SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ccccccccccccccc
Tempat, tanggal lahir : fffffffffffffffffff
Agama : ooooooooooooo
Kewarganegaraan : nnnnnnnnnnnnn
Pendidikan terakhir : ppppppppppppp
Alamat : zzzzzzzzzzzzzzz
Nomor Telp/HP : gggggggggggggg

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian obat-obatan te rlarang narkotika, zat adiktif dan
psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

tempat, tgl bulan tahun

Yang Menyatakan,

NAMA
Pemilik Sarana Apotek