ASSESMENT NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

359/SPO-PP-ICU 00 1 dari 7
/RSUD-CILEGON
RSUD Kota Cilegon
Ditetapkan,
Direktur RSUD Kota Cilegon,
Tanggal Terbit
SPO 19 September 2016

Dr. H. Zainoel Arifin, M.Kes

NIP. 19591104 198511 1 001
Assesmen nyeri adalah suatu tindakan melakukan penilaian rasa sakit /
nyeri pada pasien di RSUD Kota Cilegon,yang terdiri atas assesmen
nyeri awal dan assesmen nyeri ulang.
Assesmen awal nyeri adalah suatu tindakan melakukan penilaian rasa
sakit / nyeri pada pasien saat pasien dilayani pertama kali di
rawat jalan maupun Unit Gawat Darurat.Asesmen awal nyeri pada
PENGERTIAN
Pasien rawat inap dilakukan pada saat inisial asesmen.
Assemen ulang nyeri adalah suatu tindakan melakukan penilaian ulang
rasa sakit / nyeri pada pasien dengan keluhan nyeri setelah pasien
mendapatkan penatalaksanaan sesuai dengan derajat/skor nyeri sampai
pasien terbebas dari rasa nyeri.

1. Semua pasien di RSUD Kota Cilegon dilakukan assessmen nyeri

TUJUAN 2. Semua pasien nyeri dilakukan pengelolaan nyeri sesuai panduan

manajemen nyeri
1. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit.
2. Undang – Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang praktek
kedokteran
KEBIJAKAN 3. Undang – Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
4. SK Direktur Nomor: 445/1022 /SK-TU/RSUD/2016 tentang
Pembentukan Manajement Nyeri RSUD Kota Cilegon

PROSEDUR 1) Dokter/ perawat melakukan assessmen awal terhadap nyeri pada

semua pasien yang periksa di RSUD Kota Cilegon Penilaian rasa
sakit/nyeri dilakukan dengan menggunakan pengkajian yang sesuai
untuk masing-masing pasien:
2) NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) untuk neonatus
3) FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability) untuk anak usia
< 3 tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau untuk pasien-
pasien anak yang tidak dapat dinilai dengan skala lain.
 ASSESMENT NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

359/SPO-PP-ICU 00 7 dari 7
/RSUD-CILEGON
RSUD Kota Cilegon

4) Wong Baker FACES Pain Scale untuk pasien dewasa dan anak > 3
tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka
5) VAS (Visual Analog Scale) untuk pasien dewasa dan anak > 8
PROSEDUR tahun, dengan skala 0 – 10 dimana 0 tidak nyeri dan 10 sangat
nyeri, pasien diminta mengekspresikan rasa nyerinya
6) Comfort Scale untuk menilai derajat sedasi pada anak dan dewasa
dengan terapi sedasi, yang dirawat di ruang rawat intensif / kamar
operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan
Visual Analog Scale atau Wong-Baker FACES Pain Scale.
7) Dokter/ perawat melakukan tindakan /intervensi sesuai dengan
derajat nyeri yang diderita pasien.
8) Assesment ulang nyeri dapat dilakukan :
 Setiap 8 jam untuk skor nyeri ≤ 3
 Setiap 2 jam untuk skor nyeri 4-7
 setiap 1 jam untuk skor nyeri 8-10
 Asesmen ulang nyeri juga dilakukan setelah tatalaksana nyeri, sesuai
jenis dan onset obat
 Asesmen ulang nyeri juga dilakukan setelah pasien menjalani
prosedur menyakitkan
 Asesmen ulang nyeri juga dilakukan sebelum transfer pasien
 Asesmen ulang nyeri juga dilakukan sebelum pasien pulang dari
rumah sakit.
 Skala nyeri berat (7-10) untuk langsung melaporkan ke dokter spesialis
anastesi.
 Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), assessment
ulang dilakukan setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau
obat-obatan intravena. Asesmen ulang juga dilakukan setiap selesai
periode tindakan medik dan keperawatan. Bila Nyeri berkurang
(maksimal skala Nyeri menjadi 3), asesmen ulang nyeri dilakukan
setiap evaluasi hemodinamik.

