Heart Failure (Gagal Jantung)

1. DEFINISI
Penyakit Gagal Jantung yang dalam istilah medisnya disebut dengan
"Heart Failure atau Cardiac Failure", merupakan suatu keadaan darurat medis
dimana jumlah darah yang dipompa oleh jantung seseorang setiap menitnya
{curah jantung (cardiac output)} tidak mampu memenuhi kebutuhan normal
metabolisme tubuh.
Gagal jantung kongestif terjadi sewaktu kontraktilitas jantung berkurang
dan vetrikel tidak mampu memompa keluar darah sebanyak yang masuk selama
diastole. Hal ini menyebabkan volume diastolic akhir ventrikel secara progresif
bertambah.
Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung tidak mampu lagi
memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan sirkulasi untuk
metabolisme jaringan tubuh, sedangkan tekanan pengisian ke dalam jantung
masih cukup tinggi.
Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah
dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap nutrien
dan oksigen. Mekanisme yang mendasar tentang gagal jantung termasuk
kerusakan sifat kontraktil dari jantung, yang mengarah pada curah jantung
kurang dari normal. Kondisi umum yang mendasari termasuk aterosklerosis,
hipertensi atrial, dan penyakit inflamasi atau degeneratif otot jantung. Sejumlah
faktor sistemik dapat menunjang perkembangan dan keparahan dari gagal
jantung. Peningkatan laju metabolic ( misalnya ;demam, koma, tiroktoksikosis),
hipoksia dan anemia membutuhkan suatu peningkatan curah jantung untuk
memenuhi kebutuhan oksigen.(Diane C. Baughman dan Jo Ann C. Hockley,
2000)
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi
jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai
peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri
 Jadi gagal jantung adalah suatu kegagalan pemompaan (di mana cardiac
output tidak mencukupi kebutuhan metabolik tubuh) sedangkan tekanan
pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi, mekanisme yang mendasar
tentang gagal jantung termasuk kerusakan sifat kontraktilitas jantung yang
berkurang dan vetrikel tidak mampu memompa keluar darah sebanyak yang
masuk selama diastole. Hal ini menyebabkan volume diastolic akhir ventrikel
secara progresif bertambah. Hal yang terjadi sebagai akibat akhir dari gangguan
jantung ini adalah jantung tidak dapat mencukupi kebutuhan oksigen pada sebagi
organ.

2. ETIOLOGI
Penyebab gagal jantung mencakup apapun yang menyebabkan
peningkatan volume plasma sampai derajat tertentu sehingga volume diastolic
akhir meregangkan serat-serat ventrikel melebihi panjang optimumnya.
Penyebab tersering adalah cedera pada jantung itu sendiri yang memulai siklus
kegagalan dengan mengurangi kekuatan kontraksi jantung. Akibat buruk dari
menurunnya kontraktilitas, mulai terjadi akumulasi volume darah di ventrikel.
Penyebab gagal jantung yang terdapat di jantung antara lain :
Terjadinya gagal jantung dapat disebabkan :
a. Disfungsi miokard (kegagalan miokardial)
b. Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload)
Beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolic
overload) menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel sehingga
menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup.
c. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolic (diastolic overload)
Preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel (diastolic
overload) akan menyebabkan volum dan tekanan pada akhir diastolic dalam
ventrikel meninggi. Prinsip Frank Starling ; curah jantung mula-mula akan
meningkat sesuai dengan besarnya regangan otot jantung, tetapi bila beban terus
bertambah sampai melampaui batas tertentu, maka curah jantung justru akan
menurun kembali.
 d. Peningkatan kebutuhan metabolic-peningkatan kebutuhan yang
berlebihan (demand overload)
Beban kebutuhan metabolic meningkat melebihi kemampuan daya kerja
jantung di mana jantung sudah bekerja maksimal, maka akan terjadi keadaan
gagal jantung walaupun curah jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu
untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi tubuh.
e. Gangguan pengisian (hambatan input).
Hambatan pada pengisian ventrikel karena gangguan aliran masuk ke
dalam ventrikel atau pada aliran balik vena/venous return akan menyebabkan
pengeluaran atau output ventrikel berkurang dan curah jantung menurun.
f. Kelainan Otot Jantung
Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari
penyebab kelainan fungsi otot mencakup arterosklerosis koroner, hipertensi
arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi.
g. Aterosklerosis Koroner
Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah
ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat).
Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal
jantung.
h. Hipertensi Sistemik / Pulmonal
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan
hipertropi serabut otot jantung.
i. Peradangan dan Penyakit Miokardium
Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung
merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
j. Penyakit jantung
Penyakit jantung lain seperti stenosis katup semilunar, temponade
perikardium, perikarditis konstruktif, stenosis katup AV.
k. Faktor sistemik
Faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang memerlukan
peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik.
Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis
dan abnormalitas elektrolit juga dapat menurunkan kontraktilitas jantung.
Semua situasi diatas dapat menyebabkan gagal jantung kiri atau kanan.
Penyebab yang spesifik untuk gagal jantung kanan antara lain:
- Gagal jantung kiri
- Hipertensi paru
- PPOM

