IDENTITAS PASIEN

Nama pasien :

Jenis Kelamin :

Tanggal lahir :

Alamat :

No.telpon rumah :

No.telpon kantor :

Pekerjaan :

Penyakit yang diderita :

Riwayat Alergi :

Asuransi : Tidak/Ya (sebutkan) : BPJS atau lainnya ……………….

 CATATAN PENGGUNAAN OBAT PASIEN

Tanggal Cara memperoleh Nama obat dan ( jumlah) Keluhan Aturan Keterangan efek yang dirasakan
pemberian obat penggunaan
obat Membaik Tidak ada Memburuk Muncul efek
(Nama dokter/ apotek perubahan lain
/ tempat lain)