PEMANFAATAN TEKHNOLOGI INFOMASI DALAM

KEPERAWATAN

“PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN”

Oleh :

Hilmi tri mahfiroh

(182303101028)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
 UNIVERSITAS JEMBER

2019

A. LATAR BELAKANG
Keperawatan adalah salah satu profesi yang berfokus pada respon pasien dan
pemenuhan kebutuhannya. Dalam memberikan pelayanan, perawat memberikan asuhan
keperawatan yang terangkum dalam satu siklus yaitu proses keperawatan. Pelaksanaan
asuhan keperawatan yang simultan tersebut akan mendatangkan implikasi terhadap
tingkat kepuasan klien. Salah satu ciri profesionalism adalah adanya cara kerja
profesional setiap subyek yang ada di dalamnya dan diantaranya didukung dengan
dokumentasi yang akurat, jelas, terpercaya dan sah secara hukum.
Dokumentasi keperawatan yang berlaku di rumah sakit saat ini umumnya
dilakukan secara tertulis (paper based documentation).Metode ini mempunyai kelemahan
yaitu memerlukan waktu yang cukup lama untuk mengisi form yang tersedia,
membutuhkan biaya pencetakan form yang cukup mahal, sering hilang atau terselip,
memerlukan tempat penyimpanan yang luas dan menyulitkan pencarian kembali saat
diperlukan. Disamping itu masih banyak perawat yang belum menyadari bahwa tindakan
yang dilakukan harus dipertanggungjawabkan. Perawat juga banyak yang tidak tahu data
apa yang harus dimasukkan dan bagaimana dokumentasi keperawatan yang benar, untuk
itu perlu adanya inovasi pencatatan dengan menggunakan pencatatan berbasis elektronik.

Pencatatan berbasis elektronik telah lebih dahulu dilakukan oleh negara-negara maju,
namun di Indonesia baru dilakukan pada dekade 20an dan masih
seputar uncomprehensive datas. Terdapat beberapa rumah sakit di Indonesia yang telah
mencoba menggunakan EHR/ENR/EMR/EPR sebatas pada data demografi, diagnosa
penyakit, hasil laboratorium dan tindakan khusus, sedangkan catatan keperawatan sendiri
masih tetap berada pada lembaran.
 Sistem Informasi Kesehatan (SIK) adalah integrasi antara perangkat, prosedur dan
kebijakan yang digunakan untuk mengelola siklus informasi secara sistematis untuk
mendukung pelaksanaan manajemen kesehatan yang terpadu dan menyeluruh dalam
kerangka pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

Sistem informasi keperawatan adalah kombinasi ilmu komputer, ilmu informasi

dan ilmu keperawatan yang disusun untuk memudahkan manajemen dan proses
pengambilan informasi dan pengetahuan yang digunakan untuk mendukung pelaksanaan
asuhan keperawatan (Gravea & Cococran,1989).Sedangkan menurut ANA (Vestal,
Khaterine, 1995) sistem informasi keperawatan berkaitan dengan legalitas untuk
memperoleh dan menggunakan data, informasi dan pengetahuantentang standar
dokumentasi , komunikasi, mendukung proses pengambilan keputusan, mengembangkan
dan mendesiminasikan pengetahuan baru, meningkatkan kualitas, efektifitas dan efisiensi
asuhan keperawaratan dan memberdayakan pasien untuk memilih asuhan kesehatan yang
diiinginkan. Kehandalan suatu sistem informasi pada suatu organisasi terletak pada
keterkaitan antar komponen yang ada sehingga dapat dihasilkan dan dialirkan menjadi
suatu informasi yang berguna, akurat, terpercaya, detail, cepat, relevan untuk suatu
organisasi.

Kemampuan perawat untuk mengelola dan menggunakan sistem informasi

penting dalam memperbaiki hasil akhir, mengurangi biaya, dan memperbaiki akses ke
perawatan. Menurut Dickerson (2010) bahwa menjembatani gap informasi untuk
menjamin keberlangsungan pelayanan keperawatan adalah suatu komponen yang besar
dari peran perawat.