3. Patofisiologi

Mekanisme yang mendasari gagal jantung diakibatkan dari kelelahan

miokard akan menyebabkan kontraktilitas ventrikel menurun sehingga terjadi
peningkatan volume residu ventrikel. Dari peningkatan volume residu ventrikel
akan menyebabkan hipertropi miocard dan menjadi penurunan kontraksi
mengakibatkan penurunan curah jantung, efek ke depan menimbulkan oliguria
dan kelemahan ketidak mampuan atrium kanan memompakan darah ke paru -
paru sehingga terjadi intoleransi aktivitas.
Efek ke belakang akan terjadi edema paru karena ketidak mampuan
ventrikel kiri memompakan darah keseluruh tubuh menyebabkan darah kembali
ke paru - paru menimbulkan peningkatan pernafasan dypsnea dan ortopneu
mengakibatkan gangguan pertukaran gas dan pola nafas tidak efektif. Dari
peningkatan volume residu ventrikel akan mengalami peningkatan kebutuhan O2
untuk kompensasi sehingga mengakibatkan ketidak seimbangan suplai dan
kebutuhan O2 miocard dan terjadi injury iskemik dan infark. Dari peningkatan
volume residu ventrikel juga menyebabkan dilatasi ventrikel yang dimana bisa
menyebabkan total pertahanan sistem perifer meningkat sehingga mengacu pada
besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan
perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan artiole ( peningkatan
afterload), akan menyebabkan gagal jantung.
Frekuensi jantung adalah fungsi sistem saraf otonom bila curah
jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung
berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk
mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk
mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume sekuncup
jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung.
Volume sekuncup yaitu jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi
tergantung pada tiga faktor : preload, kontraktilitas dan afterlod.
Tetapi pada gagal jantung dengan masalah utama kerusakan dan
kekakuan serabut otot jantung, volume sekuncup berkurang dan curah jantung
normal masih dapat dipertahankan. (Smeltzer, 2002: 634)
 4. KLASIFIKASI
Menurut derajat sakitnya:
1. Derajat 1: Tanpa keluhan - Anda masih bisa melakukan aktivitas fisik
sehari-hari tanpa disertai kelelahan ataupun sesak napas
2. Derajat 2: Ringan - aktivitas fisik sedang menyebabkan kelelahan atau
sesak napas, tetapi jika aktivitas ini dihentikan maka keluhan pun hilang
3. Derajat 3: Sedang - aktivitas fisik ringan menyebabkan kelelahan
atau sesak napas, tetapi keluhan akan hilang jika aktivitas dihentikan
4. Derajat 4: Berat - tidak dapat melakukan aktivitas fisik sehari-hari,
bahkan pada saat istirahat pun keluhan tetap ada dan semakin berat jika
melakukan aktivitas walaupun aktivitas ringan.

Menurut lokasi terjadinya :

1. Gagal jantung kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel
kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan
dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong kejaringan paru. Manifestasi
klinis yang terjadi meliputi dispnea, batuk, mudah lelah, takikardi dengan bunyi
jantung S3, kecemasan kegelisahan, anoreksia, keringat dingin, dan paroxysmal
nocturnal dyspnea,ronki basah paru dibagian basal
2. Gagal jantung kanan
Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti visera dan
jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu
mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat
mengakomodasi semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena.
Manifestasi klinis yang tampak meliputi : edema akstremitas bawah yang
biasanya merupakan pitting edema, pertambahan berat badan, hepatomegali
(pembesaran hepar), distensi vena leher, asites (penimbunan cairan didalam
rongga peritonium), anoreksia dan mual, dan lemah.
 5. TANDA DAN GEJALA

a. Sesak nafas ( dyspnea)

