LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA Formulir 2 : Surat pernyataan kesediaan

REPUBLIK INDONESIA mematuhi ketentuan yang

berlaku

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi peserta Pelatihan Dasar Calon
Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : RENI INDRAYANI,S.Pd

Nip : 19870930 201903 2004
Instansi : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN MESUJI
Jabatan : GURU SMPN 13 MESUJI

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.Menyatakan bersedia untuk mematuhi segala ketentuan yang berlaku dalam
penyelenggaraan LATSAR 2019 walaupun dalam kondisi hamil.
2.Apabila dikemudian hari saya melahikan atau terjadi sesuatu panitia tidak bertanggung
jawab dan hanya diberikan ijin selama 1 hari dan apabila saya melanggar saya bersedia
menerima segala konsekuensinya dan bersedia mengundurkan diri.

Demikan Surat kesedian ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mesuji, 18 Juli 2019

Yang Menyatakan

RENI INDRAYANI,S.Pd