BAB I

PENDAHULUAN

Anestesi dan reanimasi telah berhasil memungkinkan sesorang dilakukan

pembedahan tanpa siksaan dan rasa nyeri. Dewasa ini, anestesi dan reanimasi telah
jauh berkembang semenjak ditemukan pertama kali oleh Morton pada tahun 1846.1
Mulai dari zat-zat yang dipakai, alat-alat dan mesin anestesi, hingga teknik anestesi
yang memungkinkannya jenis dan lama pembedahan yang lebih maju. Anestesi dan
reanimasi juga berkembang sesuai dengan tuntutan kebutuhan kelompok umur
pediatrik.
Anestesi dan reanimasi pediatrik sendiri dapat dibagi menjadi empat
kelompok umur yaitu neonatus, bayi, anak pra sekolah dan anak usia sekolah.2
Kelompok umur ini mempunyai kebutuhan dan karakteristik yang sangat berbeda
dengan orang dewasa. Hal ini dapat dilihat dari perbedaan anatomi, fisiologi,
psikologi, dan biokimia yang berbeda.3 Dari segi anatomi, jalan nafas anak-anak
terlebih neonatus dan bayi jauh lebih kecil daripada orang dewasa. Mukosa jalan
nafas juga lebih mudah teriritasi sehingga dapat membahayakan jalan nafas.
Permasalahan juga ditambah dengan lidah yang besar sehingga cenderung menutup
jalan nafas saat dalam pengaruh anestesi. Belum matangnya organ-organ seperti
hati, jantung, otak dan ginjal pada neonatus dan bayi juga merupakan masalah
tersendiri yang dapat menyebabkan tingginya mortalitas dan morbiditas pediatri
dalam pengaruh anestesi. Respon psikologi seperti menangis, agitasi, retensi urine,
nafas dalam, dan respon lain yang sering dikeluarkan oleh pasien pediatrik sering
kali mengganggu proses anestesi dan reanimasi.3,4,5
Anestesi dan reanimasi pada pasien pediatrik bukan hanya penyesuaian
dosis dan ukuran alat-alat yang akan dipakai, melainkan juga pendekatan-
pendekatan yang sesuai dengan anatomi, fisiologi, psikologi, dan biokimia pasien
pediatrik sendiri.
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anestesi Umum

3.1.1 Definisi
Anestesi umum adalah suatu keadaan tidak sadar yang bersifat sementara yang
diikuti oleh hilangnya rasa nyeri di seluruh tubuh akibat pemberian obat anestesi. Rees
dan Gray membagi anestesi umum menjadi tiga komponen yaitu hipnotika, anelgesia dan
relaksasi. Ketiga komponen anestesia ini sering disebut dengan trias anestesia. Untuk
mencapai ketiga kondisi trias anestesi dapat dilakukan dengan menggunakan obat
anestesi tunggal seperti eter, atau dengan mengkombinasikan beberapa jenis obat
anestesi. Kombinasi obat-obat yang dipakai juga dapat bervariasi dari obat-obat anestesi
inhalasi sampai penggunaan obat-obat anestesi intravena.12,16

3.1.2 Kelebihan dan Kekurangan

Anestesi umum adalah teknik anestesi yang menggunakan agen intravena dan
dihirup untuk memungkinkan akses bedah yang memadai ke situs operasi. Satu hal yang
perlu dicatat adalah bahwa anestesi umum mungkin tidak selalu menjadi pilihan terbaik,
tergantung pada keadaan klinis pasien, pemilihan anestesi lokal atau regional mungkin
lebih tepat.17
Keuntungan anestesi umum meliputi: 17
1. Mengurangi kesadaran pasien intraoperatif
2. Memungkinkan relaksasi otot yang tepat untuk jangka waktu yang lama
3. Memfasilitasi kontrol saluran napas, pernapasan, dan sirkulasi
4. Dapat digunakan dalam kasus-kasus sensitivitas terhadap agen anestesi lokal
5. Dapat diberikan tanpa menggerakkan pasien dari posisi terlentang
6. Dapat menyesuaikan untuk prosedur operasi dengan durasi tak terduga
7. Dapat diberikan dengan cepat dan reversibel

Kekurangan dari anestesi umum meliputi:17,18

1. Membutuhkan kompleksitas peningkatan pelayanan dan biaya yang terkait
2. Memerlukan beberapa persiapan pasien sebelum operasi
 3. Berhubungan dengan komplikasi yang kurang serius seperti mual atau muntah,
sakit tenggorokan, sakit kepala, menggigil, dan pengembalian ke fungsi mental
normal yang lama
4. Risiko komplikasi pascabedah lebih besar
5. Memerlukan persiapan pasien yang lebih lama

3.1.3 Anestesi pada Bayi dan Anak

Anestesia pediatrik merupakan anestesi pada pasien anak-anak yang dapat dibagi
menjadi 4 kelompok umur yaitu neonatus (umur 1-28 hari), bayi (sampai 1 tahun), anak
pra sekolah (2-5 tahun), dan anak usia sekolah (6-14 tahun).2 Anestesi pada pasien
pediatrik memerlukan perhatian dan kebutuhan khusus dimana anak- anak bukan
merupakan miniatur dari orang dewasa namun merupakan kelompok individu yang
mempunyai anatomi, fisiologi, psikologi dan biokimia yang berbeda dari orang dewasa.3
Kebutuhan dan karakteristik juga berbeda pada masing-masing kelompok umur pasien
pediatrik. Ditambah lagi pasien pediatrik mempunyai risiko morbiditas dan mortalitas
yang lebih tinggi daripada orang dewasa.

