakan ada umpan balik dari
masyarakat, analisis, kemudian bahas bersama masyarakat dan sasaran kegiatan dan lintas sektor dengan output rencana
tindak lanjut. Laksanakan tindak lanjut yang disepakati, dan evaluasi kembali apakah pelaksanaan tindak lanjut tersebut
sudah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jangan lupa untuk mendokumentasikan semua proses dengan
baik.
Rumuskan kegiatan kegiatan UKM yang memerlukan upaya inovatif sehingga target kinerja dapat tercapai. PJ UKM mengaj
semua pelaksana UKM, lintas sektor, masyarakat dan sasaran kegiatan untuk mengidentifikasi peluang inovatif apa yang
dapat dilaksanakan, lakukan perbaikan kegiatan dengan peluang inovatif yang ditetapkan, laksanakan. Analisis hasil upaya
inovatif tersebut, evaluasi dan sosialisasikan kepada lintas program dan lintas sektor. Dokumentasikan seluruh proses
dengan baik.
Penentuan jadwal kegiatan sangat penting untuk disepakati bersama antara sasaran kegiatan dan para pelaksana kegiatan
yang kompeten. Jika terjadi hambatan sehingga terjadi perubahan jadwal, sepakati media komunikasi yang akan digunakan
Catat kegiatan yang tidak berjalan sesuai jadwal yang disepakati, lakukan evaluasi dan tindak lanjut. Dokumentasikan semu
proses ini dengan baik.
Sepakati bersama masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program dan lintas sektor terka
forum dan metoda apa yang akan digunakan untuk menyampaiakan informasi penting dan jelas tentang kegiatan UKM.
Salah satu forum untuk lintas sektor adalah forum lokakarya mini triwulanan, sampaikan tujuan, tahapan dan jadwal
pelaksanaan kegiatan yang telah disepakati berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat sehingga dapat memberikan
kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas. Buat instrumen evaluasinya.
Kaji ulang penyebab sasaran tidak dapat mengakses kegiatan UKM, selidiki apakah karena akses tempat yang sulit dijangka
akses informasi yang minim atau karena metodologi dan teknologi yang digunakan belum bisa diterima masyarakat.
Sebelum kegiatan dilaksanakan, lakukan pertemuan sosialisasi alur dan tahapan pelaksanaan kegiatan UKM, dan setelah
kegiatan lakukan evaluasi akses masyarakat dan sasaran kegiatan , minta umpan balik sasaran kegiatan sepakati tindak
lanjutnya sehingga semua dapat berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, laksanakan dan evaluasi pelaksanaan tindak
lanjut tersebut. Dokumentasikan dengan baik setiap tahap kegiatan ini.
Review dan uji SOP pengaturan waktu kegiatan yang telah ditetapkan, lakukan revisi jika diperlukan, demikian pula dengan
SOP monitoring, lengkapi dengan langkah-langkah operasionalnya dikaji ulang berdasarkan hasil analisis ketepatan waktu,
sasaran dan tempat pelaksanaan. Evaluasi pula apakah ada konflik di anatar pengelola, pelaksana, sasaran, lintas program
dan lintas sektor terkait.
Sempurnakan kajian sehingga meliputi ketidak-tepatan waktu, sasarsan dan target kinerja yang diharapkan. Dokumen kajia
agar dilengkapi dengan waktu pelaksanaan kajian. Lakukan analisis yang lebih mendalam, sepakati rencana tindak lanjutny
dengan rinci, berisi peran setiap pelaksana tindak lanjut. Laksanakan tindak lanjut yang disepakati serta evaluasi hasil
pelaksanaan tindak lanjut. Dokumentasikan dengan baik semua proses yang dilaksanakan ini.
Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
lakukan analisis umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan untuk melakukan
perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran. Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan
langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif
dilakukan oleh Puskesmas.Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dyang telah ditetapkan dalam kebijaka
dan diterjemahkan dalam SOP agar direview dan direvisi berdasarkan hasil evaluasi.
Kinerja UKM Puskesmas yang telah dievaluasi dan dianalisis, tindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan. Di dalam analis
agar dinilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan. Hasil evaluasi
ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan. Indikator dan target
yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas. Evaluasi meliputi pengumpulan,
pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas. Dokumentasikan setiap proses evaluasi dan
tindak lanjut ini dengan baik.
BAB.V. Kepemim
Kab./Kota : Tarakan
10
EP 1 10
EP 2 10 10
5
EP 3 10
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 10 10
10
EP 2 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 30 40 75.00%
EP 1 10
5
EP 2 10
0
EP 3 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
Jumlah 40 70 57.14%
10
EP 1 10
EP 2 5 10
5
EP 3 10
5
EP 4 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 25 60 41.67%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
5
EP 3 10
5
EP 4 10
10
EP 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 50 70 71.43%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
5
EP 3 10
5
EP 4 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%
10
EP 1 10
10
EP 2 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%
Total Skor 610

Total EP 1010
CAPAIAN 60.40%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
uli Simamora
FAKTA/ANALISIS
Ada penetapan persyaratan kompetensi PJ UKM Puskesmas.
Sesuai
Belum dilakukan analisis kompetensi thd PJ UKM
Puskesmas.
Belum dilakukan.
Ada SK
Peraturan dibuat bulan Agustus 2015, belum ada
implementasi karena belum ada pegawai mutasi.
Belum ada pegawai mutasi/baru.

Belum dapat melakukan evaluasi.
Belum ada pedoman UKM Puskesmas yang terintegrasi yang

merumuskan tujuan, sasaran dan tata nilai dari tiap-tiap
UKM yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, yang ada
masih pedoman per program.
Tidak ditemukan dokumentasi bukti pelaksanaan

komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana,
sasaran, lintas program, dan lintas sektor.
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.
Ada SOP tetapi para pelaksana mengaku belum pernah

membacanya.
Tidak ditemukan kerangka acuan pembinaan dari masing-
masing program yang memuat tahapan dan teknis
pelaksanaan pembinaan, pun bukti pembinaan. KIA
melakukan pembinaan bidan melalui pertemuan bikor
tetapi tidak terdokumentasi baik.
Belum semua program UKM ada bukti pelaksanaan

pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.
Ada kerangka acuan dan jadwal kegiatan tetapi tidak

ditemukan bukti kegiatan komunikasi tentang tujuan,
tahapan, jadwal kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas

sektor ada pada beberapa UKM.
List peran LP LS sudah ada – LS peran masih general
Belum dilakukan.
Sudah ada rekapan risiko bulan Oktober, notulensi tidak

membuktikan proses, hanya kesimpulan, kurang
komprehensif.
Belum ada bukti hasil analisis risiko.

Ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko, namun
rekaman proses penyusunan rencana pencegahan risiko
tidak ditemukan.
Bukti pelaksanaan pencegahan risiko tidak ditemukan,

sedangkan meminimalisir risiko telah dilakukan sebagian
namun tidak terdokumentasi dengan baik.
Belum dilakukan.
Belum dilakukan.
Ada SK tentang kewajiban memfasilitasi PSM, tetapi

pelaksana belum pernah melihat
Belum sesuai
Ada
Pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat tidak sesuai
SOP yang ditetapkan Puskesmas.
Tidak ditemukan bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
RUK belum jelas dan belum terintegrasi antar program UKM.
Program hanya diminta usulan masing-masing kemudian
direkap oleh tim perencanaan tanpa ada upaya
pengintegrasian program.
Ya
Ya
Oleh pelaksana saja.
Tidak ditemukan bukti pembahasan hasil kajian kebutuhan

dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK
Tidak ditemukan rekaman proses penyusunan RPK dengan

mempertimbangkan hasil kajian.
Beberapa program sudah menyusun jadwal pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran:
kalender pendidikan, permintaan kader.
Ya
Pelaksana belum pernah membaca SOP monitoring.
Pembahasan dilakukan dalam lokmin bulanan namun tidak
ditemukan rekomendasi hasil pembahasan.
Tidak ditemukan hasil penyesuaian rencana.
Pelaksana belum pernah membaca SOP perubahan rencana
kegiatan. Pelaksanaan belum sesuai SOP.
Dokumentasi indikator hasil monitoring sudah dilakukan
Belum ada dokumentasi dari keseluruhan proses dan hasil

pembahasan perubahan rencana kegiatan.
Ada
Ada
Belum memuat kewenangan.
Ya
Disampaikan pada lokakarya mini
Diberikan pada kegiatan pertemuan bulanan.

Dilakukan pada kegiatan pertemuan bulanan.
Tidak ditemukan bukti monitoring pelaksanaan uraian tugas

pelaksana UKM.
Tidak ditemukan bukti monitoring pelaksanaan uraian tugas
pelaksana UKM.
Belum ada.
Belum ada.
Belum pernah dikaji ulang
Belum pernah dilakukan revisi.
Ada
Ada
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas
belum ada.
Kerangka acuan program belum memuat peran lintas
program dan lintas sektor.
Ya
SK dan SOP mekanisme komunikasi dan koordinasi ada.
Pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor

melalui minilokakarya
Bukti pelaksanaan koordinasi minim.
Belum dilaksanakan.
Kebijakan ditetapkan
Ada, tetapi pelaksana tidak pernah membacanya.

Ada, tetapi pelaksana tidak pernah melihatnya
Kebijakan ditetapkan, namun tidak ada hasil monitoring

kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan dan prosedur.

membacanya.
Pelaksana belum membaca sehingga tidak dapat diukur
sejauhmana pemahamannya.
Monitoring belum dilaksanakan sesuai dengan ketentuan.
Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring.
Ada SK evaluasi kinerja, tertulis dilakukan setiap bulan.

membacanya.
Belum ada rekaman proses sosialisasi kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja. Pelaksana belum membacanya
sehingga tidak dapat diukur pemahaman mereka tentang
kebijakan evaluasi kinerja.
Pelaksana masih belum satu persepsi tentang monitoring

dan evaluasi kinerja.
Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM Puskesmas.
Ada
Hasil monitoring belum sesuai SOP dan masih
terdokumentasi sendiri sendiri.
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
belum terdokumentasi dengan baik.
Ada SOP, namun bukti pelaksanaan pengarahan kepada

pelaksana tidak ada.
Bukti pelaksanaan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja belum ada.
Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil penilaian
kinerja.
pembahasan penilaian kinerja pada pertemuan
minilokakaryan
pembahasan kinerja pada pertemuan minilokakarya
Ada, namun belum sesuai prosedur penilian kinerja.

Masih rancu antara pemantauan dan evaluasi kinerja.
Bukti tindak lanjut dan laporan ke dinas kesehatan tidak
ditemukan.
Ada, dalam bentuk leaflet

Hanya dibagikan ke pelaksana program, namun tidak ada
bukti sosialisasinya.
Ada
Pelaksana kurang dapat mengungkapkan pemahaman yang
sama terhadap implementasi aturan, tata nilai dan budaya
dalam kegiatan UKM.
Belum dilakukan pemantauan

Belum dilakukan
Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Buat kajian persyaratan kompetensi yang dibutuhkan untuk penanggung-jawab UKM Puskesmas dan pelaksana program
UKM berdasarkan pedoman dan peraturan yang ada. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan
sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Upayakan pelaksana
harus kompeten mengelola UKM, agar upaya dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran dan tepat waktu.
Lakukan analisis kompetensi dari penanggung jawab UKM, jika belum, buat rencana peningkatan kompetensinya. Uraian
tugas, fungsi dankewenangan PJ UKM agar disatukan dengan SK penetapan. Dokumentasikan dengan baik.
Buat kerangka acuan kegiatan sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahun berjalan yang telah fix, dengan jadwal hari
per hari, target output adalah pelaksana memahami tugas pokok dan tanggung-jawabnya, keterkaitan dengan UKM
Puskesmas yang lain, maupun dengan keseluruhan tusi Puskesmas. Buat instrumen menilai apakah pelaksanaan orientasi
terlaksana dengan baik. Rumuskan rencana tindak lanjutnya, laksanakan dan evaluasi pelaksanaan tindak lanjut, hasilnya
untuk rencana perbaikan. Dokumentasikan dengan baik.
Ke depan, lakukan sosialisasi dan komunikasikan tujuan, sasaran dan tata nilai yang ditetapkan untuk pelaksanaan UKM
kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor, dokumentasikan dengan baik.
Selalu lakukan evaluasi dan tindak lanjut dari suatu kegiatan sehingga diketahui apakah tujuan, sasaran dan tata nilai dari
setiap UKM yang ditetapkan Kepala Puskesmas dapat tercapai.
Sosialisasikan SOP Pembinaan, ukur pemahaman pelaksana, beri waktu ujicoba implementasi. Penanggung jawab UKM
Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber
daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif. Sempurnakan kerangka acuan yang ada agar lebih jelas sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan, lengkapi dengan jadwal dan instrumen evaluasi untuk menilai keberhasilan pembinaan, sosialisasikan
tujuan, tahapan dan penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor. Komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor ini diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini lokakarya, pertemuan
koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain yang ditetapkan Puskesmas.
Sosialisasikan SOP Pembinaan, ukur pemahaman pelaksana, beri waktu ujicoba implementasi. Penanggung jawab UKM
Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber
daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif. Sempurnakan kerangka acuan yang ada agar lebih jelas sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan, lengkapi dengan jadwal dan instrumen evaluasi untuk menilai keberhasilan pembinaan, sosialisasikan
tujuan, tahapan dan penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor. Komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor ini diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini lokakarya, pertemuan
koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain yang ditetapkan Puskesmas.
Sepakati uraian peran LP dan LS, tulis di dalam kerangka acuan

