PEMERINTAH KOTA

CILEGON
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD )
KOTA CILEGON
Jl. Kapt. Pierre Tendean Km. 3 Telp. ( 0254 ) 330461 Fax ( 0254 )
330864
CILEGON

NOTA DINAS

Kepada Yth : Plt Direktur RSUD Kota Cilegon

Dari : Penunjang Pelayanan

Tanggal : 01 April 2021

Nomor : 445/ /penunjang/2021

Sifat : Biasa

Lampiran : -

perihal : Permohonan Perubahan Jasa Pelayanan

Sehubungan dengan peningkatan kualitas pelayanan Hemodialisa di

RSUD Kota Cilegon dan sudah adanya penanggung Jawab Konsulen ginjal dan
Hipertensi (KGH) sesuai dengan Permenkes No. 812/Menkes/Per/VII/2010
tentang Pelayanan Hemodialisa, maka dengan ini kami mengajukan perubahan
dalam hal Insentif Jasa Pelayanan, Adapun perincian sebagai berikut :

Berdasarkan keputusan direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota

Cilegon No. 445/029/SK-TU/RSUD/2020 tentang perubahan jasa pelayanan
pasien jaminan Kesehatan nasional dan non jaminan Kesehatan nasional pada
RSUD Kota Cilegon untuk menambahkan Huruf B Dokter Spesialis pada poin 4
Hemodialisa : 100% dari jasa pelayanan dari penanggung jawab Hemodialisa
dibagi Rp 17,000 dari Spesialis KGH sebagai Supervisor penjamin mutu, 85 %
dokter penanggung jawab 15% dokter spesialis penyakit dalam.

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ka.Bidang Penunjang Pelayanan

 ( dr .Robiatul Alawiyah, MPH )
NIP: 19800601 200902 2 004

PEMERINTAH KOTA
CILEGON
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD )
KOTA CILEGON
Jl. Kapt. Pierre Tendean Km. 3 Telp. ( 0254 ) 330461 Fax ( 0254 )
330864
CILEGON

NOTA DINAS

Kepada Yth : Plt Direktur RSUD Kota Cilegon

Dari : Penunjang Pelayanan

Tanggal : 01 April 2021

Nomor : 445/ /penunjang/2021

Sifat : Biasa

Lampiran : -

perihal : Permohonan Penambahan pada Menu SIM RS

Sehubungan dengan peningkatan kualitas pelayanan Hemodialisa di

RSUD Kota Cilegon dan sudah adanya penanggung Jawab Konsulen ginjal dan
Hipertensi (KGH) sesuai dengan Permenkes No. 812/Menkes/Per/VII/2010
tentang Pelayanan Hemodialisa, maka untuk itu kami mengajukan menu
penambahan pada SIM RS dengan perincian sebagai-berikut :

1. Dokter Konsultasi :
- dr. Nuly Juariah Mahnulia, Sp.PD – KGH
2. Dokter Penanggung Jawab :
- dr. Didiet Pratignyo, Sp. PD
- dr. Hermawan, Sp. PD
3. Dokter Spesialis Penyakit Dalam Lainnya
- dr. Didiet Pratignyo, Sp. PD
 - dr. Hermawan, Sp. PD
- dr. H. Alan Sumarlan, Sp. PD
- dr. Neneng Awalieyah, Sp. PD

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ka.Bidang Penunjang Pelayanan

( dr .Robiatul Alawiyah, MPH )

NIP: 19800601 200902 2 004

PEMERINTAH KOTA
CILEGON
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD )
KOTA CILEGON
Jl. Kapt. Pierre Tendean Km. 3 Telp. ( 0254 ) 330461 Fax ( 0254 )
330864
CILEGON

NOTA DINAS

Kepada Yth : Plt Direktur RSUD Kota Cilegon

Dari : Penunjang Pelayanan

Tanggal : 01 April 2021

Nomor : 445/ /penunjang/2021

Sifat : Biasa

Lampiran : -

perihal : Usulan Anggaran Kegiatan 2022

Dalam dengan peningkatan kualitas pelayanan di RSUD Kota Cilegon

dan masih adanya kekurangan anggaran dalam pelaksanaan kegiatan di
Bidang Penunjang Pelayanan dan tidak dapat di cover oleh sumber anggaran
BLUD, maka dengan ini kami mengajukan penambahan anggaran pada APBD
II Kota Cilegon TAhun Anggaran 2022 dengan perincian sebagai-berikut :

NO NAMA KEGIATAN JUMLAH

1 Belanja Suku Cadang dan Pemeliharaan Alat Rp. 1.000.000.000,-

Kedokteran

Ka.Bidang Penunjang Pelayanan

( dr .Robiatul Alawiyah, MPH )

NIP: 19800601 200902 2 004

PEMERINTAH KOTA
CILEGON
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD )
KOTA CILEGON
Jl. Kapt. Pierre Tendean Km. 3 Telp. ( 0254 ) 330461 Fax ( 0254 )
330864
CILEGON

NOTA DINAS

Kepada Yth : Plt Direktur RSUD Kota Cilegon

Dari : Penunjang Pelayanan

Tanggal : 01 April 2021

Nomor : 445/ /penunjang/2021

Sifat : Biasa

Lampiran : -

perihal : Usulan Anggaran Kegiatan Bankeu T.A 2022

Dalam dengan peningkatan kualitas pelayanan di RSUD Kota Cilegon

dan masih adanya kekurangan anggaran dalam pelaksanaan kegiatan di
Bidang Penunjang Pelayanan dan tidak dapat di cover oleh sumber anggaran
BLUD, maka dengan ini kami mengajukan penambahan anggaran Bantuan
Keuangan APBD I Provinsi Banten Tahun Anggaran 2022 dengan perincian
Terlampir :

Ka.Bidang Penunjang Pelayanan

( dr .Robiatul Alawiyah, MPH )

NIP: 19800601 200902 2 004