Gambar Perbedaan Anatomi Jalan Napas Bayi dan Dewasa

Sumber: www.clinicalgate.com
Otot leher bayi masih sangat lunak, leher lebih pendek, sulit menyangga atau
memposisikan kepala, dengan tulang oksipital yang menonjol. Lidah bayi relatif besar,
epiglotis berbentuk ‘U’ dengan proyeksi lebih ke posterior dengan sudut sekitar 45
derajat relatif lebih panjang dan keras, letaknya tinggi, bahkan menempel pada palatum
molle sehingga cenderung bernapas melalui hidung. Akibat perbedaan anatomis epiglotis
tersebut, saat intubasi kadangkala diperlukan pengangkatan epiglotis untuk visualisasi.
Sementara lubang hidung, glottis, pipa trakeobronkial relatif sempit, sehingga dapat
meningkatkan resistensi jalan napas, mudah sekali tersumbat oleh adanya sekret atau
edema. Trakea neonatus yang pendek, berbentuk seperti corong dengan diameter
tersempit adalah pada bagian krikoid.19,20

Tabel 1. Perbedaan Sistem Pulmonal Dewasa dan Anak-anak

SISTEM PULMONAL
ANAK-ANAK
Alveoli yang sedikit dan lebih
kecil
Kemampuan pengembangan
lebih kecil
Kurang elastis
Resistensi jalan napas lebih
besar
Jalan napas lebih kecil
Iga-iga lebih horizontal, lebih
lunak, dan mengandung lebih
banyak kartilago
Mengadung otot tipe-1 (yang
sangat oksidatif) yang lebih
sedikit
Kapasitas total paru (TLC)
kurang, RR dan metabolik lebih
cepat
Volume akhir lebih besar
SIGNIFIKANSI
Jumlah alveoli pada usia 6 tahun 13
kali lebih banyak dibanding bayi
baru lahir
Kecenderungan kollaps jalan napas
lebih besar
Tenaga untuk bernapas lebih besar
dan penyakit lebih rentan menyerang
saluran napas yang kecil
Mekanisme kerja dinding dada tidak
efisien
Bayi lebih mudah lelah
Desaturasi terjadi lebih cepat
Ventilasi ruang rugi lebih tinggi

Sampai saat ini, beberapa studi klinis menunjukkan bahwa paparan tindakan bedah
dan anestesi umum pada anak kecil menyebabkan defisit neurokognitif signifikan dan
berbagai gejala sisa perilaku. Meskipun komunitas medis telah menimbulkan
kekhawatiran tentang keamanan anestesi pada perkembangan otak anak-anak, penelitian
baru yang disajikan pada pertemuan tahunan Anesthesiology 2015, ditemukan paparan
singkat bahwa anestesi umum selama masa bayi tidak mengganggu perkembangan saraf.
 Penelitian Andrew Davidson menyebutkan bahwa anestesi umum tidak
menyebabkan masalah kognitif pada bayi dan paparan singkat untuk anestesi tidak perlu
dihindari. Meskipun paparan anestesi dalam perkembangan otak telah dikaitkan dengan
kelainan perilaku, pembelajaran dan memori dalam penelitian yang dilakukan pada
hewan, efek pada anak-anak manusia belum diketahui. Beberapa studi telah menyarankan
bahwa masalah yang sama dengan yang terlihat pada hewan juga bisa terjadi pada bayi
dan balita. Namun, penelitian observasional memiliki keterbatasan yang mencegah para
ahli untuk mengetahui apakah hasil ini adalah karena efek pengganggu selama operasi,
keadaan patologi atau kondisi medis yang ada. Studi tersebut memperoleh hasil bahwa
anak-anak di kedua kelompok anestesi umum dan regional memiliki skor kognitif yang
sama.

3.1.4 Perubahan pada Pasien Pediatrik

Masa neonatus dan bayi adalah masa dimana terjadi perubahan yang sangat besar
dari kehidupan didalam rahim menjadi diluar rahim. Pada masa ini terjadi pematangan
organ hampir pada semua sistem. Sistem respirasi, sirkulasi, dan ekskresi penting untuk
anestesi pada kelompok umur ini. Begitu pula dengan kelompok anak pra sekolah dan
anak usia sekolah dimana secara anatomi, fisiologi, psikologi, dan biokimia yang
berbeda dari orang dewasa. Kelompok ini cenderung memerlukan pendekartan-
pendekatan psikologis yang berbeda sekali dengan orang dewasa.3,4,5 Maka dari itu
sangatlah diperlukan penataan dan persiapan yang matang untuk melakukan suatu
tindakan anestesi terhadap pasien pediatrik.
 Sistem Respirasi

