Osteoartritis (OA) adalah penyakit sendi yang paling umum dan merupakan salah satu dari 10 kondisi

yang paling melumpuhkan di Amerika Serikat dan negara maju lainnya.Sekitar 15% dari populasi
dipengaruhi oleh OA, termasuk 50% dari mereka yang berusia di atas 65 dan 85% dari mereka yang
berusia setidaknya 75 tahun. Penghancuran progresif tulang rawan artikular telah lama dihargai di
OA, tetapi OA melibatkan seluruh sendi diarthrodial, termasuk tulang rawan artikular, sinovium,
kapsul, dan tulang subkondral, dengan ligamen dan otot di sekitarnya juga memainkan peran
penting. Perubahan struktur dan fungsi jaringan ini menghasilkan OA klinis, ditandai dengan nyeri
sendi dan nyeri tekan, dengan penurunan rentang gerak, kelemahan, ketidakstabilan sendi, dan
kecacatan. OA lutut sendiri merupakan kontributor kecacatan yang sama pentingnya dengan
penyakit kardiovaskular dan lebih penting daripada komorbiditas lain dalam hal ini. Bab ini akan
meninjau epidemiologi, etiologi, patogenesis, dan diagnosis OA. Ini kemudian akan fokus pada
perawatan farmakologis dan nonfarmakologis yang saat ini digunakan untuk OA, serta agen
investigasi. Karena jutaan orang menggunakan obat-obatan untuk OA, risiko keseluruhan yang
ditimbulkan oleh obat-obatan ini memerlukan pertimbangan serius, terutama oleh dokter yang
merawat atau menyarankan pasien pada terapi obat untuk OA. Bab ini membahas risiko dan
manfaat perawatan OA, dengan penekanan pada orang-orang yang memiliki risiko tertinggi untuk
efek samping, untuk membantu dokter memaksimalkan manfaat dan mengurangi risiko pada pasien
mereka dengan OA.

EPIDEMIOLOGI

OA adalah penyebab utama kecacatan di Amerika Serikat. Prevalensi kecacatan terkait artritis
diperkirakan akan meningkat menjadi 11,6 juta di Amerika Serikat pada tahun 2020. Biaya tahunan
yang dikaitkan dengan OA (perawatan medis dan upah yang hilang) adalah Diperkirakan $ 65 juta di
Amerika Serikat.

Prevalensi berdasarkan Usia, Jenis Kelamin, dan Ras

Perkiraan prevalensi untuk OA bervariasi sesuai dengan usia, jenis kelamin, genetika, kelompok
etnis, gabungan spesifik yang terlibat, dan metode yang digunakan untuk diagnosis atau
kepastian. Prevalensi OA meningkat seiring bertambahnya usia. Di Amerika Serikat, untuk orang
berusia 25 hingga 74 tahun, prevalensi diperkirakan 12%, dengan 60% sampai 70% dari mereka yang
berusia di atas 70 tahun yang terkena.1,5 Prevalensi untuk OA lutut simptomatik adalah 5% untuk
semua orang di atas usia 25 tahun, tetapi 12% untuk mereka yang berusia di atas 55 tahun. 1
Prevalensi OA pinggul simtomatik adalah 4%, yang menyebabkan sekitar 200.000 penggantian
pinggul total per tahun di Amerika Serikat. OA pinggul yang dikonfirmasi secara radiologis
menunjukkan tren yang jelas pada semua kelompok umur, mempengaruhi 1,6% dari mereka yang
berusia antara 30 hingga 39 tahun, hingga prevalensi 14% pada mereka yang berusia di atas 85
tahun.6 OA tangan ditemukan pada 5% dari mereka yang berusia 40 tahun. , tetapi pada 65% dari
mereka yang berusia di atas 80 tahun.7 Prevalensi OA pinggul adalah 9% pada populasi kulit putih,
tetapi hanya 4% untuk populasi Asia, kulit hitam, dan India. Sebelum usia 50, pria lebih cenderung
memiliki OA daripada wanita, dikaitkan dengan tingginya tingkat olahraga dan cedera lainnya.4
Wanita menunjukkan prevalensi OA pinggul dan lutut yang lebih tinggi daripada pria, dan memiliki
risiko OA tangan yang lebih besar, dengan 26 kasus. % wanita dan 13% pria di atas usia 70 tahun
terkena. Wanita juga lebih cenderung mengalami OA inflamasi pada sendi interphalangeal proksimal
dan distal tangan, yang masing-masing menimbulkan pembentukan Bouchard dan Heberden node.
Insidensi

Menggunakan basis data populasi sekitar 4 juta orang, sebuah penelitian Kanada baru-baru ini
memperkirakan tingkat kejadian tahunan OA yang didiagnosis dokter pada pria adalah 11,6 per
1.000 pada periode 2003 hingga 2004, mirip dengan tingkat 11,3 per 1.000 yang diperkirakan pada
tahun 1996 untuk. 1997.8 Untuk wanita, angka kejadian meningkat secara signifikan dari 14,7
menjadi 16,7 per 1000 dari periode 1996 hingga 1997 hingga periode 2003 hingga 2004. Beberapa
peningkatan yang diamati pada wanita bisa diakibatkan oleh penuaan populasi dan dengan usia
harapan hidup wanita yang lebih lama .

ETIOLOGI

Etiologi OA bersifat multifaktorial. Banyak pasien memiliki lebih dari satu faktor risiko untuk
pengembangan OA. Faktor risiko paling umum untuk pengembangan OA termasuk obesitas,
pekerjaan, partisipasi dalam olahraga tertentu, riwayat trauma sendi, dan kecenderungan
genetik. Pasien dengan osteoporosis juga lebih kecil kemungkinannya mengalami OA, kemungkinan
karena pengaruh yang berlawanan dari berat badan terhadap kekuatan tulang dan risiko OA.

Kegemukan

Faktor risiko yang paling penting yang dapat dicegah untuk OA lutut, pinggul, dan tangan adalah
obesitas, suatu fakta yang memprihatinkan mengingat meningkatnya prevalensi obesitas di Amerika
Serikat dan banyak negara lain.1 Obesitas sering mendahului OA dan berkontribusi pada
perkembangannya, sebaliknya daripada terjadi sebagai akibat dari tidak aktifnya nyeri sendi. Dalam
Studi Framingham selama tiga dekade, kuintil massa tubuh tertinggi dikaitkan dengan risiko relatif
lebih tinggi dari OA lutut (risiko relatif 1,5 hingga 1,9 untuk pria dan 2,1 hingga 3,2 untuk wanita) .9
Studi lain terhadap 1.108 pria berusia dua puluhan. menunjukkan bahwa indeks massa tubuh yang
tinggi dikaitkan dengan perkembangan OA lutut di kemudian hari. Risiko terkena OA meningkat
sekitar 10% dengan setiap kilogram berat tambahan, dan pada orang gemuk tanpa OA, penurunan
berat badan bahkan 5 kg (11 lbs). ) mengurangi risiko OA lutut di masa depan hingga
setengahnya. Selain menjadi faktor risiko OA, obesitas juga merupakan prediktor untuk penggantian
sendi prostetik akhirnya.

Pekerjaan, Olahraga, dan Trauma

Risiko OA meningkat bagi mereka yang berada dalam pekerjaan yang membutuhkan berdiri dalam
waktu lama, berlutut, berjongkok, mengangkat atau memindahkan benda berat, seperti pembuatan
kapal, penambangan, beberapa jenis pekerjaan pabrik, pertukangan kayu, dan pertanian. Gerakan
berulang juga berkontribusi pada tangan OA, dengan tangan dominan biasanya terpengaruh. Risiko
OA tergantung pada jenis dan intensitas aktivitas fisik. OA dikaitkan dengan partisipasi dalam
kegiatan-kegiatan seperti gulat, tinju, pitching baseball, bersepeda, dan sepak bola, meskipun
peserta rekreasi mungkin tidak memiliki peningkatan risiko yang terlihat pada atlet
profesional. Latihan rekreasi (berjalan, jogging) oleh orang-orang yang tidak mampu tidak
meningkatkan atau mengurangi risiko OA lutut selama 9 tahun masa tindak lanjut. Olahraga atau
cedera traumatis pada tulang rawan artikular sangat meningkatkan risiko OA.12 Kerusakan meniskus
juga meningkatkan risiko OA lutut karena kehilangan bantalan beban yang tepat dan penyerapan
goncangan, peningkatan beban fokus pada tulang rawan dan pada tulang subchondral. Kelemahan
otot paha depan juga meningkatkan risiko OA lutut, karena otot-otot ini penting dalam menjaga
stabilitas sendi. Malignignment lutut tampaknya meningkatkan risiko OA, tetapi ini masih dalam
perdebatan. Malalignment lutut memang meningkatkan risiko perkembangan OA yang lebih
cepat. Usia saat cedera memang penting, karena orang yang lebih tua yang merusak ligamen
cenderung mengembangkan OA lebih cepat daripada orang muda dengan cedera yang
sama. Namun, trauma yang terjadi di awal kehidupan adalah signifikan: Insiden OA lutut pada usia
65 tahun lebih dari dua kali lipat untuk pria yang mengalami cedera lutut pada remaja dibandingkan
dengan mereka yang tidak.

Faktor genetik

OA adalah penyakit di mana banyak gen berperan. Hubungan genetik telah ditunjukkan dengan OA
dari sendi metatarsophalangeal pertama dan dengan OA umum. Heberden node 10 kali lebih umum
pada wanita daripada pria, misalnya, dengan risiko dua kali lipat lebih tinggi jika ibu wanita
memilikinya. Studi kembar menunjukkan bahwa OA dapat dikaitkan secara substansial dengan faktor
genetik (masing-masing 39% hingga 65%, 60%, dan 70% untuk OA tangan, pinggul, dan tulang
belakang). Studi genome-wide linkage (GWAS) (mengasosiasikan OA dengan wilayah spesifik dari
total genom manusia) telah digunakan untuk mencari dasar genetik untuk OA.17 Penelitian yang
didasarkan pada ratusan silsilah dari berbagai negara telah menemukan lusinan lokus yang termasuk
gen yang berhubungan dengan OA. Beberapa pendekatan lain sedang digunakan untuk
menghubungkan pengaruh genetik dengan pengembangan atau perkembangan OA. Studi kembar
seperti disebutkan di atas telah memberikan petunjuk. Dalam studi kembar lainnya dari
perkembangan OA, pengukuran radiografi selama 2 tahun menunjukkan bahwa peningkatan risiko
untuk saudara kandung memiliki perkembangan radiografi jika proband mengalami perkembangan
tiga kali lipat untuk penyempitan ruang sendi dan 1,5 kali lipat untuk perkembangan osteofit.

Dengan menggunakan analisis keterkaitan dan metode lain, asosiasi genetik dengan OA termasuk
gen yang terkait dengan peradangan, pensinyalan Wnt (FRZB, LRP5), protein morfogenetik tulang
(BMP2, BMP5, dan GDF5), dan protease atau inhibitornya (ADAM12, TNA, AACT). Saat ini, untuk
sebagian besar gen yang telah diidentifikasi dengan metode apa pun yang dikaitkan dengan OA,
asosiasi tersebut lemah atau sederhana, bahkan jika dapat ditiru. Namun, penelitian terbaru
menunjukkan bahwa risiko pengembangan OA mungkin secara substansial ditentukan oleh
kombinasi perbedaan genetik sederhana. Sekarang ada kohort besar orang dengan OA dari pinggul,
lutut, atau beberapa sendi yang partisipasinya dapat mengidentifikasi gen spesifik yang penting
dalam mempengaruhi perkembangan OA atau yang mengidentifikasi orang-orang yang berisiko
tinggi untuk mengembangkan OA. Studi prospektif menyelidiki faktor-faktor yang mempengaruhi
kejadian dan perkembangan OA lutut termasuk Osteoarthritis Initiative, sebuah studi observasional
4-tahun multicenter untuk pria dan wanita, yang didanai oleh US National Institutes of Health. Selain
pentingnya DNA kromosom dalam OA, penelitian terbaru menunjukkan bahwa DNA mitokondria
(diwariskan melalui jalur maternal) mungkin penting.20 Dari haplogroup DNA mitokondria manusia
tertentu, haplogroup J dikaitkan dengan penurunan risiko 54% untuk berkembang. OA dan 65%
mengurangi risiko perkembangan parah OA, sedangkan haplogroup U memiliki risiko 80% lebih
tinggi untuk perkembangan OA parah. Mengingat bahwa DNA mitokondria penting dalam respirasi
oksidatif dan cacat pada respirasi mitokondria telah terlihat pada kondrosit OA, mungkin bukan
hanya DNA kromosom yang penting dalam OA, tetapi juga DNA mitokondria juga.

PATOFISIOLOGI

OA terbagi dalam dua kelas etiologi utama. OA primer (idiopatik), jenis yang paling umum, tidak
memiliki penyebab yang dapat diidentifikasi. Subkelas dari OA primer adalah OA lokal, yang
melibatkan satu atau dua situs, dan OA umum, yang mempengaruhi tiga atau lebih situs. OA Erosive
digunakan untuk menggambarkan adanya erosi dan proliferasi yang ditandai pada sendi
interphalangeal proksimal dan distal tangan. OA sekunder adalah yang terkait dengan penyebab
yang diketahui seperti rheumatoid atau radang sendi lainnya, trauma, gangguan metabolisme atau
endokrin, dan faktor bawaan. Meskipun OA sebelumnya dianggap sebagai penyakit aus dan robek,
peningkatan pengetahuan tentang tulang rawan artikular telah menyebabkan lebih banyak

pemahaman dinamis tentang OA. Beberapa perubahan dalam sendi OA mungkin mencerminkan
proses kompensasi untuk mempertahankan fungsi dalam menghadapi kerusakan sendi yang sedang
berlangsung. Tidak hanya kekuatan biomekanik tetapi juga faktor-faktor inflamasi, biokimia, dan
imunologi terlibat. Memahami biologi dan fungsi alat bantu tulang rawan normal dalam memahami
OA dan dirangkum di bawah ini.

Cartilage Normal

Fungsi, Struktur, dan Komposisi Tulang Rawan

Tulang rawan artikular memiliki sifat viskoelastik yang memberikan pelumasan dengan gerakan,
penyerapan goncangan selama gerakan cepat, dan dukungan beban. Pada sendi sinovial, tulang
rawan artikular ditemukan antara rongga sinovial di satu sisi dan lapisan sempit jaringan
terkalsifikasi di atas tulang subchondral di sisi lain (Gambar 101-2). Lapisan tulang rawan sempit
dengan tulang rawan artikular femoralis medial manusia sekitar 2 sampai 3 mm. Meskipun demikian,
tulang rawan artikular yang sehat dalam persendian yang menahan berat badan menahan jutaan
siklus pemuatan dan pembongkaran setiap tahun. Tulang rawan mudah dikompresi, kehilangan
hingga 40% dari ketinggian aslinya ketika beban diterapkan. Kompresi meningkatkan area kontak
dan menyebar kekuatan lebih merata ke tulang, tendon, ligamen, dan otot yang
mendasarinya. Selain itu, tulang rawan hampir tanpa gesekan, dan bersama dengan
kompresibilitasnya, ini memungkinkan pergerakan yang halus pada sambungan, mendistribusikan
beban di seluruh jaringan sendi untuk mencegah kerusakan, dan menstabilkan sambungan.

