Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA


JL. DIPONEGORO, KAIMANA, PAPUA BARAT

FORMOLIR PENYAMPAIAN KELUHAN, KRITIK DAN SARAN

Nama : TN/Ny........................................................
Alamat : Jln..............................................................
RT/RW : ..................................................................
Kelurahan / Kampung : ..................................................................
Tanggal / Tahun : ..................................................................

No Keluhan Kritik Saran

Paraf

.......................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAIMANA


PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KAIMANA
JL. DIPONEGORO, KAIMANA, PAPUA BARAT

FORMOLIR PENYAMPAIAN KELUHAN, KRITIK DAN SARAN

Nama : TN/Ny........................................................
Alamat : Jln..............................................................
RT/RW : ..................................................................
Kelurahan / Kampung : ..................................................................
Tanggal / Tahun : ..................................................................

No Keluhan Kritik Saran

Paraf

..................

Anda mungkin juga menyukai