Secara anatomi jalur nafas neonatus dan bayi lebih rentan tersumbat daripada
orang dewasa.3,4 Diameter dari lubang hidung, orofaring, dan trakea relatif lebih kecil
pada anak-anak daripada orang dewasa. Diameter tersempit terdapat didaerah cricoid,
berbeda dengan orang dewasa dimana tersempit pada daerah epiglottis. Perbedaan ini
membuat pernfasan lebih mudah tersumbat oleh edema mukosa yang dapat disebabkan
oleh inflamasi ataupun iritasi dan dapat bersifat fatal.4,5 Produksi mukosa pada neonatus
dan bayi juga lebih banyak daripada orang dewasa, sehingga membuat jalur pernafasan
lebih mudah tersumbat.5 Lidah pada neonatus dan bayi juga relatif lebih besar dan
cenderung jatuh saat dalam pengaruh anestesi. Pada neonatus dan bayi ukuran epiglottis
lebih besar, berbentuk U, dan lebih terkulai.3,4 Hal ini membuat terkadang pengangkatan
epiglottis diperlukan untuk visualisasi pada proses intubasi. Ukuran tonsil dan adenoid
juga harus diperhatikan karena dapat mempersulit proses intubasi. Karakteristik
anatomis neonatus membuat neonatus hanya dapat bernafas melalui hidung sampai
berumur 5 bulan, sehingga pemasangan pipa naso-gastrik dapat membahayakan
pernafasan.5 Hampir sama dengan neonatus dan bayi, pada kelompok anak-anak juga
mempunyai lidah yang lebih besar, laring yang letaknya lebih anterior, epiglottis yang
lebih panjang, serta leher dan trakea yang lebih pendek daripada dewasa membuat
membuat seorang anestesi lebih berhati-hati.6
Jenis pernafasan neonatus adalah pernafasan diafragma. Hal ini disebabkan oleh
thoraks pada neonatus berukuran kecil dan iga horizontal, otot-otot pernafasan pada
neonatus belum berkembang dengan baik, diafragma terdorong keatas oleh isi perut yang
besar. Dengan demikian kemampuan dalam memelihara tekanan negatif intratorakal dan
volume paru rendah sehingga memudahkan terjadinya kolaps alveolus serta
menyebabkan neonatus bernafas secara diafragmatis.3,4,5,6 Kadang- kadang tekanan
negatif dapat timbul dalam lambung pada waktu proses inspirasi, sehingga udara atau
gas anestesi mudah terhirup ke dalam lambung. Pada bayi yang mendapat kesulitan
bernafas dan perutnya kembung dipertimbangkan pemasangan
pipa lambung.Pada neonatus juga ditemukan pola nafas periodik dimana ada - periode
dimana nafas berhenti sebentar selama kurang dari 10 detik.5 Hal ini harus dibedakan
dengan apneu, dimana apneu berhubungan dengan desaturasi dan bradikardi. Pada anak
yang lebih besar, pola pernafasan sudah hampir sama dengan orang dewasa namum
frekuensi lebih cepat karena berhubungna dengan tingkat metabolism yang lebih tinggi
daripada orang dewasa (Tabel 1).
Karena pada posisi terlentang dinding abdomen cenderung mendorong
diafragma ke atas serta adanya keterbatasan pengembangan paru akibat sedikitnya
elemen elastis paru atau surfaktan, maka akan menurunkan FRC (Functional Residual
Capacity) sementara volume tidalnya relatif tetap (7 mL/kgBB).3,4 Untuk meningkatkan
ventilasi alveolar dicapai dengan cara menaikkan frekuensi nafas (40-60 kali/menit),
karena itu neonatus mudah sekali gagal nafas.6 Peningkatan frekuensi nafas juga dapat
akibat dari tingkat metabolisme pada neonatus yang relative tinggi, sehingga kebutuhan
oksigen juga tinggi, dua kali dari kebutuhan orang dewasa dan ventilasi alveolar pun
relative lebih besar dari dewasa hingga dua kalinya.4,5 Tingginya konsumsi oksigen dapat
menerangkan mengapa desaturasi O2 dari Hb terjadi lebih mudah atau cepat, terlebih
pada neonatus prematur, karena adanya stress dingin maupun sumbatan jalan nafas.6

Sistem Sirkulasi

Estimasi volume darah pada neonatus dan bayi adalah sekitar 85 mL/kg dan lebih
tinggi pada bayi prematur (95 mL/kg) dengan nilai hematokrit neonatus dan bayi berisar
antara 45-65 %. Komposisi cairan pada neonatus dan bayi adalah 75- 80% dari berat
badan dimana sebanyak 30% berada di ekstraselular, 40% di intraselular, dan sekitar
5% di plasma. Semakin bertambah umur, komposisi semakin menyerupai orang dewasa
4,5,6
dimana komposisi cairan sekitar 60% dari berat badan. Hemoglobin yang terdapat
pada bayi terlebih neonatus kebanyakan adalah hemoglobin fetal (HbF) yang
mempunyai afinitas oksigen yang lebih tinggi daripada hemoglobin dewasa (HbA). Hal
ini membuat oksigen lebih susah untuk
ditransfer ke jaringan dalam tubuh.4 Seiring berjalannya waktu, jumlah HbF akan
berkurang dan HbA akan meningkat dimana kadar hemoglobin terendah pada saat usia 3
bulan dan HbA menggantikan HbF seluruhnya pada usia sekitar 6 bulan.4,5
Pada neonatus dan bayi reaksi pembuluh darah masih sangat kurang, sehingga
keadaan kehilangan darah, dehidrasi dan kelebihan volume juga sangat kurang
ditoleransi.6 Manajemen cairan pada neonatus dan bayi harus dilakukan dengan cermat
dan teliti. Tekanan sistolik merupakan indikator yang baik untuk menilai sirkulasi
volume darah dan dipergunakan sebagai parameter yang adekuat terhadap penggantian
volume.5 Autoregulasi aliran darah otak pada bayi baru lahir tetap terpelihara normal
pada tekanan sistemik antara 60-130 mmHg. Frekuensi nadi neonatus dan bayi antara
80-160 dengan rata-rata 120 kali/menit dengan tekanan darah sekitar 80/60 mmHg.4,5
Sedangkan tekanan darah dan frekuensi nadi pada anak-anak bervariasi menurut umur
dan semakin lama semakin sama dengan orang dewasa seiring dengan bertambahya usia
(Tabel 1).