Kekuatan, koefisien gesekan yang rendah, dan kompresibilitas tulang rawan berasal dari strukturnya
yang unik. Tulang rawan terdiri dari matriks ekstraseluler (ECM) hidrofilik, kompleks. Ini sekitar 75%
hingga 85% air dan 2% hingga 5% kondrosit (satu-satunya sel dalam tulang rawan), dan mengandung
protein kolagen, sejumlah kecil beberapa protein lain, proteoglikan, dan molekul asam hyaluronic
yang panjang. Dua komponen struktural utama dalam kartilago artikular adalah kolagen tipe II dan
aggrekan. Kolagen tipe II memiliki struktur tiga heliks yang terjalin erat, yang memberikan kekuatan
tarik tulang rawan. Aggrecan adalah proteoglikan yang dihubungkan dengan asam hialuronat,
memberikan molekul negatif aggrekan yang panjang. Ini diperas bersama oleh fibril sekitarnya
kolagen tipe II. Repulsi elektrostatik yang kuat dari proteoglikan yang dilakukan dalam jarak dekat
memberikan tulang rawan kemampuan untuk menahan kompresi lebih lanjut. Dalam tulang rawan
ECM adalah kondrosit, yang bertanggung jawab untuk meletakkan semua komponen tulang
rawan. Pergantian tulang rawan yang normal membantu memperbaiki dan mengembalikan tulang
rawan dan dengan demikian menanggapi tuntutan yang biasa diberikan pada tulang rawan dengan
memuat dan aktivitas fisik. Pada tulang rawan dewasa yang sehat, metabolisme kondrosit lambat,
dengan keseimbangan dinamis antara proses anabolik. Metabolisme ini dipromosikan oleh faktor
pertumbuhan, termasuk protein morfogenetik tulang 2, faktor pertumbuhan seperti insulin-1, faktor
pertumbuhan transformasi, oleh katabolisme dan proteolisis yang distimulasi oleh matrix
metalloproteinases (MMPs), faktor nekrosis tumor- (TNF-, interleukin-1, dan sitokin lainnya.
Inhibitor jaringan metalloproteinase (TIMP) juga berkontribusi pada keseimbangan dengan menahan
aksi katabolik MMPs. Jika tulang rawan cedera, kondrosit bereaksi dengan menghilangkan area yang
rusak dan meningkatkan sintesis konstituen matriks untuk memperbaiki dan mengembalikan tulang
rawan. mendukung sendi yang sehat adalah mekanisme perlindungan sendi, seperti otot yang
menjembatani sendi, reseptor sensorik dalam loop umpan balik untuk mengatur fungsi otot dan
tendon, ligamen pendukung, dan tulang subchondral yang memiliki sifat penyerap goncangan.
Akhirnya, penting untuk dicatat bahwa orang dewasa tulang rawan artikular avaskular, dengan
kondrosit dipelihara oleh cairan sinovial. Dengan gerakan dan pemuatan siklik Pada pembongkaran
sendi, nutrisi mengalir ke tulang rawan, sedangkan imobilisasi mengurangi pasokan nutrisi. Ini
adalah salah satu alasan mengapa aktivitas fisik normal bermanfaat bagi kesehatan sendi. Tulang
Rawan Osteoartritik Kontributor penting untuk pengembangan OA adalah pengaruh mekanis lokal,
faktor genetik, peradangan, dan fungsi kondrosit menyimpang yang menyebabkan hilangnya tulang
rawan artikular. Pada tingkat molekuler, patofisiologi OA melibatkan interaksi lusinan, jika bukan
ratusan, molekul ekstrasel dan intraseluler dengan peran termasuk regulasi khondrosit, perubahan
fenotipik, degradasi proteolitik komponen tulang rawan, dan interaksi antara tulang rawan artikular,
tulang subkondral yang mendasari, dan sendi. sinovium.

OA paling umum dimulai dengan kerusakan tulang rawan artikular, melalui trauma atau cedera
lainnya, kelebihan pemuatan sendi akibat obesitas atau alasan lain, atau ketidakstabilan atau cedera
sendi yang menyebabkan pemuatan abnormal. Menanggapi kerusakan tulang rawan, aktivitas
kondrosit meningkat dalam upaya untuk menghapus dan memperbaiki kerusakan. Bergantung pada
tingkat kerusakan, keseimbangan antara kerusakan dan resintesis tulang rawan dapat hilang, dan
lingkaran setan peningkatan kerusakan dapat menyebabkan kehilangan tulang rawan lebih
lanjut. Penghancuran aggrecans oleh enzim proteolitik (ADAMTS-5) dianggap memainkan peran
kunci. Pekerjaan terbaru menunjukkan keterlibatan reseptor kolagen, bernama DDR-2, yang terletak
di permukaan sel kondrosit. Dalam tulang rawan yang sehat, DDR-2 tidak aktif, tertutupi dari kontak
dengan kolagen oleh aggrecans. Kerusakan tulang rawan memicu kehancuran aggrecans, sehingga
mengekspos DDR-2 ke kolagen. DDR-2 yang aktif kemudian meningkatkan aktivitas MMP-13, yang
menghancurkan kolagen. Produk pemecahan kolagen kemudian lebih lanjut merangsang DDR-2,
dengan lingkaran setan di mana lebih banyak kolagen dihancurkan dan tulang rawan.

Mekanisme lain berkontribusi pada inisiasi dan pengabadian kehilangan tulang rawan. Wawasan
lebih lanjut tentang proses kompleks telah diperoleh dengan penelitian yang menunjukkan hal
berikut:

1. Ekspresi ratusan gen spesifik dipengaruhi oleh cedera eksperimental akut jaringan tulang rawan
manusia, yaitu cedera mengubah fenotip kondrosit.

2. Di dalam wilayah yang berbeda dari tulang rawan OA manusia yang diperoleh pada operasi,
ekspresi gen kondrosit dari daerah tulang rawan yang paling rusak berbeda dari yang dari daerah
yang kurang rusak atau normal.

3. Proteomik komparatif kartilago artikular dari orang normal dibandingkan dengan mereka yang OA
menunjukkan ekspresi yang berbeda .

Akhirnya, beberapa perubahan yang terlihat segera setelah kerusakan tulang rawan akut adalah
perubahan yang sama yang telah terlihat pada OA dibandingkan dengan tulang rawan normal. Studi
tersebut harus memberikan petunjuk berharga untuk menjelaskan mekanisme kehilangan tulang
rawan dan berpotensi mengidentifikasi target untuk pengembangan obat.

Selain perubahan yang terjadi pada kartilago OA, ada juga peran dalam OA untuk tulang subchondral
yang berdekatan dengan kartilago artikular . Tulang subkondral mengalami perubahan patologis
yang dapat mendahului, bertepatan dengan, atau mengikuti kerusakan tulang
rawan artikular . Kerusakan tulang subchondral ini mungkin memainkan peran penting dalam
memungkinkan kerusakan tulang rawan khusus untuk berkembang. Dalam OA, tulang subkondral
melepaskan peptida dan MMP vasoaktif. Neovaskularisasi dan peningkatan permeabilitas
berikutnya dari kartilago yang berdekatan terjadi dan berkontribusi lebih lanjut pada kehilangan
kartilago.

Hilangnya tulang rawan substansial menyebabkan penyempitan ruang sendi dan menyebabkan
nyeri, deformasi sendi (Gbr. 101-3). Selanjutnya, tulang rawan yang tersisa melunak dan
mengembangkan fibrilasi (celah vertikal ke tulang rawan), dan ada pemisahan, kehilangan tulang
rawan lebih lanjut , dan paparan tulang yang mendasari. Karena tulang rawan dihancurkan dan
tulang subchondral yang berdekatan mengalami perubahan patologis , tulang rawan terkikis.
sepenuhnya, meninggalkan tulang subkondral gundul, yang menjadi padat, halus, dan
berkilau (eburnation). Hasil tulang yang lebih rapuh dan kaku, dengan penurunan kemampuan
menahan beban dan perkembangan sklerosis dan mikrofraktur. Formasi tulang baru, atau osteofit,
juga muncul pada margin sendi yang jauh dari kerusakan tulang rawan dan diperkirakan timbul dari
faktor lokal dan humoral. Ada bukti langsung bahwa osteofit dapat membantu
menstabilkan sendi osteoartritik .

Bersamaan dengan perubahan tulang rawan dan tulang subkondral, perubahan inflamasi lokal dan
perubahan patologis dapat terjadi pada kapsul sendi dan sinovium. Infiltrasi sinovium dengan sel T
dengan fenotipe T-helper tipe 1 terjadi, serta penampilan kompleks imun.16 Kontributor
peradangan ini mungkin termasuk kristal atau pecahan tulang rawan dalam cairan sinovial. Dengan
peningkatan kadar interleukin-1, prostaglandin E2, TNF-, dan nitrat oksida yang diamati dalam cairan
sinovial, agen ini juga dapat memainkan peran.29,30 Dengan perubahan inflamasi pada sinovium,
terjadi efusi dan penebalan sinovial.

Rasa sakit OA tidak terkait dengan kerusakan tulang rawan tetapi timbul dari aktivasi ujung saraf
nosiseptif dalam sendi oleh iritasi mekanik dan kimia. Nyeri OA dapat terjadi akibat distensi kapsul
sinovial oleh peningkatan cairan sendi, struktur mikro, iritasi periosteal, atau kerusakan ligamen,
sinovium, atau meniskus.

PRESENTASI KLINIS

Diagnosa

Diagnosis OA dibuat melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, temuan radiografi yang khas, dan
pengujian laboratorium.3,4 Tujuan diagnostik utama adalah (1) untuk membedakan antara OA
primer dan sekunder dan (2) untuk memperjelas sendi yang terlibat, tingkat keparahan keterlibatan
sendi, dan respons terhadap terapi sebelumnya, memberikan dasar untuk rencana
perawatan. American College of Rheumatology telah menerbitkan kriteria diagnostik tradisional dan
"pohon keputusan" untuk diagnosis OA. Adapun semua pedoman, penulis menekankan ini untuk
membantu dokter daripada mengganti penilaian klinis. Sebagai contoh, kriteria tradisional adalah
sebagai berikut: (1) Untuk panggul OA, seorang pasien harus memiliki rasa sakit di pinggul dan
setidaknya dua dari tiga berikut: tingkat sedimentasi eritrosit <20 mm / jam (<5,6 m / s), osteofit
femoralis atau asetabular pada radiografi, atau penyempitan ruang sendi pada radiografi. Ini
memberikan sensitivitas 89% dan spesifisitas 91%. (2) Untuk OA lutut, seorang pasien harus
mengalami nyeri pada lutut dan osteofit pada radiografi ditambah salah satu dari yang berikut: usia
lebih dari 50 tahun, kekakuan pagi tidak lebih dari 30 menit, krepitus bergerak, pembesaran tulang,
nyeri tulang, atau kehangatan teraba. Ini memberikan sensitivitas 95% dan spesifisitas
69%. Penambahan data laboratorium atau radiografi semakin meningkatkan akurasi
diagnosis. Kriteria untuk OA tangan juga telah diterbitkan.

Usia
Biasanya orang tua

Jenis kelamin
Usia <45 lebih banyak terjadi pada pria
Usia> 45 lebih sering terjadi pada wanita

Gejala
Rasa sakit
Karakter yang mendalam dan menyakitkan
Nyeri saat bergerak
Nyeri dengan gerakan dini pada penyakit
Nyeri dengan istirahat terlambat penyakit
Kekakuan pada sendi yang terkena
Menyelesaikan dengan gerakan, berulang dengan istirahat (fenomena "pembentuk")
Biasanya durasinya <30 menit
Seringkali terkait dengan cuaca
Gerak sendi terbatas
Dapat mengakibatkan keterbatasan kegiatan hidup sehari-hari
Ketidakstabilan sendi penahan berat

Tanda, riwayat, dan pemeriksaan fisik

Monarticular atau oligoarticular; keterlibatan asimetris
Tangan
Sendi interphalangeal distal
Node heberden (osteofit atau pembesaran tulang) (Gbr. 101-1)
Sendi interphalangeal proksimal
Nodus Bouchard (osteofit)
Sendi carpometacarpal pertama
Osteofit memberikan karakteristik persegi
Lutut
Keterlibatan kompartemen patellofemoral
Nyeri terkait naik tangga
Keterlibatan kompartemen medial
Genu varum (kelainan bentuk tubuh)
Keterlibatan kompartemen lateral
Genu valgum (kelainan bentuk ketukan)
Efusi sendi transien
Cairan sinovial noninflamasi yang khas (WBC <2000 / mm3 [<2 x 109 / L])
Pinggul
Nyeri pangkal paha selama aktivitas menahan beban
Kekakuan, terutama setelah tidak aktif
Gerak sendi terbatas
Tulang belakang
Keterlibatan L3 dan L4 paling sering terjadi pada tulang belakang lumbar
Tanda dan gejala kompresi akar saraf
Nyeri radikal
Parestesi
Hilangnya refleks
Kelemahan otot berhubungan dengan akar saraf yang terkena
Kaki
Biasanya melibatkan sendi metatarsophalangeal pertama
Situs lain, yang jarang terlibat
Sendi bahu, siku, acromioclavicular, sternoclavicular, dan temporomandibular

Pengamatan pada pemeriksaan sendi

Proliferasi tulang atau sinovitis sesekali
Kelembutan lokal
Crepitus
Atrofi otot
Gerakan terbatas dengan gerakan pasif / aktif
Kelainan bentuk

Evaluasi radiologis
OA ringan awal
Perubahan radiografi sering tidak ada
Perkembangan OA
Penyempitan ruang sendi
Sklerosis tulang subkondral
Osteofit marginal
OA terlambat
Penjajaran sendi yang tidak normal
Efusi

Karakteristik cairan sinovial

Viskositas tinggi
Leukositosis ringan (<2000 WBC / mm3 [<2 x 109 / L])

Nilai laboratorium
Tidak ada tes khusus
Laju sedimentasi eritrosit dan survei hematologi dan kimia adalah normal

Prognosa
Prognosis untuk pasien dengan OA primer bervariasi dan tergantung pada persendian yang
terlibat. Jika sendi yang menahan beban atau tulang belakang terlibat, morbiditas dan kecacatan
yang cukup mungkin terjadi. Dalam kasus OA sekunder, prognosis tergantung pada penyebab yang
mendasarinya. Pengobatan OA dapat menghilangkan rasa sakit atau meningkatkan fungsi tetapi
tidak membalikkan kerusakan tulang rawan artikular yang sudah ada sebelumnya.

PENGOBATAN
Osteoartritis
Hasil yang diinginkan
Manajemen pasien dengan OA dimulai dengan diagnosis berdasarkan anamnesis yang cermat,
pemeriksaan fisik, temuan radiografi, dan penilaian sejauh mana keterlibatan sendi. Perawatan
harus disesuaikan dengan masing-masing individu. Tujuannya adalah (1) untuk mendidik pasien,
anggota keluarga, dan pengasuh; (2) untuk menghilangkan rasa sakit dan kekakuan; (3) untuk
mempertahankan atau meningkatkan mobilitas sendi; (4) untuk membatasi penurunan fungsi; dan
(5) untuk mempertahankan atau meningkatkan kualitas hidup.

