Nama Pendata :

Identitas Fasktor Risiko TBC

No. NO. Kontak dengan
Nama Umur L/P Dusun /Alamat Merokok
Bangunan Pasien TBC
1 2 3 4 5 6 7 13

10-12) Gejala lain diisi dengan: 8,9,13-27,29-32) Diisi

Nama Indeks TBC: Tuliskan nama pasien indeks 1. Batuk berdahak dengan:
2. Batuk Berdarah Tulis √ apabila jawaban
No. Registrasi Indeks TBC: Tuliskan nomor registrasi indeks TBC 3. Berat badan menurun Ya
1) Tuliskan nomor urut 4. Demam Tulis x apabila jawaban
5. Berkeringat di malam hari Tidak
2) Tuliskan tanggal dilakukan pelacakan tanpa kegiatan fisik
6. Nafsu makan menurun
3) Tuliskan nama yang dilakukan pelacakan 7. Sesak Napas

4) Umur ≤14 tahun dan ≥60 tahun dirujuk ke puskesmas

7) Kontak dengan pasien TBC diisi dengan kontak erat atau kontak serumah
 Formulir Monitoring Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga

Fasktor Risiko TBC Indikator PIS PK

DM Pernah Sedang KB Persalinan di Imunisasi ASI Pemantauan

sakit TBC Hamil fasyankes lengkap Eksklusif pertumbuhan anak
14 15 17 18 19 20 21
esia Sehat Pendekatan Keluarga (PIS PK)

Indikator PIS PK
Tekanan darah Gangguan JKN / No KIS Sumber Air Minum Akses air bersih/ Jenis Jamban/
tinggi jiwa Keluarga Fasilitas Jumlah AK
22 23 24 25 26