Tabel 1. Parameter Tanda Vital pada Pasien Pediatrik5

Frekuensi Napas Frekuensi Jantung Tekanan Darah (mmHg)
Umur (kali/menit) (kali/menit) Sistol Diastol
Neonatus 40-60 120-160 60-80 40-60
Bayi 30-40 100-140 70-90 50-70
2-5 tahun 25-30 80-120 80-100 60-75
>6 tahun 18-25 70-110 90-110 70-80

Aktivasi dari sistem saraf parasimpaik, overdosis anestesi, ataupun hypoxia dapat
memicu bradikardi secara cepat meskipun denyut nadi pada bayi lebih cepat dan
mengurangi cardiac output yang dapat menyebabkan hipotensi, asistol, hingga kematian
intraoperative. Sesitivitas jantung terhadap rangsangan parasimpatis, obat anestesi seperti
opioid dan volatile neonatus dan bayi dapat disebabkan oleh belum
matangnya jantung, sistem saraf simpatik, dan reflek baroreseptor.4,5,6 Untuk itu monitor
kardiovaskular harus dilakukan secara hati-hati.

Sistem Ekskresi dan Elektrolit

Filtrasi glomerulus hanya sekitar 30% dibanding orang dewasa akibat belum
matangnya ginjal neonatus. Fungsi tubulus juga belum matang sehingga resorbsi
terhadap natrium, glukosa, fosfat organic, asam amino dan bikarbonat juga rendah.
Fungsi ginjal akan berangsur matang pada puncaknya sekitar umur 8 tahun. Karena
rendahnya filtrasi flomerulus, kemampuan mengekskresi obat-obatan juga menjadi
diperpanjang. Oleh karena ketidakmampuan ginjal untuk menahan air dan garam,
penguapan air, kehilangan abnormal atau pemberian air tanpa sodium dapat dengan cepat
jatuh pada dehidrasi berat dan ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremia.
Pemberian cairan dan perhitungan kehilangan atau derajat dehidrasi diperlukan
kecermatan lebih dibanding pada orang dewasa. Begitu pula dalam hal pemberian
elektrolit, yang biasa disertakan pada setiap pemberian cairan.6 Perhitungan kebutuhan
cairan per jam pada pasien pediari menggunakan auran “4- 2-1” , dimana 4 ml/kgBB/jam
untuk 10 kg pertama, ditambah 2 ml/kgBB/jam untuk 10 kg kedua, dan ditambah 1
ml/kgBB/jam untuk sisa berat badan.5,6

Sistem Saraf

Myelinisasi pada neonatus belum sempurna dan akan matang dan lengkap pada
usia 3-4 tahun. Jadi saat neonatus, otak sangat sensitive terhadap keadaan- keadaan
hipoksia. Perkembangan yang belum sempurna pada neuromuscular junction dapat
mengakibatkan kenaikan sensitifitas dan lama kerja dari obat pelumpuh otot non
depolarizing.6
Syaraf simpatis belum berkembang dengan baik sehingga aktivitas parasimpatis
lebih dominan, yang mengakibatkan kecenderungan terjadinya refleks vagal
(mengakibatkan bradikardia; nadi <110 kali/menit) terutama pada saat bayi dalam
keadaan hipoksia maupun bila ada stimulasi daerah nasofaring.4,5 Sirkulasi
bayi baru lahir stabil setelah berusia 24-48 jam. Belum sempurnanya mielinisasi dan
kenaikan permeabilitas blood brain barrier akan menyebabkan akumulasi obat- obatan
seperti barbiturat dan narkotik, dimana mengakibatkan aksi yang lama dan depresi pada
periode pasca anestesi. Sisa dari blok obat relaksasi otot dikombinasikan dengan zat
anestesi intravena dapat menyebabkan kelelahan otot- otot pernafasan, depresi
pernafasan dan apnoe pada periode pasca anestesi.6
Setiap keadaan bradikardia harus dianggap berada dalam keadaan hipoksia dan
harus cepat diberikan oksigenasi. Kalau pemberian oksigen tidak menolong baru
dipertimbangkan pemberian sulfas atropin.6

Fungsi Hati

Fungsi hati belum matang pada bayi terlebih neonatus.3,4 Fungsi detoksifikasi
obat masih rendah dan metabolisme karbohidrat yang rendah pula yang dapat
menyebabkan terjadinya hipoglikemia dan asidosis metabolik.6 Cadangan glikogen hati
sangat rendah. Kadar gula normal pada bayi baru lahir adalah 50-60%. Hipoglikemia
pada bayi (dibawah 30 mg/dL) sukar diketahui tanda-tanda klinisnya, dan diketahui bila
ada serangan apnoe atau terjadi kejang. Sintesis vitamin K juga belum sempurna. Pada
pemberian cairan rumatan dibutuhkan konsentrasi dextrose lebih tinggi (10%).3,6