PJ mengevaluasi pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP dan LS, buat RTL, dokumentasikan.
Buat identifikasi risiko pada setiap program UKM untuk mengupayakan langkah pencegahan dan meminimalisasi
risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan. Dokumen dilengkapi dengan waktu pelaksanaan. Buat rencana
pencegahan risiko, buat gabung terpadu UKM. Dokumentasikan setiap tahap dengan baik dan benar.
Penanggung jawab UKM Puskesmas agar memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan evaluasi. Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan
fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi
Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. Pemberdayaan
masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring
dan evaluasi. Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan
komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-
pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat. Buat rencana kegiatan pemberdayaan masyarakat,
laksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas. Sosialisasikan semua kebijakan dan SOP
sehingga kerangka acuan yang dibuat mengacu kepada kebijakan, beri waktu implementasi SOP. Dokumentasikan dengan
baik, termasuk perencanaan dan pelaksanaan UKM bersumber swadaya masyarakat/swasta.
Pelajari siklus manajemen Puskesmas. Dia akhir tahun lakukan evaluasi (PKP). Di awal tahun, hasil evaluasi, hasil survei-
survei masyarakat digunakan sebagai dasar penyusunan rencana usulan kegiatan tahun yad, sehingga usulan sudah siap dan
dapat menjadi bahan Musrenbangdes dan Musrenbangmat. Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari
APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat. Di awal tahun, RUK yang disusun tahun lalu dan telah
disesuaikan dengan anggaran yang turun disusun menjadi rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahun berjalan. Upayakan
RPK tidak terpisah menurut sumber pembiayaan. Kerangka acuan kegiatan dibuat oleh pelaksana UKM, memuat acuan
bagaimana agar kegiatan berjalan baik, lengkap dengan instrumen evaluasi yang diperlukan. PJ UKM mengajak pelaksana
untuk menyusun rencana pelaksanaan kegiatan terpadu dengan mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat,
sosialisasikan dan dokumentasikan dengan baik.
Kaji ulang SOP, sosialisasikan dan pelaksana dilatih untuk menerapkan langkah-langkah perencanaan kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan
status kesehatan masyarakat. Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka
manfaatkan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan. Dokumentasikan
semua proses pelaksanaan kegiatan dengan baik dan benar.
Sosialisasikan SOP, latih pelaksana melaksanakan monitoring sebelum diimplementasikan. Perencanaan kegiatan yang
sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan
kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor
pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan. Perubahan rencana
kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan
sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja. Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-
usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang
tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja. Semua program UKM harus memiliki dokumentasi proses, hasil
pembahasan dan tindak lanjut serta evaluasi tindak lanjut.
Sosialisasikan uraian tugas, tanggung-jawab dan kewenangan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan
tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan, dokumentasikan dengan baik. Tugas integrasi agar dijabarkan juga.
Sosialisasikan kepada lintas program terkait.
Sosialisasikan uraian tugas, tanggung-jawab dan kewenangan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan
tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan, dokumentasikan dengan baik. Tugas integrasi agar dijabarkan juga.
Sosialisasikan kepada lintas program terkait.
Kepala Puskesmas memonitor pelaksanaan uraian tugas Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas untuk menjamin
pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja yang diharapkan. Pelaksanaan tugas sesuai
dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana sehingga perlu didokumentasikan
dengan baik dan benar.
Uraian tugas agar dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan. Untuk menyesuaikan dengan
perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung jawab
dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas agar mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Buat uraian
peran lintas program juga. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik
lintas program, maupun lintas sektoral. Masukkan peran LP dan LS dalam kegiatan yang akan dilaksanakan, tulis pada
kerangka acuan. Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime
lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi
yang lain. Dokumentasikan dengan baik dan benar.
Sosialisasikan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi program agar terjadi komunikasi dan koordinasi yang jelas
dalam pengelolaan UKM Puskesmas. Semua proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh penanggung
jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas
pelaksanaan program. Lakukan evaluasi kebijakan dan prosedur, dokumentasikan dengan baik dan benar.
Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan. Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai
dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang
dijadikan sebagai acuan. Peraturan yang dipedomani, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas harus didokumentasikan. Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus
ditetapkan. Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas harus dikendalikan. Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan
tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Sosialisasikandan latih implementasi dari SOP yang ditetapkan Kepala Puskesmas tentang kebijakan dan prosedur evaluasi
kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas. Lakukan
monitoring agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, rumuskan secara terpadu gambaran UKM
keseluruhan. Lakukan evaluasi kebijakan dan prosedur setiap tahun. Dokumentasikan dengan baik dan benar.
Sosialisasikan SOP kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang ditetapkan Kepala Puskesmas kepada
Penanggung jawab dan pelaksana. Lakukan evaluasi kinerja agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara
optimal. Lakukan penilaian kinerja dan minta umpan balik dari dinas kesehatan. Kebijakan dan prosedur UKM diagendakan
untuk dievaluasi setiap tahun. Dokumentasikan dengan baik dan benar.
Sosialisasikan SOP monitoring UKM, lengkapi dengan tools monitoring terpadu dan komprehensif, latih para pelaksana
dalam melaksanakan langkah-langkah yang telah ditetapkan. Proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas agar
dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
Dokumentasikan dengan baik dan benar.
Sosialisasikan SOP monitoring UKM, lengkapi dengan tools monitoring terpadu dan komprehensif, latih para pelaksana
dalam melaksanakan langkah-langkah yang telah ditetapkan. Proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas agar
dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
Dokumentasikan dengan baik dan benar.
Penanggung jawab UKM Puskesmas agar menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas
dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas. Buat kajian
pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP), selalu komunikasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, lakukan tindak lanjut yang komprehensif dan terpadu
untuk perbaikan. Dokumentasikan dengan baik dan benar.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas agar melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik,
paling sedikit dua kali setahun. Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana. Dokumentasikan dengan baik dan benar.
Hak dan kewajiban sasaran yang ditetapkan agar disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan
dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat pada
umumnya, dan sasaran pada khususnya. Hak dan kewajiban sasaran harus menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan
Aturan agar mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut agar mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari
masing-masing UKM Puskesmas. Aturan tersebut agar disosialisasikan kepada penanggung-jawab dan pelaksana sampai
mereka paham dan satu persepsi bagaimana mengimplementasikannya dan mengintegrasikannya ke dalam kerangka acuan
kegiatan untuk mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran. Buat
instrumen penilaian apakah aturan tersebut dilaksanakan, lakukan evaluasi, rumuskan rencana tindak lanjut serta evaluasi
hasil tindak lanjut untuk rencana perbaikan. Dokumentasikan setiap tahap kegiatan dengan baik dan benar.
BA
Kab./Kota : Tarakan

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 35 60 58.33%

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
Jumlah 60 70 85.71%
Total Skor 155

Total EP 290
CAPAIAN 53.45%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA/ANALISIS
Ada bukti penggalangan komitmen.
Ada SK tetapi isinya belum menyiratkan bagaimana peningkatan kinerja
dilakukan.
Ada SK tentang tata nilai
Pemahaman terhadap kebijakan dan tata nilai tidak pernah diukur.
Rekaman proses penyusunan rencana perbaikan kinerja tidak ada.
Dokumentasi proses penggalian ide inovasi program dari lintas program dan
lintas sektor tidak ada.
Pelaksanaan belum sesuai. SOP

Sesuai
Rekaman proses penyusunan rencana perbaikan kinerja tidak ada.

