LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO A BLOK 24

Tutor: dr. Wresnindyatsih, Sp.PA (K), M.kes

Disusun oleh: Kelompok B7

Hanna Dwi Wiranti (04011381320008)

Dhanty Mukhlisa (04011381320014)
Andini Fatma Trinata (04011381320018)
Atika Amaliah (04011381320020)
Kevin Ariel Tiopan S (04011381320028)
Mei Syahara (04011381320030)
Ressy Felisa Raini (04011181320038)
Indah Permata Sari (04011181320046)
Mela Roza (04011181320064)
Devia Amalia (04011181320068)
Emil Intan Rachmawati (04011181320078)
Almira Nur Amalia (04011181320002)
Octiara Estya Hikmah (04011181320008)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2016
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME sehingga kami dapat menyelesaikan
laporan tutorial yang berjudul “Laporan Tutorial Skenario A Blok 24” sebagai tugas
kompetensi kelompok.
Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu kami
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang.
Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, kami banyak mendapat bantuan, bimbingan dan
saran. Pada kesempatan ini, kami ingin menyampaikan syukur, hormat, dan terimakasih
kepada :
1. Tuhan YME, yang telah merahmati kami dengan kelancaran diskusi tutorial,
2. dr. Wresnindyatsih, Sp.PA (K), M.kes selaku tutor kelompok B7
3. Teman-teman sejawat FK Unsri, terutama kelas PSPD B 2013
Semoga Tuhan YME memberikan balasan atas segala amal yang diberikan kepada
semua orang yang telah mendukung kami dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi
kita dan perkembangan ilmu pengetahuan.

Palembang, 28 Januari 2016

Kelompok B7

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................................................2

DAFTAR ISI...............................................................................................................................................3

I.SKENARIO A BLOK 24 TAHUN 2016.........................................................................................5

II.Klarifikasi Istilah...........................................................................................................................6

III.Identifikasi Masalah.....................................................................................................................7

IV.Analisis Masalah..........................................................................................................................8

V.Kerangka Konsep.........................................................................................................................45

VI.Sintesis Masalah.........................................................................................................................46

I.ANATOMI JALAN LAHIR..................................................................................................46

II.PERDARAHAN POSTPARTUM............................................................................................52

III.ATONIA UTERI.................................................................................................................57

IV.FISIOLOGI KELAHIRAN NORMAL...............................................................................61

VII. Kesimpulan.....................................................................................................................................66

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................................67

iii
I. SKENARIO A BLOK 24 TAHUN 2016

Mrs. Anita, a 40 years old women in her fifth pregnancy delivered her son
spontaneously 3 hours ago. She was helped by birth attendant in her village, about 1,5
hours away from referral hospital. He lived with her husband who is a “becak” driver
and her mother in law who is a birth attendant. She gave birth a male baby, weighed
4000 grams. The placenta was delivered by birth attendant, she clamed it was
delivered completely. Suddenly after placenta was delivered, massive blood was came
out from vagina. The birth attendant called midwife and according to midwife, uterine
contraction was poor and uterine fundal could not be palpated at that time. She gave
the mother intramuscular oxytocin injection 10 IU and reffered her to primary public
health service (Puskesmas) which already got PONED certification. Her antenatal
care history was 2 times with midwife in this public health and already diagnosed
with mild anemia due to Fe serum deficiency (her last month Hb count was 9 g/dl).
On arrival, as eneral practitioner public health service, you find the patient is
consciousness but drowsy and pale. You also find approximately 1000 ml of blood
clot in her pants.

In the examination findings:

Height 155 cm, weight 50 kg. blood pressure 60/40 mmHg, heart rate 140x/minute,
RR 36x/minute, temperature 35C. the peripheral extremities are cold. The abdomen is
otherwise soft and non tender. The uterus fundal can not be palpated, no uterine
contraction. On vaginal inspection there is blood colt in vagina and no portio
laceration or vaginal/perineal laceration are identified.

You do resuscitation on her, made her to become in Tredenlenburg position, gave her
oxygen 6-8 L/minute, insert 2 venous line and folley catheter, do blood examination
including routine blood analysis, hemostatc analysis, and serum blood analysis. You
gave 2000 ml crystalloid fluid and 300 cc pack red cells, also oxytocin 20 IU in 500
ml crystalloid fluid.
After 30 minutes, she become conciouness and not drowsy anymore. Blood pressure
become 100/70 mmHg, pulse 92x/minute, RR 22x/minute, temperature 35,8 C, urine
output 100 cc. you reexamine the patient again, uterine fundal still can not be
palpated, uterine contraction is poor, and vaginal bleeding is still coming out. You do
bimanual interna compression but still no uterine contraction. You gave her
misoprostol 600µg vaginally and do abdominal aorta compression, but uterine
4
 contraction won’t get better. You insert uterine tamponade using Sayeba condom
method, and plan reffer her to RSMH, hospital nearby. The laboratory result come
out:
Hb : 6,2 g/dl
White cell count : 3.200/mm3
Platelet: 115.00/mm3
INR : 1,3
APTT : 39’
You finally reffer this patient after 1 hours treatment in your public health service to
RSMH. About 1 week later, you got referral reply from RSMH which is describe the
patient got laporatomy subtotal hysterectomy.

II. Klarifikasi Istilah

No. Istilah Definisi

1. PONED Pelayanan obstetri neonatus essensial dasar yang dilakukan di
Certification PUSKESMAS induk yang dilakukan dengan pengawasan dokter
2. Uterus Fundal Bagian proximal uterus dimana bagian tuba falopi masuk ke uterus
3. Vaginal lacelation Robekan/ laserasi pada vagina
4. Trendelenberg Posisi berbaring dengan supinasi, dimana kepala ditegakkan 30 o-40o guna
position nya untuk mendapatkan suplai oksigen pada otak
5. Folley Catheter Kateter yang ada balon nya yang dikembangkan dengan udara/ cairan
untuk menahan posisi uterus pada vesica urinaria
6. Bimanual internal Tindakan yang dilakukan dengan tangan kanan masuk ke fornix anterior
Compression vagina dan tangan kiri yang satunyamenekan fundus uterus

5
III. Identifikasi Masalah

1. Mrs. Anita, a 40 years old women in her fifth pregnancy delivered her son
spontaneously 3 hours ago. She was helped by birth attendant in her village,
about 1,5 hours away from referral hospital. He lived with her husband who is a
“becak” driver and her mother in law who is a birth attendant. She gave birth a
male baby, weighed 4000 grams. The placenta was delivered by birth attendant,
she clamed it was delivered completely. Suddenly after placenta was delivered,
2. massive blood was came out from vagina. The birth attendant called midwife and
according to midwife, uterine contraction was poor and uterine fundal could not
be palpated at that time.
3. She gave the mother intramuscular oxytocin injection 10 IU and reffered her to
primary public health service (Puskesmas) which already got PONED
certification.
4. Her antenatal care history was 2 times with midwife in this public health and
already diagnosed with mild anemia due to Fe serum deficiency (her last month
Hb count was 9 g/dl).
5. On arrival, as eneral practitioner public health service, you find the patient is
consciousness but drowsy and pale. You also find approximately 1000 ml of
blood clot in her pants.
In the examination findings:
Height 155 cm, weight 50 kg. blood pressure 60/40 mmHg, heart rate
140x/minute, RR 36x/minute, temperature 35C. the peripheral extremities are
cold. The abdomen is otherwise soft and non tender. The uterus fundal can not be
palpated, no uterine contraction. On vaginal inspection there is blood colt in
vagina and no portio laceration or vaginal/perineal laceration are identified.
6. You do resuscitation on her, made her to become in Tredenlenburg position, gave
her oxygen 6-8 L/minute, insert 2 venous line and folley catheter, do blood
examination including routine blood analysis, hemostatc analysis, and serum
blood analysis. You gave 2000 ml crystalloid fluid and 300 cc pack red cells, also
oxytocin 20 IU in 500 ml crystalloid fluid.
7. After 30 minutes, she become conciouness and not drowsy anymore. Blood
pressure become 100/70 mmHg, pulse 92x/minute, RR 22x/minute, temperature
35,8 C, urine output 100 cc. you reexamine the patient again, uterine fundal still
can not be palpated, uterine contraction is poor, and vaginal bleeding is still
coming out. You do bimanual interna compression but still no uterine contraction.
6
 You gave her misoprostol 600µg vaginally and do abdominal aorta compression,
but uterine contraction won’t get better. You insert uterine tamponade using
Sayeba condom method, and plan reffer her to RSMH, hospital nearby.
8. The laboratory result come out:
Hb: 6,2 g/dl
White cell count : 3.200/mm3
Platelet : 115.00/mm3
INR : 1,3
APTT : 39’
9. You finally reffer this patient after 1 hours treatment in your public health service
to RSMH. About 1 week later, you got referral reply from RSMH which is
describe the patient got laporatomy subtotal hysterectomy.

IV. Analisis Masalah

1. Mrs. Anita, a 40 years old women in her fifth pregnancy delivered her son
spontaneously 3 hours ago. She was helped by birth attendant in her village,
about 1,5 hours away from referral hospital. He lived with her husband who is a
“becak” driver and her mother in law who is a birth attendant. She gave birth a
male baby, weighed 4000 grams. The placenta was delivered by birth attendant,
she clamed it was delivered completely. Suddenly after placenta was delivered,
massive blood was came out from vagina. The birth attendant called midwife and
according to midwife, uterine contraction was poor and uterine fundal could not
be palpated at that time.
a. Apa hubungan usia, multiparitas, dan BBL pada kasus?
Umur yang lebih dari 35 tahun dan multiparatus (kelahiran anak ke 3
atau lebih) meningkatkan insidensi terjadinya perdarahan pasca persalinan.
BB 4000 g menandakan bahwa terjadi makrosomia yang dapat
menyebabkan kontraksi otot pada uterus menjadi menjadi tidak adekuat dan
akhirnya menyebabkan atonia uteri.

b. Apa hubungan kelahiran anak pervaginam secara spontan dengan

pendarahan pada kasus?
Uterus terdiri dari otot-otot uterus (miometrium) yang terdiri dari
serabut-serabut otot. Pembuluh darah melewati diantara serabut-serabut
otot tersebut. Pada saat keluarnya plasenta (Kala ke3), akan terjadi
kontraksi otot uterus sehingga pembuluh darah akan terjepit dan
perdarahan akan berhenti.
7
 Pada kasus, karena terjadi atonia uterus dimana tidak adanya kontraksi
pada uterus tersebut akan menyebebakan pembuluh darah tidak terjepit
sehingga perdarahan terus.

c. Apa etiologi dan mekanisme perdarahan massif yang keluar dari vagina
pada kasus?
Etiologi pada kasus sehingga menyebabkan perdarahan massif adalah :
- Kehamilan usia tua (40tahun)
usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami
penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan
untuk terjadinya komplikasi pasca persalinan terutama perdarahan akan
lebih besar
- Multipara (anak ke5), janin besar/macrosomia
terjadi peningkatan regangan pada miometrium -> memudahkan terjadinya
atonia uteri dan ruptura uteri  tidak terjadi kontraksi uterus setelah
plasenta dilahirkan  terjadinya perdarahan massif
- Sosoioekonomi rendah
Kurangnya pengetahuan manajemen kehamilan yang baik, serta asupan
nutrisi yang buruk dan tidak memenuhi kebutuhan selama kehamilan 
meningkatkan terjadinya resiko atonia uteri saat persalinan  perdarahan
postpartum
- Anemia def. Fe
Anemia  pasokan oksigen pada miometrium menurun  uterus tidak
dapat berkontraksi maksimal (atonia uteri)
- Persalinan dengan tenaga yang tidak terlatih
Bisa terjadi kesalahan saat melakukan persalinan  terjadi perdarahan

d. Bagaimana cara persalinan plasenta yang benar?

Perlepasan Plasenta
Kala 3 persalinan dimulai setelah kelahiran janin dan melibatkan
perlepasan dan ekspulsi plasenta. Setelah kelahiran plasenta dan selaput
janin, persalinan aktif selesai. Karena bayi sudah lahir, uterus secara
spontan berkontraksi keras dengan isi yang sudah kosong. Normalnya, pada
saat bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir terobliterasi dan organ ini
berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal beberapa
sentimeter di atas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang
berada di bawah batas ketinggian umbilikus.
Penyusutan ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan
pengurangan bidang tempat implantasi plasenta. Agar plasenta dapat

8
 mengakomodasikan diri terhadap permukaan yang mengecil ini, organ ini
membesar ketebalannya, tetapi elastisitas plasenta terbatas, plasenta
terpaksa menekuk. Tegangan yang dihasilkannya menyebabkan lapisan
desidua yang paling lemah lapisan spongiosa, atau desidua spongiosa
mengalah, dan pemisahan terjadi di tempat ini. Oleh karena itu, terjadi
pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran tempat implantasi di bawahnya.
Pemisahan plasenta amat dipermudah oleh sifat struktur desidua spongiosa
yang longgar. Ketika pemisahan berlangsung, terbentuk hematoma di antara
plasenta yang sedang terpisah dan desidua yang tersisa. Pembentukan
hematoma biasanya merupakan akibat, bukan penyebab dari pemisahan
tersebut. Namun hematoma dapat mempercepat proses pemisahan. Dengan
demikian, plasenta mengalami inversi dan dibebani oleh hematoma
terseubut, kemudian turun. Karena membran disekitarnya menempel kaku
pada desidua, plasenta hanya dapat turun dengan menyeret membran secara
perlahan kemudian membran tersebut mengelupas bagian perifernya.
Akibatnya, kantong yang terbentuk oleh membran tersebut mengalami
inversi, dan yang muncul di vulva adalah amnion yang mengilap di atas
permukaan plasenta atau ditemukan di dalam kantung inversi. Proses ini
disebut ekspulsi plasenta secara mekanisme Schultze, darah dari tempat
plasenta tercurah ke dalam kantong inversi tersebut dan tidak mengalir
keluar sampai setelah ekstrusi plasenta.
Cara lain adalah mekanisme Duncan, yakni pemisahan plasenta
pertama kali terjadi di perifer, dengan akibat darah ang mengumpul diantara
membran dinding uterus dan keluar dari plasenta. Plasenta turun ke vafina
secara menyamping dan permukaan ibu adalah yang pertama kali terlihat di
vulva.

e. Apa komplikasi jika persalinan plasenta dengan prosedur yang salah?