Regulasi Suhu
Pusat pengaturan suhu di hipothalamus belum berkembang, walaupun sudah aktif.
Kelenjar keringat belum berfungsi normal, luas permukaan besar, tipisnya lemak
subkutan, kulit lebih permeable terhadap air membuat mudah kehilangan panas tubuh,
sehingga neonatus sulit mengatur suhu tubuh dan sangat terpengaruh oleh suhu
lingkungan. Produksi panas mengandalkan pada proses non- shivering thermogenesis
yang dihasilkan oleh jaringan lemak coklat yang terletak diantara scapula, axila,
mediastinum dan sekitar ginjal. Hipoksia mencegah produksi panas dari lemak
coklat.3,4,6
 Hipertermia dapat terjadi akibat dehidrasi, suhu sekitar yang panas, selimut atau
kain penutup yang tebal dan pemberian obat penahan keringat (misal: atropin,
skopolamin). Adapun hipotermia bisa disebabkan oleh suhu lingkungan yang rendah,
permukaan tubuh terbuka, pemberian cairan infus atau tranfusi darah dingin, irigasi oleh
cairan dingin, pengaruh obat anestesi umum yang menekan pusat regulasi suhu, maupun
obat vasodilator.6,7
Temperatur lingkungan yang direkomendasikan untuk neonatus adalah 270C.4,5
Pemantauan suhu tubuh, mengusahakan suhu kamar optimal atau pemakaian selimut
hangat, lampu penghangat, incubator, cairan intra vena hangat, gas anestesi, cairan
irigasi maupun cairan antiseptic yang hangat dapat dilakukan untuk mencegah
hipotermia.5,6 Untuk anak yang lebih besar, penanganan suhu sama dengan orang
dewasa.6

Respon Psikologis
Respon psikologis pada pasien pediatrik terutama pada kelompok umur anak pra
sekolah dan usia sekolah sangat berbeda dengan orang dewasa. Pada kelompok ini
diperlukan pendekatan-pendekatan khusus.7 Respon psikologis kelompok ini terhadap
rasa takut, tidak nyaman, dan stress emosional seringkali membuat masalah pada proses
pre operatif, durante, maupun post operatif. Rasa takut bisa datang dari nyeri fisik
seperti jarum suntik, luka pasca bedah, dan penggantian bebat. Rasa tidak nyaman yang
seringkali dirasakan pasien pediatrik adalah pusing, mual, infus, kateter, drain, dll.
Sedangkan stress emosional yang paling sering dirasakan adalah pisah dari orangtua,
bau-bauan, alat-alat dan suara di rumah sakit atau kamar bedah, ataupun ketakutan akan
operasi yang akan pasien jalani.5,7 Menangis, agitasi, retensi urine, nafas dalam, tak mau
bicara, dan pernafasan dalam merupakan respon yang biasa dilakukan anak-anak. Untuk
itu mungkin diperlukan pendekatan terhadap anak-anak seperti menggunakan mainan
atau permainan tertentu, selalu tersenyum dan menggunakan intonasi yang meyakinkan
anak, anak didampingi orangtua, dll.7
 Respon Farmakologi
Farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat-obat yang diberikan pada neonatus dan
bayi berbeda dibandingkan dengan dewasa karena6:
1. Perbandingan volume cairan intravaskuler terhadap cairan ekstravaskuler
berbeda dengan orang dewasa.
2. Laju filtrasi glomerulus masih rendah
3. Laju metabolisme yang tinggi
4. Kemampuan obat berikatan dengan protein masih rendah
5. Liver/hati yang masih immature akan mempengaruhi proses
biotransformasi obat.
6. Aliran darah ke organ relative lebih banyak (seperti pasa otak, jantung, liver
dan ginjal)
7. Khusus pada anestesi inhalasi, perbedaan fisiologi system pernafasan:
ventilasi alveolar tinggi, minute volume, FRC rendah, lebih rendahnya MAC
dan koefisien partisi darah/gas akan meningkatkan potensi obat,
mempercepat induksi dan mempersingkat pulih sadarnya.

3.1.5 Obat anestesi Inhalasi

Bayi dan anak-anak memiliki tingkat ventilasi alveolar yang lebih tinggi serta
koefisien distribusi gas-darah yang lebih rendah dari orang dewasa sehingga menyebabkan
penyerapan obat inhalasi lebih cepat. Nilai MAC (Mean Alveolar Concentration) untuk
pasien anak sedikit lebih tinggi dari dewasa namun neonatus membutuhkan MAC yang lebih
rendah dari pasien dewasa, hal ini disebabkan karena immaturitas otak, level progesterone
residual dari ibu, dan kadar endorphin yang tinggi sehingga ambang nyeri meningkat. Ketika
NO (Nitrous Oxide) ditambahkan kepada gas anestesi lain, maka kadar MAC yang
dibutuhkan akan berkurang karena efek second gas exchange dengan nilai sebagai berikut ;
MAC sevoflurane berkurang 20-25% , halothane berkurang 60%, isoflurane 40% , dan
desflurane 25%11,14. Selain pengambilan, eliminasi obat anestesi pada pasien pediatrik juga
lebih cepat dibandingkan dengan orang dewasa , hal ini disebabkan karena tingginya laju
napas dan cardiac output serta distribusi yang besar kepada organ dengan vaskularisasi
banyak, di sisi lain hal ini menyebabkan mudahnya terjadi overdosis obat anestesi pada
pasien pediatrik20,21. Fungsi hati pasien bayi belum sepenuhnya terbentuk sehingga hanya
sedikit obat yang dimetabolisme di sana sehingga hepatitis yang disebabkan oleh halotan
jarang pada anak (1:200.000 anestesi).