• Hasil assessmen nyeri didokumentasikan dalam rekam medis

pada form catatan terintegrasi untuk skor nyeri > 4, dan pada
form monitoring terpadu untuk skor ≤ 3.
• Hasil assessmen nyeri diinformasikan kepada pasien /keluarga
dan didokumentasikan dalam rekam medis.
 ASSESMENT NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

359/SPO-PP-ICU 00 7 dari 7
/RSUD-CILEGON
RSUD Kota Cilegon

PENGKAJIAN NYERI PADA PASIEN NEONATUS (NIPS)

PENGKAJIAN NYERI
Ekspresi wajah
0 – otot-otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral
Otot wajah tegang, alis berkerut, dagu dan rahang
1 – meringis tegang (ekspresi wajah negatif – hidung, mulut dan
alis)
PROSEDUR Menangis
0 – Tidak menangis Tenang, tidak menangis
1 – Mengerang Merengek ringan, kadang-kadang
Berteriak kencang, menaik, melengking, terus
menerus (catatan: menangis lirih mungkin dinilai
2 – Menangis keras
jika bayi diintubasi yang dibuktikan melalui gerakan
mulut dan wajah yang jelas)
Pola Pernafasan
0 – Bernafas relaks Pola bernafas bayi yang normal
1 – Perubahan Pola Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak,
Pernafasan nafas tertahan
Lengan
Tidak ada kekakuan otot, gerakan tangan acak sekali-
0 – Relaks/terikat
sekali
Tegang, lengan lurus, kaku, dan/atau ekstensi cepat
1 – Fleksi/Ekstensi
ekstensi, fleksi
Kaki
Tidak ada kekakuan otot, gerakan kaki acak sekali-
0 – Relaks/terikat
sekali
Tegang, kaki lurus, kaku, dan/atau ekstensi cepat
1 – Fleksi/Ekstensi
ekstensi, fleksi
Keadaan kesadaran
Tenang, tidur damai atau gerakan kaki acak yang
0 – tidur/terjaga
terjaga
1 – rewel Terjaga, gelisah, dan meronta-ronta

Interpretasi:
Skor 0 tidak perlu intervensi
Skor 1-3 intervensi non-farmakologis
Skor 4- 5 terapi analgetik non-opioid
Skor 6-7 terapi opioid

FLACC PAIN SCALE

KATEGORI SKORING
0 1 2
Face (wajah) Tidak ada Kadang meringis Sering cemberut
ekspresi atau mengerutkan konstan, rahang
tertentu atau kening, menarik diri, terkatup, dagu
senyum, atau tidak tertarik, wajah bergetar, kerutan
 ASSESMENT NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

359/SPO-PP-ICU 00 7 dari 7
/RSUD-CILEGON
RSUD Kota Cilegon

terlihat cemas, alis yang dalam di dahi,

diturunkan, mata mata tertutup, mulut
kontak mata sebagian tertutup, terbuka, garis yang
pipi terangkat, mulut dalam di sekitar
mengerucut hidung / bibir
Menendang atau
Tidak nyaman,
kaki disusun,
gelisah, tegang,
hipertonisitas
Posisi normal tonus meningkat,
Leg (kaki) fleksi / ekstensi
atau santai kaku, fleksi /
anggota badan
ekstensi anggota
secara berlebihan,
badan intermiten
tremor
Berbaring
Menggeliat, Melengkung, kaku,
dengan
menggeser maju atau menyentak,
tenang, posisi
PROSEDUR mundur, tegang, posisi tetap, goyang,
Activity normal,
ragu-ragu untuk gerakan kepala dari
(Aktivitas) bergerak
bergerak, menjaga, sisi ke sisi,
dengan
tekanan pada bagian menggosok bagian
mudah dan
tubuh. tubuh.
bebas
Terus menerus
Tidak ada Erangan atau
menangis, menjerit,
teriakan / rengekan, sesekali
Cry isak tangis,
erangan menangis,
(Menangis) mengerang,
(terjaga atau mendesah, sesekali
menggeram, sering
tertidur) mengeluh.
mengeluh
Perlu keyakinan
dengan sekali-sekali
Tenang,
menyentuh sesekali,
Consolabilit santai, tidak Sulit untuk dibujuk
memeluk,
y memerlukan atau dibuat nyaman
atau 'berbicara'.
menghibur
Perhatian mudah
beralih

Interpretasi:
Skor total dari lima parameter di atas menentukan tingkat keparahan
nyeri dengan skala 0-10. Nilai 10 menunjukan tingkat nyeri yang hebat.

