LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

KTD : Pasien jatuh di lantai tetapi tidak menyebabkan cedera

Penyebab Langsung Insiden :

Pasien terjatuh karena ada jarak antara tanah dengan lantai Puskesmas

Penyebab yang melatar belakangi / Akar masalah insiden

Material Man

LANSIA Pasien menggunakan tongkat

Paisen terjatuh

LIMGKUNGAN Method

ingkungan
Akar masalah Tindakan Yang Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf
akan dilaukan pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
dibutuhkan
1.Jml CS kurang MENGAJUKAN Ka. Pusk Ka. TU Honor utk Nertambahny
PENAMBAHAN CS a jumlah CS
JML cs
2.Kelalayan CS Peringatan Ka TU Ka TU - Teguran :osan
Surat Teguran

3. CS belum Suruh baca

paham SOP SOP, bertanya
bila belum
paham
4. Kerja td
sesuai sop
5.Sop sulit
dipahamin

Tanggal mulai investigasi :

Tanggal Selesai investigasi :

Tanggal, …..

Yang Membuat Laporan :

Menyetujui,
Koord. kp
kAPUS

…………………………………………….
…………………………………………………..

Mengetahui,
Kepala PUskesmas…..

………………………………….