Belum dilaksanakan.
Belum terjadi integrasi program UKM

Saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor ada tetapi belum dari semua
program UKM
Bukti keterlibatan LP dan LS dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja tidak
terdokumentasi.
Bukti keterlibatan LP dan LS dalam pelaksanaan perbaikan kinerja tidak
terdokumentasi.
Dilakukan survei namun belum terstruktur dan belum dianalisis komprehensif

dan belum terdokumentasi sebagai upaya untuk perbaikan.
Tidak ditemukan bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM,
sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan.
Tidak ditemukan bukti keterlibatan toma, LSM, dan sasaran kegiatan dalam
penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan
program kegiatan UKM.
Dokumentasi bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja tidak ada.
Ada SK dan SOP, namun pelaksana belum pernah membacanya.

Ada dokumentasi namun belum sesuai prosedur yang ditetapkan.
Tidak ditemukan bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program
dan lintas sektor.
Tidak dibuat rencana kaji banding UKM dikarenakan kebijakan dinas kesehatan
kaji banding adalah urusan dinas kesehatan.
Tidak ada instrumen kaji banding karena kebijakannya di dinkes.
Tidak dilakukan karena kebijakannya di dinkes.
rja dan MDGs. (SKM).

Penggalangan komitmen yang sudah ada harus dibuat dengan program kerjanya, tidak hanya sekedar tanda-tangan
beramai-ramai, tidak hanya diketahui oleh satu atau dua orang tetapi semua pegawai Puskesmas paham
mengimplementasikan komitmen peningkatan mutu layanan sehingga memberi kepuasan pada sasaran upaya
Puskesmas. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab dalam
membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas. Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Pelaksana dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat
terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran. Lakukan penyegaran pemahaman implementasi dari visi misi
dan tata nilai di dalam kegiatan, buat rencana perbaikan kinerja sesuai kebijakan yang ada. Dokumentasikan
dengan baik.
Penanggung jawab UKM Puskesmas agar melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan yang didokumentasikan dengan baik setiap proses yang dilakukan.
Hasil evaluasi disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung-jawab Manajemen Mutu Puskesmas,
dengan bukti ekspedisinya.
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan
berperan serta dalam upaya perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan
dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-
pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat
diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Survei-survei yang telah dilakukan selama ini
sendiri oleh pelaksana masing-masing program UKM agar dipersiapkan terpadu sampai dengan analisisnya.
Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat agar dilibatkan dalam memberikan masukan
yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja. Perbaiki dan tingkatkan ketrampilan mendokumentasikan setiap proses yang
dilaksanakan.
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat
diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Survei-survei yang telah dilakukan selama ini
sendiri oleh pelaksana masing-masing program UKM agar dipersiapkan terpadu sampai dengan analisisnya.
Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat agar dilibatkan dalam memberikan masukan
yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja. Perbaiki dan tingkatkan ketrampilan mendokumentasikan setiap proses yang
dilaksanakan.
Review kebijakan terkait monitoring dan perbaikan kinerja yang telah ditetapkan. Seluruh rangkaian kegiatan
perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk
menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung
jawab, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait. Lakukan pendekatan kerjasama dengan lintas sektor,
sosialisasikan dan libatkan dalam setiap tahap kegiatan.
Buat analisis substansi yang perlu inovasi sebagai dasar penyusunan rencana kaji banding. Bila dimungkinkan
kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain, namun kaji banding
dapat pula dilakukan antar program. Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas/program yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah
pihak untuk perbaikan. Buat rencana perbaikan yang komprehensif merangkum seluruh program UKM, laksanakan,
evaluasi kegiatannya dan evaluasi perbaikan kinerja setelah kaji banding. Hasilnya dipergunakan sebagai bahan
perencanaan berikutnya. Dokumentasikan dengan baik seluruh proses. Koordinasi dengan dinas kesehatan.
Kab./Kota : Tarakan
Tanggal : 10 -12 Desember 2015
Surveior : dr I Made Suardiyasa, MPH

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 45 70 64.29%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 30 60 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 45 80 56.25%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 5 40 12.50%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
Jumlah 55 70 78.57%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 10 10
Jumlah 60 80 75.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
Total Skor 1060

Total EP 1510
CAPAIAN 70.20%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA/ANALISIS
ada SOP Pendaftaran ada
Ada bagan alur pendaftaran
ada SPO pendaftaran ada,tapi pelaksanaanya tidak sesuai dengan
prosedur
Pasien paham alur pendaftaran
Ada SPO menilai kepuasan pelanggan, ada kotak saran, ada no sms,
ada hasil survei pelanggan tapi tidak ada form survei kepuasan pasien
Ada hasil survei dan ada tindak lanjut hasil survei jika pelanggan tidak
puas tetapi tidak ada evaluasi tindak lanjut
Ada SPO identifikasi pasien,pelaksanaan pendaftaran menunjukkan

upaya menjamin keselamatan/mencegah terjadinya kesalahan, tetapi
tidak sepenuhnya dilakukan
ada media informasi (brosur,leaflet,banner,media elektronik) tentang

pendaftaran, tetapi tidak dijelaskan kepada pasien
Sebagian pasien mengetahui informasi yang dibutuhkan
Ada SPO Penyampaian informasi tetapi pelaksanaannya belum sesuai

dan sebagian pasien belum mengetahui semua informasi yang
dibutuhkan
Pelanggan tidak semua mendapat taggapan sesuai dengan yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, tidak ada MOU
dengan tempat rujukan
Ada kebijakan dari BPJS tapi tidak ada MOU dengan tempat rujukan
ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien tetapi tidak di

informasikan oleh petugas dan ada dokumen external UU No.
36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
Pada Proses pendaftaran pasien, belum sepenuhnya memerhatikan
hak-hak pasien
ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien dan tidak di

sampaikan secara konsisten kepada semua pasien
Tidak semua petugas pendaptaran sesuai dengan kompetensi yang
dipersyaratkan
ada kompetensi rekap medis Cuma satu orang
Ada SOP Pendaftaran, petugas bekerja dengan efisien, ramah dan
responsif terhadap kebutuhan pelanggan
ada SOP koordinasi tetapi tidak dilaksanakan sesuai dengan SOP

Ada bukti sosialisasi berupa leaflet tapi tidak ada bukti sosialisasi hak
dan kewajiban pasien kepada kariawan
Ada SOP alur pelayanan pasien

Ada SOP alur pelayanan pasien tetapi petugas pendaftaran tidak
memberi informasi tentang alur pelayanan klinis pasien
Ada bagan jenis pelayanan dan jadwal pelayanan tapi tidak di
informasikan kepada pasien
Ada bukti rujukan sebagian tapi tdk ada MOU
Tidak ada hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,

kebiasaan dan penghalang lain.
Tidak ada bukti tindak lanjut untuk mengatasi hambatan
Tidak ada bukti tindak lanjut untuk mengatasi hambatan
Ada SOP pengkajian awal klinis

Ada Kompetensi ketenagaan dalam pelayanan klinis tapi proses kajian
awal keperawatan tidak ada
ada SOP pelayanan medis dan asuhan keperawatan tidak ada