Pendekatan Umum untuk Pengobatan

Perawatan untuk setiap pasien OA tergantung pada distribusi dan tingkat keparahan keterlibatan
sendi, keadaan penyakit komorbiditas, obat-obatan bersamaan, dan alergi (Gambar 101-
4). Manajemen untuk semua individu dengan OA harus dimulai dengan pendidikan pasien, terapi
fisik dan / atau pekerjaan, dan penurunan berat badan atau alat bantu jika diperlukan.
Tujuan utama dari pengobatan adalah untuk meringankan rasa sakit. Acetaminophen terjadwal,
hingga 4 g / hari, harus dicoba pada awalnya. Jika ini tidak efektif, obat antiinflamasi nonsteroid
(NSAID) bisa digunakan, atau mungkin inhibitor selektif-siklooksigenase-2 (COX-2) (celecoxib) jika
diperlukan. Aplikasi capsaicin atau krim NSAID topikal pada sendi tertentu dapat membantu
tambahan untuk kontro rasa sakit. Aspirasi sendi yang diikuti oleh glukokortikoid dapat meredakan
rasa sakit dan diberikan bersamaan dengan analgesik oral atau setelah kurang kemanjurannya,
tergantung pada preferensi praktisi. Opioid analgesik adalah obat terakhir untuk diresepkan jika
terapi lain tidak berhasil. Ketika gejalanya tidak terselesaikan atau ada kehilangan fungsi yang
signifikan, penggantian sendi mungkin tepat jika pasien adalah kandidat bedah.
Akhirnya, untuk pasien yang tertarik dalam uji klinis, strategi investigasi dengan doxycycline oral,
inhibitor MMP, obat pengubah penyakit OA, atau transplantasi tulang rawan dapat
dipertimbangkan.
Untuk manajemen pasien dengan OA, Kelompok Konferensi Konsensus Kanada Ketiga baru-baru
ini merangkum rekomendasi berdasarkan bukti. Seperti dengan semua pedoman, ini adalah untuk
membantu dokter daripada menggantikan penilaian dokter berdasarkan karakteristik
pasien. American College of Rheumatology, serta yang lain, merekomendasikan acetaminophen
sebagai obat pilihan pertama.36,39,40 Untuk pasien dengan faktor risiko untuk komplikasi GI,
pemilihan NSAID nonselektif ditambah inhibitor pompa proton (PPI) atau COX -2 – inhibitor selektif
ditambah PPI didukung oleh banyak bukti terbaru, seperti yang dijelaskan dalam bab ini.

Terapi Nonfarmakologis
Langkah pertama dalam perawatan OA adalah edukasi pasien tentang proses penyakit, sejauh mana
progres OA, dan pilihan pengobatan. Edukasi sangat penting karena OA sering dipandang sebagai
penyakit aus dan robek, konsekuensi penuaan yang tak terhindarkan yang tidak membantu. Lebih
buruk lagi, pasien dapat menggunakan obat alternatif atau perdukunan. Pasien harus diperingatkan
tentang hal ini dan didorong untuk mengakses informasi dari unit Arthritis Foundation setempat
atau nasional. The Arthritis Foundation menyediakan literatur tentang obat-obatan OA dan OA dan
informasi tentang klinik dan lembaga lokal yang menawarkan bantuan fisik dan ekonomi. The
Arthritis Foundation juga mensponsori kelompok pendukung dan program pendidikan publik.
Manfaat pendidikan pasien telah didokumentasikan dalam berbagai program. Program-program ini
disediakan di berbagai metode pengiriman: dari sukarelawan terlatih menggunakan telepon
panggilan untuk sesi kelompok untuk dukungan pasien ke sesi pendidikan satu-satu dengan terapis
fisik atau pendidik perawat. Meskipun hampir semua metode pengiriman ini efektif, biaya
pengiriman sangat bervariasi. Efektivitas biaya jangka panjang sangat penting untuk keberlanjutan
program pendidikan pasien ini.
Diet
Kelebihan berat badan meningkatkan beban biomekanik pada sambungan yang menahan beban dan
merupakan satu-satunya alat prediksi terbaik kebutuhan untuk penggantian sendi yang akhirnya.
Bahkan penurunan berat badan 5 kg (11 lb) dapat menurunkan beban pada sambungan yang
menahan beban. Penurunan berat badan dikaitkan dengan penurunan gejala dan kecacatan,
meskipun hasilnya bervariasi. 42,44,45 Setidaknya satu percobaan acak dan terkontrol telah
menunjukkan peningkatan nyeri dan fungsi fisik yang dilaporkan sendiri menggunakan kombinasi
penurunan berat badan sederhana (5%) dan olahraga. Ada percobaan penurunan berat badan yang
besar sedang berlangsung, Diet Intensif dan Latihan untuk uji Arthritis (IDEA), yang akan membahas
pemuatan sendi terkait berat badan dan biomarker inflamasi. Meskipun penurunan berat badan
membutuhkan pasien yang termotivasi, itu harus didorong dan didukung untuk semua pasien
kelebihan berat badan dengan OA.

Terapi Fisik dan Okupasi

Terapi fisik - dengan perawatan panas atau dingin dan program latihan - membantu
mempertahankan dan mengembalikan jangkauan gerak sendi dan untuk mengurangi rasa sakit dan
kejang otot. Mandi air hangat atau berendam air hangat dapat mengurangi rasa sakit dan
kekakuan. Bantalan pemanas harus digunakan dengan hati-hati, terutama pada orang tua. Pasien
harus diperingatkan untuk tidak tertidur di sumber panas atau berbaring di atasnya selama periode
singkat untuk menghindari luka bakar.

Program latihan dan penguatan paha depan dapat meningkatkan fungsi fisik dan dapat mengurangi
kecacatan, rasa sakit, dan penggunaan analgesik oleh pasien OA.46,48 Latihan isometrik lebih
disukai daripada latihan isotonik karena yang terakhir dapat memperburuk sendi yang
terkena. Latihan harus diajarkan dan kemudian diamati sebelum pasien berolahraga di rumah,
idealnya tiga sampai empat kali sehari. Pasien harus diinstruksikan untuk mengurangi jumlah
pengulangan jika rasa sakit parah berkembang dengan olahraga.

Keputusan apakah akan mendorong berjalan harus dibuat secara individual. Dengan otot yang lemah
atau tidak terkondisi, beban ditransmisikan secara berlebihan ke persendian; sehingga aktivitas
menahan beban dapat memperburuk gejala. Namun, penghindaran aktivitas oleh mereka dengan
OA pinggul atau lutut mengarah pada pengondisian lebih lanjut atau penambahan berat
badan. Suatu program pendidikan pasien, peregangan dan penguatan otot, dan jalan kaki yang
diawasi dapat meningkatkan fungsi fisik dan mengurangi rasa sakit untuk pasien dengan OA lutut.
Rujukan ke ahli terapi fisik dan / atau pekerjaan sangat membantu bagi pasien dengan cacat
fungsional. Terapis dapat menilai kekuatan otot dan stabilitas sendi dan merekomendasikan latihan
dan metode untuk melindungi sendi yang terkena dari kekuatan berlebihan. Terapis juga dapat
menyediakan alat bantu dan alat ortotik, seperti tongkat, alat bantu jalan, kawat gigi, gelas tumit,
belat, atau sol untuk digunakan selama latihan atau aktivitas sehari-hari.

Surger
Pembedahan dapat direkomendasikan untuk pasien OA dengan disabilitas fungsional dan / atau
nyeri hebat yang tidak responsif terhadap terapi konservatif. Kriteria untuk penggantian sendi total
(artroplasti) lutut dikembangkan pada konferensi konsensus National Institutes of Health.49
Demikian juga, kriteria untuk penggantian panggul total, serta ringkasan hasil klinis yang dihasilkan
dari prosedur ini telah diterbitkan. dan rekomendasi penggantian lutut telah didasarkan pada
tinjauan kritis literatur serta pendapat ahli. Untuk pasien dengan penyakit lanjut, artroplasti parsial
atau total dapat menghilangkan rasa sakit dan meningkatkan gerakan, dengan hasil terbaik setelah
artroplasti total pinggul atau lutut. Total artroplasti sendi bertanggung jawab atas sebagian besar
biaya medis langsung yang terkait dengan OA di Amerika Serikat.
Baru-baru ini, keefektifan biaya total artroplasti lutut telah dievaluasi untuk populasi
Medicareage.51 Perhitungan didasarkan pada data klaim Medicare dan data biaya dan
hasil. Proyeksi biaya dihitung untuk biaya seumur hidup serta harapan hidup yang disesuaikan
kualitas (QALE) untuk populasi risiko yang berbeda dan lintas rumah sakit dengan volume rendah ke
volume tinggi. Walaupun artroplasti lutut total terbukti hemat biaya di seluruh pengaturan rumah
sakit dan kategori risiko pasien, prosedur ini terbukti paling hemat biaya ketika dilakukan di pusat
volume tinggi. Pilihan bedah lain juga tersedia. Arthrodesis (fusi sendi) dapat mengurangi rasa sakit
tetapi akan membatasi gerak dan mungkin sesuai untuk sendi yang lebih kecil yang menyebabkan
rasa sakit yang tidak terobati. Untuk pasien dengan OA lutut ringan, osteotomi (pengangkatan
jaringan tulang) dapat memperbaiki ketidaksejajaran genu varum (lutut "bowlegged") atau genu
valgum ("ketukan lutut"). Selain itu, osteotomi pada panggul atau tulang paha dapat memperbaiki
ketidaksejajaran sendi di pinggul OA, yang kemudian memperlambat perkembangan
penyakit. Artroskopi lutut atau lavage tampaknya setara dengan operasi palsu dan tidak
dianjurkan. Pendekatan eksperimental tetapi berpotensi restoratif melibatkan cangkok softtissue,
transplantasi kondrosit, terapi gen, dan penggunaan faktor pertumbuhan atau matriks
buatan. Pendekatan restorasi tulang rawan bersifat investigasi, dan hasil mengenai kontrol nyeri dan
fungsi sendi telah dicampur.

Terapi Farmakologis
Terapi obat dalam OA ditargetkan untuk menghilangkan rasa sakit. OA umumnya terlihat pada
individu yang lebih tua
kondisi medis lainnya, dan perawatan OA seringkali bersifat jangka panjang. Karena itu, pendekatan
konservatif untuk
perawatan obat, dengan fokus pada kebutuhan masing-masing pasien, diperlukan. Untuk nyeri
ringan atau sedang, analgesik topikal atau asetaminofen dapat digunakan. Jika langkah-langkah ini
gagal, atau jika ada peradangan, NSAID mungkin berguna. Bahkan ketika terapi obat dimulai, terapi
nondrug yang tepat harus dilanjutkan dan diperkuat. Modalitas nondrug adalah landasan
manajemen OA dan dapat memberikan bantuan sebanyak terapi obat.

Asetaminofen
Tempatkan di Terapi
American College of Rheumatology juga merekomendasikan acetaminophen sebagai terapi obat lini
pertama untuk manajemen nyeri di OA karena keamanannya relatif, kemanjuran, dan biaya yang
lebih rendah dibandingkan dengan NSAID.36,39,40 Penghilang rasa sakit dengan acetaminophen
telah dilaporkan serupa. untuk yang diperoleh dengan aspirin, naproxen, ibuprofen, dan NSAID
lainnya, walaupun banyak pasien yang merespon lebih baik terhadap NSAID.36,39,40 Selain
pedoman dari American College of Rheumatology, rekomendasi untuk manajemen OA
telah diterbitkan oleh The European League Against Rematik, Osteoarthritis Research International
(OARSI), dan American Academy of Orthopedic Surgeons.36,39,40 Semua pedoman ini menekankan
pentingnya acetaminophen sebagai terapi obat lini pertama untuk OA.
Farmakologi dan Mekanisme Tindakan
Asetaminofen dipahami untuk bertindak dalam sistem saraf pusat (SSP) dengan
menghambat sintesis prostaglandin, agen yang meningkatkan sensasi rasa
sakit. Asetaminofen mencegah sintesis prostaglandin dengan menghalangi aksi cyclooxygenase
pusat (COX). Asetaminofen diserap dengan baik setelah pemberian oral, dengan bioavailabilitas 60%
hingga 98%. Ini mencapai konsentrasi puncak dalam 1 hingga 2 jam, itu tidak aktif di hati
dengan konjugasi dengan sulfat atau glukuronida, dan metabolitnya diekskresikan secara ginjal.
Kemanjuran
Relief yang sebanding dengan nyeri OA ringan hingga sedang telah dibuktikan untuk
asetaminofen pada 2,6 hingga 4 g / hari, aspirin 650 mg empat kali sehari, dan NSAID, termasuk
ibuprofen dengan 1.200 atau 2.400 mg setiap hari, dan naproxen 750 mg setiap hari.40,53 Meskipun
penelitian telah menunjukkan kemanjuran yang sebanding untuk asetaminofen dan NSAID,
beberapa orang lain telah melaporkan bahwa pasien mengalami kontrol nyeri yang lebih baik
dengan NSAID dibandingkan dengan asetaminofen. Pasien dengan OA telah terbukti lebih menyukai
NSAID dibandingkan dengan asetaminofen dalam uji klinis, tetapi ketika ditanya menggunakan
kuesioner yang mencakup pertimbangan efek samping , NSAID kita kurang disukai oleh
pasien. Dampak buruk
Meskipun acetaminophen adalah salah satu analgesik yang paling aman, penggunaannya
mengandung beberapa risiko, terutama hepatotoksisitas dan kemungkinan toksisitas ginjal dengan
penggunaan jangka panjang. Hepatotoksisitas serius , termasuk kematian, telah didokumentasikan
dengan baik dengan overdosis asetaminofen untuk pengobatan overdosis asetaminofen. Laporan
lanjutan dari hepatotoksisitas serius, termasuk kematian akibat overdosis yang tidak disengaja, telah
menyebabkan pelabelan revisi dari semua acetam inophen tanpa resep yang mengandung
analgesik. Overdosis asetaminofen yang tidak disengaja disebabkan oleh berbagai keadaan
termasuk jendela terapi yang sempit pada dosis maksimum (4 g / hari), perbedaan antar pasien
dalam sensitivitas terhadap cedera hati akibat asetaminofen, beragam produk yang tidak diresepkan
dan resep yang mengandung asetaminofen, yang mungkin sulit bagi pasien untuk mengidentifikasi
pada label, dan kurangnya pengetahuan konsumen tentang hubungan asetaminofen dan cedera
hati.
Bilah Samping: Kontroversi Klinis
Pada Juni 2009, Komite Penasihat FDA merekomendasikan pembatasan rentang dosis
acetaminophen dan ketersediaan produk serta peningkatan pada pelabelan obat yang disetujui
untuk menyoroti masalah terkait dengan overdosis asetaminofen dan
hepatotoksisitas. Rekomendasi khusus termasuk mengurangi dosis dewasa tunggal dan dosis harian
maksimum acetaminophen non-resep, memungkinkan hanya satu konsentrasi asetaminofen cair,
menambahkan peringatan kotak hitam ke
memberi label, dan, yang paling kontroversial, menghilangkan kombinasi resep asetaminofen /
opioid (misalnya produk Vicodin ™, Percocet ™) dari pasar. Meskipun FDA tidak diharuskan untuk
mengikuti rekomendasi Komite Penasihat, FDA sering melakukannya. Pada musim semi 2010, FDA
belum secara resmi memutuskan rekomendasi ini. Dalam studi normal, sukarelawan sehat yang
diberikan acetaminophen 4 g / hari (1 g setiap 6 jam), sendiri atau dengan terapi opioid secara
bersamaan, selama 14 hari, peningkatan alanine aminotransferase pada tingkat di atas tiga kali batas
atas normal ditemukan di 31% hingga 44% pasien, tergantung pada kelompok pengobatan.58 Tidak
satu pun dari peserta ini memiliki gejala klinis penyakit hati akut. Meskipun hasil penelitian ini tidak
cukup kuat untuk mengubah rekomendasi dosis standar saat ini, itu berfungsi sebagai pengingat
penting bahwa dosis maksimum acetaminophen tidak boleh dilampaui dalam populasi pasien mana
pun dan penggunaan kronis dosis harian maksimum 4 g / hari dapat mempengaruhi
hati. Asetaminofen harus digunakan dengan hati-hati untuk pasien dengan penyakit hati atau bagi
mereka yang menyalahgunakan alkohol. Gagal hati akut terjadi
telah dilaporkan untuk pasien yang mengonsumsi kurang dari 4 g / hari.59 Faktor risiko paling umum
untuk gagal hati pada pasien ini adalah asupan alkohol kronis. FDA telah merekomendasikan bahwa
pengguna alkohol kronis (tiga minuman atau lebih setiap hari) harus diingatkan mengenai
peningkatan risiko kerusakan hati atau perdarahan GI dengan asetaminofen. Individu lain tampaknya
tidak berisiko tinggi mengalami pendarahan GI. National Kidney Foundation sangat tidak
menyarankan penggunaan produk analgesik kombinasi non-resep (misalnya, acetaminophen dan
NSAID) karena ini terkait dengan peningkatan prevalensi gagal ginjal.

