PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENTIRING
Jln. Korpri Raya Kelurahan Bentiring

KWITANSI
Nomor : /KWT/LS/PKM-BTR /2018
Tanggal :

Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan

Unit Organisasi : 1.02.01 Dinas Kesehatan
Sub Unit Organisasi : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan

Sudah diterima dari Pembantu Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas Bentiring Kota Bengkulu,
uang sejumlah
Rp. 300.000,-
Terbilang : (Tiga Ratus Ribu Rupiah)
Yaitu untuk pembayaran :

Program : 1.02.1.02.01.16 Program Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.07 Bantuan Operasional Kesehatan (DAK Non Fisik)
Kode Rekening : 5.2.2.27.01 Belanja Operasional Kesehatan
Untuk Keperluan : Belanja ATK Peserta Kegiatan Refresing Kader JUMANTIK di
Sekolah, Tanggal 16 Maret Tahun 2018 (Daftar Tanda Terima
Terlampir)

Yang berhak menerima pembayaran Informasi Potongan Pajak

Nama : Fitri Melani, S.Kep - PPh 21 (411121) Rp -
Alamat : Jalan Korpri Raya Bentiring - PPN (411211) Rp -
- PPh 22 (411122) Rp -
- PP 1 Rp -
Jumlah Rp -

Setuju Bayar, Lunas Bayar,

Kepala UPTD Puskesmas Bentiring Pembantu Bendahara Pengeluaran
UPTD Puskesmas Bentiring

Acub Zainal SKM Novi Sefrianti Amd.Keb

Nip. 19730215 199402 1 002 NIP. 19830927 200604 2007