Observasi proses penegakan diagnosis dan pemberian asuhan,
mencocokkan proses penegakan diagnosis
Ada SOP Pelayanan medis
Ada SPO kajian awal tetapi tidak dilaksanakan dapat dilihat dalam
rekam medik pasien yang tidak lengkap tercatat
Ada SPO kajian awal tetapi tidak dilaksanakan dapat dilihat dalam
rekam medik pasien yang tidak lengkap tercatat
Tidak ada kajian medis dan keperawatan
Ada SOP Triase dan ada pedoman triase

Ada pelatihan petugas kegawat daruratan tapi tidak ada bukti
pelaksanaanya
proses pelaksanaan triase belum berjalan dengan sesuai dengan SOP

SOP rujukan pasien emergensi tapi tidak memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan
Ada kompetensi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis tetapi

belum dilakukan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan
SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care tapi tidak
ada Pelaksanaan kajian dan penanganan pasien secara tim bila
diperlukan
Ada SOP tentang pendelegasian wewenang

Ada sertifikat pelatihan
Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris peralatan

klinis di Puskesmas dan ada Standar peralatan klinis di Puskesmas
merupakan dokumen ekternal sebagai acuan
Ada SOP pemeliharaan alat tapi tidak dilaksanakan sesuai dengan

SOP
Ada SOP pemeliharaan sarana dan sterilisasi alat tapi tidak
dilaksanakan sesuai dengan SOP
Ada Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP

penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim.
Ada Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan

rencana layanan medis, dan layanan terpadu tetapi tidak secara utuh
Tidak ada Pelaksanaan evaluasi layanan klinis

Tidak Ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut hasil evaluasi
Tidak Ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut hasil evaluasi
proses penyususnan rencana layanan tidak melibatkan pasien

Tidak ada rencana layanan
Tidak ada rencana layanan dan proses penyusunan layanan
ada SK ttg hak dan kewajiban pasien yg di dalamnya memuat hak
memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan tetapi proses tidak
dijalankan sesuai dengan kebijakan yang ada
ada SOP layanan terpadu dan dilaksanakan sesuai dengan SOP

Ada SOP penyusunan layanan terpadu
Ada SOP pemberian informasi efek samping dan resiko pengobatan
tetapi SOP tidak dilaksanakan dengan baik
Tidak ada pendukumentasian rencana layanan direkam medik
terpadu
Ada SOP ttg pendidikan penyuluhan pasien
Ada SOP tentang informed consent dan ada Pemberian informasi

tentang tindakan medis/pengobatan yang berisiko
Ada Form informed consent
Ada SOP tentang informed consent
Ada dokumen pelaksanaan informed consent
ada Ada evaluasi tindak lanjut dari informed consent
Ada SOP rujukan

Ada SOP rujukan kesarana kesehatan lain dan dilaksanakan sesuai
dengan SOP
Ada SOP persiapan pasien rujukan dan dilaksanakan sesuai dengan
SOP
Ada SOP rujukan tetapi tidak di Komunikasi dengan fasilitas
kesehatan sasaran rujukan
Ada SOP tentang rujukan dan dilaksanakan sesuai dengan SOP
Ada SOP tentang rujukan dan dilaksanakan sesuai dengan SOP
Tidak ada MOU tapi ada Kebijakan BPJS tentang rumah sakit rujukan
Ada SOP resume klinis pasien yang dirujuk
ada Resume klinis pasien yang dirujuk
Ada SOP rujukan

Ada kompetensi petugas
Ada SOP pelayanan klinis

Ada bukti penyusunan dan penerapan rencana layanan
Ada proses pelaksanaan pelayanan
Ada proses pelaksanaan pelayanan
Ada dokumen rekap medis
tidak Adanya catatan perkembangan pasien
Tidak adanya pencatatan perubahan perkembangan pasien
Ada rekap medis di informed consent di rekam medis
Ada laporan kasus gawat darurat

Ada SOP penanganan kasus gawat darurat
tdk ada MOU tapi ada sk rujukan
Ada SOP penggunaan dan pemberian obat

Tidak dilaksanakan
Ada indikator yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi

layanan klinis
Ada indikator yang ditetapkan
Ada laporan hasil monitoring dan evaluasi
Ada hasil analisis monitoring dan evaluasi
Ada tindak lanjut
Ada SOP tentag keluhan pasien

Ada SOP tentang penanganan keluhan pasien
Ada tindak lanjut penanganan keluha pasien
Ada tindak lanjut penanganan keluha pasien
ada Sk Kepala Puskesmas ttg penulisan lengkap dlm rekam medis

Tdk ada SK dan SOP layana klins yang menjamin kesinambungan
layanan
Tidak ada pelaksananan pelayanan yang menjamin kesinambungan
Ada SK tentang hak dan kewajiban pasien tetapi dalam

pelaksanaannya belum mengacu kepada SK tersebut
Tidak Ada pelaksanaan informasi ttg menolak melanjutkan
pengobatan
Tidak Ada pemberian informasi ttg keputusan menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
Tidak ada pemberian informasi ttg alternatif pelayanan
Puskesmas tidak melakukan anastesi sedasi

Puskesmas tidak melakukan anastesi sedasi
Ada SOP tentang pemberian anastesi lokal
ada bukti pelaksanaan, monitoring status fisiologi pasien
Ada pencatatan pemberian anastesi lokal
Ada catatan rekap medis pelaksanaan tindakan pembedahan

ada SOP tindakan pembedahan tapi ada instruksi tertulis
Ada penjelasan tindakan pembedahan dan ada Sop Pembedahan

Ada Sop informed consent
dokumen tertulis tindakan pembedahandan ada SOP pembedahan

Ada pencatatan laporan tindakan (rekap medis)
pembedahanAda catatan pengawasan selama tindakan
Ada SOP penyuluhan pada pasien

Ada panduan tentang penyuluhan pasien
Ada media penyuluhan
Ada evaluasi dan penyampaian informasi/edukasi para pasien
Bukan rawat inap
Bukan rawat inap
Ada SOP Asuhan gizi tetapi tidak dilaksanakan

Ada SOP asuhan gizi pada pasien resiko nutrisi tetapi tidak ada
komunikasi dan koordinasi
Tidak ada Ada Monitoring
Tida ada Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis
bukan rawat inap
Bukan rawat inap
Ada Sop transportasi
Ada Sop rujukan tidak ada Pemberian informasi tentang alternatif

sarana tujuan rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga untuk
memilih tujuan rujukan
ada SOP kriteria rujukan
Ada SOP form persetujuan
is yang Berorientasi Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
pelaksanaan pendaftaran harus sesuai dengan SOP

Perlu dilakukan sosialisasi tentang alur pendaftaran kepada pasien
Perlu dilakukan survei kepuasan pasien
Harus dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan
SOP harus dilakukan dengan baik
Perlu penjelasan tentang brosur, leaflet kepada pasien

SPO tentang penyampaian informasi dikaji dan dievaluasi pelaksanaannya
Evaluasi dan tindaklanjuti SPO Penyampaian informasi

Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran selalu harus dilakukan kepada semua pasien
Buat MOU
Buat MoU
Petugas harus menginformasikan kepada seluruh pasien tentang hak dan kewajibannya
Pada proses pendaftaran hak pasien harus sepenuhnya diperhatikan
Petugas harus menginformasikan kepada seluruh pasien tentang hak dan kewajibannya
Persyaratan kompetensi petugas di tempat pendaftaran harus dipenuhi
penambahan petugas loket
SOP Koordinasi dilaksanakan dengan baik
Harus ada sosialisasi terhadap karyawan tentang hak dan kewajiban terhadap pasien
agar petugas pendaftaran melaksanakan SPO alur pelayanan pasien
Petugas harus menjelaskan jenis pelayanan dan jadwal pelayanan kepada petugas
Membuat MOU dan lengkapi bukti pelaksanaannya
Membuat identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
Membuat tindak lanjut hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
Membuat tindak lanjut hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.
Melakukan kajian awal keperawatan
Melakukan Observasi proses penegakan diagnosis dan pemberian asuhan, mencocokkan proses penegakan diagnosis
Sosialisasi SPO dan dilaksanakan
Sosialisasi SPO dan dilaksanakan

buat kajian yang komperhensif dan didokumentasikan secara terpadu
Membuat bukti pelaksanaannya
Pelaksanaan triase harus sesuai dengan SOP
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan
Perlu dilakukan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan
Membuat kajian dan penanganan pasien secara tim bila diperlukan
Dilaksanakan sesuai dengan SOP
Dilaksanakan sesuai dengan SOP
Perlu Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu secara utuh
Lakukan evaluasi layanan klinis

Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut hasil evaluasi
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut hasil evaluasi
Dalam proses penyususnan rencana layanan tidak harus melibatkan pasien

Harus ada rencana layanan
Harus ada rencana layanan dan proses penyusunan layanan
Proses harus dijalankan sesuai dengan kebijakan yang ada
Perlu memberi informasi tentang efek samping obat dan resiko pengobatan
buat pendukumentasian rencana layanan tdirekam mediserpadu
Melakukan Komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan
Membuat MOU rujukan

harus ada catatan di rekap medis tentang perkembangan pasien
harus ada catatan di rekap medis tentang perkembangan pasien
Harus ada MOU dengan rumah sakit rujukan

harus SK dan SOP layana klins yang menjamin kesinambungan layanan
Buatlah pelaksananan pelayanan yang menjamin kesinambungan
Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
membuat pemberian informasi ttg alternatif pelayanan
Buat bukti pelaksanaan, monitoring status fisiologi pasien

Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi
Tidak ada Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan risiko nutrisi
Lakukan Monitoring
Harus ada Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
Pemberian informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga untuk memilih tujuan ruju
juan rujukan harus dilakukan
BAB.VIII.
Kab./Kota : Tarakan

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 5 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 95 110 86.36%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 15 70 21.43%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 60 80 75.00%
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10
EP 9 10 10
Jumlah 60 90 66.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 50 60 83.33%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 1165

Total EP 1720
CAPAIAN 67.73%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA/ANALISIS
Ada Sk dan SOP jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
Ada Pola Ketenagaan dan persyaratan kompetensi
Ada persyaratan kompetensi laboratorium
Ada persyaratan petugas yang melakukan interprestasi hasil
Ada SK dan SOP permintaan spesimen dan pelaksanaan sesuai dengan

SOP
Ada SOP pemeriksaan laboratorium dan pelaksanaan sesuai dengan
SOP
Ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
dan tindak lanjut tapi Sop tidak dilaksanakan
SOP penilaian ketepatan waktu penyeraha hasil tetapi evaluasi dan
tindak lanjut tidak dilakukan
ada SK dan SOP pelayanan laboratorium di luar jam kerja
Ada SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
Ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
Ada SOP penggunaan alat pelindung diri,Tetapi pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri tidak dilakukan
Ada SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan laboratorium
Ada SOP pengelolaan reagen
Ada SOP pengelolaan limbah
Ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan

laboratorium, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgent (Cito)
ADA SOP pemantauan waktu hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen/gawat darurat.
Tidak Ada hasil pemantauan laporan hasil pemeriksaan laboratorium

Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yag kritis, rekam
medis tetapi tidak ada kolaborasi dalam penyampaian hasil yang kritis
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yag kritis :
penetapan nilai ambang kritis untuk tiap test
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yag kritis :

penetapan nilai ambang kritis untuk tiap test tetapi tidak ada kejelasan
siapa kepada siapa hasil dilaporkan
Ada pencatatan hasil laboratorium yang kritis
Ada SOP monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-

rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium tetapi
SOP tidak dilaksanakan dengan benar
Ada Sk tentang jenis reagensiaesensial dan bahan lain yg harus tersedia

Ada Sk tentang menyatakan kapan reagensiaensensila tidak tersedia
( batas Buffer Stock ) untuk melakukan order
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
Ada SOP pelabelan dan pelaksanaan sesuai dengan Pelebelan
Ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium
Ada Form laporan hasil pemeriksaan lab
Ada Form laporan hasil pemeriksaan lab
Ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Ada SK PME dan PMI

Ada SOP kalibras dan validasi instrumen
Ada bukti2 pelaksanaan kalibarasi atau validasi
Ada SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
Ada SK tentang PME, hasil PME
Tidak pernah melakukan rujukan
Ada SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
ada kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium,
tidak ada bukti pelaksanaan program
Tidak ada kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium, dan panduan program keselamatan pasien di puskesmas
Tidak ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden,
bukti laporan
Ada SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
Tidak ada SOP Penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti

pelaksanaan manajemen resiko, identifikasi resiko, analisis dan tindak
lanjut resiko
Tidak SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja,
bukti pelaksanaan program oreintasi
Tidak ada SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
ada SOP penilaian, pengedalian, penyedian dan penggunaan obat

Ada SOP penyedian dan penggunaan obat
Ada SK Penanggung jawab
Ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersedian
obat
Tidak Ada pelayanan Obat 24 Jam
Ada Formularium obat
tidak ada SOP evaluasi ketersedian obat terhadap formolarium, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
tidak ada SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formolarium,
hasil evaluasi dan tindak lanjut
Tidak Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
Ada Sk tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat

seluruh petugas sudah memenuhi persyaratan
Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan dan penggelolaan obat
Ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadarluasa,
pelaksanaan FIFO dan FEFO, kartu stok / kendali
Tidak ada bukti pelaksanaan pengawasan
Ada SK dan SOP peresepan Psikotropika dan Narkotika
Tidak ada SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
Ada SOP pengawasan dan pengedalian penggunan psikotropika dan
narkotika
Ada SOP penyimpanan Obat

Ada SOP pelaksanaan Penyimpanan obat
Ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelebelan
Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
Ada SOP pemberian Informasi tentang efek samping obat/ efek yang
tidak diharapkan
Ada SOP tentang petunjuk penyimpanan obat dirumah
Ada SK dan SOP penangana obat kadarluasa/ rusak
Ada SK dan SOP penanaganan obat kadarluasa/ rusak
ada SOP pelaporan Efek Samping obat tetapi tidak dilaksanakan

tidak ada pendukemtasian efek samping obat
ada SOP Pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat tetapi
tidak dilakukan pemantauan
tidak ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
tidak ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat

KNC
Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan tidak pernah dilakukan
tidak ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
tidak pernah dilaporkan sehingga tidak dilakukan perbaikan
Tidak ada SK dan SOP penyedian obat2 emergency diunit kerja. Daftar
obat emergency di unit pelayanan
tidak ada SOP penyimpanan obat emergency diunit pelayanan
tidak ada SOP monitoring penyedian obat emergency diunit kerja. Hasil
monitoring dan tindak lanjut
Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik

Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

yang digunakan
ada Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminogi di puskesmas

tidak ada pembakuan singkatan digunakan
tidak ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

tidak ada pelaksanaan akses terhadap rekam medis
tidak ada pelaksanaan akses terhadap rekam medis
tidak ada pertimbangan pembrian hak akses
ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi tetapi tidak

dilaksanakan sepenuhnya
Tidak ada SK tentang sistem pengkodian, penyimpanan, dokumentasi
rekam medis
Ada SK dan SOP penyimpanan rekam medis tetapi tidak dilaksanakan
ada SK tentang isi rekam medis tetapi isinya tidak sesuai dengan SK
Ada SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti
pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian tetapi tidak
dilakukan
Ada SOP kerahasian rekam medis, tetap SOP tidak dilaksanakan
Ada SOP pemantauan lingkugan fisik puskesmas, jadual pelaksanaan,

bukti pelaksanaan tetapi tidak ada tindak lanjut
ada SOP pemeliharaan dan pemantauan Instalasi listrik, air, ventilasi,

gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
Ada SOP jika terjadi kebakaran, ketersedian APAR, Belum dilaksanakan

simulasi penggunaan APAR jika terjadi kebakaran
Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan
Pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan sesuai dengan SOP
Ada dokumentasi pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan
perbaikan
Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya tapi SOP tidak dilaksanakan dengan
benar
Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
tetapi tidak dilakukan pemantauan
ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan bahan berbahaya dan tindak lanjut pemantauan tidak
dilaksanakan
Ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan bahan berbahaya dan tindak lanjut Evaluasi tindak lanjut
tidak dilaksanakan
Tidak ada rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas

Ada SK pe penanggung jawab lingkugan
Tidak ada Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
tidak ada pelaksanaan program evaluasi dan tindak lanjut
Ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya tapi tidak
dilaksanakan sesuai dengan SOP
Ada SOP sterilisasi, tapi tidak dilaksanakan sesuai dengan SOP
ada SOP pemantau berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan

sterilisasi alat tapi pemantauan belum dilaksanakan
tidak ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan
ada daftar inventaris peralatan klinis

ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibarasi
ada SOP kontrol peralatan dan perawatan secara rutin, namu belum
dilaksanakan dengan benar
tidak ada dokumentasi hasil pemantauan
ada SOP pengantian dan perbaikan alat rusak
ada pola ketenaggaan dan persyaratan kompetensi tetapi tidak ada

perhitungan pola ketenagaan
Tidak ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

Tidak ada SOP kredensial
Ada SOP peningkatan,pemetaan,rencana peningkatan kompetensi
tetapi tidak dilakukan tindak lanjut
ada SOP penilaian kinerja tapi tidak dilakukan evaluasi kinerja

tidak ada bukti analisis dan tindak lanjut
Tidak ada SK tentang keterlibatan petugas pemberian pelayanan
tidak ada bukti penyedian informasi tentang pendidikan

tidak ada bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan
ada SOP evaluasi tapi tidak dilaksanakan
Tidak ada dokumentasi pelaksanaan pendidikan
Tidak ada uraaian tugas petugas pemberian layanan klinis

Tidak ada SK tentang kewenangan
tidak ada penilaian oleh tim kredensial
tidak ada SOP tentang evaluasi uraian tugas
Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
Sop pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium dan tindak lanjut dilaksanakan
harus dilakukan Evaluasi dan tindak lanjut pemantauan ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium
pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri harus dilakukan
Perlu pemantauan laporan hasil pemeriksaan laboratorium

Lakukan Kolaborasi dalam penyampaian hasil laboratorium yang kritis
Perlu kejelasan siapa dan kepada siapa hasil pemeriksaan kritis dilaporkan
Pelaksanaan SOP harus dengan benar
Harus SOP rujukan Laboratorium

Harus buat bukti pelaksanaan program
harus dibuat kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan panduan program keselamatan pasien di
puskesmas
harus dibuat SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan
harus dibuat SOP Penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen resiko, identifikasi resiko,
analisis dan tindak lanjut resiko
harus dibuat SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja, bukti pelaksanaan program oreintasi
harus ada SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
harus dibuat SOP evaluasi ketersedian obat terhadap formolarium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
harus adaSOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formolarium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Harus Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

Tidak ada bukti pelaksanaan pengawasan
Harus ada SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SOP dilaksanakan
Harus ada pendukemtasian efek samping obat
Lakukan pemantauan
harus ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
buat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat KNC

kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai waktu yang ditentukan harus dilaporkan
harus ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

kesalahan pemberian obat dan KNC sesuai waktu yang ditentukan harus dilaporkan
Tidak ada SK dan SOP penyedian obat2 emergency diunit kerja. Daftar obat emergency di unit pelayanan
tidak ada SOP penyimpanan obat emergency diunit pelayanan
tidak ada SOP monitoring penyedian obat emergency diunit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut
tidak ada pembakuan singkatan digunakan
buat SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

buat pelaksanaan akses terhadap rekam medis
buat pelaksanaan akses terhadap rekam medis
buat pertimbangan pembrian hak akses
Dilaksanakan sesuai dengan SK
Buat SK tentang sistem pengkodian, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
SOP harus dilaksanakan
Isi rekam medis harus sesuai dengan SK

SOP harus dilaksanakan
Harus dilakukan tindak lanjut
Harus dilakukan tindak lanjut
Melakukan simulasi penggunaan APAR latihan jika terjadi kebakaran
Laksanakan SOP dengan benar
Melakukan pemantauan pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Melakukan pemantauan pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Evaluasi tindak lanjut harus dilakukan
Harus ada rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
Harus ada Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
harus ada pelaksanaan program evaluasi dan tindak lanjut
SOP harus dilaksanakan dengan benar

SOP harus dilaksanakan dengan benar
Harus dilakukan pemantau berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi alat
Buat SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Harus dilaksanakan sesuai dengan SOP

harus ada dokumentasi hasil pemantauan
Perlu Penghitungan pola ketenagaan
Buat SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

Harus ada SOP kredensial
Buat tindak lanjut
harus dilakukan evaluasi kinerja

harus ada bukti analisis dan bukti tindak lanjut
harus ada SK tentang keterlibatan petugas pemberian pelayanan
harus ada bukti penyedian informasi tentang pendidikan

harus ada bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan
harus ada SOP evaluasi
Perlu pendokumentasian pelaksanaan pendidikan
Harus ada uraaian tugas petugas pemberian layanan klinis

harus ada SK tentang kewenangan
harus ada penilaian oleh tim kredensial
harus ada SOP tentang evaluasi uraian tugas
BAB.IX.Peningk
Kab./Kota : Tarakan
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 0 10
EP 10 10 10
Jumlah 70 100 70.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 30 70 42.86%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 30 80 37.50%
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%
Total Skor 320