Interaksi Obat-Obat dan Interaksi Obat-Makanan

Interaksi obat dengan acetaminophen dapat terjadi; misalnya, isoniazid dapat meningkatkan risiko
hepatotoksisitas. Konsumsi kronis acetaminophen dosis maksimal dapat meningkatkan efek
antikoagulan untuk pasien yang menggunakan warfarin; individu seperti itu mungkin perlu
pemantauan lebih dekat. Meskipun makanan mengurangi konsentrasi serum maksimum
acetaminophen sekitar setengahnya, khasiat keseluruhannya tidak berubah.

Dosis dan Administrasi

Ketika digunakan untuk OA kronis, asetaminofen harus diberikan secara terjadwal. Itu dapat diambil
dengan atau tanpa makanan. Acetaminophen dapat dikonsumsi dengan dosis 325 hingga 650 mg
setiap 4 hingga 6 jam, tetapi total dosis tidak boleh melebihi 4 g setiap hari (lihat Efek Merugikan di
atas). Persyaratan pelabelan baru akan memperingatkan pasien tentang potensi toksisitas jika
mereka secara tidak sengaja menelan lebih dari dosis yang disarankan ketika menggunakan
beberapa produk yang mengandung asetaminofen. Jika acetaminophen digunakan dalam
pengaturan asupan alkohol kronis atau pada mereka dengan penyakit hati yang mendasarinya,
durasinya harus dibatasi, dan dosisnya tidak boleh lebih dari 2 g setiap hari
Obat Antiinflamasi Nonsteroid
Tempatkan di Terapi
American College of Rheumatology, Kelompok Konsensus Konferensi Kanada Ketiga, Osteoarthritis
Research Society International, dan organisasi lain merekomendasikan pertimbangan NSAID untuk
pasien OA yang acetaminophen tidak efektif. OAINS non selektif dan OAINS selektif COX-2 lebih
unggul daripada asetaminofen untuk memperbaiki gejala dan keterbatasan fungsional.60 NSAID
non-selektif dan OAINS selektif COX-2 selektif semuanya menunjukkan kemanjuran analgesik dan
antiinflamasi yang sebanding dan juga bermanfaat dalam OA (Tabel 101-2).
Farmakologi dan Mekanisme Tindakan
Blokade sintesis prostaglandin dengan menghambat enzim COX (COX-1 dan COX-2) menyumbang
kemampuan NSAID untuk menghilangkan rasa sakit dan peradangan. Karena NSAID spesifik dan
inhibitor selektif COX-2 memiliki kemanjuran yang sama, pemilihan obat sering tergantung pada
toksisitas dan biaya. Ada peningkatan kekhawatiran tentang keamanan semua NSAID nonselektif
dan COX-2-selektif, terutama di daerah GI dan kardiovaskular. Bagian selanjutnya akan meninjau
perbedaan antara NSAID spesifik dan inhibitor selektif COX-2.

