Kedeputian Wilayah REGIONAL XI - DENPASAR

Kantor Cabang SELONG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0235U0430519P000017

FKTP

Kabupaten / Kota
:

:
dr. L. Shaktisila Fatrahady(0235U043)
0235U0430519P000017
KAB. LOMBOK TENGAH(0235)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSI YATOFA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AHMAD ZIYAD AL KHAER Umur : 6 Tahun : 06-Mar-2013

No. Kartu BPJS : 0002293236112 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Other benign neoplasms of connective and other
soft tissue (D21)
Catatan :

Telah diberikan : Tidak ada

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 28 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 28-May-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 13:00 - 15:00 dr. L. Shaktisila Fatrahady

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 25-Aug-2019