No Diagnosa Outcome Inervensi Rasional

1 Penurunan curah Setelah diberikan NIC Label: Cardiac NIC Label: Cardiac Care
jantung berhubungan asuhan keperawatan Care 1. BHS yang berhasil dapat
dengan perubahan 3x24 jam diharapkan 1. Gunakan pendekatan membantu keberhasilan
ritme jantung perubahanritme BHSP yang pemberian intervensi
ditandai dengan jantung dapat menenangkan dan 2. Segmen ST dapat
takikardia, sianosis dikurangi, dengan meyakinkan dijadikan patokan
dan suara murmur criteria hasil: 2. Monitor EKG dan abnormalitas jantung
NOC Label: Cardiac perubahan segment ST 3. Sirkulasi peripheral
Pump Effectiveness 3. Monitor secara menunjukan aliran darah
1. Tekanan darah komperhensif sirkulasi yang baik ke perifer
sistolik pasien peripheral yaitu denyut 4. Vital sign dapat
dalam rentang nada perifer, edema, dijadikan patokan
normal (70 - 95) CRT warna dan suhu keadaan umum pasien
mmHg pasien 5. Ritme jantung yang
2. Denyut nadi pasien
4. Monitor vital sign abnormal
dalam rentang
secara berkala mengindikasikan
normal (60-120)
5. Monitor ritme jantung terdapat masalah pada
x/menit
6. Dokumentasikan jika jantung
3. Urine output dalam
ada perubahan ritme 6. Status pada pulmo akan
skala normal (1-2
jantung behubungan dengan
cc/kgBB/jam)
4. Tidak terdapat suara 7. Monitor status kardio pasien
jantung abnormal pulmonal pasien 7. Ritem jantung yang
5. Tidak tidak ada
8. Monitor fluid balance abnormal harus di
edema pulmonal
intak dan output cairan dokumentasikan untuk
dan suara nafas
9. Jelaskan kepada banding saat terjadi
tambahan
keluarga mengenai perbaikan atau
NOC Label: Cardiac
seluruh intervensi perburukan kondisi
Pulmonary Status
yang dilakukan ke 8. Output cairan pasien
1. Ritme jantung
pasien harus normal yang
tidak terdapat
NIC Label: Oxygen berarti fungsi ginjal
perubahan seperti
 takikardia atau Therapy masih normal
bradikardi 1. Bersihkan mulut, 9. Penjelasan kepada
2. Frekuensi nafas
hidung dan trakea keluarga sebagai
dalam rentang
pasien perwakilan pasien
normal (30-60)
2. Pertahankan patensi NIC Label: Oxygen
x/menit
jalan nafas Therapy
3. Ritme pernafasa
3. Siapkan peralatan 1. Pembersihan akan
pasien tidak ada
terapi oksigen melancarkan jalan nafas
gangguan seperti
4. Monitor aliran oksigen 2. Patensi agar pasien
takipnea atau
5. Berikan terapi oksigen dapat bernafas normal
bradipnea
4. Tidak ada tarikan sesuai kebutuhan 3. Alat selalu disiapkan
dinding dada pasien sebagai antisipasi
5. Tidak ada dipsnea
6. Pastikan oksigen yang 4. Aliran harus sesuai
saat istirahat
diberikan dengan dosis dengan kebutuhan
NOC Label:
tepat pasien
Circulation Status
1. Saturasi oksigen 7. Monitor pemberian 5. Oksigen berlebih dapat
pasien lebih dari terapi oksigen menyebabkan
95% NIC Label: Medication keracunan oksigen
2. PaO2 berada dalam
Management 6. Dosis yang kurang akan
rentang normal
1. Tentukan jenis menurunkan saturasi
(80-100)
medikasi pengobatan oksigen
3. PaCO2 berada
yang diberikan sesuai NIC Label: Medication
dalam rentang
kebutuhan secara Management
normal (35-45)
4. CRT <3 detik kolaborasi 1. Tentukan jeenis
2. Terapkan enam benar medikasi secara
pemberian obat kolaborasi
3. Jelaskan kepada 2. Terapkan enam benar
keluarga mengenai pemberian obat
obat yang diberikan 3. Penjelasan kepada
dan efek yang keluarga untuk
mungkin ditimbulkan membantu mengawasi
 4. Monitor respon pasien efek samping obat
setelah diberikan 4. Respon abnormal
medikasi pengobatan sebagai tanda efek
samping obat
2 Pk Infeksi Setelah diberikan Mandiri : 1. Tanda – tanda vital
asuhan keperawatan 1. Monitor tanda – tanda dapat dijadikan indikasi
3x24 jam diharapkan vital pasien secara keadaan umum pasien
infeksi yang dialami berkala 2. Tanda – tanda infeksi