Komplikasi persalinan plasenta dengan prosedur yang salah (manual):
- Retensio plasenta
Plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar,
disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah
penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian
bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta ( plasenta inkarserata).

9
f. Apa etiologi dan mekanisme dari kontraksi uterus yang buruk pada kasus
ini?
Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang
menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat
implantasi [lasenta setelah bayi dan plasenta lahir). Faktor predisposisi
terjadinya atonia uteri pada kasus ini adalah
1. Regangan rahim berlebihan karena anak terlalu besar (4000 g)
2. Kehamiilan grande multipara
3. Ibu dengan keadaan umum yang buruk ; anemia
Kondisi anemia dimana Hb turun yang mengakibatkan O2 turun dan
berakibat pada rendanya produksi ATP sehingga kontraksi uterus
mengalami penurunan, ditambah dengan regangan rahim yang berlebihan
dan kondisi pada kehamilan grande multipara dimana fungsi otot-otot
uterus dalam melakukan kontraksi menurun, sehingga pada grande
multipara sering didapati his yang lemah, bahkan tidak ada itulah yang
menyebabkan kontraksi uterus yang buruk pada kasus ini hipotonia/atonia
uteri yang akhirnya menimbulkan perdarahan.
• Terjadi bila miometrium tidak berkontraksi  Perdarahan dari bekas
plasenta melekat menjadi tidak terkendali
• Penghentian perdarahan dari bekas tempat implantasi plasenta hanya
dapat terjadi jika anyaman miometrium menjepit pembuluh darah yang
berjalan diantara anyaman tsb
• Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada daerah bekas
perlekatan plasenta terbuka lebar.

g. Mengapa fundus uteri tidak teraba pada kasus?

Fundus uteri tidak teraba dapat menandakan terjadinya atonia uteri
Faktor yang merupakan predisposisi terhadap terjadinya atonia uteri uteri
adalah multiparitas; di sini di tengah-tengah miometrium sudah terdapat
banyak jaringan ikat yang menyebabkan kekuatan dinding uterus menjadi
kurang, sehingga regangan lebih mudah menimbulkan robekan. Pada
persalinan yang kurang lancar, dukun-dukun itu biasanya melakukan
tekanan keras ke bawah terus menerus pada fundus uteri; hal ini dapat
menambah tekanan pada segmen bawah uterus yang regang dan
mengakibatkan terjadinya atonia uteri.

h. Bagaimana fisiologi dan mekanisme persalinan yang normal?

Fisiologi

10
 Kehamilan secara umum ditandai dengan aktivitas otot polos
miometrium yang relatif tenang yang memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan janin intrauterin sampai dengan kehamilan aterm. Menjelang
persalinan, otot polos uterus mulai menunjukkan aktivitas kontraksi secara
terkoordinasi, diselingi dengan suatu periode relaksasi, dan mencapai
puncaknya menjelang persalinan, serta berangsur menghilang pada periode
postpartum.

Fase-fase persalinan normal

Tiga Kala Persalinan

Kala satu persalinan mulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan
frekuensi, intensitas, dan durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran
dan dilatasi serviks yang progresif. Kala satu persalinan sudah membuka
lengkap (sekitar 10 cm) sehingga memungkinkan kepala janin lewat. Kala
dua persalinan dimulai ketika dilatasi serviks sudah lengkap dan berakhir
ketika janin sudah lahir (stadium ekspulsi janin). Kala tiga persalinan
dimulai segera setelah janin lahir, dan berakhir dengan lahirnya plasenta
dan selaput ketuban janin (stadium pemisahan dan ekspulsi plasenta).

Diferensiasi Aktivitas Uterus

Selama persalinan, uterus berubah bentuk menjadi dua bagian yang
berbeda. Segmen atas berkontraksi secara aktif menjadi lebih tebal ketika
berlangsung. Bagian bawah relatif pasif dibanding segmen atas, dan bagian
ini menjadi jalan lahir yang berdiding jauh lebih tipis. Segmen atas
berkontraksi, mengalami retraksi, dan mendorong janin keluar; sedangkan
segmen bawah uterus dan serviks akan semakin lunak berdilatasi; dan
dengan cara demikian membentuk suatu saluran muskular dan
fibromuskular yang menipos sehingga janin dapat menonjol keluar.

Perubahan Bentuk Uterus

Setiap kontraksi menghasilkan pemanjangan uterus berbentuk ovoid disertai
pengurangan diameter horisontal. Dengan perubahan bentuk ini, ada efek-
efek penting pada persalinan. Pertama, pengurangan diameter horisontal
menimbulkan pelurusan kolumna vetebralis janin, dengan menekankan
kutub atasnya rapat-rapat terhadap fundus uteri, sementara kutub bawah
11
didorong lebih jauh ke bawah dan menuju ke panggul. Pemanjangan janin
berbentuk ovoid yang ditimbulkannya diperkirakan telah mencapai antara 5
sampai 10 cm: tekanan yang diberikan dengan cara ini dikenal sebagai
tekanan sumbu janin. Kedua, dengan memanjangnya uterus, serabut
longitudinal ditarik tegang dan karena segmen bawah dan serviks
merupakan satu-satunya bagian uterus yang fleksibel, bagian ini ditarik ke
atas pada kutub bawah janin. Efek ini merupakan faktor yang penting untuk
dilatasi serviks pada otot-otot segmen bawah dan serviks.

Gaya-gaya Tambahan pada Persalinan

Setelah serviks berdilatasi penuh, gaya yang paling penting pada proses
ekspulsi janin adalah gaya yang dihasilkan oleh tekanan intraabdominal ibu
yang meninggi. Gaya ini terbentuk oleh kontraksi otot-otot abdomen secara
bersamaan melalui upaya pernapasa paksa dengan glotis tertutup. Gaya ini
disebut mengejan. Sifat gaya yang ditimbulkan sama dengan gaya yang
terjadi pada defikasi, tapi intensitasnya biasanya lebih besar. Dilatasi
serviks yang sebagian besar adalah hasil dari kontraksi uterus yang bekerja
pada serviks yang melunak berlangsung secara normal, tapi ekpulsi bayi
dapat terlaksana dengan lebih mudah kalau ibu diminta mengejan, dan
dapat melakukan perintah tersebut selama terjadi kontraksi uterus.

Perubahan-perubahan pada Serviks

Tenaga yang efektif pada kala satu persalinan adalah kontraksi uterus, yang
selanjutnya akan menghasilkan tekanan hidrostatik ke seluruh selaput
ketuban terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Bila selaput ketuban
sudah pecah, bagian terbawah janin dipaksa langsung mendesak serviks dan
segmen bawah uterus. Sebagai akibat kegiatan daya dorong ini, terjadi dua
perubahan mendasar-pendataran dan dilatasi-pada serviks yang sudah
melunak. Untuk lewatnya rata-rata kepala janin aterem melalui serviks,
saluran serviks harus dilebarkan sampai berdiameter sekitar 10 cm; pada
saat ini serviks dikatakan telah membuka lengkap. Mungkin tidak terdapat
penurunan janin selama pendataran serviks, tapi paling sering bagian
terbawah janin mulai tururn sediki ketika sampai pada kala dua persalinan.
Penurunan bagian terbawah janin terjadi secara khas agak lambat pada

12
nulipara. Namun pada multipara, khususnya yang paritasnya tinggi,
penurunan biasanya berlangsung sangat cepat.

Pendataran Serviks
Obliterasi atau pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari
sepanjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi
hampir setipis kertas. Proses ini disebut sebagai pendataran (effacement)
dan terjadi dari atas ke bawah. Serabut-serabut otot setinggi os serviks
internum ditarik ke atas, atau dipendekkan, menuju segmen bawah uterus,
sementara kondisi os eksternum untuk sementara tetap tidak berubah.
Pinggir os internum ditaraik ke atas beberapa sentimeter sampai menjadi
bagian (baik secara anatomik maupun fungsional) dari segmen bawaj
uterus. Pemendekan dapat dibandingkan sengan suatu proses pembentukan
terowongan yang mengubah seluruh panjang sebuah tabung yang sempit
menjadi corong yang sangat tumpul dan mengembang dengan lubang keluar
melingkar kecil. Sebagai hasil dari aktivitas miometrium yang meningkat
sepanjang persiapan uterus untuk persalinan, pendataran sempurna pada
serviks yang lunak kadangkala telah selesai sebelum persalinan aktif mulai.
Pendataran emnyebabkan ekspulsi sumbat mukus ketika saluran serviks
memendek.

Dilatasi Serviks
Jika dibandingkan dengan korpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks
merupakan daerah yang
resistensinya lebih kecil.
Oleh karena itu, selama
terjadi kontraksi struktur-
struktur ini mengalami
peregangan yang dalam
prosesnya serviks
mengalami tarikan
sentrifugal. Ketika
kontraksi uterus
menimbulkan tekanan pada
selaput ketuban, tekanan

13
hidrostatik kantong amnion akan melebarkan saluran serviks. Bila selaput
ketuban sudah pecah, tekanan pada bagian bawah janin terhadap serviks
dan segmen bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput ketuban yang
pecah dini tidak mengurangi dilatasi serviks selama bagian terbawah janin
berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen bawah
uterus. Proses pendataran dan dilatasi serviks ini menyebabkan
pembentukan kantong cairan amnion di depan kepala.

Pola Perubahan pada Persalinan

Pola Dilatasi Serviks
Friedman, dalam risalahnya tentang persalinan menyatakan bahwa; ciri-ciri
klinis kontraksi uterus yaitu frekuensi, intensitas, dan durasi tidak dapat
diandalkan sebagai ukuran kemajuan persalinan dan sebagai indeks
normalitas persalinan. Selain dilatasi serviks dan turunnya janin, tidak ada
ciri klinis pada ibu melahirkan yang tampaknya bermanfaat untuk menilai
kemajuan persalinan. Pola dilatasi serviks yang terjadi selama
berlangsungnya persalinan normal mempunyai bentuk kurva sigmoid. Dua
fase dilatasi serviks adalah fase laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi
menjadi fase akselerasi, fase lereng maksimum, dan fase deselerasi.
Lamanya fase laten lebih bervariasi dan rentan terhadap perubahan oleh
faktor-faktor luar, dan oleh sedasi (pemanjangan fase laten). Lamanya fase
laten kecil hubungannya dengan perjalanan proses persalinan berikutnya,
sementara ciri-ciri fase akselerasi biasanya mempunyai nilai prediktif yang
lebih besar terhadap hasil akhir persalinan tersebut.

Pola penurunan janin

Pada banyak nulipara, masuknya bagian kepala janin ke pintu atas panggul
telah tercapai sebelum persalianan mulai, dan penurunan janin lebih jauh
tidak akan terjadi sampai awal persalinan. Sementara itu, pada multipara
masuknya kepala janin ke pintu atas panggul mula-mula tidak begitu
sempurna, penurunan lebih jauh akan terjadi pada kala satu persalinan.
Dalam pola penurunan pada persalinan normal, terbentuknya kurva
hiperbolik yang khas ketika station pada kepala janin diplot pada suatu
fungsi durasi persalinan. Dalam pola penurunan aktif biasanya terjadi
setelah dilatasi serviks sudah maju untuk beberapa lama. Pada nulipara,

14
kecepatan turun biasanya bertambah cepat selama fase lerang maksimum
dilatasi serviks. Pada waktu ini, kecepatan turun bertambah sampai
maksimum, dan laju penurunan maksimal ini dipertahankan sampai bagian
terbawah janin mencapai dasar perineum.

