KETERANGAN TIDAK SEDANG/AKAN MENDAPATKAN BEASISWA

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..........................................................

Tempat/Tgl Lahir :..........................................................

Nomor Induk Mahasiswa :..........................................................

Fakultas :..........................................................

Jurusan /Prodi :..........................................................

Alamat di Palembang :..........................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Saya pada saat /tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa
manapun.
2. Jika ternyata pernyataan saya salah dan saya menerima beasiswa ganda, maka saya
sanggup mengembalikan beasiswa yang telah diterima.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

..............................,..............................

Mengetahui :

Dekan Fakultas Mhs pembuat pernyataan

NIP. NIM.