PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS SILUNGKANG

Jln. Harun Rajo Sampono Desa Silungkang Oso Kec. Silungkang 27433
Telepon (0755) 91118 Email : hcsilungkang.ra@gmail.com

FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

PUSKESMAS SILUNGKANG

Pengunjung yang kami hormati,,

Terima kasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta surveydan
secara sukarela mengisi kuuesioner ini.Kami sangat menghargai kejujuran
dalam mengisi kuesioner ini. Hasil survey ini semata – mata akan digunakan
untuk tujuan penelitian dan bukan tujuan komersial.Untuk meningkatkan
kualitas dan kuantitas pelayanan di Puskesmas Silungkang agar semakin
baik,maka kami mohon kepada bapak /ibu untuk mengisi kuesionerdan
memberikan jawabanatas pertanyaan di bawah ini. Yang di mana tujuannya
untuk menilai tingkat kepuasan bapak / ibu terhadap pelayanan yang telah
kami berikan.
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Petunjuk Pengisian :
Berikan tanda centang ( v ) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai
penilaian bapak / ibu dengan score sebagai berikut ;
Score 1 : Tidak memuaskan
Score 2 : Kurang memuaskan
Score 3 : Memuaskan
N URAIAN PERTANYAAN TINGKAT KEPUASAN
O 1 2 3
4
1. Waktu pelayanan dan ruang tunggu
Kedisiplinan petugas dalam
2. memberikan pelayanan
3. Penampilan petugas dalam bertugas
menggunakan seragam yang selalu
tampil dalam keadaan rapi , bersih
dan sopan
4. Petugas bersedia menolong ketika
mengalami kesulitan
5. Kejelasan petugas dalam memberikan
informasi kesehatan
6, Ketelitian petugas dalam memberikan
pelayanan
7. Kemudahan prosedur pelayanan
8, Kebersihan,kenyamanan,dan
keamanan Puskesmas
9. Kemudahan dalam menyampaikan
keluhan pelanggan
 Petugas tidak memandang status
10 sosial dan memperlakukan pasien
dengan hormat dan sopan
score
Ide,saran dan keluhan yang ingin bapak sampaikan :