PEMERINTAH KOTA SORONG

DINAS KESEHATAN KOTA

PUSKESMAS REMU
Jl. Selat Kabu No. 1 Kelurahan Remu Selatan Distrik Sorong Manoi email : remupuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Pada hari ini Selasa, Tanggal Tiga Puluh Satu, Bulan Juli, Tahun Dua Ribu Tujuh Belas.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CRISTINA S. TALLUTA, AMK

NIP : 19890620 201004 2 002
Jabatan : Staf Tata Usaha
Dengan ini menyerahklan kembali barang inventaris karena rusak dari sumber dana JKN 2017
yang berada dalam ruangan Tata Usaha. Adapun barang inventaris ini telah diterima kembali
oleh :

Nama : LINCE BANGA’ ALLO, SKM

NIP : 19830806 201004 2 001
Jabatan : Pengelola Barang Puskesmas Remu
Barang inventaris yang dikembalikan karena rusak berupa :

No Nama Barang Merek & Type Banyaknya Keterangan

1 Printer Canon 1 Buah RusakBaik

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

CRISTINA S. TALLUTA, AMK LINCE BANGA’ ALLO, SKM

NIP. 19890620 201004 2 002 NIP. 19830806 201004 2 001

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas Remu

dr. CHARIS OLIVIA FEBBY HATTU

NIP. 19790223 200801 2 013