Kriteria Persalinan Normal

Friedman juga berusaha memilih kriteria yang akan memberi batasan-
batasan persalinan normal, sehingga kelainan-kelainan persalinan yang
signifikan dapat segera diidentifikasi. Kelompok perempuan yang diteliti
adalah nulipara dan multipara yang tidak mempunyai dispoporsi fetopelvik,
tidak ada kehamilan ganda, dan tidak ada diobati dengan sedasi berat,
analgesia konduksi, oksitosin, atau intervensi operatif. Semuanya
mempunyai panggul normal, kehamilan aterm dengan presentasi verteks,
dan bayi berukuran rata-rata. Dari penilitian ini, friedman mengembangkan
konsep tiga bagian fungsional persalinan yaitu persiapan, dilatasi, dan
pelvik- untuk menemukan bahwa bagian persiapan dalam persalinan
mungkin sensitif terhadap sedasi dan analgesi konduksi. Meskipun terjadi
dilatasi serviks kecil pada waktu ini, terjadi perubahan besar pada matriks
ekstraselular (kolagen dan komponen-komponen jaringan ikat lainnya) pada
serviks. Bagian dilatasi persalinan, sewaktu terjadi dilatasi dengan laju yang
paling cepat, pada prinsipnya tidak terpengaruh oleh sedasi atau analgesi
konduksi. Bagian pelvik persalinan mulai bersamaan dengan fase deselarasi
serviks. Mekanisme-mekanisme klasik persalinan, yang melibatkan
pergerakan-pergerakan utama janin, terutama terjadi selama bagian pelvik
persalinan ini. Awal bagian pelik ini jarang dapat dipisahkan secara klinis
dari bagian dilatasi persalinan. Selain itu, kecepatan dilatasi serviks tidak
selalu berkurang ketika telah dicapai dilatasi lengkap; bahkan mungkin
malah lebih cepat.

Ketuban Pecah
Pecah ketuban secara spontan paling sering terjadi sewaktu-waktu pada
persalinan aktif. Pecah ketuban secra khas tampak jelas sebagai semburan
cairan yang normalnya jernih atau sedikit keruh, hampir tidak berwarna
dengan jumlah yang bervariasi. Selaput ketuban yang masih utuh sampai
bayi lahir lebih jarang ditemukan. Jika kebetulan selaput ketuban masih
15
utuh sampai pelahiran selesai, janin yang lahir dibungkus oleh selaput
ketuban ini, dan bagian yang membungkus kepala bayi baru lahir
kadangkala disebut sebagai caul. Pecah ketuban sebelum persalinan mulai
pada tahapan kehamilan manapun disebut sebagai ketuban pecah.

Perlepasan Plasenta
Kala 3 persalinan dimulai setelah kelahiran janin dan melibatkan perlepasan
dan ekspulsi plasenta. Setelah kelahiran plasenta dan selaput janin,
persalinan aktif selesai. Karena bayi sudah lahir, uterus secara spontan
berkontraksi keras dengan isi yang sudah kosong. Normalnya, pada saat
bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir terobliterasi dan organ ini
berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal beberapa
sentimeter di atas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang
berada di bawah batas ketinggian umbilikus.
Penyusutan ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan
pengurangan bidang tempat implantasi plasenta. Agar plasenta dapat
mengakomodasikan diri terhadap permukaan yang mengecil ini, organ ini
membesar ketebalannya, tetapi elastisitas plasenta terbatas, plasenta
terpaksa menekuk. Tegangan yang dihasilkannya menyebabkan lapisan
desidua yang paling lemah lapisan spongiosa, atau desidua spongiosa
mengalah, dan pemisahan terjadi di tempat ini. Oleh karena itu, terjadi
pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran tempat implantasi di bawahnya.
Pada seksio sesarea fenomena ini mungkin dapat diamati langsung bila
plasenta berimplantasi di posterior.
Pemisahan plasenta amat dipermudah oleh sifat struktur desidua spongiosa
yang longgar. Ketika pemisahan berlangsung, terbentuk hematoma di antara
plasenta yang sedang terpisah dan desidua yang tersisisa. Pembentukan
hematoma biasanya merupakan akibat, bukan penyebab dari pemisahan
tersebut. Namun hematoma dapat mempercepat proses pemisahan.

Ekstrusi Plasenta
Setelah plasenta terpisah
dari tempat implantasinya,
tekanan yang diberikan
padanya oleh dinding uterus
menyebabkan organ ini

16
menggelincir turun menuju ke segmen bawah uterus atau bagian atas
vagina. Pada beberapa kasus, plasenta dapat terdorong keluar akibat
meningginya tekanan abdomen. Metode artificial yang biasa digunakan
untuk menyelesaikan pelahiran plasneta adalah bergantian menekan dan
menaikkan fundus, sambil melakukan traksi ringan pada pusat.

Mekanisme Persalinan Normal

3 faktor yang memegang peranan pada persalinan, yaitu: 1). Kekuatan-
kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan;
2). Jalan lahir; dan 3). Janinnya sendiri.
His adalah kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan
mendorong janin kebawah. Pada presentasi kepala bila his sudah cukup
kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul.
Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan
sinklitismus ialah bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang
pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus,
yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul.
Asinklitismus anterior menurut Naegele ialah apabila arah sumbu kepala
membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas pnggul. Dapat pula
asinklitismus posterior menurut Litzman; keadaan adalah sebaliknya dari
asinklitismus anterior.
Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme
turunnya kepala dengan asinklitismus posterior karena ruang pelvis di
daerah posterior lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvs di daerh
anterior. Hal asinklitismus penting apabila daya akomodasi panggul agak
terbatas.
Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris dengan
sumbu lebih mendekati subocciput, maka tahanan di jaringan dibawahnya
terhadap kepala yang akan menurun mengakibatkn kepala mengadakan
fleksi di dalam rongga panggul. Dengan fleksi kepala janin memasuki
rongga panggul dengan ukuran yang paling kecil, yakni dengan diameter
suboccipito-bregmatica (9,5 cm) dan dengan sirkumferensia suboccipito-
bregmatica (32 cm). sampai di dasar panggul kepala janin berada di dalam
keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui diafragma
pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi
elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterine disebabkan oleh his
17
yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi, disebut dengan putaran
paksi dalam. Di dalam hal mengadakan putaran paksi ubun-ubun kecil akan
berputar kearah depan sehingga di dasar panggul ubun-ubun kecil berada
dibawah simfisis. Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-
ubun kecil di bawah simfisis, maka dengan subocciput sebagai
hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan.
Pada tiap his vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak.
Perineum menjadi semakin lebar dan tipis, anus membuka dinding rectum.
Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengedan, berturut-
turut tampak bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir,
kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi luar.
Putaran paksi luar ini adalah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam
terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak.
Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga
panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang
dilaluinya, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu
akan berada dalam posisi depan belakang. Demikian pula dilahirkan
trochanter depan terlebih dahulu, baru kemudian trochanter belakang.
Kemudian bayi lahir seluruhnya.
Apabila bayi telah lahir, segera jalan nafas dibersihkan. Tali pusat
dijepit diantara 2 cunam pada jarak 5 dan 10 cm. kemudian digunting di
antara kedua cunam tersebut, lalu diikat. Tunggul tali pusat diberi
antiseptic. Umumnya bila telah lahir lengkap, bayi segera menarik nafas
dan menangis. Resusitasi dengan jalan membersihkan dan menghisap
lender pada jalan nafas harus segera dikerjakan. Pula cairan di dalam
lembung hendak dihisap untuk mencegah aspirasi ke paru ketika bayi
muntah.
Bila bayi telah lahir, uterus mengecil. Partus berada dalam kala III
(kala uri). Walaupun bayi telah lahir, kala uri ini tidak kalah pentingnya
daripada kala I dan kala II. Kematian ibu karena perdarahan pada kala uri
tidak jarang terjadi sebab pimpinan kala III kurang cermat dikerjakan.
Seperti telah dikemukakan, segara setelah bayi lahir, his mempunyai
amplitude yang kira-kira sama tingginya hanya frekuensinya berkurang.
Akibat his ini, uterus akan mengecil sehingga perlekatan plasenta dengan
dinding uterus akan terlepas. Melepasnya plasenta dari dinding uterus ini
18
 dapat dimulai dari 1). Tengah (sentral menurut Schultze); 2). Pinggir
(marginal menurut Mathews-Duncan); 3). Kombinasi 1 dan 2. Yang
terbanyak ialah menurut Schultze. Umunya kala uri berlangsung selama 6-
15 menit. Tinggi fundus uteri setelah kala III kira-kira 2 jari di bawah pusat.

i. Apa saja komplikasi multipara?

Komplikasi yang dapat dialami dari multipara dalam kehamilan
terutama antepartum adalah anemia (terutama bila jarak kehamilan kurang
dari 1 tahun), obesitas, hipertensi dan plasenta previa. Berdasarkan hasil
penelitian Kavitha D’ Souza dkk (2011) di Rumah Sakit Bag Selatan
Karnataka India diketahui bahwa ibu grande multipara yang mengalami
komplikasi anemia 59%, perdarahan 11%, malpresentasi 4%, prolapse 3%,
pregnancy induced 21%, dan preeklampsi.

2. She gave the mother intramuscular oxytocin injection 10 IU and reffered her to
primary public health service (Puskesmas) which already got PONED
certification.
a. Apa saja indikasi diberikan injeksi oksitosin pada kasus?
Indikasi Janin :
- Kehamilan lewat waktu
- Ketuban pecah dini
- Janin mati
Indikasi ibu
- Kehamilan lewat waktu
- Kehamilan dengan hipertensi

Syarat Infus Oksitosin

1. Syarat-syarat :
a. Kehamilan aterm
b. Ukuran panggul normal
c. Tidak ada DKP
d. Presentasi kepala
e. Serviks sudah matang ( lunak, mulai
mendatar dan sudah membuka )
Penilaian keadaan serviks pada pemeriksaan dalam sebelum memulai
induksi/augmentasi, untuk memperkirakan keberhasilan induksi dengan
oksitosin. Bila skor < 5, lakukan pematangan serviks sebelum memulai
induksi/augmentasi. Skor Bishop : Dilatasi : 0, 1-2, 3-4, 5 Konsistensi :
keras, kenyal, lunak, - Posisi : posterior, tengah, anterior, - Effacement : 0-
30%, 40-50%, 60-70%, 80%. Station : -3, -2, -1, +1/+2.

19
 .

b. Bagaimana mekanisme kerja oksitosin pada kasus?

Menghasilkan kontraksi ritmik uteri, dapat merangsang gravid uterus,
mempunyai efek vasopressif dan antidiuretik. Dapat digunakan untuk
mengendalikan PPH. Pemakaian profilasis pada persalinan kala III dapat
mengurangi kadar PPH.
Oksitosin dapat diberikan intramuskular, intravena, sublingual
maupun intranasal. Pemakaian pompa infus dianjurkan untuk pemberian
oksitosin lewat intravena. Oksitosin bekerja satu menit setelah pemberian
intravena, peningkatan kontraksi uterus dimulai segera setelah pemberian .
Waktu paruh oksitosin diperkirakan berkisar 1-20 menit bahkan apabila
oksitosin diberikan itravena maka waktu paruhnya sangat pendek yaitu
diperkirakan 3 menit. Data terakhir menyebutkan sekitar 15 menit.
Oksitosin akan dieliminasi dalam waktu 30-40 menit setelah pemberian

3. Her antenatal care history was 2 times with midwife in this public health and
already diagnosed with mild anemia due to Fe serum deficiency (her last month
Hb count was 9 g/dl).
a. Bagaimana antenatal care yang baik?
1) Satu kali kunjungan selama trimester satu (< 14 minggu).
2) Satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara minggu 14 – 28).
3) Dua kali kunjungan selama trimester ketiga (antara minggu 28 – 36
dan sesudah minggu ke 36)
4) Perlu segera memeriksakan kehamilan bila dilaksanakan ada gangguan
atau bila janin tidak bergerak lebih dari 12 jam

20
b. Bagaimana tatalaksana ibu hamil dengan anemia defisiensi besi ?

Tatalaksana saat kehamilan

1. Pemberian suplemen Fe untuk anemia berat (Hb <8 g/dL) dosisnya adalah
4-6mg/KgBB/hari dalam 3 dosis terbagi. Untuk anemia ringan( Hb 10-10,9
g/dL) sampai sedang (Hb 8-9,9 g/dL) adalah 3 mg/Kg BB/hari dalam 3
dosis terbagi
2. Mengatur pola diet seimbang berdasarkan piramida makanan sehingga
kebutuhan makronutrien dan mikronutrien terpenuhi
3. Meningkatkan konsumsi bahan makanan sumber besi terutama protein
hewani dari daging
4. Meningkatkan konsumsi bahan makanan yang dapat meningkatkan
kelarutan dan biavaibilitas besi seperti vitamin C
5. Membatasi konsumsi bahan makanan yang dapat menghambat absorpsi besi
seperti bahan makanan yang mengandung polifenol atau pitat
6. Untuk profilaksis sebelum kehamilan minimal 3 bulan diketahui feritin
rendah sudah mengkonsumsi suplemen besi ferro
Menurut sumber lain dari Depkes RI, tablet zat besi diberikan pada ibu
hamil sesuai dengan dosis dan cara yang ditentukan yaitu:
- Dosis pencegahan Diberikan pada kelompok sasaran tanpa pemeriksaan
Hb. Dosisnya yaitu 1 tablet (60 mg besi elemental dan 0,25 mg asam folat)
berturut-turut selama minimal 90 hari masa kehamilan mulai pemberian
pada waktu pertama kali ibu memeriksa kehamilannya (K1).
- Dosis Pengobatan Diberikan pada sasaran (Hb < 11gr% pemberian menjadi
3 tablet sehari selama 90 hari kehamilannya.

Tatalaksana ADB untuk kasus ini setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah
perdarahan berhenti), periksa kadar Hemoglobin:
1. Jika Hb kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari 20% (anemia
berat):berilah sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah
asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;
2. Jika Hb 7-11 g/dl: beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 60 mg
ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan

c. Apa hubungan anemia defisiensi besi dengan perdarahan pada kasus?