NSAID spesifik dan Inhibitor Selektif COX-2

Enzim COX-1 berpartisipasi dalam "pembersihan" atau fungsi fisiologis rutin seperti pembentukan
prostaglandin gastroprotektif untuk meningkatkan aliran darah lambung dan generasi
bikarbonat. COX-1 diekspresikan secara konstitutional tidak hanya di mukosa lambung tetapi juga
dalam sel endotel pembuluh darah, trombosit, dan tubulus pengumpul ginjal sehingga COX-1 yang
dihasilkan prostaglandin dan tromboxan juga berpartisipasi dalam hemostasis dan aliran darah
ginjal. Sebaliknya, enzim COX-2 tidak diekspresikan secara luas di sebagian besar jaringan tubuh
tetapi secara cepat diinduksi oleh mediator inflamasi, lokal.
cedera, dan sitokin termasuk interleukin, interferon, dan TNF. Prostaglandin yang dibuat oleh COX-2
berkontribusi pada sensasi nyeri pada OA dan kondisi lainnya. Prostaglandin yang dibuat oleh enzim
COX-2, termasuk prostasiklin (prostaglandin I2) juga terlibat dalam beberapa proses fisiologis,
termasuk fungsi ginjal, perbaikan jaringan, reproduksi jaringan, dan pengembangan.
NSAID spesifik tidak memblokir enzim COX-1 dan COX-2. Blokade COX-1 dengan NSAIDs yang tidak
spesifik dapat menyebabkan ulkus GI dan meningkatkan risiko perdarahan dengan menghambat
agregasi platelet.60, 64,65 COX-2 agen selektif ("coxibs") dikembangkan untuk mengeksploitasi
kemampuan agen ini untuk mengurangi prostaglandin, peradangan , dan rasa sakit, tanpa
menghalangi efek COX-1. Agen ini berkhasiat dalam meredakan OA dan nyeri lainnya, dan beberapa
memang telah meningkatkan keamanan GI. Celecoxib adalah agen selektif COX-2 pertama yang
dipasarkan dan telah banyak digunakan untuk menghilangkan rasa sakit di OA dan kondisi
lainnya. Rofecoxib ditarik dari pasar dunia karena kekhawatiran tentang peningkatan risiko
kardiovaskular. Valdecoxib ditarik karena kekhawatiran tentang keamanan kardiovaskular dan
tentang reaksi kulit yang serius, termasuk kematian. Lumiracoxib dan etoricoxib tidak disetujui FDA
tetapi dipasarkan di beberapa negara lain; lumiracoxib telah ditarik dari pasar di Inggris dan
Australia.
Sekarang dihargai bahwa enzim COX-2 dapat memainkan peran fisiologis yang penting dalam
hemostasis normal. Enzim COX-2, yang ditemukan dalam sel endotel pembuluh darah,
menyebabkan produksi prostaglandin I2 (prostasiklin), yang memiliki efek antitrombotik. COX-1
yang ditemukan dalam trombosit membentuk tromboksan A2 molekul prothrombotik. Dengan
demikian, memblokir COX-2 saja dapat mengganggu keseimbangan hemostatik, mendukung
tromboksan A2, dengan kejadian prothrombotik yang mungkin terjadi. Apakah penjelasan
"ketidakseimbangan prothrombotik" menyebabkan peningkatan risiko kardiovaskular yang terlihat
dengan penghambat COX-2-selecti ve masih belum diketahui. Celecoxib membawa peringatan kotak
hitam untuk risiko kardiovaskular dan GI, seperti halnya NSAID lainnya saat ini.
Farmakokinetik
Berbagai NSAID menunjukkan beberapa kesamaan farmakokinetik, termasuk ketersediaan oral yang
tinggi , pengikatan protein yang tinggi, dan penyerapan sebagai obat aktif (kecuali untuk sulindac
dan nabumeton , yang memerlukan konversi hati untuk aktivitas). Perbedaan paling penting dalam
NSAID adalah waktu paruh serum mulai dari 1 jam untuk tolmetin hingga 50 jam untuk
piroksikam, berdampak pada frekuensi pemberian dan, berpotensi, kepatuhan terhadap terapi.54
Penghapusan NSAIDs sebagian besar tergantung pada inaktivasi hati, dengan sedikit sebagian kecil
dari obat aktif yang diekskresi melalui ginjal. NSAID menembus cairan sendi, mencapai sekitar
60% level darah .
Kemanjuran
NSAID kekuatan resep sering diresepkan untuk pasien OA setelah perawatan dengan asetaminofen
terbukti tidak efektif atau untuk pasien dengan OA inflamasi. Semua NSAID dan aspirin memiliki efek
analgesik dan antiinflamasi yang serupa, tetapi agen ini hanya sedikit lebih efektif daripada
acetaminophen.60-62 Dalam mengevaluasi kemanjuran dalam studi OA, titik akhir yang umum
digunakan termasuk rasa sakit pada skala analog visual (0 hingga 100) dan penilaian global pasien
terhadap aktivitas penyakit dan status fungsional, menggunakan kuesioner Western Ontario dan
McMaster University Osteoarthritis Index. Ukuran efek untuk pengobatan OAINS OA diperkirakan
0,32 (95% CI, 0,24-0,39) dibandingkan dengan acetaminophen di 0,21 ( 95% CI, 0,02-0,41). Karena
perbedaan antara desain penelitian dan populasi pasien, perbandingan antara khasiat pengobatan
paling baik dibuat dalam penelitian yang sama.
Tidak ada bukti pasti untuk mendukung kemanjuran unggul untuk NSAID. Namun, respon masing-
masing pasien berbeda di antara NSAID. Prescriber sering mengandalkan pengalaman pribadi dalam
memilih NSAID. Untuk menilai kemanjuran pada masing-masing pasien, percobaan yang memadai
dalam waktu (2 hingga 3 minggu) dan dosis diperlukan. Jika percobaan pertama gagal, NSAID lain
dalam kelas kimia yang sama atau yang lain dapat dicoba sampai agen yang efektif ditemukan (lihat
Tabel 101-2). Pasien harus memahami pendekatan ini, menghargai pentingnya kepatuhan terhadap
terapi obat selama periode percobaan ini, dan secara aktif berpartisipasi dalam penilaian
kemanjuran obat. Menggabungkan dua NSAID meningkatkan efek samping tanpa memberikan
manfaat tambahan.
Inhibitor selektif COX-2 menunjukkan manfaat analgesik yang serupa dengan NSAID tradisional dan
satu sama lain.60-62 Celecoxib, lumiracoxib, dan etoricoxib memberikan bantuan yang signifikan
pada OA dibandingkan dengan plasebo dan menunjukkan kemanjuran yang serupa dengan NSAID
pembanding lainnya. Inhibitor selektif COX-2 yang lebih baru juga telah dibandingkan dengan
inhibitor selektif COX-2 yang lebih lama: Etoricoxib 30 mg / hari dan lumiracoxib 100 hingga 200 mg /
hari sama-sama berkhasiat sebagai celecoxib 200 mg / hari dan lebih unggul dibandingkan plasebo
untuk OA.
Mengingat bahwa tidak ada perbedaan efikasi yang terbukti ada di antara semua NSAID tradisional
dan COX-2 selektif dalam OA, sangat penting bahwa potensi toksisitas agen ini diperiksa dengan
teliti. Masalah keamanan ini diulas di bawah ini.
Dampak buruk
EFEK GASTROINTESTINAL TERHADAP NSAID NONSELEKTIF
Efek samping NSAIDs yang paling umum melibatkan saluran GI, berkontribusi pada banyak kegagalan
pengobatan.3,68-70 Keluhan minor - mual, dispepsia, anoreksia, sakit perut, perut kembung, dan
diare - mempengaruhi 10% hingga 60% pasien. Untuk meminimalkan gejala-gejala ini, NSAID harus
diambil dengan makanan atau susu, kecuali untuk produk entericcoated, yang tidak boleh
dikonsumsi dengan susu atau antasida.
Semua NSAID berpotensi menyebabkan pendarahan GI. 38,68 NSAID yang tidak terionisasi
memasuki sel mukosa lambung, melepaskan ion hidrogen, dan terkonsentrasi ("ion terperangkap")
di dalam sel, mengakibatkan kematian atau kerusakan sel. Cidera mukosa lambung juga dapat terjadi
akibat inhibisi prostaglandin gastroprotektif dari NSAID.
Situs yang paling umum dari cedera GI adalah mukosa lambung dan duodenum. 68,69,71 Insidensi
tukak lambung dengan penggunaan NSAID sekitar 11% hingga 13%, dan untuk ulkus duodenum
adalah 7% hingga 10%. Komplikasi GI serius dikaitkan dengan NSAID, termasuk perforasi, obstruksi
saluran keluar lambung, dan perdarahan. Komplikasi GI penting ini terjadi pada 1,5% hingga 4%
pasien per tahun. NSAID sangat banyak digunakan sehingga persentase kecil ini diterjemahkan
menjadi morbiditas dan mortalitas yang substansial. Selain itu, risiko meningkat menjadi 9% per
tahun untuk pasien dengan faktor risiko usia lanjut, riwayat ulkus peptikum atau perdarahan GI, atau
penyakit kardiovaskular. Akibatnya, sekitar 16.500 kematian dan 103.000 rawat inap di Amerika
Serikat dikaitkan setiap tahun dengan penggunaan NSAID pada rheumatoid arthritis atau pasien OA.
Sebuah tinjauan baru-baru ini yang melibatkan total 1,3 juta pasien yang menggunakan NSAID
tradisional selama setidaknya 2 bulan menunjukkan bahwa 1 dari 5 mengembangkan ulkus yang
terbukti secara endoskopi, 1 dari 70 memiliki gejala ulkus, 1 dalam 150 mengembangkan perforasi
saluran GI, dan 1 dari 1.200 meninggal.
Bagian penting dari keputusan dokter mengenai memulai terapi NSAID untuk pasien OA adalah risiko
pasien untuk toksisitas GI. Peningkatan risiko GI terlihat pada mereka yang memiliki riwayat ulkus
yang rumit [risiko relatif (RR) 13,5], penggunaan beberapa NSAID, termasuk aspirin (RR = 9),
penggunaan NSAID dosis tinggi (RR = 7), penggunaan antikoagulan. (RR = 6,4), usia lebih dari 70
tahun (RR = 5,6), dan penggunaan kortikosteroid secara bersamaan (RR = 2,2).
Obat tersedia untuk pengobatan atau pencegahan borok pada pasien berisiko tinggi. 32,69,70,72
Misoprostol melindungi terhadap bisul yang diinduksi OAINS lambung dan duodenum, dan yang
lebih penting, komplikasi GI serius yang terkait (perforasi, obstruksi saluran keluar lambung, dan
perdarahan). Sayangnya, misoprostol sering menyebabkan diare dan kram perut. Karena sifatnya
yang gagal, misoprostol dikontraindikasikan pada kehamilan dan pada wanita usia subur yang tidak
mempertahankan kontrasepsi yang memadai. Itu harus dibagikan dalam wadah aslinya, yang
membawa peringatan untuk orang-orang ini. Misoprostol juga tersedia dalam produk kombinasi
dengan diklofenak, yang menanggung batasan yang sama seperti misoprostol saja. Agen lain telah
dievaluasi dalam upaya untuk mencegah gastropati yang diinduksi OAINS. PPI efektif, meskipun tidak
ada antagonis sukralfat atau H2 yang terbukti protektif. Baru-baru ini, pedoman konsensus Kanada
dikembangkan untuk merekomendasikan gastroproteksi bagi mereka yang menggunakan terapi
NSAID.70 Kelompok multidisipliner fokus pada empat bidang: Manfaat NSAID tradisional, aspirin,
dan penghambat COX-2; bahaya dari NSAID tradisional, aspirin, dan penghambat COX-2; mengurangi
bahaya NSAID tradisional, aspirin, dan penghambat COX-2; dan pertimbangan
ekonomi. Rekomendasi dibuat untuk pasien dengan GI rendah dan risiko kardiovaskular, risiko GI
rendah dan risiko kardiovaskular tinggi, risiko GI tinggi dan risiko kardiovaskular rendah, dan bagi
mereka dengan GI tinggi dan risiko kardiovaskular.
EFEK GASTROINTESTINAL INHIBITOR COX-2 – SELEKTIF
Celecoxib, rofecoxib, dan semua inhibitor selektif COX-2 yang diteliti sampai saat ini telah
menunjukkan lebih sedikit ulkus yang diamati secara endoskopi dibandingkan dengan NSAID
tradisional. Ulkus semacam itu relatif sering terjadi pada NSAID dan seringkali tanpa gejala. Data
mengenai komplikasi perforasi, obstruksi, atau perdarahan GI yang jarang namun serius lebih sulit
diperoleh karena dibutuhkan jumlah pasien yang sangat besar untuk penelitian tersebut.
Dalam studi Celecoxib Jangka Panjang Arthritis Safety Study (CLASS), ada pengurangan risiko
komplikasi maag dan gejala ulkus untuk 400 mg setiap hari celecoxib dibandingkan dengan NSAID
nonselektif dikombinasikan pada titik 6 bulan tetapi tidak pada satu tahun. Celecoxib juga tidak
mengurangi risiko komplikasi maag saja (perforasi, obstruksi, perdarahan), dan tidak ada
gastroproteksi oleh celecoxib pada mereka yang menggunakan aspirin. Dalam Studi Keberhasilan
Celecoxib dan Keamanan I (SUCCESS-I), bagaimanapun, celecoxib secara signifikan mengurangi risiko
komplikasi GI dan kombinasi komplikasi GI dan ulkus simptomatik selama 12 minggu, dibandingkan
dengan NSAID nonselektif. Celecoxib tidak mengurangi kejadian GI pada mereka yang menggunakan
aspirin.
Sebuah tinjauan sistematis dari delapan penelitian, tiga di antaranya berfokus pada celecoxib,
menunjukkan penurunan risiko 58% untuk celecoxib dibandingkan dengan NSAID nonselektif untuk
komplikasi maag dan 59% risiko penurunan untuk celecoxib dibandingkan dengan NSAID nonselektif
untuk komplikasi maag dikombinasikan dengan ulkus simptomatik. Penggunaan celecoxib juga
ditemukan memiliki gejala GI yang lebih sedikit yaitu dispepsia, mual, diare, dan nyeri
perut). Pengguna celecoxib memang memiliki sedikit (26%) tetapi peningkatan risiko "gejala GI" yang
signifikan dibandingkan dengan plasebo. Selain itu dan dalam mendukung celecoxib, penggunaannya
dikaitkan dengan penurunan klaim dokter rawat jalan untuk gejala GI atas dibandingkan dengan
resep NSAID nonspesifik lainnya. Celecoxib juga sebanding dengan kombinasi diklofenak dan
omeprazol dalam mengurangi risiko perdarahan GI berulang untuk pasien yang pernah mengalami
perdarahan GI sebelumnya.74 Celecoxib tetap ada di pasaran dan merupakan alternatif NSAID
tradisional bagi mereka yang berisiko tinggi untuk keracunan GI.
Keamanan GI untuk rofecoxib dievaluasi dalam penelitian Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research
(VIGOR), di mana pasien secara acak menerima rofecoxib 50 mg setiap hari atau naproxen 500 mg
dua kali sehari; penggunaan aspirin secara bersamaan dilarang. Mereka yang diacak untuk rofecoxib
mengalami risiko 50% lebih rendah dari kejadian GI serius.75,76 Temuan ini mengarah pada
persetujuan FDA, tetapi rofecoxib ditarik dari pasar dunia pada tahun 2004 karena peningkatan
risiko kejadian kardiovaskular, seperti yang dibahas dalam bagian tentang risiko kardiovaskular.76
Lumiracoxib dievaluasi dalam Therapeutic Arthritis Research dan Gastrointestinal Event Trial
(TARGET) .77 Dengan lumiracoxib, ada penurunan signifikan 66% dalam risiko komplikasi maag
(perforasi, obstruksi saluran keluar lambung , perdarahan) dibandingkan dengan naproxen. Namun,
pada mereka yang menggunakan aspirin, tidak ada efek perlindungan dari lumiracoxib. Seperti
disebutkan sebelumnya, lumiracoxib tidak menerima persetujuan FDA tetapi telah dipasarkan secara
luas di negara lain. Telah ditarik dari pasar di Inggris dan Australia karena masalah keamanan .
Etoricoxib dievaluasi dalam studi Program Jangka Panjang (MEDAL) Etoricoxib dan Diclofenac
Arthritis Multinasional , di mana etoricoxib 60 hingga 90 mg / hari dibandingkan dengan diclofenac
150 mg / hari.78 Dengan etoricoxib, risiko kejadian GI klinis (perforasi, GI obstruksi saluran keluar
lambung, perdarahan, dan ulkus kombinasi) secara signifikan berkurang dibandingkan dengan
diklofenak. Namun, tidak ada keuntungan untuk etoricoxib ketika kejadian GI yang rumit saja
(perforasi, obstruksi saluran keluar lambung , perdarahan) dievaluasi. Etoricoxib dipasarkan secara
luas di negara lain . Namun, FDA mengindikasikan bahwa rasio risiko-terhadap-manfaat yang
menguntungkan belum ditunjukkan, dan FDA tidak menyetujui obat tersebut.
Singkatnya, ada bukti bahwa penghambat COX-2 menimbulkan penurunan
risiko toksisitas GI dibandingkan dengan NSAID yang tidak spesifik. Bukti bahwa semua inhibitor
COX-2 sama - sama aman GI kurang; ini mungkin mencerminkan perbedaan intrinsik antara agen,
hasil dari perbedaan dalam desain penelitian, populasi pasien, atau penggunaan obat yang
bersamaan. Semua inhibitor selektif COX-2 mengurangi risiko borok endoskopi dan
mengurangi gejala GI seperti dispepsia dan mual. Celecoxib mengurangi risiko komplikasi maag dan
juga gejala maag. Lumiracoxib juga mengurangi komplikasi ulkus risiko serta ulkus
simptomatik. Etoricoxib memang mengurangi kejadian GI klinis , tetapi tidak terbukti mengurangi
risiko komplikasi maag. Tidak ada inhibitor selektif COX-2 telah terbukti mengurangi risiko komplikasi
ulkus untuk pasien yang menggunakan aspirin. Ini adalah batasan penting karena banyak pasien
yang sama yang membutuhkan pereda nyeri OA juga membutuhkan aspirin kardioprotektif.
Akhirnya, selain menggunakan inhibitor COX-2 atau menggunakan NSAID spesifik dengan PPI untuk
gastroproteksi, kombinasi celecoxib dengan PPI juga telah dipelajari. Untuk pasien dengan risiko GI
yang sangat tinggi, yang pernah mengalami perdarahan GI sebelumnya, kombinasi PPI dengan
celecoxib secara substansial mengurangi risiko borok pendarahan di masa depan dibandingkan
dengan celecoxib saja.
RISIKO KARDIOVASKULER DARI INHIBITOR COX-2 DAN NSAID TRADISIONAL
Pada tahun 2004, rofecoxib ditarik dari pasar setelah analisis uji coba Adenomatous Polyp
Prevention on Vioxx (APPROVe), di mana rofecoxib menggandakan risiko kejadian kardiovaskular
dibandingkan dengan plasebo. 76 Penggunaan Celecoxib dalam Adenoma Prevention with Celecoxib
(APC) juga meningkat risiko kardiovaskular. Pengamatan ini menimbulkan pertanyaan tentang
keamanan kardiovaskular dari semua NSAID selektif COX-2 dan bahkan NSAID tradisional. FDA
merumuskan peraturan dan pelabelan baru pada semua NSAID, dan peristiwa ini mendorong
metaanali uji coba terkontrol secara acak dari penghambat selektif COX-2 dan NSAID. Kontrol kasus
dan studi kohort pasien yang menggunakan agen ini juga telah memeriksa risiko kardiovaskular yang
terlibat dengan penggunaannya.
Peningkatan risiko kardiovaskular yang ditimbulkan oleh rofecoxib jelas ditunjukkan dalam uji coba
APPROVe, dan uji coba VIGOR juga menunjukkan risiko ini. Risiko kardiovaskular celecoxib, terutama
bila digunakan pada dosis yang disetujui untuk OA (200 mg setiap hari) jauh lebih tidak pasti. Dalam
studi CLASS, peningkatan kecil tetapi tidak signifikan risiko risiko kardiovaskular ditunjukkan pada
dosis 400 mg / hari, dan uji coba APC menunjukkan peningkatan risiko yang signifikan dengan dosis
lebih besar dari 400 mg / hari. Namun, penelitian Alzheimer Disease Antiinflammatory Prevention
Trial (ADAPT), menggunakan 200 mg dua kali sehari, tidak menunjukkan peningkatan risiko
kardiovaskular.
Keamanan kardiovaskular lumiracoxib dievaluasi dalam studi TARGET. Risiko kardiovaskular dengan
lumiracoxib menunjukkan peningkatan yang tidak signifikan dibandingkan dengan ibuprofen, tetapi
tidak dibandingkan dengan naproxen, dan peningkatan ini hanya terlihat pada mereka yang tidak
menggunakan aspirin. Keamanan kardiovaskular etoricoxib dievaluasi dalam studi MEDAL.80
Etoricoxib (60 atau 90 mg setiap hari) dan diklofenak (150 mg setiap hari) dibandingkan, dan tingkat
kejadian yang sangat mirip untuk kejadian kardiovaskular trombotik terjadi pada kelompok
etoricoxib dan untuk kelompok diklofenak. . Kedua studi memiliki kekurangan. TARGET memiliki
beberapa acara (50 dan 59 dalam dua kelompok). Untuk studi MEDAL, diklofenak bukan
pembanding yang ideal untuk menunjukkan bahwa etoricoxib tidak memiliki peningkatan risiko
relatif terhadap OAINS nonselektif, karena juga memiliki aktivitas COX-2.
Studi lain pada coxib termasuk peristiwa kardiovaskular dan metaanalisis dari 138 uji coba terkontrol
secara acak termasuk 145.373 pasien dilakukan. Studi dianalisis untuk MI, stroke, atau kematian
kardiovaskular, serta titik akhir gabungan untuk ketiga ("kejadian kardiovaskular"). Coxibs secara
keseluruhan, dibandingkan dengan plasebo, meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular, RR sebesar
1,42 (1,13-1,78). Tidak ada peningkatan risiko stroke saja, dan peningkatan risiko terutama
disebabkan oleh infark miokard (MI), dengan RR 1,86 (1,33-2,59). Peningkatan risiko ini tersebar di
seluruh kelas inhibitor selektif COX-2, tetapi sebagian besar informasi berasal dari uji coba celecoxib
dan rofecoxib. Untuk celecoxib, ada tren yang signifikan untuk peningkatan risiko kardiovaskular