Muncul saat istirahat atau saat beraktivitas (dyspnea on effort)
b. Orthopnea
c. Sesak muncul saat berbaring, sehingga memerlukan posisi tidur setengah
duduk dengan menggunakan bantal lebih dari satu.
d. Paroxysmal Nocturnal Dyspneu ( PND ) yaitu sesak tiba-tiba pada malam
hari disertai batuk- batuk.
e. Takikardi dan berdebar- debar yaitu peningkatan denyut jantung akibat
peningkatan tonus simpatik
f. Batuk- batuk
Terjadi akibat oedema pada bronchus dan penekanan bronchus oleh atrium
kiri yang dilatasi. Batuk sering berupa batuk yang basah dan berbusa,
kadang disertai bercak darah.
g. Mudah lelah (fatigue)
Terjadi akibat curah jantung yang kurang yang menghambat
jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan
sisa katabolisme. Juga terjadi akibat meningkatnya energi yang digunakan
untuk bernafas dan insomnia yang terjadi akibat distres pernafasan dan
batuk.
h. Adanya suara jantung P2 , S3, S4 menunjukkan insufisiensi mitral akibat
dilatasi bilik kiri atau disfungsi otot papilaris.
i. Oedema (biasanya pitting edema) yang dimulai pada kaki dan tumit dan
secara bertahap bertambah ke atas disertai penambahan berat badan.
j. (pembesaran hepar)
Terjadi akibat pembesaran vena di hepar.
k. Ascites.
Bila hepatomegali ini berkembang, maka tekanan pada pembuluh portal
meningkat sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen.
l. Nokturia (rasa ingin kencing di malam hari)
Terjadi karena perfusi ginjal dan curah jantung akan membaik saat
istirahat.
m. Peningkatan tekanan vena jugularis (JVP)

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. EKG (elektrokardiogram): untuk mengukur kecepatan dan keteraturan

denyut jantung

EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia san

kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial.
Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark
miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular.

2. Echokardiogram: menggunakan gelombang suara untuk mengetahui

ukuran dan bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan
fungsi katup jantung. Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis
gagal jantung.

3. Foto rontgen dada: untuk mengetahui adanya pembesaran jantung,

penimbunan cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya.

4. Tes darah BNP: untuk mengukur kadar hormon BNP (B-type

natriuretic peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat.

5. Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik,

perubahan dalam fungsi/struktur katub atau are penurunan kontraktilitas
ventricular.

6. Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan

pergerakan dinding.

7. Kateterisasi jantung : Tekanan bnormal merupakan indikasi dan

membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan
stenosi katup atau insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat
kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan
ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas.
 8. Laboratorium :
a. Hematologi :Hb, Ht, Leukosit
b. Elektrolit : K, Na, Cl, Mg
c. Enzim Jantung (CK-MB, Troponin, LDH)
d. Gangguanfungsiginjaldanhati : BUN, Creatinin, Urine Lengkap,
SGOT, SGPT.
e. Guladarah
f. Kolesterol, trigliserida
g. Analisa Gas Darah

7. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran :
1. Untuk menurunkan kerja jantung
2. Untuk meningkatkan curah jantung dan kontraktilitas miokard
3. Untuk menurunkan retensi garam dan air.

a. Tirah baring
Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan
jantung dan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume intra
vaskuler melalui induksi diuresis berbaring.
b. Oksigen
Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu
memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
c. Diet
Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal.
Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur, atau
mengurangi edema.
d. Revaskularisasi koroner
e. Transplantasi jantung
f. Kardoimioplasti
g. terapi obat
· Diuretik: Untuk mengurangi penimbunan cairan dan pembengkakan
· Penghambat ACE (ACE inhibitors): untuk menurunkan tekanan
darah dan mengurangi beban kerja jantung
· Penyekat beta (beta blockers): Untuk mengurangi denyut jantung
dan menurunkan tekanan darah agar beban jantung berkurang
· Digoksin: Memperkuat denyut dan daya pompa jantung
· Terapi nitrat dan vasodilator koroner: menyebabkan vasodilatasi
perifer dan penurunan konsumsi oksigen miokard.
· Digitalis: memperlambat frekuensi ventrikel dan meningkatkan
kekuatan kontraksi, peningkatan efisiensi jantung. Saat curah jantung
meningkat, volume cairan lebih besar dikirim ke ginjal untuk filtrasi dan
ekskresi dan volume intravascular menurun.
· Inotropik positif: Dobutamin adalah obat simpatomimetik dengan
kerja beta 1 adrenergik. Efek beta 1 meningkatkan kekuatan kontraksi
miokardium (efek inotropik positif) dan meningkatkan denyut jantung
(efek kronotropik positif).
· Sedati: Pemberian sedative untuk mengurangi kegelisahan bertujuan
mengistirahatkan dan memberi relaksasi pada klien.