B. Konsep Dokumentasi Keperawatan

Pengertian dokumentasi keperawatan adalah laporan baik komunikasi secara
lisan, tertulis maupun melalui komputer untuk menyampaikan informasi kepada orang
lain, Kozier (2004). Dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien,
dokumentasi keperawatan adalah bagian yang tidak bisa dipisahkan. Setiap
pelaksanaan tugas dalam keperawatan, harus ada bukti yang tercatat dan nantinya bila
 ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal daridokumentasi keperawatanyang
telah dibuat.
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan
keperawatan yang mempunyai nilai hukum.Tanpa adanyadokumentasi keperawatanmaka
semua implementasi keperawatan yang telah dilakukan oleh tiapperawattidak akan
mempunyai nilai dan makna dalam tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi
keperawatan adalah 'bukti otentik' yang dituliskan dalam format yang telah tersedia dan
dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan / paraf namaperawat dan juga menyatu dalam
rekam medis pasien.Dalam pelaksanaanasuhan keperawatanpada pasien, maka setiap
langkah dari proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian, penentuandiagnose
keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus masuk dalam
dokumentasi keperawatan.
Sistem Informasi Keperawatan berbasis Teknologi Informasi dan Komunikasi
(TIK) dengan pendekatan Standar Nursing Language (SNL) saat ini telah menjadi
kebutuhan bagi profesi keperawatan dan telah menjadi salah satu jawaban dalam
menghadapi tantangan era globalisasi. Sistem Informasi Keperawatan dengan
memanfaatkan teknologi jaringan komunikasi (network) dan sistem informasi akan
secara cepat, tepat, dan akurat menyajikan data dan informasi yang dibutuhkan oleh
manajemen keperawatan di rumah sakit guna pengambilan keputusan.

C. Kajian Jurnal
Pemberian asuhan keperawatan diperlukan efektifitas dan efisiensi agar tujuan
pelayanan dapat tercapai. Saat ini telah banyak bukti yang mendukung bahwa inovasi
pencatatan dengan elektronik sangat berdampak positif bagi keperawatan, berikut dapat
dilihat pada beberapa artikel penelitian di jurnal-jurnal kesehatan;

a. Building an innovation Electronic Nursing Record pilot structure with nursing clinical
pathway (Angelica at.al, 2006) menyatakan dalam proses keperawatan yang terdiri
dari 5 tahapan yang dibutuhkan perawat dalam mengelola banyak data dan informasi
sedangkan jumlah perawat yang ada tidak seimbang, hal ini membutuhkan
keterampilan agar cakap/mampu dalam menyusun perencanaan dan melakukan proses
yang efektif efisien dan benar. Dengan menggunakan tekhnologi computer maka akan
menghasilkan kualitas pelayanan yang baik, berpusat pada pasien dan perawatan
kesehatan yang efisien. Selain itu dapat mempermudah pengambilan keputusan untuk
melakukan tindakan keperawatan tahap demi tahap. Salah satu sistem yang disusun
adalah dengan menyusun struktur pencatatan keperawatan dengan elektronik yang
terintegrasi dengan standar keperawatan internasional untuk mendukung kecakapan
dan keakuratan perencanaan keperawatan dalam clinical pathway process. Inovasi
yang dibuat adalah 1) menganalisa catatan pasien secara retrospektif dan
mengumpulkan beberapa diagnosa medis dan clinical pathway terbesar dan tersering
kemudian menyusun tanda dan gejalanya sehingga muncul suatu diagnosa
keperawatan, 2) mengintegrasikan taxonomy dan code dari NANDA, NIC, NOC,
ICNP dengan data yang berhubungan dengan clinical pathways di atas, dan 3)
menyusun inovasi ENR yang meiputi pengkajian, diagnosa, perencaan dan pencatatan
keperawatan. Struktur ini disusun dari psasien masuk rawat sampai dengan discharge
planning.

b. Computerized nursing process in critical care unit using the ICNP-Beta

2 (Sasso, et al, 2006) menjelaskan bahwa proses keperawatan adalah pendekatan
penyelesaian masalah secara asertif untuk mengidentifikasi masalah pasien. Di CCU di
dapatkan perawatan yang kompleks, perubahan kondisi klinis pasien yang selalu
berubah secara konstan dan meningkatnya informasi pasien dimana akan
mempengaruhi proses keperawatan dan kualitas perawatan. Dilakukan
pendokumentasian proses keperawatan dengan menggunakan ICNP Beta 2 meliputi
perencanaan, perkembangan, modifikasi hal penting dan evaluasi proses. Dengan
pendokumentasian menggunakan sistem di atas maka memungkinkan adanya
modifikasi evaluasi, mudah ditegakkan, informasi keperawatan lebih jelas dan dapat
mempercepat deteksi kesalahan. Sistem informasi ini pada dasarnya akan membuat
perawat secara eksplisit dapat mengambil keputusan klinis terhadap pasiennya.