Pada ibu dengan anemia, saat postpartum akan mengalami atonia uteri.
Hal ini disebabkan karena oksigen yang dikirim ke uterus kurang. Untuk
21
 uterus berkontraksi, membutuhkan banyak energi atau ATP yang
pembentukannya sangat membutuhkan oksigen. Jumlah oksigen dalam
darah yang kurang menyebabkan otot-otot uterus tidak berkontraksi dengan
adekuat sehingga timbul atonia uteri, maka perdarahan sehabis lepasnya
plasenta tak dapat segera dihentikan dengan bantuan penjempitan oleh
kontraksi uterus sehingga mengakibatkan perdarahan masif.

4. On arrival, as eneral practitioner public health service, you find the patient is
consciousness but drowsy and pale. You also find approximately 1000 ml of
blood clot in her pants.
In the examination findings:
Height 155 cm, weight 50 kg. blood pressure 60/40 mmHg, heart rate
140x/minute, RR 36x/minute, temperature 35C. the peripheral extremities are
cold. The abdomen is otherwise soft and non tender. The uterus fundal can not be
palpated, no uterine contraction. On vaginal inspection there is blood colt in
vagina and no portio laceration or vaginal/perineal laceration are identified.

a. Apa interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan fisik pada kasus?

Pemeriksaan Nilai pada Kasus Normal Interpretasi

Kehilangan darah
>1000ml  kekurangan
Kompos mentis,
Keadaan umum Drowsy dan pucat O2  kesadaran
tidak pucat
menurun dan pucat
(abnormal)

TB: 155 cm ; BB: 50

IMT 18,5-25 (Depkes RI) Normal
kg ; IMT: 20,8

Hipotermi. karena
perdarahan 
Suhu 35°C 36-37,5°C
penurunan perfusi di
jaringan  hipotermi

110-140/70-90
Tekanan darah 60/40 mmHg Hipotensi – syok
mmHg

Nadi 112/menit 60-100 x/menit Takikardi. Perdarahan

 aliran darah ke

22
 jaringan berkurang 
kompensasi dengan
meningkatkan aliran
darah  takikardi

Hipotermi. karena
perdarahan 
Ekstremitas
Dingin Tidak dingin penurunan aliran darah
perifer
ke perifer  ekstremitas
dingin

Tidak teraba fundus Teraba sampai

Uterus Abnormal
uteri umbilikus

Lembut dan tidak

Abdomen Sama dengan hasil Normal
ada nyeri tekan

Anemia menyebabkan kelemahan otot-otot

Terdapat bekuan miometriumgagal untuk oklusi pembuluh
darah di vagina dan darah  perdarahan yang masif. Peristiwa
Inspeksi vagina tidak ada laserasi sering terjadi pada kondisi ini adalah darah
pada keluar disertai gumpalan disebabkan
vagina/perineum tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai
anti pembeku darah.

b. Bagaimana kompensasi tubuh terhadap perdarahan pada kasus?

Kehilangan cairan intravaskuler ini menyebabkan komplikasi
sistemik berupa kesadaran mengantuk, suhu tubuh dingin (karena
perdarahan  penurunan perfusi di jaringan  hipotermi), takikardi
(Perdarahan  aliran darah ke jaringan berkurang  kompensasi dengan
meningkatkan aliran darah  takikardi), pansitopenia, dan gejala-gejala
lainnya.
Kompensasi tubuh :
 Stimulasi simpatis  pale, berkeringat – nadi cepat & lemah –
 Pelepasan epinefrin  mendilatasi arteri coroner, serebral dan arteri2
otot rangka dan konstriksi arteri lainnya.

23
  Darah diprioritaskan ke jantung, otak, otot rangka. Sedangkan aliran ke
ginjal dan viscera abdominal menurun.
 Penurunan curah jantung (cardiac output) terjadi sedemikian rupa
sehingga timbul gangguan perfusi jaringan. Mekanisme kompensasi
dilakukan melalui vasokonstriksi untuk menaikkan aliran darah ke jantung,
otak dan otot skelet dan penurunan aliran darah ke tempat yang kurang
vital. Faktor humoral dilepaskan untuk menimbulkan vasokonstriksi dan
menaikkan volume darah dengan konservasi air. Ventilasi meningkat untuk
mengatasi adanya penurunan kadar oksigen di daerah arteri. Jadi pada fase
kompensasi ini terjadi peningkatan detak dan kontraktilitas otot jantung
untuk menaikkan curah jantung dan peningkatan respirasi untuk
memperbaiki ventilasi alveolar. Walau aliran darah ke ginjal menurun,
tetapi karena ginjal mempunyai cara regulasi sendiri untuk
mempertahankan filtrasi glomeruler. Akan tetapi jika tekanan darah
menurun, maka filtrasi glomeruler juga menurun
Jika tahap kompensasi tidak ditangani dengan mengembalikan volume
sirkulasi, shock akan berkembang ketahap selanjutnya.

c. Apa komplikasi yang timbul apabila kondisi ini tidak cepat ditangani?
Apabila kondisi perdarahan tidak cepat ditangani maka pasien akan
mengalami syok hemoragik. Syok hemoragik adalah suatu syok yang
disebabkan oleh perdarahan yang banyak dapat disebabkan oleh perdarahan
antepartum, gejala klinik syok hemoragik tergantung pada jumlah darah
yang terjadi mulai dari yang ringan sampai berat sesuai tabel berikut. Pasien
pertama akan mengalami fase syok (normalnya toleransi erdarahan 500-
1000 ml), kemudian fase kompensasi yang ditandai dengan pucat,
takikardia, takipneu, lalu fase dekompensasi pada perdarahan lebih dari
1000 ml, kemudan terakhir ialah fase kerusakan jaringan dan bahaya
kematian. Hal ini dapat diakibatkan oleh kondisi asidosis metabolik, dilatasi
arteriol, DIC (akibat lepasnya tromboplastn dari jaringan yang rusak), gagal
jantung, gagal ginjal akut, nekrosis hipofise/ sindroma Sheehan. (Ilmu
Kebidanan Sarwono, 2009)

Kelas Jumlah Perdarahan Gejala Klinik

I 15% (Ringan) Tekana darah dan nadi normal

24
 Tes Tilt (+)
II 20-25% (sedang) Takikardi-Takipnea
Tekanan nadi < 30 mmHg
Tekanan darah sistolik rendah
Pengisian darah kapiler lambat
III 30-35% (Berat) Kulit dingin, berkerut, pucat
Tekanan darah sangat rendah
Gelisah
Oliguria (<30 ml/jam)
Asidosis metabolic (pH < 7.5)
IV 40-45% (sangat berat) Hipertensi berat
Hanya nadi karotis yang teraba
Syok ireversibel

5. You do resuscitation on her, made her to become in Tredenlenburg position, gave

her oxygen 6-8 L/minute, insert 2 venous line and folley catheter, do blood
examination including routine blood analysis, hemostatc analysis, and serum
blood analysis. You gave 2000 ml crystalloid fluid and 300 cc pack red cells, also
oxytocin 20 IU in 500 ml crystalloid fluid.
a. Apa tujuan dari tindakan diatas?
o Trendenlenburg position
Pada posisi ini pasien berbaring di tempat tidur dengan bagian kepala lebih
rendah daripada bagian kaki. Posisi ini dilakukan untuk melancarkan
peredaran darah ke otak, indikasi : pasien shock , hipotensi
o Oksigen, Pemeriksaan Darah rutin
Bagian dari resusitasi untuk mencegah shock
o Oksitosin
Mencegah pendarahan lebih banyak dan menginduksi kontraksi uterus
o Pasien dengan hemorraghe postpartum memerlukan penggantian cairan
dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ – organ penting.
Pantau terus perdarahan, kesadaran dan tanda-tanda vital pasien.
Pastikan dua kateler intravena ukuran besar (16) untuk memudahkan
pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan
resusitasi cairan cepat.

6. After 30 minutes, she become conciouness and not drowsy anymore. Blood
pressure become 100/70 mmHg, pulse 92x/minute, RR 22x/minute, temperature
35,8 C, urine output 100 cc. you reexamine the patient again, uterine fundal still
can not be palpated, uterine contraction is poor, and vaginal bleeding is still
coming out. You do bimanual interna compression but still no uterine contraction.
You gave her misoprostol 600µg vaginally and do abdominal aorta compression,
25
 but uterine contraction won’t get better. You insert uterine tamponade using
Sayeba condom method, and plan reffer her to RSMH, hospital nearby.
a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan setelah 30 menit dilakukan
pertolongan?
Tanda vital normal kecuali :
Temperaturnya hipotermi, normalnya 36,50C -37,50C
Urine output oliguria, normalnya menggunakan rumus 1cc/kgBB/24 jam
Uterus tidak teraba  abnormal
Perdarahan vagina  abnormal

b. Mengapa setelah dilakukan pertolongan fundus uteri tidak teraba, tidak ada
kontraksi dan perdarahannya masih terjadi?
Pada kasus, fundus uterus tidak teraba lagi dikarenakan sudah terjadi
Ruptur uterus. Kontraksi otot tidak ada akibat dari atonia sehingga
pembuluh darah yang seharusnya terjepit menjadi tidak terjepit sehingga
perdarahan masih terjadi. Dimana faktor predisposisi HPP pada kasus ini :
BB besar, Ibu hamil usia tua, Multipara , Sosial ekonomi, Anemia defisiensi
besi

c. Bagaimana cara pemeriksaan kompresi bimanual interna dan tujuan?

Pasien :
 Perut bawah dan lipatan paha sudah dibersihkan dengan air dan sabun
 Cairan infus sudah terpasang jika diperlukan
 Uji fungsi dan kelengkapan peralatan
 Siapkan alas bokong, sarung kaki dan penutup perut bawah
Penolong :
 Apron plastik, masker, kacamata pelindung
 Sarung tangan panjang DTT/steril
 Alas kaki/sepatu boot karet
 Lampu sorot
26
Pencegahan Infeksi Sebelum Tindakan
Tindakan
Kosongkan kandung kemih
Setelah kandung kemih dikosongkan, cabut kateter dan masukkan kedalam wadah yang
berisi cairan klorin 0,5%
Pasang speculum dibawah dan diatas. Bila diperlukan, pasang spekulum lateral kiri dan
kanan
Tentukan bahwa perdarahan memang keluar melalui ostium serviks, bukan dari laserasi
atau robekan jalan lahir
Lepaskan spekulum dan letakkan di dalam wadah yang tersedia
Bersihkan sarung tangan, lepas dan rendam secara terbalik dalam larutan klorin 0,5%
Cuci tangan dan lengan, keringkan dengan handuk
Pakai sarung tangan DTT yang baru dengan benar
Pastikan cairan infus berjalan baik dan uterotonika sudah diberikan
KOMPRESI BIMANUAL INTERNA
Penolong berdiri di depan vulva. Oleskan larutan antiseptik pada sarung tangan kanan.
Dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri, sisihkan kedua labium mayus ke lateral dan
secara obstetrik, masukkan tangan kanan melalui introitus.
Kepalkan tangan kanan dan letakkan dataran punggung jari telunjuk hingga kelingking
pada forniks anterior, dorong uterus ke kranio-anterior.
Tapak tangan kiri menekan bagian belakang korpus uteri.
Lakukan kompresi dengan jalan mendekatkan telapak tangan kiri dengan kepalan tangan
kanan pada forniks anterior.
Perhatikan perdarahan yang terjadi, bila perdarahan berhenti, pertahankan posisi demikian
hingga kontraksi uterus membaik. Bila perdarahan Belum berhenti, lanjutkan ke tindakan
berikut.
Keluarkan tangan kanan, bersihkan sarung tangan dan rendam dalam klorin 0,5 %.
Cuci tangan dan lengan, keringkan dengan handuk.
Pakai sarung tangan DTT yang baru secara benar.
KOMPRESI BIMANUAL UTERUS EKSTERNA
Penolong berdiri menghadap pada sisi kanan ibu.
Tekan dinding perut bawah untuk menaikkan fundus uteri agar telapak tangan kiri dapat
mencakup dinding belakang uterus.
Pindahkan posisi tangan kanan sehingga telapak tangan kanan dapat menekan korpus uteri
bagian depan
Tekan korpus uteri dengan jalan mendekatkan telapak tangan kiri dan kanan dan
perhatikan perdarahan yang terjadi.
Bila perdarahan berhenti, pertahankan posisi tersebut hingga uterus dapat berkontraksi
dengan baik. Bila perdarahan belum berhenti, lanjutkan ke langkah berikut
KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS
Raba pulsasi arteri femoralis pada lipatan paha
27
Kepalkan tangan kiri dan tekan bagian punggung jari telunjuk hingga kelingking pada
umbilikus ke arah kolumna vetebralis dengan arah tegak lurus
Dengan tangan lain, raba pulsasi arteri femoralis untuk mengetahui cukup tidaknya
kompresi :
- Jika pulsasi masih teraba, artinya tekanan kompresi masih belum cukup
- Jika kepalan tangan mencapai aorta abdominalis, maka pulsasi arteri femoralis akan
berkurang / berhenti
Jika perdarahan pervaginam berhenti, pertahankan posisi tersebut dan pemijatan uterus
(dengan bantuan asisten) hingga uterus berkontraksi baik
Jika perdarahan maih berlanjut :
- Lakukan ligasi arteri uterina adan utero-ovarika
- Jika perdarahan masih terus banyak, lakukan histerektomi supravaginal

d. Apa tujuan diberi obat misoprostol pada kasus?