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
reflek batuk, penumpukan secret.
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan edema paru
4. Gangguan pola nafas berhubungan dengan sesak nafas
5. Penurunan perfusi jaringan behubungan dengan penurunan O2 ke
organ
6. Nyeri berhubungan dengan hepatomegali, nyeri abdomen.
7. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju
filtrasi glomerulus, meningkatnya produksi ADH dan retensi
natrium/air.
 8. Gangguan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia & mual.
9. Intoleran aktivitas berhubungan dengan fatigue
10. Sindrom deficit perawatan diri berhubungan dengan sesak nafas
11. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pitting edema.
12. Cemas berhubungan dengan sesak nafas, asites.

9. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Aktivitas/istirahat
a. Gejala : Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari,
insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.
b. Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda vital
berubah pad aktivitas.
2. Sirkulasi
a. Gejala : Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya,
penyakit jantung , bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septic,
bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.
b. Tanda :
1) TD ; mungkin rendah (gagal pemompaan).
2) Tekanan Nadi ; mungkin sempit.
3) Irama Jantung ; Disritmia.
4) Frekuensi jantung ; Takikardia.
5) Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah
6) posisi secara inferior ke kiri.
7) Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat
8) terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah.
9) Murmur sistolik dan diastolic.
10) Warna ; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik.
11) Punggung kuku ; pucat atau sianotik dengan pengisian
12) kapiler lambat.
13) Hepar ; pembesaran/dapat teraba.
14) Bunyi napas ; krekels, ronkhi.
 15) Edema ; mungkin dependen, umum atau pitting
16) khususnya pada ekstremitas.
3. Integritas ego
a. Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan
penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)
b. Tanda : Berbagai manifestasi perilaku, mis : ansietas, marah,
ketakutan dan mudah tersinggung.
4. Eliminasi
Gejala : Bising usus mungkin meningkat atau juga normal.
5. Makanan/cairan
a. Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambhan
berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah,
pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah
diproses dan penggunaan diuretic.
b. Tanda : Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen
(asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).
6. Higiene
a. Gejala : Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas
Perawatan diri.
b. Tanda : Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
7. Neurosensori
a. Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
b. Tanda : Letargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.
8. Nyeri/Kenyamanan
a. Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan
atas dan sakit pada otot.
b. Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku
melindungi diri.
9. Pernapasan
a. Gejala : Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan
beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat
penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.
b. Tanda :
1) Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori
pernapasan.
2) Batuk : Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus
menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.
3) Sputum :Merah muda/berbuih (edema pulmonal)
4) Bunyi napas : Mungkin tidak terdengar.
5) Fungsi mental: Mungkin menurun, kegelisahan, letargi.
6) Warna kulit : Pucat dan sianosis.
10. Keamanan
Gejala : Perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus
otot.
11. Interaksi sosial
Gejala : Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa
dilakukan.
12. Pembelajaran/pengajaran
a. Gejala : menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung,
misalnya : penyekat saluran kalsium.
b. Tanda : Bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
. Keperawata criteria hasil
n
1 Penurunan Setelah 1. Auskultasi nadi 1. Biasanya terjadi takikardi (meskipun pada
curah diberikan apical, observasi saat istirahat) untuk mengkompensasi penurunan
jantung asuhan frekuensi, irama kontraktilitas ventrikuler.
berhubunga keperawatan jantung 2. S1 dan S2 mungkin lemah karena
n dengan diharapkan menurunnya kerja pompa. Irama gallop umum
Perubahan tanda vital 2. Catat bunyi (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke
kontraktilita dalam batas jantung. dalam serambi yang distensi. Murmur dapat
s yang dapat menunjukkan inkompetensi/ stenosis katup.
miokardial/ diterima 3. Palpasi nadi nadi 3. Penurunan curah jantung dapat menunjukkan
perubahan (disritmia perifer menurunnya nadi radial, poplitea, dorsalis pedis
inotropik. terkontrol atau dan postibial. Nadi mungkin cepat hilang atau
hilang) dan 4. Pantau TD tidak teratur untuk dipalpasi, dan pulsus alternan
bebas gejala (denyut kuat lain dengan denyut lemah) mungkin
gagal jantung. 5. Kaji kulit ada.
Kriteria hasil: terhadap pucat dan
· sianosis. 4. Pada GJK dini, sedang atau kronis, TD dapat
Melaporkan meningkat sehubungan dengan SVR.
penurunan 6. Tinggikan kaki, 5. Pucat menunjukkan menurunnya perfusi
episode dispnea, hindari tekanan pada perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah
angina. bawah lutut. jantung, vasokontriksi, dan anemia. Sianosis
· Ikut serta dapat terjadi sebagai refraktori GJK.
dalam aktivitas 7. Berikan oksigen 6. Menurunkan stasis vena dan dapat
yang tambahan dengan nasal menurunkan insiden thrombus atau pembentukan
mengurangi kanula atau masker embolus.
beban kerja sesuai indikasi. 7. Meningkatkan sediaan oksigen untuk
jantung kebutuhan miokard untuk melawan efek hypoxia
atau iskemia.
2 Bersihan Setelah 1. Auskultasi 1. Beberapa derajat spasme bronkus terjadi
jalan nafas diberikan askep bunyi nafas. Catat dengan obstruksi jalan nafas dan dapat/ tak
tidak efektif diharapkan adanya bunyi nafas, dimanifestasikan adanya bunyi nafas adventisius,
berhubunga kepatenan jalan missal mengi, krekels, misal penyebaran, krekels basah (bronchitis) ;
n dengan nafas pasien ronki. bunyi nafas redup dengan ekspirasi mengi
penurunan terjaga dengan (emfisema) atau tak nya bunyi nafas (asma
reflek Kriteria hasil : 2. Pantau berat).
batuk, · RR dalam frekuensi pernafasan. 2. Takipnea biasanya ada pada beberapa
penumpuka batas normal Catat rasio inspirasi dan derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan
n secret. · Irama nafas ekspirasi. atau selama distress.
dalam batas 3. Peninggian kepala tempat tidur
normal 3. Diskusikan mempermudah fungsi pernafasan dengan
· Pergerakan dengan pasien untuk menggunakan gravitasi .
sputum keluar posisi yang nyaman
dari jalan nafas misal peninggian
 · Bebas dari kepala tempat tidur, 4. Memberikan pasien beberapa cara untuk
suara nafas duduk pada sandaran mengatasi dan mengontrol dispnea.
tambahan tempat tidur. 5. Hidrasi air membantu menurunkan
4. Dorong/bantu kekentalan secret, mempermudah pengeluaran.
latihan nafas abdomen
atau bibir.