Gambar 1. Nilai MAC untuk anestesi sesuai golongan umur14

3.1.5 Obat anestesi Intravena

Pasien neonatus memiliki proporsi cardiac output yang mencapai otak yang lebih
besar dibandingkan pasien anak sehingga dosis untuk induksi lebih kecil. Salah satu obat
yang paling sering digunakan untuk anestesi intravena adalah propofol walau penggunaan
dibawah umur 3 tahun belum direkomendasikan. Dalam pemberian obat anestesi intravena
perlu diketahui karena fungsi ginjal dan hati belum sempurna maka interval dosis pemberian
obat perlu diperpanjang agar tidak terjadi toksisitas7. Dosis untuk anestesi intravena pada
anak-anak harus disesuaikan karena massa otot dan lemaknya berbeda dari orang dewasa.
Efek samping dari propofol yang dapat muncul adalah bradikardi dan hipotensi dimana
insidensi bradikardia pada anak-anak 10-20% lebih tinggi daripada orang dewasa, hal ini
penting dipertimbangkan karena pada pasien anak fungsi baroreceptor belum sempurna
sehingga pengaturan cardiac output didominasi oleh peningkatan laju nadi. Selain propofol
terdapat beberapa kombinasi obat yang dapat digunakan untuk anestesi intravena14.
Obat Dosis Inisial Laju Infus
Intravena
Propofol 1-2 mg/kg 100-200
mcg/kg/menit
Ketamine 1-2 mg/kg 25-100 mcg/kg/menit
Midazolam 0.5-1 mg/kg (PO atau
PR)
 0.1-0.2 mg/kg (IV atau
IM)
0.2 mg/kg (Intranasal)
Diazepam 0.2 mg/kg (PO atau PR)
Thiopental 3-5 mg/kg
Tabel 2. Dosis Obat Anestesi Intravena untuk Pasien Anak7

Gambar 2. Kombinasi TIVA(Total Intravenous Anesthesia) pada anak14

3.1.6 Obat pelumpuh otot

Anak-anak memiliki distribusi volume yang besar sehingga dosis yang diperlukan
lebih tinggi untuk menimbulkan efek, namun di sisi lain karena fungsi hati dan ginjal belum
sempurna maka eliminasi dan durasi efek obat akan lebih panjang. Suksinilkolin digunakan
untuk intubati endotrakeal, dosis yang diperlukan untuk balita lebih tinggi daripada anak
dewasa yakni infusi 2 mg/kg diberikan untuk anak-anak sedangkan pasien anak dewasa
diberikan infusi 1.5 mg/kg. Efek samping suksinilkolin bila tidak diperhatikan dapat
berakibat fatal, seperti bradycardia, asystole, otot kaku, myoglobinemia dan hipertermia
malignant. Relaxan non depolarizing seperti pankuronium digunakan pada pasien pediatrik
sebagai relaxan untuk intra operasi, dan pada beberapa kasus dipakai juga pada saat akan
mengintubasi pasien namun anak-anak sangat sensitif terhadap obat-obat golongan ini
sehingga mudah overdosis14.
 Gambar 3. Dosis penggunaan muscle relaxan pada anak14

3.1.6 Evaluasi Preoperatif

Anamnesis7
1) Usia Gestasi dan Berat Lahir
2) Masalah selama kehamilan dan persalinan serta skor APGAR
3) Riwayat Penyakit Sekarang
4) Riwayat Penyakit Dahulu
5) Kelainan kongenital atau metabolik
6) Riwayat pembedahan
7) Riwayat kesulitan anestesi pada keluarga dan pasien
8) Riwayat Allergi
9) Batuk , Episode Asma, ISPA yang sedang dialami
10) Waktu terakhir makan dan minum
Tabel 4. Pertanyaan yang diberikan pada saat anamnesis preoperatif3
 Pemeriksaan Fisik7

1) Keadaan umum
2) Tanda-Tanda Vital : Tekanan darah, Laju nadi dan napas, Suhu
3) Data antropometrik : Tinggi dan berat badan
4) Adanya gigi yang lepas atau goyang
5) Sistem respirasi
6) Sistem Kardiovaskuler
7) Sistem Neurologi

Tabel 5. Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien preoperatif7

Pemeriksaan Laboratori14
Beberapa pemeriksaan penunjang disarankan bagi beberapa pasien anak dengan kondisi
khusus. Pemeriksaan kadar Hb dilakukan apabila diperkirakan akan ada banyak pendarahan
pada saat operasi, bayi prematur, penyakit sistemik dan penyakit jantung kongenital.
Pemeriksaan kadar elektrolit dapat dilakukan bila terdapat penyakit ginjal ataupun metabolik
lainnya dan pada kondisi dehidrasi. Pemeriksaan x-ray dapat dilakukan bila terdapat penyakit
paru-paru, skoliosis ataupun penyakit jantung. Pemeriksaan penunjang lainnya dapat
dilakukan sesuai penyakit pasien yang ditemukan

3.1.7 Puasa Pre-operatif

Usia Air bening ASI Susu Formula Makanan

Padat
Neonatus – 6 2 jam 4 jam 4 jam -
bulan
6 – 36 bulan 2 jam 4 jam 6 jam 6 jam
>36 bulan 2 jam - 6 jam 8 jam
Tabel 6. Puasa Pre operatif pada pasien anak14