dengan dosis harian yang lebih tinggi (pada atau di atas 400 mg / hari). Dalam membandingkan coxib
dengan NSAID tradisional, coxib dikaitkan dengan lebih banyak kejadian kardiovaskular
dibandingkan naproxen, RR = 1,57 (1,21-2,03), sekali lagi terutama karena MI, RR = 2,04 (1,41-2,96).
Pekerjaan yang sama juga termasuk metaanalyses NSAID dibandingkan dengan plasebo. NSAID
tradisional menunjukkan peningkatan kejadian kardiovaskular dengan diklofenak [RR = 1,63 (1,12-
2,37)] dan peningkatan yang tidak signifikan dengan ibuprofen [RR = 1,51 (0,96-2,37)], tetapi tidak
ada peningkatan risiko dengan naproxen. Kelemahan dalam pekerjaan ini adalah bahwa dengan
jumlah kejadian kardiovaskular dalam metaanalyses, tidak mungkin secara statistik membedakan
risiko satu coxib dibandingkan dengan yang lain. Namun, tidak ada heterogenitas yang terlihat di
antara coxib yang diteliti, yang menunjukkan efek kelas.
Wawasan lebih lanjut tentang risiko kardiovaskular celecoxib diperoleh dari analisis yang
dikumpulkan dari 7.950 pasien dalam enam uji coba terkontrol plasebo menggunakan tiga rejimen
dosis celecoxib (Cross Trial Safety Analysis) .82 Meskipun analisis terbatas pada kondisi selain artritis,
analisis ini menyediakan wawasan tentang hubungan antara dosis dan kejadian celecoxib dan
pentingnya risiko kardiovaskular yang mendasarinya. Untuk titik akhir komposit kematian
kardiovaskular, MI, stroke, gagal jantung, atau kejadian tromboemboli, untuk semua rejimen dosis,
rasio bahaya keseluruhan untuk celecoxib dibandingkan dengan plasebo adalah 1,6 (95% CI, 1,1-
2,3). Rasio bahaya dengan dosis yang berbeda adalah 3,1 (95% CI, 1,5-6,1) untuk 400 mg dua kali
sehari, 1,8 (95% CI, 1,1-3,1) untuk dosis 200 mg dua kali sehari, dan risiko terendah, 1,1 (95%) CI, 0,6-
2,0) untuk takaran 400 mg sekali sehari. Dalam studi tersebut, pasien juga dikelompokkan pada awal
menjadi tiga kelompok risiko kardiovaskular. Tingkat kejadian keseluruhan meningkat ketika
membandingkan kelompok dengan risiko awal yang rendah, menengah, dan tertinggi. Ketika
disesuaikan dengan risiko kardiovaskular awal, ada tren yang sangat signifikan untuk peningkatan
risiko, sekali lagi meningkat dengan dosis. Efek samping dari dosis tertinggi pada mereka yang
diklasifikasikan sebagai risiko tinggi pada awal. Apakah pasien menggunakan atau tidak aspirin,
celecoxib dikaitkan dengan peningkatan risiko.
Selain uji coba terkontrol, analisis studi kohort atau kasus kontrol juga dapat berkontribusi pada
informasi tentang risiko, tetapi studi tersebut memiliki perancu dan tidak selalu menghasilkan
temuan yang konsisten. Dalam tinjauan sistematis studi pengamatan inhibitor COX-2 dan NSAID
tradisional, termasuk sekitar 1 juta pasien, risiko kejadian kardiovaskular dihitung dibandingkan
dengan bukan pengguna atau mereka yang menggunakan NSAID jauh. Ringkasan RR adalah 1,33
(95% CI , 1,00-1,79) untuk rofecoxib 25 mg / hari dan 2,19 (95% CI, 1,64-2,91) dengan lebih dari 25
mg / hari, dengan risiko jelas dalam bulan pertama pengobatan. Ringkasan celecoxib RR adalah 1,06
(95% CI, 0,91-1,23), tetapi ada banyak variasi risiko di antara penelitian. Ringkasan RR lain yang
diperiksa adalah untuk naproxen pada 0,97 (95% CI, 0,87-1,07), piroxicam pada 1,06 (95% CI, 0,70-
1,59), dan ibuprofen pada 1,07 (95% CI, 0,97-1,18). Diklofenak, bagaimanapun, menunjukkan
ringkasan RR yang meningkat dari 1,40 (CI, 1,16-1,70), yang memprihatinkan.
Secara keseluruhan, data di atas, baik dari uji coba terkontrol dan dari studi observasi,
mengkonfirmasi peningkatan risiko kardiovaskular yang terlihat dengan rofecoxib. Celecoxib 200 mg
/ hari atau bahkan 400 mg / hari tampaknya tidak meningkatkan risiko, tetapi risiko kardiovaskular
cenderung meningkat dengan dosis di atas 400 mg / hari. Selain itu, risiko mengambil dosis celecoxib
yang lebih tinggi lebih besar bagi mereka yang berisiko kardiovaskular tinggi daripada mereka yang
berisiko kardiovaskular rendah. Meskipun penelitian dengan lumiracoxib dan etoricoxib agak
meyakinkan dan tidak menunjukkan peningkatan risiko kardiovaskular, pekerjaan lebih lanjut
diperlukan untuk masalah ini. Keseimbangan bukti juga menunjukkan bahwa, untuk NSAID
tradisional yang telah diperiksa, dengan pengecualian diklofenak, tidak ada peningkatan risiko yang
signifikan atau substansial.
Perbedaan-perbedaan ini mungkin tergantung pada tingkat selektivitas inhibitor COX-2 spesifik
untuk enzim COX-2 versus COX-1. Selektivitas COX-2 relatif: Beberapa NSAID tradisional, seperti
diklofenak, memiliki beberapa selektivitas COX-2, dan bahkan di antara penghambat COX-2 berlabel
resmi, selektivitas COX-2 bervariasi. Menariknya, rofecoxib lebih selektif COX-2 daripada
celecoxib. Ada kemungkinan risiko kardiovaskular rofecoxib. Koneksi semacam itu masuk akal,
mengingat efek enzim COX-1 dan COX-2 pada pembentukan tromboksan A2 dan
prostasiklin. Inhibitor COX-2 yang sangat selektif dapat memiringkan keseimbangan dalam
mendukung tromboksan A2, sehingga meningkatkan agregasi platelet (bermanfaat untuk mencegah
perdarahan GI, tetapi menimbulkan risiko protrombotik pada sistem kardiovaskular).
Isu-isu kunci untuk setiap perkembangan coxib di masa depan adalah tingkat gastroproteksi mereka
dan apa, jika ada, risiko kardiovaskular yang ditimbulkannya. Penelitian lebih lanjut akan diperlukan
untuk menentukan apakah satu atau lebih agen ini akan aman untuk sistem kardiovaskular dan juga
gastroprotektif, atau apakah tingkat gastroproteksi terkait erat dengan tingkat risiko kardiovaskular
untuk semua inhibitor selektif COX-2.
Bilah Samping: Kontroversi Klinis
Masih ada kontroversi seputar efek gastroprotektif yang bermakna secara klinis dari penghambat
COX-2 dan risiko kardiovaskular yang ditimbulkannya. Apakah semua inhibitor COX-2 GI
melindungi? Apakah mereka semua menimbulkan risiko kardiovaskular? Lebih lanjut, sementara
komplikasi gastrointestinal yang berhubungan dengan NSAID tradisional telah dikenali dengan baik,
risiko kardiovaskular yang ditimbulkan oleh agen-agen ini agak kurang jelas. Beberapa dokter telah
menerapkan data risiko kardiovaskular mengenai semua NSAID (COX-1 dan COX-2 selektif) untuk
berlatih dengan penghindaran total semua NSAID. Masih ada pertanyaan mengenai keamanan
relatif dari kursus singkat NSAID dosis rendah untuk pasien jantung dengan nyeri OA yang tidak
berkurang.
PERTIMBANGAN UNTUK PASIEN RISIKO UNTUK KEDUA GI DAN
ACARA KARDIOVASKULER
Beberapa organisasi Amerika dan internasional telah merekomendasikan strategi untuk penggunaan
NSAID di antara pasien berisiko tinggi untuk GI atau kejadian kardiovaskular. Pedoman konsensus
Kanada berbasis bukti tentang terapi NSAID jangka panjang, mempertimbangkan risiko GI dan
kardiovaskular, baru-baru ini dikembangkan . Rekomendasi menyarankan penggunaan aspirin
kardioprotektif pada mereka dengan peningkatan risiko kardiovaskular. Untuk mereka yang tidak
mengalami peningkatan GI atau risiko kardiovaskular , direkomendasikan NSAID yang tidak
spesifik. Untuk pasien dengan risiko GI rendah tetapi risiko kardiovaskular tinggi, naproxen mungkin
lebih aman daripada NSAID lainnya. Bagi mereka dengan peningkatan risiko GI tetapi tanpa
peningkatan risiko kardiovaskular, inhibitor selektif COX-2 , dikombinasikan dengan PPI, mungkin
paling aman dari perspektif GI. Bagi pasien yang memiliki risiko tinggi GI dan risiko kardiovaskular,
pertimbangan yang cermat tentang risiko yang paling dibutuhkan. Jika keamanan GI adalah yang
terpenting, penghambat COX-2 plus PPI direkomendasikan. Jika risiko kardiovaskular adalah yang
paling memprihatinkan, naproxen plus PPI akan lebih disukai.
TOXICITIES LAINNYA TERKAIT DENGAN NSAID
NSAID dapat menyebabkan penyakit ginjal, termasuk insufisiensi ginjal akut, nefropati
tubulointerstisial, hiperkalemia, dan nekrosis papiler ginjal. Gambaran klinis sindrom ginjal yang
diinduksi OAINS ini termasuk peningkatan kreatinin serum dan nitrogen urea darah, hiperkalemia,
tekanan darah tinggi, edema perifer, dan penambahan berat badan. Mekanisme cedera NSAID
termasuk toksisitas langsung dan penghambatan prostaglandin lokal yang mempromosikan
vasodilatasi pembuluh darah ginjal dan menjaga aliran darah ginjal. Pasien dengan risiko tinggi
adalah mereka dengan kondisi yang berhubungan dengan penurunan aliran darah ginjal atau minum
obat tertentu.
Contohnya adalah mereka dengan insufisiensi ginjal kronis, gagal jantung kongestif,
penyakit hati berat , dan sindrom nefrotik, mereka yang berusia lanjut, atau mereka yang
menggunakan diuretik, penghambat enzim pengonversi angiotensin, siklosporin,
atau aminoglikosida .
Pemantauan ketat disarankan untuk pasien berisiko tinggi yang menggunakan NSAID, dengan
pemantauan kreatinin serum pada awal dan dalam waktu 3 sampai 7 hari dari inisiasi obat. Bagi
mereka dengan gangguan fungsi ginjal, National Kidney Foundation
merekomendasikan acetaminophen dibandingkan NSAID, meskipun acetaminophen juga dapat
menimbulkan risiko, seperti yang dibahas di atas.
Coxibs juga dapat menimbulkan risiko ginjal, dan tidak ada bukti atau alasan mengapa kelas obat ini
akan lebih aman daripada NSAID yang tidak spesifik. Dalam metaanalisis uji coba acak NSAID
termasuk lebih dari 100.000 pasien, rofecoxib terbukti secara signifikan meningkatkan risiko
toksisitas ginjal dibandingkan dengan plasebo, celecoxib, dan NSAID yang tidak spesifik. Meskipun
rofecoxib sekarang keluar dari pasar, penelitian ini memberikan peringatan penting ketika coxib baru
disetujui: Keamanan ginjal coxib mungkin berbeda secara substansial. Perlu diingat bahwa banyak
pasien OA mungkin tidak sesehat peserta uji coba, lebih baik untuk meresepkan semua coxib dan
NSAID lainnya dengan hati-hati untuk pasien yang berisiko tinggi untuk disfungsi ginjal.
Coxib dan NSAID jarang menyebabkan hepatitis yang diinduksi obat; dua NSAID yang paling sering
terlibat adalah diklofenak dan sulindac. Pemantauan pasien harus mencakup enzim hati periodik
(aspartate aminotransferase dan alanine aminotransferase), dengan penghentian terapi jika nilai-
nilai ini melebihi dua hingga tiga kali kisaran normal. Dalam analisis yang dikumpulkan dari 41 studi
termasuk celecoxib, ada tingkat rendah dari efek samping serius yang berhubungan dengan hati
dengan celecoxib (1,11%), dengan tidak ada perbedaan yang signifikan dari naproxen atau
ibuprofen, tetapi insiden yang secara signifikan lebih tinggi dengan diklofenak (4,24%) ).
Efek toksik lain dari NSAID termasuk reaksi hipersensitivitas, ruam, dan CNS keluhan kantuk, pusing,
sakit kepala, depresi, kebingungan, dan tinnitus.54 Meskipun NSAID umumnya dihindari untuk
pasien dengan asma yang tidak toleran aspirin, penelitian menunjukkan bahwa celecoxib baik dapat
ditoleransi pada asma yang peka terhadap aspirin , memberikan pilihan yang layak untuk pasien-
pasien ini.88 Celecoxib adalah sulfonamid dan karenanya dikontraindikasikan bagi mereka yang
memiliki alergi sulfa. Namun, beberapa pasien dengan alergi sulfa tidak menunjukkan reaksi
terhadap celecoxib, dan dalam metaanalisis termasuk lebih dari 11.000 pasien, reaksi alergi untuk
mereka yang memang memiliki alergi sulfonamide adalah serupa pada mereka yang menggunakan
celecoxib dibandingkan dengan mereka yang menggunakan NSAID lainnya.
Semua NSAID spesifik menghambat produksi tromboksan yang bergantung pada COX-1
dalam trombosit dan dengan demikian meningkatkan risiko perdarahan. Yang penting,
penghambatan aspirin tidak dapat dipulihkan, dan waktu perdarahan membutuhkan 5 hingga 7 hari
untuk menjadi normal setelah penghentian terapi, ketika trombosit baru memasuki sirkulasi. NSAID
nonspesifik lainnya menghambat pembentukan tromboksan secara reversibel, dengan normalisasi
fungsi trombosit 1 hingga 3 hari setelah obat dihentikan. Produk salisilat non-asetilasi dan
nabumeton, yang memiliki selektivitas COX-2 parsial, mungkin dapat diolah menjadi NSAID yang
tidak spesifik. Inhibitor selektif COX-2 tidak menghalangi sintesis tromboksan dan harus
menimbulkan risiko perdarahan yang lebih rendah. Namun, karena warfarin dan celecoxib
dimetabolisme oleh sitokrom P450 isoenzim CYP2C9, pasien yang menerima warfarin dan
penghambat COX-2 harus diikuti dengan cermat.
Akhirnya, NSAID harus digunakan hanya dengan sangat hati-hati dan hanya jika benar -
benar diperlukan selama kehamilan karena risiko pada janin yang ditimbulkan
oleh masalah perdarahan . Pada akhir kehamilan, semua NSAID harus dihindari karena mereka
dapat meningkatkan penutupan prematur dari ductus arteriosus. Banyak NSAID, termasuk naproxen,
diklofenak, dan celecoxib memiliki faktor risiko kehamilan C / D ( trimester ketiga ), dan ibuprofen
terdaftar sebagai kategori D sepanjang kehamilan. Acetaminophen memiliki faktor risiko kehamilan
B.
Interaksi Obat-Obat dan Obat-Makanan
Interaksi obat penting dengan NSAID dapat berasal dari farmakokinetik atau farmakodinamik dan
telah ditinjau.54,89 Interaksi yang paling berpotensi serius termasuk penggunaan NSAID dengan
lithium, warfarin, agen lain yang meningkatkan risiko perdarahan, hipoglikemik oral , metotreksat,
antihipertensi, angiotensin. -Mengonversi enzim inhibitor, -blocker, dan diuretik. Antisipasi dan
pemantauan yang cermat sering dapat mencegah kejadian serius ketika obat ini digunakan
bersama. Selain itu, ada kemungkinan interaksi obat dengan tacrolimus untuk ibuprofen, naproxen,
diklofenak, dan mungkin NSAID lainnya .
Interaksi obat lain telah dicatat untuk mereka yang menggunakan beberapa NSAID dan dosis aspirin
kardioprotektif. Ibuprofen, digunakan pada dosis 400 mg atau lebih, dapat memblokir efek
antiplatelet aspirin jika diminum sebelum aspirin. Pasien disarankan untuk menggunakan ibuprofen
dosis tunggal setidaknya 30 menit setelah mengambil aspirin, atau mereka harus
mengambil aspirin mereka setidaknya 8 jam setelah mengambil ibuprofen. 90
Mungkin NSAID nonselektif lainnya , seperti naproxen, juga dapat menyebabkan interaksi tersebut
. Acetaminophen tampaknya tidak mengganggu efek antiplatelet aspirin.
Interaksi obat spesifik juga terlihat dengan coxibs. Metabolisme selecoxib terutama
melalui CYP2C9.89 Dalam studi klinis, peningkatan kadar celecoxib terlihat
dengan pemberian flukonazol . Induktor sitokrom P450 seperti rifampisin, karbamazepin,
dan fenitoin berpotensi menurunkan kadar celecoxib. Namun, tidak ada interaksi yang signifikan
secara klinis yang telah didokumentasikan dengan celecoxib dan methotrexate,
glyburide, ketoconazole, phenytoin, atau tolbutamide. Karena celecoxib menghambat CYP2D6,
celecoxib berpotensi meningkatkan konsentrasi berbagai agen, termasuk antidepresan. Celecoxib
meningkatkan kadar lithium, seperti halnya NSAID lainnya; dengan demikian, kehati-hatian
diperlukan ketika menggunakan coxibs atau NSAID dengan lithium.
Dosis dan Administrasi
Administrasi NSAID harus disesuaikan dengan pasien individu dengan OA. Untuk pasien OA yang
gagal dalam uji coba asetaminofen yang memadai, uji coba dengan NSAID diperlukan, jika tidak ada
kontraindikasi. Pemilihan NSAID tergantung pada pengalaman dokter, biaya pengobatan, preferensi
pasien, alergi, toksisitas, dan masalah kepatuhan. Masing-masing respons pasien berbeda di antara
NSAID (lihat Tabel 101–2), jadi jika respons yang tidak memadai diperoleh dengan satu NSAID, NSAID
lain mungkin belum memberikan manfaat.
Terapi Topikal
Produk topikal dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan analgesik oral atau
NSAID. Capsaicin, diisolasi dari cabai, melepaskan dan akhirnya menghabiskan zat P dari
serabut saraf nosiseptif aferen . Substansi P telah terlibat dalam transmisi rasa sakit pada
arthritis, dan krim capsaicin telah ditunjukkan dalam empat studi terkontrol plasebo untuk
memberikan penghilang rasa sakit pada OA ketika diterapkan pada sendi yang terkena. 40,92 Data
yang membandingkan capsaicin topikal dengan perawatan farmakologis efektif lainnya untuk OA
kurang. Efek samping yang terkait dengan capsaicin adalah terutama lokal, dengan satu dari tiga
pasien mengalami terbakar, menyengat, dan / atau eritema yang biasanya mereda dengan aplikasi
berulang.
Beberapa pasien mungkin mengalami batuk terkait aplikasi. Capsaicin adalah produk tanpa resep
yang tersedia dalam bentuk krim, gel, atau lotion dalam konsentrasi mulai dari 0,025% hingga
0,075%. Agar efektif, capsaicin harus digunakan secara teratur, dan mungkin perlu hingga 2 minggu
untuk mulai berlaku. Meskipun penggunaan direkomendasikan empat kali sehari, aplikasi dua kali
sehari dapat meningkatkan kepatuhan jangka panjang dan masih memberikan penghilang rasa sakit
yang memadai.92 Pasien harus diperingatkan untuk tidak mendapatkan krim di mata atau mulut
mereka dan untuk mencuci tangan setelah aplikasi. Ketika pasien ditanyai menggunakan kuesioner
elektronik yang mempertimbangkan kemungkinan toksisitas perawatan, serta rute pemberian dan
biaya, capsaicin adalah yang paling disukai oleh pasien, bahkan ketika itu digambarkan
sebagai kurang efektif dibandingkan NSAID. NSAID topikal dapat digunakan untuk mencapai
kemanjuran NSAID untuk pengobatan OA, sambil menghindari efek samping serius yang terkait
dengan terapi NSAID sistemik. Mekanisme kerja NSAID topikal diperkirakan terutama oleh
penghambatan lokal enzim COX-2, meskipun tidak jelas apakah ada faktor lain yang berkontribusi
terhadap efek menguntungkan dari agen ini. Ada cenderung tingkat respons placebo tinggi yang
terkait dengan terapi topikal pada umumnya, sebagai tindakan menggosok itu sendiri dapat
menurunkan rasa mudah terpengaruh ujung saraf lokal dan mengaktifkan mekanisme nyeri-gating,
tapi terapi NSAID aktif topikal secara konsisten supe rior dengan plasebo.
NSAID topikal umumnya dikaitkan dengan efek samping dermatologis pada lokasi aplikasi termasuk
pruritus, rasa terbakar, nyeri, dan ruam dengan efek samping serius yang jarang terjadi. Tidak jelas
apakah OAINS topikal dikaitkan dengan efek samping kardiovaskular atau gastrointestinal yang
signifikan , meskipun data saat ini menunjukkan keamanan relatif. 94 Pengobatan dengan NSAID
topikal dapat dipertimbangkan ketika agen lini pertama gagal, dikontraindikasikan, atau ditoleransi
dengan buruk. Pedoman pengobatan terbaru dari American Academy of Orthopedic Surgeons
merekomendasikan NSAID topikal sebagai terapi lini pertama yang dapat diterima, meskipun OARSI
dan ACR terus merekomendasikan agen ini sebagai lini kedua.
Satu-satunya NSAID topikal yang disetujui FDA untuk OA adalah gel diklofenak 1%. NSAID topikal
lainnya - termasuk ibuprofen, ketoprofen, dan indometasin - tersedia sebagai produk yang dibuat
secara majemuk atau sebagai produk yang tidak diresepkan. Penting untuk dicatat bahwa banyak
variabel yang mempengaruhi tingkat dan tingkat penyerapan obat topikal termasuk
sarana formulasi, berat molekul obat, dan hidrofilisitas obat.94 Perawatan harus diambil untuk
memilih NSAID topikal dengan sistem pengiriman yang andal. Topikal diklofenak 1% gel diterapkan
