Anda di halaman 1dari 1

Nomor : / /PKM.

PERUMII

Lampiran :-

Perihal : Permohonan Vaksin Hepatitis B

Kepada

Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi

u.p.P2PM

di Tempat

Dengan Hormat,

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratoriumdari Puskesmas Perumnas II atas nama pasien Ny


di dapatkan hasil laboratorium HBSAG Positif, maka kami mengajukan permohonan Hbig untuk
Puskesmas Perumnas II dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Obat Jumlah Permintaan Keterangan

Demikian surat permohonan kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Bekasi, 3 Mei 2019

Kepala UPTD Puskesmas Perumnas II Pemegang Program Hepatitis

dr. Sari Manurung, MM Ayu Lestari, STr. Keb

NIP 19740719 200902 2 001 NIK 3275046904940009

Anda mungkin juga menyukai