Total EP 580
CAPAIAN 55.17%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA/ANALISIS
ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
Tidak ada Pemilihan dan penetapan prioritas indikator
mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan
standar pencapaian
Ada Hasil pengumpulan data, bukti analisis,tetapi
pelaporan secara berkala indikator mutu klinis tidak
dilakukan
Ada hasil pengumpulan data, bukti analisis, Tapi pelaporan
secara berkala indikator mutu klinis tidak dilakukan
ada bukti indentifikasi dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,

KTC,KPC dan KNC
ada SK dan SOP penangan KTD,KTC.KPC dan KNC
ada bukti analisi tindak lanjut KTD,KTC,KPC dan KNC
Ada SK tentang penerapan manajemen risiko klinis,
Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
Ada bukti analisi dan upaya menimalkan resiko
ada kerangka acuan perencanaan program kesalamatan pasian
ada bukti evaluasi pelaku petugas

ada pelaksanaan budaya mutu
Ada SK dan SOP penyusunan indikator klinis tetapi dalam

penyusunan tidak melibatkan seluruh komponen yang ada
Tidak ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
Ada Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan,tetapi belum Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi Tapi
belum ada tindak lanjuttindak lanjut
tidak ada bukti penetapan pelayanan perioritas

Ada dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien tapi belum dilaksanakan secara
periodik
Ada pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
ada bukti keterlibatan kasus dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki
ada rencana perbaikan prioritas pelayanan kritis
tidak ada perbaikan pelayanan prioritas
tidak ada bukti evaluasi dan tindaklanjut perbaikan
ada SK tentang standar ada SOP layanan klinis,ada SOP

monitoring dan tindak lanjut
ada SOP pelayanan klinis yang menunjukan acuan referensi
Ada SK tentang penetapan dokumen eksternal yang jadi acuan

ada SOP tentang prosedur penyusunan pelayanan klinis
ada dokumen SOP layanan klinis
ada SK tentang indicator mutu

ada SK tetap sasaran keselamatan pasien
Ada Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring tidak ada tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
Ada bukti pengukuran sasaran kesalamatan pasien
tidak ada penetapan target yang akan dicapai

tidak ada target pencapaian mutu yang rasional
tidak ada bukti keterlibatan tenaga
Tidak ada Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik
Tidak ada bukti dokumentasi pengumpulan data pelayanan
klinis
Tidak ada Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ada SK Semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan

mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dengan uraian
tugas berdasarkan peran dan fungsi masing masing
ada SK dan uraian tugas di program kerja
ada uraian tugas tapi belum dipahami oleh tim peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ada Bukti analisis, rencana peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien tapi tidak ada penyusunan
rencana strategi
Tidak ada Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
Tidak Ada Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi
hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Tidak ada pelaksanaan analisis penyebab masalah dan
hambatan mutu
Tidak ada rencana program perbaikan mutu
Tidak ada program perbaikan mutu
ada SK tentang petugas untuk pelaksanaan kegiatan
ada SK pemantau pelaksanaan kegiatan
ada bukti pelaksaan, monitoring dan tindak lanjut
ada sebagian bukti pencatatan pelaksanaan peningkatan mutu

ada bukti evaluasi
Tidak ada Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur
jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
ada dokumentasi keseluruhan peningkatan mutu
Ada SOP dan SK tentang penyampaian informasi hasil

peningkatan mutu tapi blm diimplementasikan
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien tetapi tidak ada Sosialisasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
ada hasil evaluasi tapi tidak disosialisasikan

tidak ada dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu ke
dinas kesehatan kota
dan Keselamantan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Lakukan Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria
Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian
Lakukan pelaporan secara berkala indikator mutu klinis
Lakukan pelaporan secara berkala indikator mutu klinis
Harus melibatkan seluruh komponen yang ada
Harus ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya
buat evaluasi dan tindak lanjut
Buat tindak lanjut
harus ada bukti penetapan pelayanan perioritas
Perlu dilaksanakan secara priodik
harus ada perbaikan pelayanan prioritas

harus ada bukti evaluasi dan tindaklanjut perbaikan
Harus ada tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
buat penetapan target yang akan dicapai

harus ada target pencapaian mutu yang rasional
harus ada bukti keterlibatan tenaga
Buat pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
Lakukan dokumentasi pengumpulan data pelayanan klinis

Lakukan analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Uraian tugas harus dipahami oleh tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Buat rencana strategi
Buat Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara
periodik
Lakukan analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Harus ada pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan mutu

Buat rencana program perbaikan mutu
Harus ada program perbaikan mutu
Perlu bukti pencatatan secara keseluruhan

Lakukan tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
SK dan SOP harus di implementasikan

Lakukan Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Hasil evaluasi harus disosialisasikan
harus ada dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu ke dinas kesehatan kota
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 505 590

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 1075 1210
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 195 320
4 Upaya Kesehatan Masyarakat Berorientasi Sasaran 320 530
5 Kepemimpinan dan Manajemen UKM 610 1010
6 Sasaran Kinerja UKM 155 290
7 Layanan Klinis Berorientasi Pasien 1060 1510
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 1165 1720
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien 320 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 5405 7760
CAPAIAN Puskesmas
TERAKREDITASI DASAR VERIFIKASI TJAHJONO
Puskesmas Sebengkok
Kab./ Kota : Tarakan
Surveior :
1. Budi Santoso, SKM, M.Kes.

2. Tinexcelly Marisiuli Simamora, SKM, MKM
3. dr. I Made Suwardiyasa, MPH
AB
ul otomatis.
CAPAIAN
85.59%
88.84%
60.94%
60.38%
60.40%
53.45%
70.20%
67.73%
55.17%
69.65%

Laporan Skoring Sebengkok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Skoring Sebengkok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 505

RUK & RPK harus merupakan rencana terintegrasi

Lakukan revisi jika diperlukan setelah mengetahui hasil monitoring

Sosialisasikan jenis-jenis pelayanan puskesmas

Lakukan evaluasi setelah sosialisasi

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 1075

Sesuai informasi dari ka Puskesmas Disimpan di Dinkes

Bangunan puskesmas merupakan bangunan permanen

Bangunan puskesmas memenuhi persyaratan memenuhi kebutuhan minimal dan kebutuhan

Tata ruang puskesmas memperhatikan akses pelayanan, keamanan dan kenyamanan

Tersedia prasarana sesuai kebutuhan, air, listrik, ventilasi dsb

Ada daftar inventaris sarana medis & non medis

Ada analisis kebutuhan tenaga

Belum dilakukan kajian struktur organisasi

Ada persyaratan kompetensi bagi kepala puskesmas, PJ program

Ada SK Ka Puskesmas ttg komunikasi internal

Ada SOP kajian dampak negatif kegiatan puskesmas thd lingkungan

Ada SK Ka pusk ttg ketersediaan data & informasi di Puskesmas

Ada kejelasan indikator & standar kinerja pada dokumen kontrak

Ada SK uraian tugas & tanggung jawab pengelola barang

Perlu dipertimbangkan pemasangan hand rail ke arah loket & Toilet