5. Memberikan air
hangat.
3 Kerusakan Setelah 1. Kaji 1. Berguna dalam evaluasi derajat stress
pertukaran diberikan frekuensi,kedalaman pernapasan/kronisnya proses penyakit.
gas asuhan pernafasan 2. Pengiriman oksigen dapat diperbaiki
berhubunga keperawatan dengan posisi duduk tinggi dan latihan jalan
n dengan diharapkan 2. Tinggikan kepala nafas u/ menurunkan kolaps jalan nafas,dispnea
edema paru pasien dapat tempat tidur,bantu dan kerja nafas.
Mempertahanka pasien untuk memilih
n tingkat posisi yang mudah
oksigen yang untuk bernafas.dorong
adekuat untuk nafas dalam secara 3. Sianosis munkin perifer(terlihat pd
keperluan perlahan sesuai dengan kuku)/sentral(sekitar bibir/daun telinga). Keabu-
tubuh. kebutuhan/toleransi abuan dan sianosis sentral mengindikasikan
individu. beratnya hipoksemia.
Kriteria hasil : 3. Kaji/awasi secara 4. Bunyi nafas munkin redup karena
o Tanpa terapi rutin kulit dan warna penurunan aliran udara.
oksigen, SaO2 membrane mukosa.
95 % dank lien 5. Penurunan getaran vibrasi diduga ada
tidan mengalami 4. Auskultasi bunyi pengumpulan cairan atau udara terjebak.
sesak napas. nafas,catat area
o Tanda-tanda penurunan aliran udara 6. Takikardi,disritmia,dan perubahan TD
vital dalam batas /bunyi tambahan. dapat menunjukan efek hipoksemia sistemik
normal 5. Awasi tingkat pada fungsi jantung.
o Tidak ada kesadaran/status
tanda-tanda mental.selidiki adanya 7. PaCO2 biasanya
sianosis. perubahan. meningkat(bronchitis,emfisema) & PaO2 secara
6. Awasi tanda vital umum menurun,sehingga hipoksia terjadi dengan
dan irama jantung derajat lebih kecil/lebih besar.catatan:PaCO2
“normal”/meningkat menandakan kegagalan
Kolaborasi pernafasan yang akan datang selama asmatik.
7. Awasi 8. Terjadinya/kegagalan nafas yang akan
/gambarkan seri GDA datang memerlukan upaya penyelamatan hidup.
dan nadi oksimetri.