Misoprostol (oral atau sublingual) adalah obat analog prostaglandin
E1. Prostaglandin menyebabkan terjadinya kontraksi pada uterus
(uterotonik). Misoprostol tidak seefektif oksitosin dan memiliki banyak
efek samping. Namun, misoprostol dapat digunakan ketika injeksi
uterotonik tidak berhasil. Efek samping utama menggigil, demam (suhu
tinggi) dan diare.

e. Apa tujuan tindakan kompresi aorta abdominal dan bagaimana caranya?

Kompresi aorta merupakan intervensi keadaan darurat yang hanya
dilakukan pada perdarahan hebat, apapun penyebabnya termasuk sebagai
sebagai manajemen PPH. Kompresi aorta tidak menghentikan perdarahan
(hanya sementara) dan tidak boleh memperlambat step prosedur tindakan
dalam upaya mencari penyebab dari PPH kasus. Tujuan dilakukan kompresi
aorta agar suplai darah ke pelvis akan terhambat sehingga perdarahan hebat
dapat dikurangi sambil dilakukan persiapan intervensi sesuai penyebab
PPH. Cara melakukan:

1. Raba pulpasi arteri femoralis pada lipatan paha.

2. Kepalkan tangan kiri dan tekankan bagian punggung jari telunjuk
hingga kelingking pada umbilikus ke arah kolumna vertebralis dengan arah
tegak lurus.

28
 3. Dengan tangan yang lain ,raba pulsasi arteri femoralis untuk
mengetahui cukup tidaknya kompresi:
 Jika pulsasi masih teraba , artinya tekanan kompresi
masih belum cukup.
 Jika kepalan mencapai aorta abdominalis , maka
pulsasi arteri femoralis akan berkurang /terhenti.
4. Jika perdarahan pervaginam berhenti , pertahankan posisi tersebut dan
pemijatan uterus (dengan bantuan asisten )hingga uterus berkontraksi
dengan baik.

f. Apa tujuan dimasukkan tamponade uteri dan bagaimana caranya

menggunakan metode kondom Sayeba?
Tamponade uterus merupakan salah satu upaya untuk mengontrol
perdarahan postpartum karena atonia uteri. Prinsip kerjanya adalah
menekan kavum uteri dari sisi dalam ke arah luar dengan kuat sehingga
terjadi penekanan pada arteria sistemik serta memberikan tekanan
hidrostatik pada uterina. Saat ini tamponade dapat menggunakan kondom
kateter. Ini dipilih karena efektif (rata-rata 15 menit paska pemasangan
maka perdarahan akan berkurang bahkan berhenti).
Prosedur penggunaan balon kondom kateter :
1. Kateter dimasukkan ke dalam kondom dengan aseptik dan diikat
2. Buli-buli dipasang kateter menetap
3. Dalam posisi litotomi, kateter dan kondom dimasukkan ke cavum uteri
4. Kateter diisi cairan 250-500cc
5. Observasi perdarahan jika sudah berkurang, cairan dihentikan dan kateter
diikat
6. Dipasang tampon vagina untuk menahan kondom
7. Kontraksi uterus dipertahankan dengan drip oksitosin ≥6 jam
8. Diberikan Antibiotik
29
 9. Kondom dipertahankan setelah 24-48 jam, dilepas gradual 10-15 menit.

7. The laboratory result come out:

Hb: 6,2 g/dl
White cell count : 3.200/mm3
Platelet : 115.00/mm3
INR : 1,3
APTT : 39’

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan lab pada

kasus?

Pemeriksaan Lab Nilai Rujukan Hasil Interpretasi

Hb 10-15 g/dl 6,2 g/dl Anemia

WBC 9700 – 25700 3200 sel/mm3 Leukositopenia

sel/mm3

Platelet 150.000-400.000 115.000 sel/mm3 Trombositopenia

sel/mm3

INR 0,8 – 1,2 1,3 Abnormal

APTT 21 – 45’ 39’ Normal

Mekanisme :
- Hb : kontraksi uterus lemah  uterus tidak mampu menutup perdarahan 
perdarahan masiv  Hb rendah  anemia
- Platelet : Penurunan trombosit di bawah 20.000 berkaitan dengan perdarahan
spontan dalam jangka waktu yang lama, peningkatan waktu perdarahan
petekia/ekimosis.
- Menstandarkan nilai PT antar laboratorium.

8. You finally reffer this patient after 1 hours treatment in your public health service
to RSMH. About 1 week later, you got referral reply from RSMH which is
describe the patient got laporatomy subtotal hysterectomy.
a. Mengapa dilakukan rujukan pada kasus ini?
Semua prosedur untuk kompetensi layanan primer telah dilakukan untuk
menghentikan perdarahan namun perdarahan tidak berhenti, sehingga
memerlukan penanganan perdarahan dengan kompetensi dokter spesialis.
Kemudian diperlukan juga pemeriksaan laboratorium yang tidak terdapat
30
 pada puskesmas untuk mengetahui kondisi pasien atau organ yang
terganggu akibat terjadinya perdarahan masif.

b. Apa tujuan dilakukan laparotomy subtotal hysterectomy?

Tujuannya untuk menghentikan pendarahan postpartum yang tidak
menunjukkan perbaikan dengan terapi. bila kontraksi uterus tidak membaik,
dimulai dari yang konservatif. Pilihan-pilihan tindakan operatif yang dapat
dilakukan antara lain prosedur jahitan B-lynch, embolisasi arteri uterina,
ligasi arteri uterina dan arteri ovarika atau prosedur histerektomi subtotal
Histerektomi subtotal, yaitu pengangkatan sebagian uterus dengan
meninggalkan segmen bawah rahim. Tindakan histerektomi subtotal
umumnya dilakukan pada kasus emergensi obstetri seperti perdarahan
postpartum karena atonia uteri, prolaps uteri dan plasenta akreta.
Tindakan histerektomi subtotal tidak terlalu banyak berpengaruh
terhadap perubahan fisik karena klien tetap memiliki sebagian organ rahim.
Klien tetap mengalami menstruasi namun terjadi perubahan dalam jumlah
pengeluaran darah menstruasi menjadi lebih sedikit dan waktu menstruasi
yang lebih pendek (Baziad, 2001).

9. Analisis aspek klinis

a. Cara penegakkan diagnosis dan pemeriksaan penunjang?
Diagnosa perdarahan postpartum tidak sukar:
1. Terjadi perdarahan segera setelah bayi lahir
2. Jumlahnya sekitar 400 – 500 cc
3. Keluar pada umumnya mendadak, tanpa disadari
4. Dapat di ikuti dengan menurunya kesadaran
5. Dapat di ikuti dengan perubahan sistem kardiovaskuler (Manuaba, 2007).
31
 Penegakan diagnosis atonia uteri :
Setelah bayi dan plasenta lahir, ternyata perdarahan masih aktif dan
banyak, bergumpal dan pada saat dipalpasi didapatkan fundus uteri masih
setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan
bahwa pada saat atonia uteri terdiagnosis, maka pada saat itu juga masih
ada darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah,
tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam
kalkulasi pemberian darah pengganti.

b. DD
1) Perdarahan postpartum e.c. atonia uteri
2) Perdarahan postpartum e.c. robekan jalan lahir
3) Perdarahan postpartum e.c. retentio sisa plasenta
Berikut merupakan tabel penilaian klinik untuk menentukan penyebab
Perdarahan Post Partum

Gejala dan tanda Penyulit Diagnosis Kerja

- Uterus tidak berkontraksi dan Syok
lembek Bekuan darah pada serviks atau
- perdarahan segera setelah posisi telentang akan Atonia uteri

anak lahir menghambat aliran darah keluar

- Darah segar mengalir segera Pucat

setelah bayi lahir
- uterus berkontraksi dan keras
- plasenta lengkap
- Plasenta belum lahir setelah
30 menit
- perdarahan segera
- uterus berkontraksi dan keras
- Plasenta atau sebagian selaput
tidak lengkap
- perdarahan segera
- Uterus tidak teraba
- lumen vagina terisi massa
- Tampak tali pusat (bila
plasenta belum lahir)
Lemah
Robekan jalan lahir
Menggigil
Tali pusat putus akibat traksi
berlebihan
Retensio plasenta
Inversio uteri akibat tarikan
Perdarahan lanjutan
Uterus berkontraksi tetapi tinggi
fundus tidak berkurang Retensi sisa plasenta
Neurologenik syok
Pucat dan limbung
Inversio uteri

32
- Sub-involusi uterus Anemia
- nyeri tekan perut bawah dan Endometritis atau sisa fragmen
pada uterus plasenta (terinfeksi atau tidak)
- Perdarahan sekunder

c. WD dan definisi
Perdarahan postpartum et causa atonia uteri disertai syok hipovolemik
adalah perdarahan yang terjadi pasca persalinan dengan kehilangan darah
>500 cc dati traktus genitalia setelah bayi lahir yang diakibatkan oleh
kelemahan kontraksi uterus.

d. Etiologi
Perdarahan dari tempat implantasi plasenta:
- Hipotonia sampai atonia uteri
• Akibat anestesi
• Distensi berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion)
• Partus lama, partus kasep
• Partus presipitatus/partus terlalu cepat
• Persalinan karena induksi insuksi oksitosin
• Multiparitas
• Korionamnionitis
• Pernah atonia sebelumnya

- Sisa plasenta
• Kotiledon atau selaput ketuban tersisa
• Plasenta susenturiata
• Plasenta akreta, inkreta, perkreta

Perdarahan karena robekan

- Episiotomy yang melebar
- Robekan pada perineum, vagina, dan serviks
- Rupture uteri

Gangguan koagulasi
- Jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan diatas, misalnya pada
kasus trombofilia, sindroma HELLP, preeklamsia, solusio plasenta,
kematian janin dalam kandungan, dan emboli air ketuban.

e. Epidemiologi
Pada tahun 2003-2005, the UK Confidential Enquiries into Maternal
Deaths melaporkan bahwa perdarahan adalah penyebab langsung ketiga
tertinggi dari kematian ibu (6,6 kematian/juta maternal). Bahkan di Inggris,
mayoritas kematian ibu karena perdarahan harus dianggap dapat dicegah,
33
 dengan 10 dari 17 (58%) kasus di triennium 2003-2005 dinilai telah
menerima ‘major substandard care’. Pendarahan kedaruratan sebagai
penyebab utama morbiditas ibu hampir pada semua kasus, hampir tidak
diaudit pada negara maju dan berkembang. Di Skotlandia, tingkat
perdarahan yang mengancam jiwa (kehilangan darah 2,5 liter atau lebih
atau ibu yang menerima lebih dari 5 unit transfusi darah atau ibu yang
mendapat terapi koagulopati setelah kasus akut) diperkirakan 3.7/1000
maternal.
Perdarahan post partum (PPH) merupakan salah satu penyebab
kematian maternal terbanyak, 11% kematian maternal disebabkan oleh
PPH. Prevalensi perdarahan postpartum sekitar 6dan 1,86 dari semua
kelahiran masing-masing dengan variasi yang luas di seluruh wilayah di
dunia kira-kira 6% dan 1,86% .
Meskipun PPH terjadi di mana-mana, risiko kematian ibu dari PPH
adalah seratus kali lebih besar di negara berkembang daripada di negara
maju. Di negara maju, perdarahan postpartum menyebabkan 8% dari
kematian ibu maternal dan bisa menyebabkan angka kematian bayi lahir
saat kelahiran setinggi 25%. Di beberapa negara, angka kematian bayi
tersebut bisa sampai 60%.

f. Faktor resiko
1. Pelahiran janin besar (makrosomi).
2. Pelahiran dengan menggunakan forceps.
3. Persalinan pervaginam setelah operasi secio secarea.
4. Persalinan yang dipacu dengan oksitosin.
5. Multipara
6. Hidramnion
7. Riwayat dengan perdarahan postpartum.
8. Pasien dengan plasenta previa.
9. Chorioamnionitis

g. Patofisiologi
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk
meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus
menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga sehingga pembuluh
darah-pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempura sehinga
pedarahan terjadi terus menerus. Trauma jalan terakhir seperti epiostomi
yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan

34
 perdarahan karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu;
misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada kurangnya
fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyabab
dari perdarahan dari postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa
mendorong pada keadaan shock hemoragik.

h. Manifestasi klinis
1) Uterus tidak berkontraksi dan lembek
2) Perdarahan segera setelah anak lahir (post partum primer)

Tanda dan gejala atonia uteri:

1) Perdarahan pervaginam
Perdarahan yang sangat banyak dan darah tidak merembes.
Peristiwa sering terjadi pada kondisi ini adalah darah keluar disertai
gumpalan disebabkan tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai
anti pembeku darah
2) Konsistensi rahim lunak

i. Komplikasi
Komplikasi perdarahan post partum yang paling berat yaitu syok. Bila
terjadi syok yang berat dan pasien selamat, dapat terjadi komplikasi
lanjutan yaitu anemia dan infeksi dalam masa nifas. Infeksi dalam keadaan
anemia bisa berlangsung berat sampai sepsis. Pada perdarahan yang disertai
oleh pembekuan intravaskular merata dapat terjadi kegagalan fungsi organ-
organ seperti gagal ginjal mendadak.

j. Tatalaksana
Tujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum
adalah menemukan dan menghentikan penyabab dari perdarahan secepar
mungkin. Tahapan penatalaksanaan perdarahan pasca salin berikut ini dapat
disingkat dengan HAEMOSTASIS. Setiap kasus PPS berisiko
meningkatkan morbiditas dan moeralitas pada ibu sehingga kondisi ini
perlu diinformasikan kepada keluarga beserta tahapan-tahapan resusitasi
yang akan dilaksanakan. Harus dipastikan bahwa proses ini diakhiri dengan
penandatangana informed consent.
1. Ask for HELP. Segera meminta pertolongan, atau dirujuk ke rumash
sakit. Pendekata multidisipliner dapat mengoptimalkan monitoring dan
pemeberian cairan.