empat kali sehari menggunakan kartu pengukuran dosis yang disediakan b y produsen. Pasien tidak
boleh melebihi dosis yang disarankan. Pasien harus menghindari OAINS oral sambil menggunakan
produk topikal untuk meminimalkan potensi efek samping aditif. Perawatan harus diambil untuk
menghindari kontak dengan mata atau luka terbuka.
Meskipun tidak dipelajari dengan baik dalam pengaturan yang terkontrol, penggunaan rubefacients
topikal, yang mengandung methylsalicylate, trolamine salicylate, dan salisilat lainnya, mungkin
memiliki kemanjuran jangka pendek dalam pengobatan nyeri akut yang terkait dengan kondisi otot
muskuloskel , termasuk OA. Agen-agen ini bertindak dengan memberikan counterirritation topikal
pada area sendi yang terkena daripada oleh penghambatan lokal enzim COX-2. Nyeri OA kronis
dapat merespon kurang menguntungkan daripada nyeri akut. Efek samping yang signifikan secara
klinis adalah reaksi kulit lokal yang jarang terjadi. Tidak ada laporan toksisitas sistemik yang dikaitkan
dengan rubefacients topikal.
Glucosamine dan Chondroitin
Ketertarikan pada kondroitin dan glukosamin pada awalnya didorong oleh laporan anekdotal
tentang manfaat pada hewan dan manusia dan oleh kemampuan zat ini untuk mengatur sintesis
proteoglikan dari kartilago artikular in vitro. Profil keamanan yang sangat baik dari agen-agen ini
membuat mereka sangat menarik untuk digunakan pada mereka yang berisiko tinggi untuk efek
samping, seperti pasien usia lanjut, dan pada mereka dengan beberapa morbiditas. Selama
beberapa tahun terakhir, antusiasme untuk agen-agen ini telah berkurang ketika data tambahan
telah tersedia ke titik bahwa dua pedoman berbasis bukti terbaru merekomendasikan terhadap
penggunaan glukosamin dan kondroitin untuk pengobatan OA lutut .
Banyak percobaan telah dilakukan dengan desain studi suboptimal, dan ini telah
menyebabkan respon variabel terhadap glukosamin dan / atau kondroitin.96 Kekurangan desain
penelitian mencakup ukuran sampel kecil , heterogenitas lintas-bidang yang luas, sponsor industri,
kurangnya titik akhir yang penting secara klinis , seperti serta kurangnya data yang terkait dengan
analisis intention-to-treat. Melakukan metaanalisis uji glukosamin dan kondroitin jenis ini tidak serta
merta menyelesaikan masalah desain uji coba awal. Berbeda dengan laporan awal penelitian yang
dirancang secara optimal, penelitian yang disponsori oleh National Institute of Health yang besar
dan terkontrol dengan baik tidak menunjukkan respons klinis yang signifikan terhadap terapi
glukosamin saja, terapi kondroitin saja, atau kombinasi terapi glukosamin-kondroitin bila
dibandingkan dengan plasebo di seluruh semua pasien. Percobaan ini memberikan bukti kualitas
tertinggi yang tersedia pada kemanjuran glukosamin dan kondroitin sampai saat ini. Namun, analisis
subkelompok untuk pasien dengan nyeri lutut sedang hingga berat menunjukkan respons terhadap
terapi kombinasi glukosamin-kondroitin yang lebih baik dibandingkan dengan plasebo,
meskipun temuan ini tidak mencapai ambang batas yang telah ditentukan untuk pengurangan
nyeri. Keamanan terapi glukosamin dan kondroitin mirip dengan plasebo.
Peran pasti glukosamin, kondroitin, atau kombinasi dari dua produk masih belum jelas. Karena
keamanan relatif dari agen-agen ini, banyak dokter menganggap percobaan glukosamin- kondroitin
masuk akal untuk pasien dengan OA lutut sedang hingga berat mempertimbangkan efek samping
yang terkait dengan perawatan OA tradisional. Dosis harus paling tidak 1.500 mg / hari glukosamin
dan 1.200 mg / hari kondroitin. Komponen glukosamin harus menjadi garam sulfat daripada garam
hidroklorida, karena hampir semua studi efikasi positif menggunakan garam sulfat yang diserap lebih
baik. Efek samping terkait glukosamin umumnya ringan dan termasuk gejala gastrointestinal (gas,
kembung, kram). Namun, jika dibuat dari kerang, glukosamin tidak boleh digunakan untuk pasien
dengan alergi kerang. Kekhawatiran awal mengenai hiperglikemia yang diinduksi oleh glukosamin
kemungkinan telah dilebih-lebihkan karena data keamanan di kemudian hari pada subyek sehat dan
mereka yang menderita diabetes mellitus tipe 2 tidak menunjukkan peningkatan signifikan
dalam glukosa darah. Kondroitin dapat ditoleransi dengan sangat baik dengan efek samping yang
paling umum adalah mual. Tergantung pada sumber chondroitin (sapi, babi, atau hiu), senyawa
ini juga dapat menimbulkan risiko bagi orang yang alergi terhadap hiu. Karena glukosamin dan
kondroitin dipasarkan di Amerika Serikat sebagai suplemen makanan, baik produk maupun
kemurniannya tidak cukup diatur oleh FDA. Konsekuensi potensial terkait dengan kurangnya
pengawasan peraturan untuk produk-produk ini dapat mempengaruhi efikasi dan keamanan. Produk
yang mengandung kurang dari dosis berlabel dapat mengganggu kemanjuran, sedangkan yang
mengandung bahan tidak termasuk dalam label dapat mengganggu keamanan. Berbagai
nama merek dan produk generik tersedia.
Bilah Samping: Kontroversi Klinis
Peran terapi herbal dan suplemen dalam pengobatan OA adalah sumber kontroversi yang
berkelanjutan. Berbagai terapi herbal - termasuk jahe, cakar setan, metil sulfonilmetana, flavonoid,
kulit pohon willow, minyak ikan, alpukat / kedelai yang tidak dapat disangkal, dan Boswellia serrata -
telah diklaim memiliki kemanjuran dalam pengobatan nyeri yang terkait dengan OA. Banyak pasien
menemukan iklan dan publikasi lain di media awam yang memuji manfaat produk-produk
ini. Sayangnya, kurangnya percobaan ilmiah mengevaluasi agen-agen ini membuat sulit untuk
menentukan peran mereka dalam terapi. Sampai informasi efikasi dan keamanan tambahan
tersedia, rekomendasi mengenai penggunaan rutin produk-produk ini harus diatasi dengan data
keamanan obat yang diketahui (jika tersedia) dan masalah keamanan terkait lainnya. Biaya
terapi, keterlambatan dalam mencari perawatan yang dikenal efektif, dan paparan potensial
terhadap produk yang dihasilkan tanpa proses pembuatan standar juga dapat menyebabkan hasil
yang buruk bagi pasien.
Kortikosteroid
Suntikan glukokortikoid intraartikular dapat memberikan penghilang rasa sakit yang sangat baik,
terutama ketika efusi sendi hadir. 40,98 Aspirasi efusi dan injeksi glukokortikoid dilakukan
secara aseptik, dengan pemeriksaan aspirasi direkomendasikan untuk mengecualikan artritis
atau infeksi kristalin . (Kejadian ini rendah, namun – sekitar 1 dari 50.000 prosedur.) Setelah
injeksi, pasien harus meminimalkan aktivitas dan stres pada sendi selama beberapa hari. Pereda
nyeri awal dapat terlihat dalam 24 hingga 72 jam setelah injeksi, dengan pereda nyeri puncak sekitar
7 hingga 10 hari setelah injeksi dan berlangsung hingga 4 hingga 8 minggu. Beberapa studi acak,
terkontrol plasebo, double-blind telah menunjukkan bahwa kortikosteroid intraartikular lebih unggul
daripada plasebo dalam mengurangi paha lutut dan kekakuan yang disebabkan oleh OA. Ester
bercabang dari triamcinolone dan methylprednisolone lebih disukai oleh para praktisi karena
berkurangnya kelarutan yang memungkinkan agen untuk tetap berada di ruang sendi lebih
lama. Tidak ada bukti kortikosteroid yang unggul secara klinis untuk penggunaan intraartikular,
dengan dosis yang sama dari metilprednisolon asetat dan triamcinolone hexacet onide yang memiliki
kemanjuran yang sama.
Dosis rata-rata untuk injeksi sendi besar pada orang dewasa adalah 10 hingga 20 mg
triamcinolone hexacetonide atau 20 hingga 40 mg methylprednisolone acetate. Terapi ini umumnya
terbatas pada tiga atau empat suntikan per tahun karena efek sistemik kortikosteroid yang potensial
dan karena kebutuhan akan suntikan yang lebih sering menunjukkan sedikit respons terhadap
terapi. Efek samping yang terkait dengan injeksi kortikosteroid intraarticular dapat bersifat lokal atau
sistemik . Efek samping sistemik sama dengan kortikosteroid sistemik lainnya dan dapat mencakup
hiperglikemia, edema, tekanan darah tinggi, dispepsia, dan, jarang, supresi adrenal dengan injeksi
berulang yang terus menerus. Hiperglikemia dapat terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus
yang stabil serta mereka yang tidak memiliki riwayat kontrol glikemik yang abnormal. Efek
samping lokal dapat termasuk infeksi pada persendian yang terkena, osteonekrosis, ruptur tendon,
dan atrofi kulit di tempat injeksi. Sudah lama dipikirkan bahwa kortikosteroid intraartikular
dapat mempercepat kehilangan tulang rawan, tetapi potensi risiko kerusakan tulang rawan dengan
suntikan steroid belum terbukti. Tingkat kehilangan tulang rawan cenderung serupa
antara kelompok yang diobati dan kelompok kontrol .
Terapi kortikosteroid sistemik tidak dianjurkan pada OA, mengingat kurangnya manfaat dan
manfaatnya
efek samping yang terkenal dengan penggunaan jangka panjang.
Suntikan Hyaluronate
Agen yang mengandung asam hialuronat (HA; natrium hialuronat) tersedia
untuk injeksi intraartikular untuk perawatan lutut OA.100. HA dengan berat molekul tinggi
merupakan unsur penting dari cairan sinovial. HA endogen juga dapat memiliki efek
antiinflamasi. Karena konsentrasi dan ukuran molekul HA sinovial berkurang dalam OA,
administrasi produk HA eksogen telah dipelajari, dengan teori bahwa ini dapat menyusun kembali
cairan sinovial dan mengurangi gejala. Faktanya, injeksi HA untuk sementara dan secara sederhana
meningkatkan viskositas. Suntikan HA tampaknya memiliki efek positif pada rasa sakit dan fungsi
dibandingkan dengan plasebo, meskipun sebagian besar penelitian bersifat jangka pendek dan tidak
terkontrol, dan suntikan plasebo juga mengurangi rasa sakit OA secara dramatis. Ketika
mengevaluasi peningkatan skor nyeri, penting untuk menentukan apakah peningkatan skor sesuai
dengan peningkatan bermakna secara klinis untuk pasien. Evaluasi literatur yang luas telah
mengungkapkan potensi publikasi dari studi HA termasuk bias yang terkait dengan tingkat sponsor
industri yang tinggi serta sejumlah besar studi dengan data yang tidak dipublikasikan . 96 Sebagian
besar produk HA disuntikkan seminggu sekali selama 3 atau 5 minggu, tergantung pada agen spesifik
yang diberikan. Ada enam persiapan yang tersedia secara komersial: Hyalgan, Euflexxa (20 mg
natrium hylaronate / 2 mL), Supartz (25 mg natrium hylaronate / 2,5 mL), Synvisc (16 mg hylan
polimer / 2 mL), Synvisc-One (48 mg hylan polimer / 6 mL), dan Orthovisc (30 mg hyaluronan / 2
mL). Hyalgan dan Supartz diberikan setiap minggu selama lima suntikan, sedangkan Synvisc,
Euflexxa, dan Orthovisc diberikan setiap minggu selama tiga suntikan. Synvisc-One diberikan sebagai
dosis satu kali tunggal dengan kemanjuran hingga 26 minggu. Suntikan
umumnya ditoleransi dengan baik, meskipun pembengkakan sendi akut, efusi, dan kekakuan dapat
terjadi serta reaksi kulit lokal , termasuk ruam, ecchymoses dan pruritus telah
dilaporkan. Jarang, efek samping sistemik termasuk reaksi hipersensitivitas telah terjadi. Suntikan HA
mungkin bermanfaat untuk pasien dengan OA lutut yang tidak responsif terhadap terapi
lain. Produk HA belum terbukti bermanfaat bagi pasien dengan OA pinggul.101 Agen ini
mahal karena perawatan termasuk biaya obat dan biaya administrasi. Akibatnya, suntikan HA sering
digunakan setelah terapi yang lebih efektif dan lebih murah menunjukkan kurangnya kemanjuran.
Analgesik Opioid
Analgesik opioid dosis rendah dapat bermanfaat bagi pasien yang tidak mengalami penghilang rasa
sakit dengan acetaminophen, NSAID, suntikan intraartikular, atau terapi topikal. Untuk pasien
dengan penyakit yang mendasari yang membatasi penggunaan analgesik nonopioid, analgesik opioid
dapat secara efektif menghilangkan rasa sakit. Skenario klinis umum dapat mencakup pasien yang
tidak dapat menggunakan NSAID karena gagal ginjal atau penyakit kardiovaskular. Pasien di mana
semua pilihan pengobatan lain telah gagal dan yang beresiko bedah tinggi, menghalangi artroplasti
sendi juga kandidat untuk terapi opioid. Karena banyak pasien dengan OA berusia lanjut, penting
untuk menggunakan opioid dengan hati-hati untuk meningkatkan keamanan. Rekomendasi berikut
telah disarankan untuk mengoptimalkan terapi opioid: (1) menggunakan rute pemberian yang paling
tidak invasif, (2) memulai satu agen pada satu waktu, dengan dosis rendah, (3) memungkinkan (4)
menggunakan long-acting persiapan, (5) terapi harus terus dipantau dan disesuaikan jika perlu, (6)
mengganti opioid mungkin diperlukan.
Senyawa pelepasan berkelanjutan (SR) biasanya menawarkan kontrol nyeri yang lebih baik
sepanjang hari, dan digunakan ketika opioid pelepasan segera (IR) tidak memberikan durasi yang
cukup untuk kontrol nyeri. Sebuah berbagai senyawa opioid segera dan berkelanjutan-release telah
dipelajari termasuk oksikodon IR dan SR, IR morfin dan SR, hydromorphone sebuah nd fentanyl
transdermal patch yang.
Efek buruk umum terjadi pada pasien OA yang diobati dengan opioid. Lebih dari 75% pasien
dalam uji klinis mengalami setidaknya satu efek samping terkait opioid (mual, mengantuk, sembelit,
dan pusing) yang khas . Meskipun ini bukan temuan yang tidak terduga, ini berfungsi sebagai
pengingat untuk menggunakan opioid dengan hati-hati pada pasien usia lanjut yang mungkin lebih
rentan terhadap efek samping. Jika rasa sakit tidak dapat ditoleransi dan membatasi aktivitas hidup
sehari-hari, dan pasien memiliki kesehatan kardiopulmoner yang cukup baik untuk menjalani operasi
besar, penggantian sendi mungkin lebih baik daripada terus mengandalkan opioid.
Tramadol
Tramadol, analgesik dengan afinitas untuk reseptor -opioid, serta penghambatan lemah reuptake
norepinefrin dan neurotransmitter serotonin memiliki efek analgesik sederhana (dengan atau tanpa
asetaminofen) untuk pasien dengan OA bila dibandingkan dengan plasebo .103 Tramadol
juga sedikit efektif sebagai terapi tambahan untuk pasien yang menggunakan NSAID bersamaan atau
inhibitor selektif COX- 2.104 Seperti analgesik opioid, tramadol dapat membantu pasien yang tidak
dapat menggunakan NSAID atau inhibitor selektif COX-2. Tramadol harus dimulai dengan dosis yang
lebih rendah (100 mg per hari) dan dapat dititrasi sesuai kebutuhan untuk pengendalian rasa sakit
hingga dosis 200 mg per hari. Tramadol tersedia dalam tablet kombinasi dengan acetaminophen dan
sebagai tablet pelepasan berkelanjutan. Efek samping seperti opioid seperti mual, muntah, pusing,
konstipasi, sakit kepala, dan mengantuk adalah umum pada tramadol. Ini terjadi pada 60% hingga
70% pasien yang dirawat, dan 40% menghentikan tramadol karena efek samping.103 Meskipun
frekuensi efek samping tinggi, keparahan efek samping lebih rendah dibandingkan dengan NSAID,
karena penggunaan tramadol tidak terkait. dengan perdarahan gastrointestinal yang mengancam
jiwa atau gagal ginjal.
Pertimbangan untuk Pilihan Terapi Masa Depan
Strategi yang ditujukan untuk memperluas opsi terapeutik terkonsentrasi pada
serangkaian obat diseminasi yang ditargetkan untuk mencegah, memperlambat, atau membalikkan
kerusakan tulang rawan artikular. Sejauh ini, OA adalah penyakit progresif yang hanya dapat diobati
secara simtomatik. Karena itu, dokter sangat tertarik pada tindakan nonfarmakologis dan terapi
farmakologis yang dapat memperlambat perkembangan kerusakan tulang rawan
artikular. Pendekatan saat ini untuk memperlambat perkembangan OA diarahkan pada 3 target
spesifik jaringan yang berbeda: (1) tulang rawan, (2) membran sinovial , dan (3) tulang
subchondral. Satu modalitas yang dieksplorasi pada tahap praklinis adalah transplantasi kondrosit
autologus (ACT) menggunakan sel punca mesenchymal, suatu perawatan yang bertujuan
mengembalikan tulang rawan yang hilang atau rusak oleh OA.
Terapi yang diarahkan untuk mengawetkan tulang rawan termasuk penghambat enzim MMPs,
penghambat nitrat oksida sintase yang dapat diinduksi, penghambat eikosanoid, dan penghambat
faktor pertumbuhan baru. Beberapa agen investigasi ini telah berkembang dari pengujian pada
model hewan hingga uji klinis pada manusia. Doksisiklin, sebagai inhibitor jaringan
metalloproteinases berpotensi mengurangi kerusakan tulang rawan. Pada OA lutut, doksisiklin telah
terbukti menunda hilangnya kartilago artikular (penyempitan ruang sendi) pada manusia bila
dibandingkan dengan placebo.106 Uji klinis fase III yang sedang berlangsung dengan licofelone,
penghambat lipoksigenase / siklooksigenase (LOX / COX) telah menunjukkan beberapa persiapan
awal yang menggembirakan. data dalam menunda perkembangan OA. Penghambat LOX / COX
kombinasi dapat menurunkan produksi leukotrien proinflamasi yang terkait dengan perkembangan
OA. Agen yang ditargetkan untuk menjaga integritas membran sinovial adalah diacerein,
penghambat interleukin-1. Dalam metaanalisis termasuk total 2.069 pasien OA, agen ini mengurangi
rasa sakit sampai tingkat yang sederhana tetapi secara statistik signifikan dibandingkan dengan
plasebo. Dalam studi jangka panjang, diacerein muncul untuk menunjukkan s ignificant
memperlambat progresivitas ruang sendi menyempit di pinggul, tetapi tidak pada
lutut. Memperlambat perkembangan OA juga dapat dicapai dengan upaya memodifikasi atau
memperbaiki perubahan tulang yang terkait dengan OA. Strategi saat ini sedang dievaluasi pada
manusia termasuk penggunaan bifosfonat, kalsitonin, modulator reseptor estrogen selektif, hormon
paratiroid, strontium, dan penghambat MMP-13. Peran pasti agen-agen ini dalam
memodifikasi resorpsi tulang sebagai strategi untuk menunda perkembangan kerusakan tulang yang
terkait dengan OA belum ditentukan. Selain dari agen yang dapat mencegah perkembangan
penyakit, upaya untuk menemukan agen baru atau metode untuk mengobati gejala OA sedang
dilakukan. Ada minat baru dalam potensi COX-menghambat senyawa oksida-donor nitrat (CINODs)
untuk meringankan nyeri OA sementara hemat effects.45,109 merugikan GI Ditampilkan data klinis
pada CINOD, Naproxinod, telah menunjukkan bahwa itu memberikan beberapa perbaikan dalam
toleransi GI, dan juga berkhasiat sebagai naproxen untuk kontrol nyeri pada pasien OA. naproxinod
juga memiliki kelebihan dalam hal tekanan darah, karena memberikan sedikit penurunan tekanan
darah pada subyek yang diobati, sedangkan NSAID pembanding menyebabkan sedikit peningkatan
tekanan darah. Agen lain yang sedang dipelajari adalah alpukat / kedelai yang tidak dapat
disabunkan (ASU). Sebuah metaanalisis baru-baru ini termasuk total 664 peserta dengan OA lutut
atau pinggul menunjukkan bahwa subyek yang diacak untuk ASU menunjukkan peningkatan yang
sederhana namun signifikan dalam nyeri. Diteorikan bahwa fraksi berminyak alpukat yang tidak
dapat disangkal menurunkan produksi oksida nitrat dan merangsang produksi inhibitor aktivator
plasminogen-1 yang dapat menurunkan MMP.
Selain agen farmakologis, akupunktur telah diperiksa dalam OA. Dalam analisis sistematis 18
percobaan acak terkontrol manual atau electroacupuncture, 10 menunjukkan efek positif untuk
akupunktur.110 Namun, dalam penelitian terbaru, besar, acak, dan terkontrol dengan
baik, akupunktur tidak terlihat lebih efektif daripada sham kontrol

