LAPORAN KASUS

PTERIGIUM

Pembimbing:
dr. Tri Agus Haryono, SpM

dr. Devi Cynthia Sari, Sp.M

dr. Ade Irawan, Sp.M

Penulis:
Pamor Faizal Ghani (1102014208)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEGON
PERIODE 29 JULI – 31 AGUSTUS 2019
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Karanganyar
Tanggal periksa : 13 Agustus 2019
No. RM : 01-25-66-57
Cara Pembayaran : BPJS

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama: mata sebelah kanan terasa ada yang mengganjal

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh mata kanannya seperti ada yang mengganjal sejak 1
tahun terakhir, kemudian muncul seperti selaput yang tumbuh semakin tebal
mulai dari bagian tepi matanya. Keluhan semakin terasa sejak 3 bulan terakhir.
Keluhan tidak sampai mengganggu penglihatan. Kadang mata menjadi merah
dan berair. Keluhan mata nyeri, mata silau, kelopak mata bengkak, mata gatal
disangkal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat sakit serupa : disangkal
 Riwayat kencing manis : (+) sejak 2 tahun yang lalu
 Riwayat hipertensi : disangkal
  Riwayat trauma : disangkal
 Riwayat operasi mata : disangkal
 Riwayat infeksi / iritasi mata : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat kencing manis : (+) ibu
 Riwayat benjolan di mata : disangkal
 Riwayat infeksi / iritasi mata : disangkal

E. Kesimpulan
Anamnesis
OD OS
Proses Inflamasi -
Lokalisasi Konjungtiva -
Sebab Belum diketahui -
Perjalanan Kronis -
Komplikasi - -

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum
Keadaan umum baik E4V5M6, gizi kesan cukup
T = 120/80 mmHg N = 82x/menit RR = 18x/menit S= 36,50C

B. Pemeriksaan subyektif OD OS
Visus sentralis jauh 6/6 6/6
Pinhole tidak dilakukan tidak dilakukan
Refraksi non refraksi non refraksi

Visus Perifer
Konfrontasi test tidak dilakukan tidak dilakukan
C. Pemeriksaan Obyektif
1. Sekitar mata
Tanda radang tidak ada tidak ada
Luka tidak ada tidak ada
Parut tidak ada tidak ada
Kelainan warna tidak ada tidak ada
Kelainan bentuk tidak ada tidak ada
2. Supercilium
Warna hitam hitam
Tumbuhnya normal normal
Kulit sawo matang sawo matang

Geraknya dalam batas normal dalam batas normal

3. Pasangan Bola Mata dalam Orbita
Heteroforia tidak ada tidak ada
Strabismus tidak ada tidak ada
Pseudostrabismus tidak ada tidak ada
Exophtalmus tidak ada tidak ada
Enophtalmus tidak ada tidak ada
Anopthalmus tidak ada tidak ada
4. Ukuran bola mata
Mikrophtalmus tidak ada tidak ada
Makrophtalmus tidak ada tidak ada
Ptisis bulbi tidak ada tidak ada
Atrofi bulbi tidak ada tidak ada
Buftalmus tidak ada tidak ada
Megalokornea tidak ada tidak ada
5. Gerakan Bola Mata
 Temporal superior dalam batas normal dalam batas normal
Temporal inferior dalam batas normal dalam batas normal
Temporal dalam batas normal dalam batas normal
Nasal dalam batas normal dalam batas normal
Nasal superior dalam batas normal dalam batas normal
Nasal inferior dalam batas normal dalam batas normal
6. Kelopak Mata
Gerakannya dalam batas normal dalam batas normal
Lebar rima 10 mm 10 mm
Blefarokalasis tidak ada tidak ada
Tepi kelopak mata
Oedem tidak ada tidak ada
Margo intermarginalis tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
Entropion tidak ada tidak ada
Ekstropion tidak ada tidak ada
7. Sekitar saccus lakrimalis
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
8. Sekitar Glandula lakrimalis
Odem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada
9. Tekanan Intra Okuler
Palpasi kesan normal kesan normal
Tonometer Schiotz tidak dilakukan tidak dilakukan
10. Konjungtiva
Konjungtiva palpebra
Oedem tidak ada tidak ada
 Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

