DOKUMEN PEMILIHAN
PENGADAAN
PEKERJAAN KONSTRUKSI
Nomor: POKJA/66/DP/UKPBJ-PS/IV/2019
Untuk
Pengadaan Jasa Konstruksi :
A. UMUM
1. Identitas 1.1 Identitas pokja pemilihan sebagaimana
Pokja dan tercantum dalam LDP.
Lingkup
Pekerjaan 1.2 Nama paket, lingkup pekerjaan, dan lokasi
pekerjaan sebagaimana tercantum dalam LDP.
3. Peserta 3.1 Tender ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua
Tender peserta yang berbentuk badan usaha tunggal
atau KSO yang memenuhi kualifikasi.
18.2 Peserta:
a. Untuk bagian pekerjaan harga satuan,
mencantumkan harga satuan dan harga
total untuk tiap mata pembayaran/
pekerjaan dalam Daftar Kuantitas dan
Harga.
b. Untuk bagian pekerjaan lumsum,
mencantumkan harga keluaran/output dan
harga total untuk setiap keluaran/output
pekerjaan dalam Daftar Keluaran dan
Harga.
c. Total harga penawaran adalah penjumlahan
harga dari bagian pekerjaan harga satuan
dan bagian pekerjaan lumsum.
19. Mata Uang 19.1 Semua harga dalam penawaran harus dalam
Penawaran bentuk mata uang sebagaimana tercantum
dan Cara dalam LDP.
Pembayaran
19.2 Pembayaran atas pelaksanaan pekerjaan
dilakukan sesuai dengan cara sebagaimana
tercantum dalam LDP dan diuraikan dalam
Syarat-Syarat Umum Kontrak/Syarat-Syarat
Khusus Kontrak.
F. PENETAPAN PEMENANG
H. PENUNJUKAN PEMENANG
I. JAMINAN PELAKSANAAN
J. PENANDATANGANAN KONTRAK
A. Tenaga Ahli
1. Project Manager S.1 T. Sipil/ a. SKA Ahli Manajemen
(1 Orang) Arsitek Proyek (602) - Utama
(10 Tahun) b. SKA Ahli Teknik
Bangunan Gedung (201)
- Utama
c. SKA Ahli Utama K3
Konstruksi (603)
2. Site Manager S.1 T. Sipil a. SKA Ahli Manajemen
(1 Orang) (7 Tahun) Konstruksi (601) -
Madya
b. SKA Ahli Teknik
Bangunan Gedung (201)
- Madya
3. Site Engineering S.1 T. Arsitek SKA Ahli Arsitek (101) –
Arsitektur (5 Tahun) Madya
(1 Orang)
B. Tenaga Terampil
1. Pelaksana Bangunan S.1 T. Sipil SKT-K Pelaksana
Gedung/ Pekerjaan (5 Tahun) Bangunan
Gedung Gedung/Pekerjaan Gedung
(2 Orang) (TS 051)
2. Surveyor (1 Orang) D.III Survey SKT Juru Ukur/Teknisi
Pemetaan Survey Pemetaan (TS 004)
(5 Tahun)
Kapasitas
No. Jenis Peralatan Jumlah Minimal
minimal
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Dibuat Oleh:
Penawar Borongan
PT/CV..................................
(...................................)
(jabatan pada badan usaha)
B. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
PAKTA INTEGRITAS
Jabatan : ......................................
Jabatan : ......................................
Alamat : ....................................
Telepon/Fax : ....................................
Email : ....................................
A. Data Administrasi
d. Nomor Pengesahan
Kementerian Hukum dan : ...............................
HAM (untuk yang
berbentuk PT)
2. Akta/Anggaran Dasar
Perubahan Terakhir
a. Nomor : ...............................
b. Tanggal : ...............................
c. Nama Notaris : ...............................
D. Izin Usaha
F. Data Keuangan
1.
2.
dst.
2. Pajak
Pemberi
Tanggal
Tugas /
Selesai
Ringka Pejabat Kontrak
Pekerjaan
Nama Sub san Pembuat
Berdasarkan
Paket Bidang Lingku Lokas Komitmen
No.
Peker Pekerjaa p i
jaan n Pekerj Alam No BA
aan Nam at/ / Nila Kont Serah
a Tele Tan i rak Terim
pon ggal a
a b c d e f g h i j k
1
2
dst.
(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang
baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Pemberi Tugas
Tanggal Selesai
/ Pejabat
Kontrak Pekerjaan
Ringkasa Pembuat
Nama Berdasarkan
n Komitmen
Paket
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaa Alama BA
Pekerjaa No /
n t/ Kontra Serah
n Nama Tang Nilai
Telep k Terim
gal
on a
a b c d e f g h i j
1
2
dst.
K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Pemberi
Tugas /
Progres
Pejabat Kontrak
Bidang/ Terakhir
Nama Pembuat
Sub
No Paket Komitmen
Bidang Lokasi
. Pekerjaa Kontra
Pekerjaa Alam Prest
n No / k
n at/ asi
Nama Tang Nilai (rencan
Telep Kerja
gal a)
on %
%
a b c d e f g h i j
1
2
dst.
L. Modal Kerja
Nomor : ............................
Tanggal : ............................
Nama Bank : ............................
Nilai : ............................
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
PT/CV..........................[cantumkan nama]
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha (perusahaan/koperasi) peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat
yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor cabang
yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.
D. Izin Usaha
Tabel izin usaha :
a. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
b. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.
c. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
G. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, alamat pemilik
saham/persero, dan persentase kepemilikan saham/persero.
2. Pajak:
a. Diisi dengan NPWP badan usaha.
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir
berupa SPT Tahunan.
3. [Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud pada angka 2
dikecualikan untuk Penyedia Asing (khusus untuk International
Competitive Biding)]
L. Kualifikasi Keuangan
Diisi dengan nomor dan tanggal laporan keuangan/neraca tahun terakhir,
nama auditor/konsultan akuntan publik yang menyiapkan laporan
keuangan/neraca tahun terakhir, dan kekayaan bersih perusahaan
berdasarkan laporan keuangan/neraca tahun terakhir. Penyedia
menyampaikan Laporan Keuangan/ Neraca Tahun Terak
BAB VII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
a. KD = 3 NPt
NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada sub bidang pekerjaan yang
sesuai dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir;
b. dalam hal kemitraan/KSO yang diperhitungkan adalah KD dari
perusahaan yang mewakili kemitraan/KSO;
c. KD sekurang-kurangnya sama dengan nilai total HPS;
d. pengalaman perusahaan dinilai dari sub bidang pekerjaan, nilai
kontrak dan status peserta pada saat menyelesaikan kontrak
sebelumnya;
e. nilai pengalaman pekerjaan dapat dikonversi menjadi nilai
pekerjaan sekarang (present value) menggunakan perhitungan
sebagai berikut:
KN = fp x MK
MK = fl x KB
KN = Kemampuan Nyata
fp = Faktor perputaran modal (untuk usaha menengah dan
besar, fp = 7)
MK = Modal kerja
fl = Faktor likuiditas (untuk usaha menengah dan besar, fl =
0,6)
KB = Kekayaan Bersih/total ekuitas yang dilihat dari
neraca keuangan tahun terakhir
Keterangan:
Total Daftar 1
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
DAFTAR 2: MATA PEMBAYARAN PEKERJAAN UTAMA
Total Daftar 2
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
DAFTAR 3: MATA PEMBAYARAN LAINNYA
Total Daftar 3
(pindahkan nilai total ke Daftar Rekapitulasi)
DAFTAR REKAPITULASI
Kepada Yth,
PT...........................
di
Tempat
Dinas ..............................................
Pejabat Pembuat Komitmen
[tanda tangan]
[………………..…………]
Nip. ...............................
Tembusan Yth. :
1. Pengguna Anggaran Dinas ........................ Kabupaten Pesisir Selatan;
2. Kuasa Pengguna Anggaran Dinas ........................ Kabupaten Pesisir Selatan;
3. Inspektorat Daerah Kabupaten Pesisir selatan;
4. Pokja ...............................;
5. ......... dst
BENTUK SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
Nama : ………………..
Jabatan : ………………..
Alamat : Dinas …………...................……..
Nama : PT.....................
Jabatan : .........................
Alamat : .........................
1. Pekerjaan......................................;
2. Tanggal mulai kerja: ............................;
3. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
Kontrak;
4. Waktu penyelesaian selama ........................ (............................) hari
kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
.......................;
5. Denda Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan /penyelesaian
pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari
Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Khusus
Kontrak.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
(................................) (................................)
(Jabatan pada Badan Usaha) NIP. ...................................
B. BENTUK SURAT-SURAT JAMINAN
Dikeluarkan di : ..................................
Pada tanggal : ..................................
Bank............
Materai Rp.6000
(...............................)
Jabatan
Untuk keyakinan, pemegang Garansi
1. untuk mengkonfirmasi
Bank disarankan
Garansi ini ke Bank....................
Jaminan Pelaksanaan dari Asuransi/Perusahaan Penjaminan
JAMINAN PELAKSANAAN
CONTOH
Dikeluarkan di .....................
pada tanggal .........................
TERJAMIN PENJAMIN
Materai Rp.6000,00
............................... ............................
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
Dikeluarkan di : ..................................
Pada tanggal : ..................................
Bank............
Materai Rp.6000
(...............................)
Jabatan
Untuk keyakinan, pemegang Garansi
Bank disarankan untuk mengkonfirmasi
Garansi ini ke Bank....................
Jaminan Uang Muka dari Asuransi/Perusahaan Penjaminan
Dikeluarkan di .....................
pada tanggal .........................
TERJAMIN PENJAMIN
Materai Rp.6000,00
............................... ............................
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
Dikeluarkan di : ..................................
Pada tanggal : ..................................
Bank............
Materai Rp.6000
(...............................)
Jabatan
Untuk keyakinan, pemegang Garansi
Bank disarankan untuk mengkonfirmasi
Garansi ini ke Bank....................
Jaminan Pemeliharaan dari Asuransi/Perusahaan Penjaminan
CONTOH
JAMINAN PEMELIHARAAN
TERJAMIN PENJAMIN
Materai Rp.6000,00
............................... ............................
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
CONTOH
BENTUK RK3K USULAN PENAWARAN
DAFTAR ISI
A. KEBIJAKAN K3
B. ORGANISASI K3
C. PERENCANAAN K3
D.PENGENDALIAN OPERASIONAL K3
B. ORGANISASI K3
Contoh:
Penanggung Jawab
K3
C. PERENCANAAN K3
Penyedia jasa wajib membuat Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko,
Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung Jawab
untuk diserahkan, dibahas, dan disetujui PPK pada saat Rapat
Persiapan Pelaksanaan Kontrak/Pre Construction Meeting (PCM)
sesuai lingkup pekerjaan yang akan dilaksanakan.
C.1. Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas,
Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung Jawab
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala
Prioritas, Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung Jawab
sesuai dengan format pada Tabel.1
TABEL1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN RISIKO K3, PROGRAM K3, DAN BIAYA
[ digunakan untuk usulan penawaran ]
NO. URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA TINGKAT RESIKO PENGENDALIAN PENANGUNG JAWAB
RISIKO K3
1 2 3 4 5 6
64
TABEL 2. TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3
CONTOH
Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : ..................
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Seluruh 1.Bahan
Pekerjaan (Turap, Sebelum Turap
Penggunaa Peralatan Pengaw
Pekerjaan galian pada Galian bekerja terpasang
basement bangunan n Turap Kerja,dll) as/Petu
1. Penggunaan Turap dipastikan harus sesuai Cheklist
gedung dengan kondisi memenuhi gas
memenuhi 2.SDM sudah gambar dan
tanah labil spesifikasi Terkait
prinsip sesuai lengkap spesifikasi
keselamatan kebutuhan
2. ................................ ................................ ............. ............. ............. ............. ............. ......... ......... .........
dst. ................................ ................................ ............. ............. ............. ............. ............. ......... ......... .........
D. Pengendalian Operasional
Pengendalian operasional berupa prosedur kerja/petunjuk kerja, yang
harus mencakup seluruh upaya pengendalian pada Tabel 2, diantaranya:
1. Menunjuk PenanggungJawab Kegiatan SMK3 yang dituangkan
dalam Struktur Organisasi K3 beserta Uraian Tugas.
2. Upaya pengendalian berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai pada
contoh Tabel 2;
3. Prediksi dan rencana penanganan kondisi keadaan darurat tempat
kerja;
4. Program-program detail pelatihan sesuai pengendalian risiko pada
contoh Tabel 2;
5. Sistem pertolongan pertama pada kecelakaan;
6. Disesuaikan kebutuhan tingkat pengendalian risiko K3 seperti yang
tertera pada contoh Tabel1. Identifikas iBahaya, Penilaian Risiko,
Skala Prioritas, Pengendalian Risiko K3, dan Penanggung Jawab.
E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3
Kegiatan pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 dilakukan mengacu pada
kegiatan yang dilaksanakan pada bagian. (Pengendalian Operasional)
berdasarkan upaya pengendalian pada bagian C (Perencanaan K3) sesuai
dengan uraian Tabel 2. (sasaran & program K3).
F. Tinjauan Ulang K3
Hasil pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 pada bagianE. diklasifikasikan
dengan kategori sesuai dan tidak sesuai tolok ukur sebagaimana ditetapkan
pada tabel2. Sasaran dan Program K3.
Hal-hal yang tidak sesuai, termasuk bilamana terjadi kecelakaan kerja.
Dibuat Oleh:
TEAM LEADER
(...................................)
Penyedia Jasa