Pertimbangan Farmakoekonomi
Ada konsekuensi ekonomi yang substansial dengan OA, karena penyakit ini sangat umum, dan OA
peringkat kedua dalam penyebab kecacatan di United Sta tes.
Salah satu biaya tertinggi yang terkait dengan farmakoterapi OA adalah rawat inap untuk
perawatan komplikasi terkait NSAID, terutama efek samping GI yang serius. Beberapa analisis biaya
telah dilakukan untuk menentukan efektivitas biaya terapi gastroprotektif pada pengguna
NSAID. Efektivitas biaya menggunakan NSAIDS atau COX-2 inhibitor selektif dengan atau tanpa terapi
PPI bersamaan pada pasien risiko tinggi dan risiko rendah dilaporkan, berdasarkan perkiraan risiko
komplikasi GI dalam pengaturan ini.112 Biaya menghindari satu komplikasi GI serius adalah $ 61.933
jika semua pasien NSAID diberi PPI, tetapi hanya $ 4.355 jika PPI terbatas pada pasien berisiko
tinggi. Dalam analisis yang sama , biaya menghindari satu komplikasi GI serius adalah $ 62.467 jika
semua pasien NSAID diberi inhibitor selektif COX-2. Efektivitas biaya NSAID plus PPI untuk pasien
berisiko tinggi telah dibuktikan oleh orang lain juga.113 Secara historis, terapi gastroprotektif atau
penggunaan COX-2 - inhibitor selektif untuk pasien risiko rendah belum efektif biaya karena dari
jumlah besar yang diperlukan untuk mengobati untuk mencegah kejadian serius, tetapi data saat ini
menunjukkan bahwa terapi PPI secara bersamaan pada pasien berisiko rendah efektif dari segi biaya
jika agen yang dipilih adalah produk multisource generik. 114 Penggunaan inhibitor selektif COX-2
untuk melindungi mukosa lambung pada pengguna aspirin tidak hemat biaya, karena aspirin
meniadakan sebagian besar, jika tidak semua, efek gastroprotektif dari agen-agen ini.
Pertimbangan pharmacoeconomic untuk OA melibatkan pemilihan terapi untuk perawatan
awal pasien dengan OA. Penggunaan acetaminophen analgesik tanpa resep sebagai terapi awal telah
sangat mengurangi biaya pengobatan dibandingkan dengan penggunaan NSAID, banyak di antaranya
hanya dengan resep dokter . Biaya NSAID berkisar dari $ 20 hingga $ 150 per bulan, tergantung pada
obat, dosis harian, dan rejimen yang dipilih. Karena NSAID sebagai kelas sama secara terapeutik,
penggunaan NSAID yang lebih murah, seperti ibuprofen atau naproxen yang tidak diresepkan atau
produk generik multisumber daya, dapat meminimalkan biaya obat untuk pasien. NSAID yang lebih
mahal dapat ditentukan jika tidak satu pun dari penawaran ini mendapat manfaat setelah uji coba 2
minggu dengan dosis yang cukup.
Hampir semua pasien lanjut usia memenuhi syarat untuk mendapatkan pertanggungan obat resep
melalui program asuransi Medicare Bagian D atau asuransi swasta lainnya untuk membantu dengan
biaya obat resep untuk perawatan OA. Penggunaan obat-obatan nonformulary atau noncovered
dapat secara signifikan meningkatkan biaya obat pasien. Perhatian yang hati-hati terhadap
pemilihan obat yang dicakup dengan tepat akan meningkatkan keterjangkauan obat untuk pasien
yang menerima terapi obat untuk OA.
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK
Pemantauan farmakoterapi pada OA spesifik untuk pasien. Ini harus dipandu oleh aspek penyakit
yang paling mengganggu pasien, seperti rasa sakit atau penurunan fungsi, serta risiko efek samping
pasien. Untuk memantau kemanjuran, nyeri dasar pasien dapat dinilai dengan skala analog visual,
dan rentang gerakan untuk sendi yang terkena dapat dinilai, memberikan langkah-langkah dasar
untuk memantau keberhasilan terapi. Radiografi dasar bermanfaat untuk mendokumentasikan
tingkat keterlibatan sendi dan untuk mengikuti perkembangan penyakit dengan terapi. Tes
tambahan tingkat keparahan OA dapat mencakup pengukuran kekuatan cengkeraman , waktu
berjalan 50 kaki (15,2 m), penilaian global pasien dan dokter dari tingkat keparahan OA, dan Indeks
Arthrosis Universitas Ontario dan McMaster Universitas Barat atau Kuesioner Penilaian Penilaian
Stanford Health untuk memantau kemampuan untuk melakukan kegiatan kehidupan sehari -
hari. Penurunan penggunaan analgesik atau NSAID akan menyarankan efek menguntungkan dari
intervensi nonfarmakologis. Terakhir, kualitas hidup spesifik penyakit sangat berharga dalam menilai
respons klinis terhadap intervensi. Kejadian buruk dengan acetaminophen jarang terjadi. Toksisitas
NSAID lebih bermasalah dan memerlukan perhatian individu yang berkelanjutan untuk
meminimalkan konsekuensi serius dari pilihan terapi obat ini. Risiko masing-masing gastrointestinal,
kardiovaskular, ginjal, dan lainnya, serta usia dan komorbiditas, harus dinilai. Ketika menilai
toksisitas terapi, pasien harus ditanyai terlebih dahulu apakah mereka mengalami "masalah" dengan
obat-obatan mereka. Pertanyaan terbuka ini dapat diikuti dengan pertanyaan langsung
yang berkaitan dengan efek samping paling umum yang terkait dengan masing-masing obat. Gejala
sakit perut, mulas, mual, atau perubahan warna tinja memberikan petunjuk berharga tentang
adanya komplikasi GI, meskipun komplikasi GI serius dapat terjadi tanpa peringatan. Pasien juga
harus dimonitor untuk perkembangan hipertensi, penambahan berat badan, edema, ruam kulit, dan
efek samping SSP seperti sakit kepala dan kantuk. Kreatinin serum awal, jumlah darah lengkap , dan
transaminase serum diulangi pada interval 6-12 bulan untuk mengidentifikasi toksisitas GI, ginjal,
dan hati.
Untuk pasien yang menerima kortikosteroid intraartikular, perbaikan harus dimulai dengan 2 hingga
3 hari dan berlangsung 4 hingga 8 minggu. Pasien harus diberitahu tentang kemungkinan reaksi di
tempat suntikan, serta kemungkinan efek sistemik, terutama bagi mereka yang hipertensi atau
diabetes, karena ada potensi peningkatan tekanan darah atau glukosa darah. Perbaikan sederhana
dengan penggunaan HA intraartikular dapat dimulai dalam 3 hingga 4 minggu dan dapat berlangsung
beberapa bulan, dan pasien harus diberitahu tentang
kemungkinan reaksi di tempat suntikan dan reaksi alergi.
Untuk pasien yang menerima opioid atau tramadol, pembebasan dari rasa sakit diharapkan terjadi
dengan cepat. Pasien, terutama jika lemah atau lanjut usia, harus dipantau dengan hati-hati dan
diingatkan tentang sedasi, disforia, mual, risiko jatuh, dan sembelit. Pemantauan tambahan harus
mencakup strategi untuk menilai perkembangan toleransi dan kecanduan opioid.
KESIMPULAN
OA adalah kelainan progresif yang sangat umum dan lambat yang memengaruhi sendi diarthrodial
dan ditandai oleh penurunan progresif kartilago artikular, sklerosis subkondral, dan produksi
osteofit. Manifestasi klinis meliputi onset bertahap nyeri sendi, kekakuan, dan keterbatasan
gerak. Tujuan pengobatan utama adalah untuk mengurangi rasa sakit, mempertahankan fungsi,
dan mencegah kerusakan lebih lanjut. Pendekatan individual berdasarkan pendidikan, istirahat,
olahraga, penurunan berat badan sesuai kebutuhan, dan obat analgesik dapat berhasil dalam
mencapai tujuan ini. Perawatan obat yang disarankan dimulai dengan acetaminophen 4 g / hari
dan analgesik topikal sesuai kebutuhan. Jika acetaminophen tidak efektif, NSAID dapat digunakan,
seringkali memberikan pereda nyeri dan kekakuan yang memuaskan . Individu yang berisiko lebih
tinggi untuk toksisitas dari NSAID, terutama untuk GI, kardiovaskular, atau kejadian ginjal, patut
mendapat perhatian khusus . Coxibs mungkin memiliki keuntungan pada beberapa pasien OA, tetapi
keamanan mereka relatif terhadap OAINS lain dan peran mereka dalam OA tetap dalam keadaan
fluks. Glucosamine-chondroitin mungkin berguna pada arthritis sedang sampai berat dan
aman. Terapi eksperimental yang bertujuan mencegah perkembangan OA membutuhkan
penyelidikan klinis lebih lanjut sebelum memasuki penggunaan klinis yang luas.