DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

SURAT PERNYATAAN

No.

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Siswanto, S.Pd

NIP :195804261989031002

Jabatan: Kasubag Umum dan Kepegawaian Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Lampung Timur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, nama yang tetera dalam Akte Kelahiran

No : 474.1/360/2005 Tanggal dan Tahun : 26 Agustus 2005

Yakni : TRI ADIWIDODO, Tidak sesuai dengan dengan Kartu Tanda Penduduk,

Yakni : TRI ADI WIDODO

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Lampung Timur, 28 September 2016

An. Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Lampung Timur

Kasubag Umum dan Kepegawaian

SISWANTO, S.Pd

NIP.195804261989031002
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR