SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. RISNAESIH, S.Pd.

NIP : 195910031978032001
Jabatan : Kepala Sekolah SDN 1 Muaraciujung Barat
Alamat : Jl. Multatuli No. 32 Rangkasbitung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah digunakan sebagai Sekolah Dasar Negeri
(SDN) 1 Muaraciujung Barat yang berlokasi di Jl. Multatuli No. 32 Kelurahan Muaraciujung
Barat Kecamatan Rangkasbitung Kabupaten Lebak dengan batas-batas tanah sebagai berikut:

Utara : Tanah Milik Kantor PU Binamarga Provinsi

Timur : Tanah Milik Drs. Nono Arkhana/Anirah
Barat : Tanah Negara
Selatan : Jl. Raya Multatuli

Pada saat ini tidak dalam sengketa dengan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai dasar usulan pengsertipikatan ke Kantor
Pertanahan Kabupaten Lebak.

Rangkasbitung, 13 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(Hj. RISNAESIH, S.Pd.)

NIP. 195910031978032001

Mengetahui:
Kepala Desa Muaraciujung Barat

(......................................................)

Saksi-Saksi

1. ............................ (............................)

2. ............................ (............................)