Konjungtiva Fornix
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

Konjungtiva Bulbi
Pterigium ada tidak ada
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

Injeksi konjungtiva tidak ada tidak ada
Caruncula dan Plika Semilunaris
Oedem tidak ada tidak ada
Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

11. Sklera
Warna putih putih
Penonjolan tidak ada tidak ada
12. Kornea
Ukuran 12 mm 12 mm
Limbus jernih jernih
Permukaan jaringan fibrorash rata, mengkilat
Sensibilitas normal normal
Keratoskop (Placido) tidak dilakukan tidak dilakukan
Fluoresin Test tidak dilakukan tidak dilakukan
Arcus senilis (+) (+)
 13. Kamera Okuli Anterior
Isi jernih jernih
Kedalaman dalam dalam
14. Iris
Warna coklat coklat
Gambaran spongious spongious
Bentuk bulat bulat

Sinekia Anterior tidak ada tidak ada

15. Pupil
Ukuran 3 mm 3 mm
Bentuk bulat bulat
Tempat sentral sentral
Reflek direk (+) (+)
Reflek indirek (+) (+)
Reflek konvergensi baik baik

16. Lensa
Ada/tidak ada ada
Kejernihan jernih jernih
Letak sentral sentral
Shadow test tidak dilakukan tidak dilakukan
17. Corpus vitreum
Kejernihan tidak dilakukan tidak dilakukan

IV. STATUS OFTALMIKUS

OD Posisi OS

Hirschberg
 ortotrofia
20/20 Visus 20/20
normal perpalpasi TIO normal perpalpasi
massa (-), entropion (-), Palpebra massa (-), entropion (-),
ektropion (-), trichiasis (-) ektropion (-), trichiasis (-)
Tarsalis: hiperemis
Bulbi: inj.konjungtiva (-), Konjungtiva Bulbi: inj.konjungtiva (-),
Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)
Jernih, infiltrat (-), Kornea Jernih, infiltrat (-),
Edema (-), ulkus (-) Edema (-), ulkus (-)
Kedalaman sedang BMD Kedalaman sedang
Coklat, kripti (+) Iris Coklat, kripti (+)
Bulat, isokor, RCL (+) Pupil Bulat, isokor, RCL (+)
RCTL (+) RCTL (+)
Jernih Lensa Jernih
Jernih Vitreous Jernih
Reflek fundus (+) Fundus Reflek fundus (+)

V. KESIMPULAN PEMERIKSAAN
OD OS
Visus Sentralis Jauh 6/6 6/6
Pinhole tidak dilakukan tidak dilakukan
Sekitar mata dalam batas normal dalam batas normal
Supercilium dalam batas normal dalam batas normal
Pasangan bola mata dalam dalam batas normal dalam batas normal
orbita
Ukuran bola mata dalam batas normal dalam batas normal
Gerakan bola mata dalam batas normal dalam batas normal
Kelopak mata dalam batas normal dalam batas normal
Sekitar saccus lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal
Sekitar glandula lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal
Tekanan Intra Okuler kesan normal kesan normal
Konjunctiva bulbi Pterigium (+) dalam batas normal
Sklera Hiperemis dalam batas normal
Kornea Jaringan fibrorash dengan dalam batas normal
puncak di kornea
Camera oculi anterior dalam batas normal dalam batas normal
Iris dalam batas normal dalam batas normal
Pupil dalam batas normal dalam batas normal
Lensa dalam batas normal dalam batas normal
Corpus vitreum tidak dilakukan tidak dilakukan

VII. GAMBAR

Gambar 1. Oculi Dextra-Sinistra

 Gambar 2. Oculi Dextra

Gambar 3. Okuler Sinistra

VIII. DIAGNOSIS BANDING

OD Pterigium
OD Pinguekula
OD Pseudopterigium
IX. DIAGNOSIS
OD Pterigium

X. TERAPI
Medikamentosa:
Xytrol ED 3x1 tetes OD
Lyteers ED 3x2 tetes OD

XI. PROGNOSIS
OD OS
Ad vitam bonam bonam
Ad sanam bonam bonam
Ad kosmetikum bonam bonam
Ad fungsionam bonam bonam