35
2. Assess and resuscitate. Segera menilai jumlah darah yang keluar
seakurat mungkin dan mementukan derajat perubahan hemodinamik . nilai
tingkat kesadaran, nadi, tekanan darah, dan bila fasilitas memungkingkan,
saturasi oksigen harus dimonitor.
3. Establish etiology. Ensure availability of Blood. Sambil melakukan
resusitaasi juga dilakukan upaya menentukan etiologi PPS. Nilai kontraksi
uterus, cari adanay cairan bebas di cavum abdomen, bila adda resiko ruptur
(pada kasus bekas seksio atau partus buatan yang sulit),atau bila kondisi
pasien lebih buruk dari pada jumlah darah yang keluar. Harus dicek ulang
kelengkapn plasenta dan selaput plasenta yang telah berhasil dikeluarkan.
Bila perdarahan terjadi akibat morbidly adherent placentae saat seksio
sesarea dapat diupayakan hemostatic sutures, lihasi arteri hipogastrika dan
embolisasi arteria uterine. Keadaan ini sering terjadi pada kasus plsenta
previa pasca seksi sesarea.
4. Massage the uterus. Perdarah setekah plasenta lahir harus segera
ditangani dengan masase uterus dan pemberian obat-obatan uterotonika.
Nila uterus tetap lembek harus dilakukan kompresi bimanual interna dengan
menggunakan kepalan tangan kanan didalam uterus dan kepalan tangan
kanan didalam uterus dan telapak tangan kiri melakukan masase fundus
uteri.
5. Oxytocin infusin/Prostaglandin. Dapat iberikan oksitosi 40 IU dalam
500 cc normal saline dan dipasang dengan kecepatan 123 cc/jam. Hindari
kelebihan cairan karena dapat menyebabkan edema pulmoner hingga edema
otak yang pada kahirnya dapat menyebabkan kejang karena hiponatremia.
Hal ini timbul karena efek antidiuretic hormon (ADH)- like effect dari
oksitosin. Ergomoetrin dapat diberikan secara IM atau IV dengan dosis
awal 0,2 mg(secara perlahan). Dosis lanjutan 0,2 mg setelah 15 menit bila
masih diperlukan.dosis maksimal adalah 1 mg atau 5 dosis
perhar.ergometrin kontraindikasi diberikan pada preeklampsia dan
hipertensi. Bila perdarahan pasca salin tidak berhasil dengan pemberian
ergometrin atau oksitosis, dapat diberikan misoprostol.
6. Shift to theatre. Bila perdarahan masih tetap terjadi segera pasien
dievakuasi ke ruang operasi. Pastikan untuk mentungkirkan sisa plasenta
atua selapu ketuban dan kalau perlu dengan eksplorasi kuret. Kompresi
bimanual dilakukan selama ibu dibawa ke ruang operasi.
36
 7. Tamponade or uterine packing.tamponade uterus dapat membantu
mengurangi perdarahan. Tindakan ini juga dapat memberi kesempatan
koreksi faktor pembekuan. Dapat dilakukan pemasangan Sengstaken Tube
atau dapat dipakai Rush Urological Hydrostatic Baloon dan Rakri SOS
Baloon. Biasanya dimasukkan 300 – 400 cc cairaun untuk mencapai
tekanan yang cukup adekuat sehingga perdarahan berhenti. Atau yang
paling sederhana dan murah adalah tamponade kondom-kateter.
8. Apply compression sutura B-Lynch suture dianjurkan dengan memakai
chromic catgut no.2 atau Vicryl O (Ethicon). Cara ini dipilih bila tos dengan
manual kompresi berhasi menghentikan perdarahan. Cara ini banyak
dikembangkan modifikasi disesuaikan dnegan fasilitas dan cara
mengerjakan yang lebih simple
9. Systemic Pelvic Devascularization : ligasi arteria uterine atau ligasi
arteri hypogsatrica
10. Subtotal or total abdominal hysterectomy : tujuannya untuk
menyelamatkan nyawa dan diutamakn pada ibu yang sudah mempunyai
anak.

Pencegahan
o Waspada
o manajemen aktif kala tiga
- Oxytocin profilaksis
– 10 U IM atau 5 U IV
– 10-20 U/L N/S IV tetesan cepat
- Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini
- Penegangan tali pusat terkendali dengan penekanan suprapubik
arah berlawanan

k. Prognosis
Vitam: bonam
Functionam: malam
Sanationam: bonam

l. SKDI
3B. Gawat darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan
terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan
nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan
dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan
pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah
kembali dari rujukan.
37
V. Kerangka Konsep

Mrs Anita, 40 tahun

Grandemult Anak yang dilahrkan Anemia Defisiensi

para besar (4000 g) Besi

Menurunnya tonus
dari otot-otot uterus

Atonia Uteri

Otot-otot uterus tdak mampu

membantu penutupan luka pasca
kelahiran plasenta

HPP

HR meningkat
Penurunan jumlah Penurunan Perdarahan
cairan tubuh yang perdarahan di Masif 38
RR meningkat
masif ekstremitas
BP menurun
Penurunan Hb
Ekstremitas
Syok Hipovolemik Drowsy Pale
dingin
VI. Sintesis Masalah

I. ANATOMI JALAN LAHIR

1. Genetalia Eksterna (vulva)

Gambar 1 : Genitalia Eksterna (Vulva)

Yang terdiri dari:

a. Tundun (Mons veneris)
Bagian yang menonjol meliputi simfisis yang terdiri dari jaringan dan lemak, area
ini mulai ditumbuhi bulu (pubis hair) pada masa pubertas.Bagian yang dilapisi
lemak, terletak di atas simfisis pubis.
b. Labia Mayora
Merupakan kelanjutan dari mons veneris, berbentuk lonjong. Kedua bibir ini
bertemu di bagian bawah dan membentuk perineum. Labia mayora bagian
luar tertutup rambut, yang merupakan kelanjutan dari rambut pada mons veneris.
Labia mayora bagian dalam tanpa rambut, merupakan selaput yang mengandung
kelenjar sebasea (lemak). Ukuran labia mayora pada wanita dewasa panjang 7- 8
cm, lebar 2 – 3 cm, tebal 1 – 1,5 cm. Pada anak-anak kedua labia mayora sangat
berdekatan.
c. Labia Minora
Bibir kecil yang merupakan lipatan bagian dalam bibir besar (labia mayora), tanpa
rambut. Setiap labia minora terdiri dari suatu jaringan tipis yang lembab dan
berwarna kemerahan;Bagian atas labia minora akan bersatu membentuk preputium
dan frenulum clitoridis, sementara bagian. Di Bibir kecil ini mengeliligi orifisium
vagina bawahnya akan bersatu membentuk fourchette.
d. Klitoris

39
 Merupakan bagian penting alat reproduksi luar yang bersifat erektil. Glans
clitoridis mengandung banyak pembuluh darah dan serat saraf sensoris
sehingga sangat sensitif. Analog dengan penis pada laki-laki.Terdiri dari glans,
corpus dan 2 buah crura, dengan panjang rata-rata tidak melebihi 2 cm.
e. Vestibulum (serambi)
Merupakan rongga yang berada di antara bibir kecil (labia minora). Pada vestibula
terdapat 6 buah lubang, yaitu orifisium urethra eksterna, introitus vagina, 2 buah
muara kelenjar Bartholini, dan 2 buah muara kelenjar paraurethral. Kelenjar
bartholini berfungsi untuk mensekresikan cairan mukoid ketika terjadi rangsangan
seksual.Kelenjar bartholini juga menghalangi masuknya bakteri Neisseria
gonorhoeae maupun bakteri-bakteri patogen.
f. Himen (selaput dara)
Terdiri dari jaringan ikat kolagen dan elastic. Lapisan tipis ini yang
menutupi sabagian besar dari liang senggama, di tengahnya berlubang supaya
kotoran menstruasi dapat mengalir keluar. Bentuk dari himen dari masing-masing
wanita berbeda-beda, ada yang berbentuk seperti bulan sabit, konsistensi ada yang
kaku dan ada lunak, lubangnya ada yang seujung jari, ada yang dapat dilalui satu
jari. Saat melakukan koitus pertama sekali dapat terjadi robekan, biasanya
pada bagian posterior.
g. Perineum (kerampang)
Terletak di antara vulva dan anus, panjangnya kurang lebih 4 cm. Dibatasi oleh
otot- otot muskulus levator ani dan muskulus coccygeus. Otot-otot berfungsi
untuk menjaga kerja dari sphincter ani.

40
2. Genetalia Interna

Gambar 2: Genitalia Interna

a. Vagina
Merupakan saluran muskulo-membraneus yang menghubungkan rahim dengan
vulva.Jaringan muskulusnya merupakan kelanjutan dari muskulus sfingter ani dan
muskulus levator ani, oleh karena itu dapat dikendalikan. Vagina terletak antara
kandung kemih dan rektum. Panjang bagian depannya sekitar 9 cm dan dinding
belakangnya sekitar 11 cm. Bagian serviks yang menonjol ke dalam vagina disebut
portio. Portio uteri membagi puncak (ujung) vagina menjadi:
a. Forniks anterior
b. Forniks dekstra
c. Forniks posterior
d. Forniks sinistra

Sel dinding vagina mengandung banyak glikogen yang menghasilkan asam susu
dengan pH 4,5. keasaman vagina memberikan proteksi terhadap infeksi. Fungsi
utama vagina:

a. Saluran untuk mengeluarkan lendir uterus dan darah menstruasi.

b. Alat hubungan seks.
c. Jalan lahir pada waktu persalinan.

41
b. Uterus
Merupakan Jaringan otot yang kuat, terletak di pelvis minor diantara kandung
kemih dan rektum. Dinding belakang dan depan dan bagian atas tertutup
peritonium, sedangkan bagian bawah berhubungan dengan kandung
kemih.Vaskularisasi uterus berasal dari arteri uterina yang merupakan cabang
utama dari arteri illiaka interna (arterihipogastrika interna).Bentuk uterus seperti
bola lampu dan gepeng.
a. Korpus uteri : berbentuk segitiga
b. Serviks uteri : berbentuk silinder
c. Fundus uteri : bagian korpus uteri yang terletak diatas kedua pangkal tuba.

Untuk mempertahankan posisinya, uterus disangga beberapa ligamentum,

jaringan ikat dan parametrium. Ukuran uterus tergantung dari usia wanita dan
paritas. Ukuran anak-anak 2-3 cm, nullipara 6-8 cm, multipara 8-9 cm dan > 80
gram pada wanita hamil.Uterus dapat menahan beban hingga 5 liter.
Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan:

o Peritonium
Meliputi dinding rahim bagian luar.Menutupi bagian luar uterus.Merupakan
penebalan yang diisi jaringan ikat dan pembuluh darah limfe dan urat
syaraf.Peritoneum meliputi tuba dan mencapai dinding abdomen.
o Lapisan otot
Susunan otot rahim terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan luar, lapisan tengah, dan
lapisan dalam.Pada lapisan tengah membentuk lapisan tebal anyaman serabut otot
rahim.Lapisan tengah ditembus oleh pembuluh darah arteri dan vena. Lengkungan
serabut otot ini membentuk angka delapan sehingga saat terjadi kontraksi
pembuluh darah terjepit rapat, dengan demikian pendarahan dapatterhenti.
Makin kearah serviks, otot rahim makin berkurang, dan jaringan ikatnya
bertambah.Bagian rahim yang terletak antara osteum uteri internum anatomikum,
yang merupakan batas dari kavum uteri dan kanalis servikalis dengan osteum uteri
histologikum (dimana terjadi perubahan selaput lendir kavum uteri menjadi selaput
lendir serviks) disebut isthmus.Isthmus uteri ini akan menjadi segmen bawah rahim
dan meregang saat persalinan.