3.1.8 Anestesi Regional pada Pediatrik

Obat-obatan anestesi regional biasa berikatan dengan AAG (Alpha-1 Acid

Glycoprotein) yang ditemukan pada plasma. Kadar AAG pada neonatus lebih rendah sekitar
30-40% dari orang dewasa, sehingga hal ini dapat menyebabkan peningkatan kadar obat
bebas dalam plasma dan meningkatkan resiko terjadinya toksisitas.
Proses Myelinasi pada manusia akan selesai pada usia 1 tahun. Myelinasi yang tidak
sempurna akan memudahkan penetrasi pada anestesi regional dan meningkatkan onset obat
anestesi. Jaringan sekitar saraf yang masih longgar juga menyebabkan penyebaran obat lebih
ekstensif dari yang diharapkan, selain itu dapat menyebabkan durasi obat lebih cepat habis
karena penyebaran yang lebih cepat ke tubuh. Selain itu jumlah volume likuor serebrospinalis
pada pasien anak lebih banyak daripada orang dewasa sehingga dosis obat anestesi yang
dibutuhkan cenderung lebih tinggi.

Gambar 4 . Perbedaan anatomis tulang belakang pada pasien anak

Anestesi epidural pada anak biasa diindikasikan pada operasi abdomen dan
ekstremitas bawah. Jarum yang digunakan adalah jarum berukuran 18G dan catheter
yang digunakan berukuran 20G. Larutan Saline dapat digunakan untuk mengurangi
tahanan pada saat injeksi. Kedalaman ruang epidural dapat diestimasi sebagai berikut
: Neonatus 1 cm. Anak dengan berat badan 10-25kg : 1mm/kg. Dan anak dengan berat
badan >25kg :[0.8 + (0.05 X BB)] . Obat yang paling sering digunakan pada teknik
anestesi ini adalah Bupivacaine 0.25% dengan dosis injeksi tunggal 1 ml/Kg max
20ml dan dosis injeksi berulang 0.2-0.4 mg/Kg/jam.

Anestesi spinal/Sub-arachnoid block pada anak diindikasikan sama seperti

pada anestesi epidural namun durasi operasi harus <90 menit.Jarum yang digunakan
pada teknik ini lebih kecil daripada anestesi epidural dengan ukuran 22 atau 25 G dan
dimasukkan pada L4-L5 ruang interspinalis. Obat yang biasa digunakan sama seperti
pada teknik anestesi epidural yakni bupivacaine dengan dosis 1 mg/kg untuk anak
berusia <1 tahun, 0.5 mg/kg untuk anak berusia 2-7 tahun dan 0.3 mg/kg untuk anak
berusia >7 tahun. Perlu diketahui bahwa PPDH (Post Dural Puncture Headache jarang
terjadi pada anak-anak namun perlu diperhatikan bahwa tidak disarankan untuk
menyuruh anak mengangkat kaki sebagai cara uji keberhasilan anestesi karena dapat
menyebabkan total spinal block.
 Terdapat beberapa kontraindikasi untuk dilakukan anestesi regional namun
tidak ditemukan perbedaan pada pasien anak maupun dewasa.
Kontraindikasi absolut yang ada adalah keadaan hipovolemia dan syok, koagulopati
atau trombositopenia, dan peningkatan tekanan intrakranial. Kontraindikasi relatif
yang terdapat adalah sepsis, infeksi di daerah pungsi,riwayat gangguan neurologi,
riwayat pembedahan spinal, kelainan tulang belakang, dan kondisi jantung yang
dipengaruhi oleh preload seperti stenosis aorta atau hipertrofik obstruktif
kardiomiopati7.

3.1.9 Premedikasi

Tujuan pemberian premedikasi pada pasien anak sama dengan orang dewasa yakni
untuk menurangi ansietas pasien, mengurangi rasa nyeri yang dialami, menurunkan dosis
obat untuk induksi, serta mengurangi sekresi jalan napas, namun pemberian pre-medikasi
pada anak dapat memfasilitasi perpisahan dengan orang tuaa dan memudahkan proses
intubasi bila dibutuhkan3. Beberapa obat pre-medikasi yang paling sering diberikan adalah
midazolam dan ketamine7. Pemberian obat sedasi harus diberikan hati-hati bila pasien
memiliki gangguan saluran napas dan pemberian harus dihindari bila pasien memiliki
gangguan neurologis atau peningkatan tekanan intrakranial serta bila ada resiko besar
terjadinya aspirasi atau regurgitasi di lambung7,14