8. Berikan oksigen
tambahan yang sesuai
dengan indikasi hasil
GDA dan toleransi
pasien.
4 Gangguan Setelah 1. Monitor 1. Mengetahui pergerakan dada simetris atau
pola nafas diberikan kedalaman pernafasan, tidak.pergerakan dada tidak simetris
berhubunga asuhan frekuensi, dan ekspansi mengindikasikan terjadinya gangguan pola nafas.
n dengan keperawatan dada. 2. Penggunaan otot bantu nafas
sesak nafas diharapkan Pola mengindikasikan bahwa suplai O2 tidak adekuat.
nafas efektif 2. Catat upaya 3. Bunyi nafas tambahan menunjukkan
dengan kriteria pernafasan termasuk
hasil RR Normal penggunaan otot Bantu 4. Pasien dengan gangguan nafas
, tak ada bunyii nafas membutuhkan oksigen yang adekuat.GDA untuk
nafas tambahan 3. Auskultasi bunyi mengetahui konsentrasi O2 dalam darah.
dan penggunaan nafas dan catat bila ada 5. Tanda vital menunjukan keadaan umum
otot Bantu bunyi nafas tambahan pasien. Pada pasien dengan gangguan pernafasan
pernafasan. Dan 4. Kolaborasi TTV meningkat maka perlu dilakukan tindakan
GDA Normal. pemberian Oksigen dan segera.
px GDA

5. Pantau tanda vital

(tekanan darah, nadi,
frekuensi, pernafasan).
5 Penurunan Setelah 1. Pantau TD, catat 1. Vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh
perfusi diberikan adanya hipertensi penurunan curah jantung mungkin dibuktikan
jaringan asuhan sistolik secara terus oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi.
behubungan keperawatan menerus dan tekanan 2. Pompa jantung gagal dapat mencetuskan
dngan gangguan nadi yang semakin distres pernapasan. Namun, dispnea tiba-
penurunan perfusi jaringan berat. tiba/berlanjut.
O2 ke otak berkurang / 2. Pantau frekuensi
tidak meluas jantung, catat adanya 3. Normalnya autoregulasi mempertahankan
selama Bradikardi, Tacikardia aliran darah otak yang konstan pada saat ada
dilakukan atau bentuk Disritmia fluktuasi TD sistemik. Kehilangan autoregulasi
tindakan lainnya. dapat mengikuti kerusakan kerusakan
perawatan di RS 3. Pantau vaskularisasi serebral lokal/menyebar.
dengan kriteria pernapasan meliputi 4. Perubahan pada ritme (paling sering
hasil: pola dan iramanya. Bradikardi) dan
· Daerah
perifer hangat
· Tak
sianosis 4. Catat status
· Gambaran neurologis dengan
EKG tak teratur dan bandingkan
menunjukan dengan keadaan
perluasan infark normalnya
· RR 16-24 x/
menit tak
terdapat
clubbing finger
kapiler refill 3-5
 detik, nadi 60-
100x / menit.
TD 120/80
mmHg