42
o Endometrium
Pada endometrium terdapat lubang kecil yang merupakan muara dari kelenjar
endometrium.Variasi tebal, tipisnya, dan fase pengeluaran lendir endometrium
ditentukan oleh perubahan hormonal dalam siklus menstruasi.Pada saat konsepsi
endometrium mengalami perubahan menjadi desidua, sehingga memungkinkan
terjadi implantasi (nidasi).Lapisan epitel serviks berbentuk silindris, dan bersifat
mengeluarakan cairan secara terus-menerus, sehingga dapat membasahi
vagina.Kedudukan uterus dalam tulang panggul ditentukan oleh tonus otot rahim
sendiri, tonus ligamentum yang menyangga, tonus otot-otot panggul.
Ligamentum yang menyangga uterus adalah:
1) Ligamentum latum
Ligamentum latum seolah-olah tergantung pada tuba fallopii.
2) Ligamentum rotundum (teres uteri)
Terdiri dari otot polos dan jaringan ikat.Fungsinya menahan uterus dalam posisi
antefleksi.
3) Ligamentum infundibulopelvikum
Menggantung dinding uterus ke dinding panggul.
4) Ligamentum kardinale Machenrod
Menghalangi pergerakan uteruske kanan dan ke kiri.Tempat masuknya
pembuluh darah menuju uterus.
5) Ligamentum sacro-uterinum
Merupakan penebalan dari ligamentum kardinale Machenrod menuju
os.sacrum.
6) Ligamentum vesiko-uterinum
Merupakan jaringan ikat agak longgar sehingga dapat mengikuti
perkembangan uterus saat hamil dan persalinan.

c. Tuba Fallopii
Tuba fallopii merupakan tubulo-muskuler, dengan panjang 12 cm dan
diameternya antara 3 sampai 8 mm. fungsi tubae sangat penting, yaiu untuk
menangkap ovum yang di lepaskan saat ovulasi, sebagai saluran dari spermatozoa
ovum dan hasil konsepsi, tempat terjadinya konsepsi, dan tempat pertumbuhan dan
perkembangan hasil konsepsi sampai mencapai bentuk blastula yang siap
melakukan implantasi.

d. Ovarium
Merupakan kelenjar berbentuk buah kenari terletak kiri dan kanan uterus di
bawah tuba uterina dan terikat di sebelah belakang oleh ligamentum latum uterus.
Setiap bulan sebuah folikel berkembang dan sebuah ovum dilepaskan pada saat
kira- kira pertengahan (hari ke-14) siklus menstruasi.Ovulasi adalah pematangan

43
 folikel de graaf dan mengeluarkan ovum.Ketika dilahirkan, wanita memiliki
cadangan ovum sebanyak 100.000 buah di dalam ovariumnya, bila habis
menopause.Ovarium yang disebut juga indung telur, mempunyai 3 fungsi:
a. Memproduksi ovum
b. Memproduksi hormone estrogen
c. Memproduksi progesterone
Memasuki pubertas yaitu sekitar usia 13-16 tahun dimulai pertumbuhan
folikel primordial ovarium yang mengeluarkan hormon estrogen. Estrogen
merupakan hormone terpenting pada wanita.Pengeluaran hormone ini
menumbuhkan tanda seks sekunder pada wanita seperti pembesaran payudara,
pertumbuhan rambut pubis, pertumbuhan rambut ketiak, dan akhirnya terjadi
pengeluaran darah menstruasi pertama yang disebut menarche.Awal-awal
menstruasi sering tidak teratur karena folikel graaf belum melepaskan ovum yang
disebut ovulasi. Hal ini terjadi karena memberikan kesempatan padaestrogen
untuk menumbuhkan tanda-tanda seks sekunder. Pada usia 17-18 tahun
menstruasi sudah teratur dengan interval 28-30 hari yang berlangsung kurang lebih
2-3 hari disertai dengan ovulasi, sebagai kematangan organ reproduksi wanita.

II. PERDARAHAN POSTPARTUM

1. Definisi
Perdarahan post partum adalah perdarahan yang terjadi segera setelah persalinan
melebihi 500 cc. Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian :
a. Perdarahan post partum primer adalah perdarahan yang terjadi dalam waktu 24
jam pertama setelah persalinan.
b. Perdarahan post partum sekunder adalah perdarahan yang terjadi setelah 24
jam pertama setelah persalinan.
2. Etiologi
a. Atonia Uteri
- Definisi
Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana lemahnya kontraksi rahim
yang menyebabkan uterus tidak dapat menghentikan perdarahan yang terjadi
dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

- Faktor predisposisinya:
a) Regangan rahim berlebihan yang diakibatkan kehamilan gemeli,
polihidramnion, atau bayi terlalu besar.
b) Kehamilan grande multipara
c) Kelelahan persalinan lama
d) Ibu dengan anemis atau menderita penyakit menahun
44
 e) Infeksi intra uterin
f) Ada riwayat atonia uteri

- Diagnosis
Setelah bayi dan plasenta lahir, ternyata perdarahan masih aktif dan
banyak, bergumpal dan pada saat dipalpasi didapatkan fundus uteri masih
setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan
bahwa pada saat atonia uteri terdiagnosis, maka pada saat itu juga masih ada
darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi
masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi
pemberian darah pengganti.

- Penatalaksanaaan
a) Pemijatan uterus
b) Oksitosin dapat diberikan
c) Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan transfusi sesuai kebutuhan, jika
perdarahan terus berlangsung, memastikan plasenta lahir lengkap, jika
terdapat tanda-tanda sisa plasenta, sisa plasenta tersebut dikeluarkan, uji
pembekuan darah sederhana. Kegagalan terbentuknya pembekuan darah
setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah
menunjukan adanya koagulopati.
d) Jika perdarahan terus berlangsung kompresi bimanual internal atau
kompresi aorta abdominalis.
e) Jika perdarahan masih berlangsung setelah dilakukan kompresi, ligasi arteri
uterina dan ovarika, histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam
jiwa.

b. Inversio uteri
Inversio uteri merupakan suatu keadaan dimana lapisan dalam uterus
(endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum, yang dapat
bersifat inkomplit sampai komplit.

c. Retensio plasenta
Bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir
disebut sebagai retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan
pertolongan aktif kala tiga bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara
plasenta dan uterus.

d. Perdarahan akibat trauma jalan lahir

45
 - Ruptura uteri
Gejala klinik seperti ada terputus diikuti syok perdarahan intra
abdominal, janin atau plasenta terlempar ke kavum abdominalis, terjadi
asfiksi, segera diikuti dengan kematian. Terapinya adalah mempersiapkan
infus transfusi darah, antibiotika adekuat dan anti peritika, laparotomi setelah
keadaan umum optimal, tujuannya histerektomi dan meneluarkan janin dan
plasenta, histerorafi untuk luka bersih atau baru dan masih ingin punya anak.
- Ruptura serviks
Gejala klinik kontraksi uterus baik, tetapi perdarahan terus – menerus,
darah segar dan merah, perlukaan dapat diraba dengan 2 jari untuk
menetukan letak rupturnya. Terapinya adalah ruptura serviks ditarik keluar
sehingga tampak jelas, ruptura serviks dijahit kembali tanpa melibatkan
endoserviks, untuk memastikan kesembuhan dan menghentikan perdarahan
dapat dipasang tampon vaginal selama 24 jam.

3. Faktor Predisposisi Perdarahan Postpartum

a. Usia
Wanita yang melahirkan anak pada usia lebih dari 35 tahun merupakan
faktor predisposisi terjadinya perdarahan post partum yang dapat
mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia diatas 35
tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami penurunan
dibandingkan fungsi reproduksi normal.
b. Paritas
Salah satu penyebab perdarahan post partum adalah multiparitas. Paritas
menunjukan jumlah kehamilan terdahulu yang telah mencapai batas viabilitas
dan telah dilahirkan.Primipara adalah seorang yang telah pernah melahirkan
satu kali satu janin atau lebih yang telah mencapai batas viabilitas, oleh karena
itu berakhirnya setiap kehamilan melewati tahap abortus memberikan paritas
pada ibu.Seorang multipara adalah seorang wanita yang telah menyelesaikan
dua atau lebih kehamilan hingga viabilitas. Hal yang menentukan paritas
adalah jumlah kehamilan yang mencapai viabilitas, bukan jumlah janin yang
dilahirkan. Paritas tidak lebih besar jika wanita yang bersangkutan melahirkan
satu janin, janin kembar, atau janin kembar lima, juga tidak lebih rendah jika
janinnya lahir mati.Uterus yang telah melahirkan banyak anak, cenderung
bekerja tidak efisien dalam semua kala persalinan
46
 c. Anemia
Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan
nilaihemoglobin di bawah nilai normal, dikatakan anemia jika kadar
hemoglobin kurang dari 11g/dL. Kekurangan hemoglobin dalam darah dapat
menyebabkan komplikasi lebih serius bagi ibu baik dalam kehamilan,
persalinan, dan nifas. Oksigen yang kurang pada uterus akan menyebabkan
otot-otot uterus tidak berkontraksi dengan adekuat sehingga dapat timbul
atonia uteri yang mengakibatkan perdarahan post partum.
d. Riwayat persalinan
Riwayat persalinan di masa lampau sangat berhubungan dengan hasil
kehamilan dan persalinan berikutnya. Bila riwayat persalinan yang lalu buruk
petugas harus waspada terhadap terjadinya komplikasi dalam persalinan yang
akan berlangsung. Riwayat persalinan buruk ini dapat berupa abortus,
kematian janin, eklampsi dan preeklampsi, sectio caesarea, persalinan sulit
atau lama, janin besar, infeksi dan pernah mengalami perdarahan ante partum
dan post partum.
e. Bayi makrosomia
Bayi besar adalah bayi lahir yang beratnya lebih dari 4000 gram.
Menurut kepustakaan bayi yang besar baru dapat menimbulkan dytosia kalau
beratnya melebihi 4500 gram. Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan
adalah karena besarnya kepala atau besarnya bahu. Karena regangan dinding
rahim oleh anak yang sangat besar dapat menimbulkan inertia dan
kemungkinan perdarahan postpartum lebih besar.
f. Kehamilan ganda
Kehamilan ganda dapat menyebabkan uterus terlalu meregang, dengan
overdistensi tersebut dapat menyebabkan uterus atonik atau perdarahan yang
berasal dari letak plasenta akibat ketidakmampuan uterus berkontraksi dengan
baik.

4. Pencegahan
a. Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi
setiap penyakit kronis, anemia, dan lain-lain sehingga pada saat hamil dan
persalinan pasien tersebut ada dalam keadaan optimal.
b. Mengenal faktor predisposisi perdarahan post partum seperti multiparitas,
anak besar, hamil kembar, hidroamnion, bekas seksio, ada riwayat perdarahan
post partum sebelumnya dan kehamilan predisposisi tinggi lainnya yang
resikonya akan muncul saat persalinan.

47
 c. Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam.
d. Kehamilan risiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan.
e. Kehamilan risiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan
menghindari persalinan dukun.

III. ATONIA UTERI

1. Pengertian
Atonia uteri adalah uterus yang tidak berkontraksi setelah janin dan plasenta
lahir, dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan atau rangsangan taktil fundus
uteri. Perangsangan taktil fundus uteri dilakukan dengan cara menggerakkan
tangan memutar pada fundus uteri sehingga diharapkan uterus berkontraksi dan
terjadi kompresi pada pembuluh darah di tempat bekas perlekatan plasenta (yang
sebelumnya menyuplai darah ke dalam plasenta) sehingga perdarahan berhenti.
Selain itu, kontraksi uterus tersebut dapat merangsang pengeluaran sisa plasenta
secara alami.

2. Etiologi
Beberapa faktor predisposisi yang terkait dengan perdarahan pasca persalinan
yang disebabkan oleh atonia uteri adalah :
a. Overdistention uterus seperti: gemeli, makrosomia, polihidramnion;
Peregangan uterus yang berlebihan karena sebab-sebab tersebut akan
mengakibatkan uterus tidak mampu berkontraksi segera setelah plasenta lahir.
b. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua
c. Multiparitas tinggi; Kehamilan seorang ibu yang berulang kali, maka uterus
juga akan berulang kali teregang. Hal ini akan menurunkan kemampuan
berkontraksi dari uterus segera setelah plasenta lahir.
d. Kala I atau II yang memanjang; Pada partus lama uterus dalam kondisi yang
sangat lelah, sehingga otot-otot rahim tidak mampu melakukan kontraksi
segera setelah plasenta lahir.
e. Kehamilan dengan mioma uterus
f. Persalinan buatan (SC, Forcep dan vakum ekstraksi)
Persalinan buatan mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera
mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin
menjadi lelah dan lemah untuk berkontraksi.
g. Persalinan lewat waktu
Peregangan yang berlebihan ada otot uterus karena besarnya kehamilan,
ataupun juga terlalu lama menahan beban janin di dalamnya menjadikan otot
uterus lelah dan lemah untuk berkontraksi.
h. Infeksi intrapartum

48
 Korioamnionitis adalah infeksi dari korion saat intrapartum yang potensial
akan menjalar pada otot uterus sehingga menjadi infeksi dan menyebabkan
gangguan untuk melakukan kontraksi.
i. Persalinan cepat (partus presipitatus)
Persalinan cepat mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera
mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin
menjadi lelah dan lemah untuk berkontraksi.
j. Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin (augmentasi)
Obat-obatan uterotonika yang digunakan untuk memaksa uterus berkontraksi
saat proses persalinan mengakibatkan otot uterus menjadi lelah.
k. Penyakit sekunder maternal
Anemia, endometritis, kematian janin dan koagulasi intravaskulere diseminata
merupakan penyebab gangguan pembekuan darah yang mengakibatkan tonus
uterus terhambat untuk berkontraksi.

Atonia uteri juga dapat terjadi karena salah dalam penanganan kala III persalinan,
dengan cara memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan
plasenta, sedang sebenarnya belum terlepas dari uterus.