pasien dapat terkontrol 2. Monitor tanda - tanda seperti kenaikan suhu,
dengan kriteria hasil: infeksi pada pasien peningkatan WBC dan
1. Suhu tubuh pasien pengeluaran keringat
dalam rentang Kolaborasi: 3. Pemberian
normal (36,5 – 1. Kolaborasi pemberian antimicrobial akan
37,5)0C antimicrobial sesuai membantu pengobatan
2. WBC dalam indikasi infeksi
rentang normal
(9,1- 34 x 103/ml)
3 Ketidakefektifan Setelah diberikan NIC Label: Ariway NIC Label: Ariway
bersihan jalan nafas asuhan keperawatan Management Management
berhubungan dengan 3x24 jam diharapkan 1. Buka jalan nafas 1. Pembukaan jalan nafas
penyempitan jalan nafas pasien pasien, angkat dagu agar pasien dapat
sirkulasi paru dapat efektif, dengan dan dorong rahang bernafas spontan
ditandai dengan criteria hasil: pasien 2. Poisi yang nyaman
filtrate paru NOC Label: 2. Posisikan pasien akan melancarkan
Respiratory Status: secara nyaman dengan jalanya udara
Airway Patensi memaksimalkan 3. Secret dapat
1. Respiratory rate ventilasi menghambat jalan
pasien dalam 3. Bersihkan secret nafas dan harus
rentang normal (30- dengan melakukan dibersihkan
60) x/menit suction 4. Nebulasi akan
2. Ritme pernafasan 4. Kolaborasi pemberian membantu proses
tidak terdapat nebulasi kepada pasien pengenceran scret yang
 gangguan sesuai kebutuhan menyumbat jalan nafas
3. Tidak terjadi tarikan 5. Auskultasi suara nafas 5. Suara nafas abnormal
dinding dada saat pasien, catat area yang dapat menjadi indikasi
bernafas ventilasinya menurun adanya sumbatan atau
4. Pasien tidak atau tidak ada atau detraksi jalan nafas
tersedak adanya suara nafas 6. Pemberian cairan pada
5. Pasien tidak sesak tambahan. pasien dapat membantu
nafas 6. Berikan intake caiaran balance cairan pasien
NOC Label: untuk menjaga balance terjaga
Respiratory Status: cairan pasien 7. Monitor saturasi
Ventilation 7. Monitor status oksigen oksigen untuk
1. Tidak terdapat respiratory dan mengetahui besaran
suara nafas oksigenasi status edaran oksigen ke
tambahan serpti secara berkala seluruh tubuh sampai
ronchi bagian perifer bersama
2. Tidak ada ssesak darah
nafas
3. Tidak
menggunakan otot
bantu nafas yang
berlebihan
4 Ketidakefektifan Setelah diberikan NIC Label: Respiratory Monitoring
pola nafas asuhan keperawatan Respiratory Monitoring 1. Sebagai data dasar
berhubungan dengan selama 3x24 jam 1. Pantau laju, untuk mengetahui
hiperventilasi diharapkan pola nafas kedalaman, ritme dan apakah terjadi kelainan
ditandai dengan pasien dapat normal, upaya pernapasan pada proses pernapasan
abnormalitas laju dengan criteria hasil: pasien pasien
2. Pantau pola 2. Pola pernapasan yang
pernafasan NOC Label:
pernapasan pasien tidak normal
Respiratory Status:
3. Pantau nilai PFT,
merupakan tanda
Ventilation
kapasitas vital, volume
adanya kelainan pada
1. Frekuensi
tidal dan volume
fungsi pernapasan
 pernapasan normal cadangan pasien
3. Nilai PFT digunakan
(12-20 kali/menit) inspirasi/ekspirasi
2. Pola napas teratur untuk menguji
pasien
3. Tidak ada sesak
4. Pantau sesak nafas dan kemampuan bernafas
napas
keadaan yang dapat pasien
4. Tidak ada pursed
4. Sekret atau sputum
meningkatkan dan
lips breathing
yang dikeluarkan
5. Tidak terjadi memperburuk sesak
memiliki berbagai
penurunan taktil pasien
karakteristik seperti
fremitus (taktil
warna, kekentalan dan
fremitus normal)
6. Tidak ada bercampur darah atau
penggunan otot tidak.
5. Dengan memantau
bantu napas
7. Perkusi paru kondisi apa yang dapat
normal (sonor) memperburuk sesak
Vital Sign
nafas pasien sehingga
1. TD dalam rentang
dapat memberitahu
normal (120/80
pasien agar tidak
mmHg)
2. Nadi dalam rentang melakukan hal-hal
normal (60-100x per yang mampu
menit) memperburuk
kondisinya