6 Nyeri Setelah 1. Pantau atau catat 1. Variasi penampilan dan perilaku px karena
berhubunga diberikan karakteristik nyeri, nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian.
n dengan asuhan catat laporan verbal, Kebanyakan px dengan tampak sakit, distraksi,
hepatomega keperawatan petunjuk nonverbal, dan berfokus pada nyeri. Riwayat verbal dan
li, nyeri diharapkan nyeri dan respon penyelidikan lebih dalam terhadap faktor
abdomen. dada hilang atau hemodinamik pencetus harus ditunda sampai nyeri hilang.
terkontrol (meringis, menangis, Pernapasan mungkin meningkat senagai akibat
dengan KH: gelisah, berkeringat, nyeri dan berhubungan dengan cemas, sementara
· Pasien mencengkeram dada, hilangnya stres menimbulkan katekolamin akan
mampu napas cepat, meningkatkan kecepatan jantung dan TD.
mendemonstrasi TD/frekwensi jantung 2. Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan
kan penggunaan berubah). harus digambarkan oleh px. Bantu px untuk
teknik relaksasi. menilai nyeri dengan membandingkannya
Pasien 2. Ambil gambaran dengan pengalaman yang lain
menunjukkan lengkap terhadap nyeri 3. Dapat membandingkan nyeri yang ada dari
menurunnya dari pasien termasuk pola sebelumnya, sesuai dengan identifikasi
tegangan, rileks lokasi, intensitas (0- komplikasi seperti meluasnya infark, emboli
dan mudah 10), lamanya, kualitas paru, atau perikarditis.
bergerak. (dangkal/menyebar), 4. Penundaan pelaporan nyeri menghambat
dan penyebarannya. peredaran nyeri/memerlukan peningkatan dosis
3. Observasi ulang obat. Selain itu, nyeri berat dapat menyebabkan
riwayat angina syok dengan merangsang sistem saraf simpatis,
sebelumnya, nyeri mengakibatkan kerusakan lanjut dan
menyerupai angina, mengganggu diagnostik dan hilangnya nyeri.
atau nyeri IM. 5. Menurunkan rangsang eksternal dimana
Diskusikan riwayat ansietas dan regangan jantung serta keterbatasan
keluarga. kemampuan koping dan keputusan terhadap
situasi saat ini.
4. Anjurkan pasien 6. Membantu dalam penurunan
untuk melaporkan nyeri persepsi/respon nyeri. Memberikan kontrol
dengan segera. situasi, meningkatkan perilaku positif.
7. Hipotensi/depresi pernapasan dapat terjadi
5. Berikan sebagai akibat pemberian narkotik. Masalah ini
lingkungan yang dapat meningkatkan kerusakan miokardia pada
tenang, aktivitas adanya kegagalan ventrikel.
perlahan, dan tindakan Kolaborasi
nyaman (mis,,sprei 8. obat
yang kering/tak terlipat, · Nitrat berguna untuk kontrol nyeri dengan
gosokan punggung). efek fasodilatasi koroner, yang meningkatkan
Pendekatan pasien aliran darah koroner dan perfusi miokardia. Efek
dengan tenang dan vasodilatasi perifer menurunkan volume darah
dengan percaya. kembali ke jantung (preload) sehingga
6. Bantu melakukan menurunkan kerja otot jantung dan kebutuhan
 teknik relaksasi, mis,, oksigen.
napas dalam/perlahan,
perilaku distraksi, · Untuk mengontrol nyeri melalui efek
visualisasi, bimbingan hambatan rangsang simpatis, dengan begitu
imajinasi. menurunkan TD sistolik dan kebutuhan oksigen
7. Periksa tanda vital miokard. Catatan: penyekat B mungkin
sebelum dan sesudah dikontraindikasikan bila kontraktilitas miokardia
obat narkotik. sangat terganggu, karena inotropik negatif dapat
lebih menurunkan kontraktilitas.
Kolaborasi : · Dapat dipakai pada fase akut/nyeri dada
8. Berikan obat sesuai berulang yang tak hilang dengan nitrogliserin
indikasi, contoh: untuk menurunkan nyeri hebat, memberikan
Antiangina, seperti sedasi dan mengurangi kerja miokard.
nitrogliserin (Nitro-Bid, · Efek vasodilatasi dapat meningkatkan
Nitrostat, Nitro-Dur). aliran darah koroner, sirkulasi kolateral dan
menurunkan preload dan kebutuhan oksigen
Penyekat-B, seperti miokardia. Beberapa diantaranya mempunyai
atenolol (tenormin); properti antidisritmia.
pindolol (visken);
propanolol (inderal).

Analgesik, seperti
morfin, meperidin
(demerol)