c. Analysis of electronic nursing record based on the ICNP(Chung, 2006)

menitikberatkan pada penggunaan sistem ENR setelah sekian lama menggunakan
pendokumentasian keperawatan secara naratif dengan menggunakan kertas. Penelitian
ini dilakukan di RS Bundang Seoul, mereka menganalisa pendokumentasian
keperawatan secara naratif berdasarkan lembaran pada pasien bedah dibandingkan
dengan ENR sistem. Ditemukan bahwa ternyata mereka membutuhkan konsep baru
pada ICP untuk meningkatkan ekspresi pada catatan keperawatan khususnya dalam
mendeskripsikan tindakan keperawatan.

d. E-Nursing documentation as a tool for quality assurance(Rajkovic, 2006)

mengatakan bahwa dokumentasi keperawatan merupakan salah satu jaminan kualitas
suatu pelayanan kesehatan, hal ini bisa dicapai dengan menggunakan sistem
pendokumentasian yang canggih diantaranya dengan menghadirkan model penyediaan
data based dan menggunakan software prototype untuk mengatur pendokumentasian
keperawatan. Secara umum sistem ini disusun dengan menyediakan data dasar yang
terintegrasi dengan diagnosa dan intervensi keperawatan sampai dengan tindakan apa
yang harus dilakukan perawat untuk 1 diagnosa. Perawat hanya membutuhkan waktu
beberapa menit untuk log in dengan password untuk kemudian meng-klik itrm-item
data sampai dengan implementasinya. Ini lebih mudah, efektif dan efisien.

e. New method of realization of nursing diagnosis based on 3N in an electronic

medical record system (Kim, 2007) menyuguhkan metode penentuan diagnosa
keperawatan berdasarkan Nanda, NIC, NOC dengan menggunakan EMR system.
Sistem ini memberikan solusi untuk memutuskan diagnosa mana yang dipilih sesuai
dengan situasi variabel yang ada. Proses yang ada dalam sistem tersebut adalah 1)
mengumpulkan bermacam-macam diagnosa medis dari seluruh pasien dalam 1(satu)
departemen, 2) menyusun perencanaan keperawatan individu dari diagnosa medis
tersebut, 3) memilih aktifitas keperawatan yang nyata dari rencana keperawatan, 4)
memilih diagnosa keperawatan dari aktifitas keperawatan yang dipilih, 5) menyusun
intervensi keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan, 6) menambahkan aktifitas
keperawatan ke dalam intervensi keperawatan, dan 7) menyusun data dasar dari
variabel situasi berasal dari aktifitas keperawatan yang dihubungkan dengan diagnosa
keperawatan. Dalam kenyataannya, ternyata aktifitas dan intervensi dalam NIC tidak
sepenuhnya bisa dipraktikkan atau tidak sesuai sepenuhnya dengan kondisi lapangan,
oleh karena itu dititikberatkan pada diagnosa keperawatan untuk kemudian menyusun
 aktifitas dan intervensi beserta dengan hasil..Banyak rumah sakit yang telah
menggunakan teknologi informasi keperawatan dan mengambil langkah melibatkan
para perawat di dalam semua pembuatan keputusan tentang teknologi informasi dan
mengambil langkah luar biasa menunjuk perawat tertentu untuk memimpin suatu
upaya untuk mencapai dan menjaga status hospital magnet (Anderson.H, 2008).

D. KELEBIHAN

Berdasakan hasil penelitian diatas didapatkan :

a. Persepsi pasien positif terhadap sistem ini dengan meningkatnya perhatian dan
ketertarikan terhadap implementasi EHR/ENR/EMR/EPR, setuju adanya model sharing
data via EHR/ENR/EMR/EPR walau pada awalnya terjadi penurunan privacy, dan
pasien setuju diberlakukannya EHR/ENR/EMR/EPR untuk data dirinya karena
memberikan banyak pengalaman dan informasi; mendatangkan banyak keuntungan;
berkontribusi terhadap peningkatan keamanan medis/kesehatan, improving patient
safety, dan mendatangkan hubungan yang kooperatif antara rumah sakit dan pasien.