VAS (Visual Analog Scale)

 ASSESMENT NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

359/SPO-PP-ICU 00 7 dari 7
/RSUD-CILEGON
RSUD Kota Cilegon

Wong-Baker FACES Pain Rating Scale

PROSEDUR

COMFORT scale
• Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif /
kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai
menggunakan Numeric Rating Scale atau Wong-Baker FACES Pain
Scale.
• Instruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-
5, dengan skor total antara 9 – 45.

 Kewaspadaan  Tonus otot

 Ketenangan  Tegangan wajah
 Distress pernapasan  Tekanan darah basal
 Menangis  Denyut jantung basal
 Pergerakan
COMFORT Scale5

Tanggal /
Kategori Skor waktu

1 – tidur pulas / nyenyak

2 – tidur kurang nyenyak
Kewaspadaan 3 – gelisah
4 – sadar sepenuhnya dan waspada
5 – sangat waspada
1 – tenang
2 – agak cemas
Ketenangan 3 – cemas
4 – sangat cemas
5 – panic
Distress 1 – tidak ada respirasi spontan dan
pernapasan tidak ada batuk
2 – respirasi spontan dengan sedikit /
tidak ada respons terhadap
 ASSESMENT NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

359/SPO-PP-ICU 00 7 dari 7
/RSUD-CILEGON
RSUD Kota Cilegon

ventilasi
3 – kadang-kadang batuk atau
terdapat tahanan terhadap
ventilasi
4 – sering batuk, terdapat tahanan /
perlawanan terhadap ventilator
5 – melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk terus-menerus /
1 – bernapas dengan tenang, tidak
menangis
Menangis 2 – terisak-isak
3 – meraung
4 – menangis
5 – berteriak
1 – tidak ada gerakan
2 – kadang-kadang bergerak perlahan
3 – sering bergerak perlahan
Gerakan
4 – gerakan aktif / gelisah
5 – gerakan aktif termasuk badan dan
kepala
1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada
PROSEDUR tonus otot
2 – penurunan tonus otot
3 – tonus otot normal
Tonus otot
4 – peningkatan tonus otot dan fleksi
jari tangan dan kaki
5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi
jari tangan dan kaki
1 – otot wajah relaks sepenuhnya
2 – tonus otot wajah normal, tidak
terlihat tegangan otot wajah yang
nyata
Tegangan 3 – tegangan beberapa otot wajah
wajah terlihat nyata
4 – tegangan hampir di seluruh otot
wajah
5 – seluruh otot wajah tegang,
meringis
1 – tekanan darah di bawah batas
normal
2 – tekanan darah berada di batas
normal secara konsisten
3 – peningkatan tekanan darah
sesekali ≥15% di atas batas
Tekanan darah normal (1-3 kali dalam observasi
basal selama 2 menit)
4 – seringnya peningkatan tekanan
darah ≥15% di atas batas normal
(>3 kali dalam observasi selama 2
menit)
5 – peningkatan tekanan darah terus-
menerus ≥15%
Denyut jantung 1 – denyut jantung di bawah batas
basal normal
 ASSESMENT NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

359/SPO-PP-ICU 00 7 dari 7
/RSUD-CILEGON
RSUD Kota Cilegon

2 – denyut jantung berada di batas

normal secara konsisten
3 – peningkatan denyut jantung
sesekali ≥15% di atas batas
normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 – seringnya peningkatan denyut
jantung ≥15% di atas batas normal
(>3 kali dalam observasi selama 2
menit)
PROSEDUR 5 – peningkatan denyut jantung terus-
menerus ≥15%
Skor total
Interpretasi:
Nilai 8 – 16 : mengindikasikan pemberian sedasi yang terlalu dalam
Nilai 17 – 26 : mengindikasikan pemberian sedasi yang sudah optimal
Nilai 27 – 45 : mengindikasikan pemberian sedasi yang tidak adekuat10
menunjukan tingkat nyeri yang hebat.

1. Ka Instalasi Rawat Jalan

UNIT TERKAIT 2. Ka. Instalasi Rawat Inap
3. Ka. Instalasi Haemodialisa
4. Ka. Istalasi Intensive Care