Obat Dosis Keterangan

Midazolam 0.5 mg/kg (max 15 mg) 15- Dapat menghasilkan reaksi
30 menit sebelum operasi eksitasi berlebihan
dimulai
Chloral Hydrate 50 mg/kg oral (max 1 Dapat menghasilkan reaksi
gram) eksitasi berlebihan
Ketamine 3-8 mg/kg oral 30-60 menit Dapat meningkatkan
sebelum operasi dimulai tekanan darah
Temazepam 0.1-1 mg/kg oral
Clonidine 2-4 mcg/kg oral Dapat menurunkan tekanan
darah
Tabel 7. Dosis Obat Premedikasi pada pasien anak14
3.1.10 Persiapan anestesia
STATIC :
 Scope : Laringoskop apakah lampunya cukup terang atau tidak, serta Stethoscope.
 Tubes : ETT dipersiapkan dengan ukuran sesuai dan satu ukuran dibawah dan
diatasnya. Airway : alat untuk menahan lidah agar tidak jatuh yakni pipa
orofaringeal Guedel atau pipa nasofaringeal.
 Tapes : Plester untuk fiksasi ETT
 Introducer : kawat untuk dimasukan ke dalam ETT]
 Connector : penghubung antara ETT dengan sirkuit nafas
 Suction : mesin pengisap untk membersihkan jalan napas.
Peralatan Elektronik :
 Lampu ruangan
 Mesin anestesia
 Mesin penghangat tempat tidur
 Infusion pump
 Syringe pump
 Defibrilator
Sumber Gas : O2,N2O , Halothane, Isoflurane dan gas sejenis serta dipantau dengan
penggunaan flowmeter

3.1.11 Induksi

Induksi dapat dilakukan baik dengan metode inhalasi maupun metode intravena. Metode
inhalasi dapat digunakan apabila pasien takut terhadap jarum, tidak kooperatif atau sulit
mencari akses vena, namun metode inhalasi merupakan teknik yang memerlukan 2 orang,
orang pertama harus mempertahankan jalan napas dan orang kedua mencari akses vena dan
memasukan obat-obatan intravena sesuai indikasi. Obat-obatan inhalasi anestesi yang paling
sering diberikan adalah halothane dan sevoflurane. Halothane memiliki bau yang manis
sehingga mudah dihirup dan bila ditambah dengan N2O dapat mempercepat induksi serta
durasi obat yang lebih lama namun dapat menimbulkan arritmia sehingga penggunaanya
sudah mulai ditinggalkan. Sevoflurane tidak bersifat irritatif dan memiliki onset yang lebih
cepat dan durasi yang lebih pendek namun dapat menyebabkan delirium pada saat pasien
sadar. Pilihan obat untuk induksi intravena adalah propofol, thiopental dan ketamine.

3.1.12 Intubasi
Sesuai anatomi jalan napas pasien anak, pada intubasi disarankan menggunakan blade
lurus, namun blade bengkok dapat digunakan bila pasien memiliki berat 6-10 kg. Penggunaan
ETT lebih disarankan jenis tanpa cuff pada pasien berusia dibawah 8 tahun, serta usahakan
terdapat sedikit bocoran pada ETT. Ukuran ETT pada anak-anak dapat menggunakan rumus
Modified Cole formula dan Khine Formula: [(Usia/4) + (4, bila tanpa cuff jadinya ditambah
3)]. Kedalaman ETT dapat diperkirakan dengan menggunakan rumus : [(Usia/2) + (12) bila
pada anak berusia >2 tahun, bila usia anak <2 menggunakan rumus: (Ukuran ETT X 3)16.
Kedalaman ETT dapat diperhitungkan dengan rumus namun tetap harus disesuaikan secara
klinis dengan mendengarkan suara napas kedua paru pasien. Penggunaan LMA disesuaikan
dengan berat badan pasien.

Ukuran LMA Berat Badan

1 <5 kg
1.5 5-10 kg
2 10-20 kg
2.5 20-30 kg
3 >30 kg
Tabel 10. Panduan Penggunaan LMA untuk pasien anak14

3.1.13 Tatalaksana Jalan Napas Pediatrik

Pada saat induksi pasien sebaiknya ditempatkan dalam posisi bernafas yang pasien
paling nyaman, namun pada saat sudah dipasang intubasi sebaiknya pasien ditempatkan
dalam posisi sniffing untuk membuka jalan udara. Selain itu pasien diberikan ganjalan agar
dapat membuka LA (Laryngeal Angle), OA (Oral Angle), dan PA (Pharyngeal Angle) agar
memudahkan proses ventilasi. Pasien juga dilakukan jaw thrust agar mandibula dapat
terangkat dan membuka glotis sehingga mulut laring dan faring akan lebih besar dan lebih
mempermudah proses ventilasi7.

Gambar 5. Penggunaan Ganjalan untuk membuka jalan napas15

3.1.14 Terapi cairan perioperatif

Pemberian terapi cairan sangat penting mengingat tubuh pasien anak yang lebih banyak
TBW nya serta mudah terjadi dehidrasi. Terdapat tiga tahapan pemberian cairan pada pasien
perioperatif, dengan yang pertama untuk memberikan kebutuhan cairan pengganti yang
masih kurang sebelum operasi, pasien diperiksa apakah ada tanda dehidrasi dari 4 gejala
klinis yaitu : Pengisian kapiler >2 detik, tidak ada air mata, mukosa membran kering dan
keadaan umum sakit berat, bila 2 dari 4 gejala tersebut terpenuhi maka pasien dehidrasi dan
dapat diberikan cairan inisial sebanyak 10-20 ml/kg. Tahapan kedua adalah pemberian cairan
rumatan menggunakan rumus holliday segar yaitu 4cc/kg/jam untuk 10 kg pertama dengan
tambahan 2 cc/kg/jam untuk 10 kg berikutnya dan tambahan lagi 1 cc/kg/jam untuk setiap
penambahan berat badan. Tahapan ketiga adalah pengganti kehilangan cairan intraoperatif
dengan patokan 1cc/kg/jam untuk operasi superfisial, 4-7cc/kg/jam untuk operasi
thorakotomi, dan 5-10cc/kg/jam untuk operasi abdomen.