3. Patofisiologi
Atonia uteri adalah suatu kondisi dimana myometrium tidak dapat berkontraksi
dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta
menjadi tidak terkendali. Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan
pospartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan
histerektomi postpartum. Pada kehamilan cukup bulan aliran darah ke uterus sebanyak
500-800 cc/menit. Jika uterus tidak berkontraksi dengan segera setelah kelahiran
plasenta, maka ibu dapat mengalami perdarahan sekitar 350-500 cc/menit dari bekas
tempat melekatnya plasenta.

Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-

serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi
daerah implantasi plasenta. Bila uterus berkontraksi maka miometrium akan menjepit
anyaman pembuluh darah yang berjalan diantara serabut otot tadi. Atonia uteri terjadi
apabila serabut-serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi. Kontraksi uterus
merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan.
Atonia uteri terjadi karenakegagalan mekanisme ini.

49
4. Manifestasi klinis
a. Perdarahan pervaginam
Perdarahan yang sangat banyak dan darah tidak merembes. Peristiwa sering
terjadi pada kondisi ini adalah darah keluar disertai gumpalan disebabkan
tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai anti pembeku darah.
b. Konsistensi rahim lunak
Gejala ini merupakan gejala terpenting/khas atonia dan yang membedakan
atonia dengan penyebab perdarahan yang lainnya.
c. Fundus uteri naik
d. Terdapat tanda-tanda syok
- nadi cepat dan lemah (110 kali/ menit atau lebih)
- tekanan darah sangat rendah : tekanan sistolik < 90 mmHg
- pucat
- keringat/ kulit terasa dingin dan lembap
- pernafasan cepat frekuensi30 kali/ menit atau lebih
- gelisah, bingung atau kehilangan kesadaran
- urine yang sedikit ( < 30 cc/ jam)

5. Penatalaksanaan Atonia Uteri

a. Masase Fundus Uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15 detik)
b. Pemijatan merangsang kontraksi uterus sambil dilakukan penilaian kontraksi
uterus.
c. Bersihkan bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks.
d. Bekuan darah dan selaput ketuban dalam vagina dan saluran serviks akan dapat
menghalang kontraksi uterus secara baik.
e. Pastikan bahwa kantung kemih kosong. Kandung kemih yang penuh akan dapat
menghalangi uterus berkontraksi secara baik.
f. Hentikan perdarahan dengan Kompresi Bimanual Internal (KBI) selama 5 menit
– Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut
masukkan tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari) melalui
introitus ke dalam vagina ibu.
– Periksa vagina dan serviks, jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada
kavum uteri langsung bersihkan, mungkin hal ini yang menyebabkan uterus
tidak dapat berkontraksi secara penuh.
– Kepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior tekan dinding
anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding
posterior uterus ke arah depan sehingga uterus ditekan dari arah depan dan
belakang.
– Tekan kuat uterus diantara kedua tangan. Kompresi uterus ini memberikan
tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka (bekas implantasi

50
 plasenta) di dinding uterus dan juga merangsang myometrium untuk
berkontraksi.
– Evaluasi keberhasilan :
a. Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan
KBI selama 2 menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari
dalam vagina dan pantau kondisi ibu secara ketat selama kala IV.
b. Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa ulang
perenium, vagina, dan seviks, apakah terjadi laserasi.Jika demikian,segera
lakukan penjahitan untuk menghentikan perdarahan.
6. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk
melakukan kompresi bimanul eksternal :
– Letakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri
dan diatas simpisis pubis.
– Letakkan tangan lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus
uteri sejajar dengan dinding depan korpus uteri.Usahakan memegang bagian
belakang uterus seluas mungkin.
– Lakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan
belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman myometrium dapat dijepit
secara manul.Cara ini dapat menjepit pembuluh darah uterus dan membantu
uterus untuk berkontraksi.
7. Kompresi aorta abdominalis
Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi
tersebut, genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus,
tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis,
penekanan yang tepat, akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut
arteri pemoralis. Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang
terjadi.
8. Berikan ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 600 -1000 mcg per
rectal.Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi karna
ergometrin dapat menaikkan tekanan darah.
9. Pasang infuse dengan jarum ukuran 16 atau 18, berikan infuse RL 500 + 20
unit oksitosin guyur dalam waktu 10 menit.
10. Pakai sarung tangan steril dan ulangi KBI.
11. Jika uterus berkontraksi pantau ibu secara seksama selama persalinan kala IV
Dan jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit, segera rujuk
ibu dan dampingi ibu ketempat rujukan.
12. Lanjutkan infus RL + 20 unit oksitosin dalam 500 cc / jam hingga tiba
ditempat rujukan atau menghabiskan 1,5 liter infus.Kemudian berikan 125 cc /

51
 jam. Jika tidak tersedia cairan yang cukup , berikan 55cc kedua dengan
kecepatan sedang dan berikan minum untuk rehidrasi.

IV. FISIOLOGI KELAHIRAN NORMAL

- MEKANISME PERSALINAN
Partus dibagi menjadi 4 kala
1. Kala I, dinamakan kala pembukaan.
2. Kala II, disebut kala pengeluaran.
3. Kala III, atau kala uri.
4. Kala IV, dinamakan kala pengawasan.

a. Kala I
Partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir bersemu
darah (bloody show). Bloody show berasal dari lendir kanalis servikalis karena
serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-
pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis srvikalis itu pecah karena pergeseran-
pergeseran akibat serviks membuka.

Kala I dibagi dalam 2 fase:

1. Fase laten, berlangsung selama 8 jam dengan pembukaan 3 cm.
2. Fase aktif: dibagi dalam 3 fase, yakni:
a) Fase akselerasi, pembukaan menjadi 4 cm dalam waktu 2 jam.
b) Fase dilatasi maksimal, pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm
menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam.
c) Fase deselerasi, pembukaan dari 9 cm hingga lengkap dalam waktu 2 jam.

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida, fase laten, fase
aktif, dan fase deselerasi menjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks
berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada primigravida, ostium uteri
internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan membuka dan
menipis. Kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri
internum sudah sedikit membuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta
penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Ketuban akan pecah
dengan sendiri jika pembukaan hamper atau telah lengkap. Tidak jarang ketuban harus
dipecahkan ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah
sebelum mencapai pembukaan 5 cm disebut ketuban pecah dini. Kala I telah selesai
apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada pda primigravida kala I
berlangsung kira-kira 14 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.
52
 b. Kala II
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali.
Dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul dan pada his dirasakan
tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa
mengedan, tekanan pada rektum meningkat dan hendak buang air besar. Kemudian
perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai
membuka dan tak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva dalam waktu his.
Pada saat kepala mengadakan defleksi, tangan kiri menahan belakang kepala (agar
defleksi tidak terlalu cepat), tangan kanan menahan perineum. Dengan perlahan-lahan
kepala lahir dimulai dari UUB, dahi, hidung, mulut, dagu hingga seluruh kepala
melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan
badan dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1 jam dan
pada multipara berlangsung rata-rata setengah jam.

c. Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat.
Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari
dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan
keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai
dengan perdarahan per vaginam. Bila lebih dari 30 menit palsenta belum lahir, disebut
retensio plasenta.

d. Kala IV
Kala IV berlangsung sampai 1 jam setelah plasenta lahir. Pada kala ini dilakukan
pengawasan terhadap perdarahan post partum. Sekalipun diberikan oksitosin,
perdarahan postpartum akibat atonia uterus paling mungkin terjadi saat ini. Demikian
pula daerah perineum harus diperiksa untuk mendeteksi perdarahan yang banyak.

- MEKANISME PERSALINAN NORMAL

3 faktor yang memegang peranan pada persalinan, yaitu: 1). Kekuatan-kekuatan
yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan; 2). Jalan lahir; dan
3). Janinnya sendiri.
His adalah kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan
mendorong janin kebawah. Pada presentasi kepala bila his sudah cukup kuat, kepala
akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Masuknya kepala melintasi
pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus ialah bila arah sumbu kepala

53
janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam
keadaan asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas
panggul. Asinklitismus anterior menurut Naegele ialah apabila arah sumbu kepala
membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas pnggul. Dapat pula asinklitismus
posterior menurut Litzman; keadaan adalah sebaliknya dari asinklitismus anterior.
Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme turunnya
kepala dengan asinklitismus posterior karena ruang pelvis di daerah posterior lebih
luas dibandingkan dengan ruangan pelvs di daerh anterior. Hal asinklitismus penting
apabila daya akomodasi panggul agak terbatas.
Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris dengan sumbu
lebih mendekati subocciput, maka tahanan di jaringan dibawahnya terhadap kepala
yang akan menurun mengakibatkn kepala mengadakan fleksi di dalam rongga
panggul.Dengan fleksi kepala janin memasuki rongga panggul dengan ukuran yang
paling kecil, yakni dengan diameter suboccipito-bregmatica (9,5 cm) dan dengan
sirkumferensia suboccipito-bregmatica (32 cm) sampai di dasar panggul kepala janin
berada di dalam keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui
diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi
elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterine disebabkan oleh his yang
berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi, disebut dengan putaran paksi dalam. Di
dalam hal mengadakan putaran paksi ubun-ubun kecil akan berputar kearah depan
sehingga di dasar panggul ubun-ubun kecil berada dibawah simfisis. Sesudah kepala
janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil di bawah simfisis, maka dengan
subocciput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat
dilahirkan. Pada tiap his vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak.
Perineum menjadi semakin lebar dan tipis, anus membuka dinding rectum. Dengan
kekuatan his bersama dengan kekuatan mengedan, berturut-turut tampak bregma,
dahi, muka dan akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan
rotasi, yang disebut putaran paksi luar. Putaran paksi luar ini adalah gerakan kembali
sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan
punggung anak.
Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga
panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya,
sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam

54
posisi depan belakang. Demikian pula dilahirkan trochanter depan terlebih dahulu,
baru kemudian trochanter belakang. Kemudian bayi lahir seluruhnya.

Gambar 10. Gerakan kepala janin pada defleksi dan putaran paksi luar

Bila mekanisme partus yang fisiologis ini difahami dengan sungguh-sungguh, maka
pada hal- hal yang menyimpang dapat segera dilakukan koreksi secara manual jika
mungkin, sehingga tindakan-tindakan operasi tidak perlu dikerjakan.

Gambar 10. Kelahiran bahu depan, kemudian bahu belakang

Apabila bayi telah lahir, segera jalan nafas dibersihkan. Tali pusat dijepit diantara 2
cunam pada jarak 5 dan 10 cm. kemudian digunting di antara kedua cunam tersebut,
lalu diikat. Tunggul tali pusat diberi antiseptic. Umumnya bila telah lahir lengkap,
bayi segera menarik nafas dan menangis. Resusitasi dengan jalan membersihkan dan
menghisap lender pada jalan nafas harus segera dikerjakan. Pula cairan di dalam
lembung hendak dihisap untuk mencegah aspirasi ke paru ketika bayi muntah.
Bila bayi telah lahir, uterus mengecil. Partus berada dalam kala III (kala uri).
Walaupun bayi telah lahir, kala uri ini tidak kalah pentingnya daripada kala I dan kala
II. Kematian ibu karena perdarahan pada kala uri tidak jarang terjadi sebab pimpinan
kala III kurang cermat dikerjakan. Seperti telah dikemukakan, segara setelah bayi
lahir, his mempunyai amplitude yang kira-kira sama tingginya hanya frekuensinya
berkurang. Akibat his ini, uterus akan mengecil sehingga perlekatan plasenta dengan
dinding uterus akan terlepas. Melepasnya plasenta dari dinding uterus ini dapat
dimulai dari 1). Tengah (sentral menurut Schultze); 2). Pinggir (marginal menurut
Mathews-Duncan); 3). Kombinasi 1 dan 2. Yang terbanyak ialah menurut Schultze.

55
 Umunya kala uri berlangsung selama 6-15 menit. Tinggi fundus uteri setelah kala III
kira-kira 2 jari di bawah pusat

VII. Kesimpulan
Ny. Anita, 40th, P5A0, melahirkan anak laki-laki yang kelima 4kg dengan
spontan, mengalami perdarahan postpartum et causa atonia uteri disertai dengan syok
hemorragik.

DAFTAR PUSTAKA
Guyton, Arthur C Hall, John E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11.

Jakarta:EGC.

Heller, Luz. Gawat darurat ginekologi dan obstetric. Alih bahasa H. Mochamad
martoprawiro, Adji Dharma. Jakarta: EGC, 1997.

56
James R Scott, et al. Danforth buku saku obstetric dan ginekologi. Alih bahasa TMA Chalik.
Jakarta: Widya Medika, 2002.

Saifuddin, Abdul B. 2009. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi 4. Jakarta: PT.
Bina Pustaka Prawirohardjo.

Wuryanti, Ayu. 2010. Hubungan Anemia dalam Kehamilan dengan PerdarahanPostartum

Karena Atonia Uteri, https://digilib.uns.ac.id/ pdf, Diakses pada 25 Januari 2016.

Llewellyn, J, D. 2001. Dasar-Dasar Obstetri dan Ginekologi. Hipokrates. Jakarta.

Wiley, John. 2012. Prostaglandins for Preventing Postpartum Haemorrhage. From

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth, diakses 26 Januari 2016.

Leveno K, Garry C, Norman F, James M, Steven L, Brian M, et all . Obstetri williams

panduan ringkas. Jakarta: EGC; 2009. hal : 40.

57