b. Terdapat perubahan waktu yang signifikan, yaitu waktu lebih pendek dan
singkat dalam menunggu konsultasi (30-60’ menjadi 10-30’), waktu konsultasi (10-15’
menjadi 5-10’) dan total waktu dari datang dan pergi dari rumah sakit (dari 90-120’
menjadi 60-90’ dan akhirnya menjadi 30-60’). Pasien juga puas dengan sikap pelayanan
dari tenaga medis, hanya 5% saja tidak puas.

c. Pasien merasa lebih jelas (92-96%) dengan penjelasan yang diberikan karena
menggunakan layar yang memungkinkan pasien bisa melihat sendiri, dan ternyata
komplain berkurang akan lahan parkir; ruang konsultasi; lokasi meja administrasi dan
fasilitas transportasi.Secara umum klien puas dengan keputusan untuk datang kembali ke
rumah sakit (68-81%), puas terhadap kualitas pelayanan/perawatan (67-76%) dan puas
terhadap harapan pelayanan (63-70%).

d. Alur kerja perawat tercapai dalam desain lingkungan catatan kesehatan

ekektronik (EHR/ENR/EMR/EPR) untuk berbagi data dengan rekan yang terlibat dalam
 memberikan perawatan pada pasien. Alur data dan alur informasi klinik bekerja bersama
jelas dan tergambarkan dengan kata lain menjembatani gap informasi untuk menjamin
keberlangsungan dari perawatan pasien di mana memiliki informasi pada waktu, tempat
yang tepat untuk memampukan dokter/klinisian membuat keputusan dan memberikan
pelayanan yang bermutu.

E. Kesimpulan

Proses keperawatan adalah tindakan independen yang akan berimplikasi pada

profesionalitas keperawatan baik di mata profesi sendiri maupun profesi lain dan pasien.
Proses pendokumentasian yang efektif, efisien, akurat dan benar menjadi kunci
pelaksanaan proses keperawatan sehingga efektif dan efisien.Penyediaan informasi klinik
dalam perawatan adalah sesuatu yang sangat vital dalam upaya meningkatkan perbaikan
mutu. Kebutuhan akan keyakinan bahwa teknologi mendukung cara berpikir kritis
perawat dan memberikan informasi yang diperlukan akan membantu membuat suatu
keputusan yang tepat. Penggunaan Electronic Health Record (HER) / Electronic Nursing
/ Record(ENR) /Electronic Medical Record(EMR)/Electronic Patient
Record(EPR)merupakan satu pilihan yang efektif untuk mendokumentasikan proses
keperawatan dibandingkan dengan pendokumentasian secara naratif di kertas karena
banyak mendatangkan keuntungan baik dari sisi waktu, biaya, peningkatan kemampuan,
kepuasan klien, sikap perawat, lingkungan, sinergisitas dengan tenaga kesehatan lain dan
terhadap profesi.

Inovasi ini menjadi titik tolak pelaksanaan asuhan keperawatan yang profesional
sehingga waktu untuk bertemu dengan pasien dan kolaborasi dengan profesi lain akan
semakin meningkat sehingga tingkat kepuasan dari berbagai pihak pun akan terpenuhi.
 DAFTAR PUSTAKA

Angelina, et. al. (2006). Consumer-Centered Computer-Supported Care for Healthy

People Journal. Building an Innovation electronic Nursing Record Pilot Structure with
Nursing Clinical Pathway. H. A. Park et. al. (Eds.). IOS Press.

Choi, et. al. (2006). Consumer-Centered Computer-Supported Care for Healthy People
Journal. Users’ Satisfaction on the Electronic Nursing Record System. H. A. Park et.
al. (Eds.). IOS Press

Chung, et. al. (2006). Consumer-Centered Computer-Supported Care for Healthy

People Journal. An evaluation of the Time for Nursing Activity in a Hospital using a
Full electronic Medical Record System (EMR). H. A. Park et. al. (Eds.). IOS Press.

Chung, et. al. (2006). Consumer-Centered Computer-Supported Care for Healthy

People Journal. Analysis of electronic Nursing Records based on the ICNP. H. A.
Park et. al. (Eds.). IOS Press.

Dickerson. Audrey E. and Joyce Sensmeier (2010) Sharing data to ensure continuity
of care, Nursing Management article.