Penyekat saluran
kalsium, seperti
verapamil (calan);
diltiazem (prokardia).
7 Kelebihan Setela diberikan 1.Pantau pengeluaran 1. Pengeluaran urine mungkin sedikit dan
volume asuhan urine, catat jumlah dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi
cairan keperawatan warna saat dimana terlentang membantu diuresis sehingga
berhubunga diharapkan diuresis terjadi. pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama
n dengan Keseimbangan tirah baring.
menurunnya volume cairan 2.Pantau/hitung 2. Untuk mengetahui keseimbangan cairan.
laju filtrasi dapat keseimbangan 3. Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal
glomerulus, dipertahankan pemaukan dan dan menurunkan produksi ADH sehingga
meningkatn selama pengeluaran selama 24 meningkatkan diuresis.
ya produksi dilakukan jam. 4. Hipertensi dan peningkatan CVP
ADH dan tindakan menunjukkan kelebihan cairan dan dapat
retensi keperawatan 3.Pertahakan duduk menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti
natrium/air. selama di RS atau tirah baring paru, gagal jantung.
Kriteria hasil: dengan posisi
semifowler selama fase 5. Meningkatkan laju aliran urine dan dapat
Mempertahanka akut. menghambat reabsorpsi natrium/ klorida pada
n keseimbangan tubulus ginjal.
cairan seperti 4.Pantau TD dan CVP
dibuktikan oleh (bila ada)
 tekanan darah
dalam batas 5.Kolaborasi pemberian
normal, tak ada diuretic sepert
distensi vena furosemid (lasix,
perifer/ vena dan bumetanide (bumex).
edema
dependen, paru
bersih dan berat
badan ideal ( BB
idealTB –100 ±
10 %)
8 Gangguan Setelah 1.Observasi kebiasaan 1. Pasien distres pernapasan akut sering
nutrisi, diberikan diet, masukan makanan anoreksia karena dispnea, produksi sputum, dan
kurang dari asuhan saat ini. Catat derajat obat. Selain itu, banyak pasien PPOM
kebutuhan keperawatan kesulitan makan. mempunyai kebiasaan makan buruk, meskipun
tubuh diharapkan Evaluasi berat badan kegagalan pernapasan membuat status
berhubunga pemenuhan dan ukuran tubuh. hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan
n dengan kebutuhan kalori. Sebagai akibat, pasien sering masuk RS
anoreksia & nutrisi pasien 2.Auskultasi bunyi usus dengan beberapa derajat malnutrisi. Orang yang
mual. setelah mengalami emfisema serig kurus dengan
dilakukan 3.Berikan perawatan perototan kurang.
tindakan oral sering, buang
keperawatan sekret, berikan wadah 2. Penurunan atau hipoaktif bising usus
selama di RS, khusus untuk sekali menunjukkan penurunan motilitas gaster dan
BB Normal pakai dan tissue. konstipasi (komplikasi umum) yang
Nafsu makan Berikan makanan porsi berhubungan dengan pembatasan pemasukan
adekuat,porsi kecil tapi sering cairan, pilihan makanan buruk, penurunan
makan habis. Hindari makanan aktifitas dan hipoksemia.
penghasil gas dan 3. Rasa tak enak, bau dan penampilan adalah
minuman karbonat. pencegah utama terhadap nafsu makan dan dapat
membuat mual, muntah dengan peningkatan
4.Hindari makanan kesulitan nafas.
yang sangat panas atau 4. Membantu menurunkan kelemahan selama
sangat dingin. waktu makan dan memberikan kesempatan untuk
Timbang berat badan meningkatkan masukan kalori total.
sesuai indikasi 5. Dapat menghasilkan distensi abdomen
yang mengganggu nafas abdomen dan gerakan
diafragma, dan dapat meningkatkan dipsnea.
6. Suhu ekstrem dapat mencetuskan /
meningkatkan spasme batuk.
7. Berguna untuk menentukan kebutuhan
kalori, menyusun tujuan berat badan dan evaluasi
keadekuatan rencana nutrisi.
9 Intoleran Setelah 1. Kaji respon 1. Menyebutkan parameter membantu dalam
aktivitas diberikan pasien terhadap mengkaji respon fisiologi terhadap stres aktivitas
berhubunga asuhan aktifitas, perhatikan dan, bila ada merupakan indikator dari kelebihan
n dengan keperawatan frekuensi nadi lebih kerja yang berkaitan dengan tingkat aktifitas.
fatigue diharapkan dari 20 kali permenit
 Terjadi diatas frekuensi
peningkatan istirahat ; peningkatan
toleransi pada TD yang nyata selama/
klien setelah sesudah aktifitas 2. Teknik menghemat energi mengurangi
dilaksanakan (tekanan sistolik penggunaan energi, juga membantu
tindakan meningkat 40 mmHg keseimbangan antara suplai dan kebutuhan
keperawatan atau tekanan diastolik oksigen
selama di RS meningkat 20 mmHg) ;
Kriteria hasil : dispnea atau nyeri
frekuensi dada;keletihan dan 3. Kemajuan aktivitas bertahap mencegah
jantung 60-100 kelemahan yang peningkatan kerja jantung tiba-tiba. Meberikan
x/ menit berlebihan; diaforesis; bantuan hanya sebatas kebutuhan akan
TD 120-80 pusing atau pingsan. mendorong kemandirian dalam melakukan
mmHg 2. Instruksikan aktivitas.
pasien tentang tehnik
penghematan energi,
mis; menggunakan
kursi saat mandi, duduk
saat menyisir rambut
atau menyikat gigi,
melakukan aktifitas
dengan perlahan.
3. Berikan
dorongan untuk
melakukan aktivitas/
perawatan diri bertahap
jika dapat ditoleransi,
berikan bantuan sesuai
kebutuhan
10 Sindrom Setelah 1. Observasi 1. Membantu dalam
perawatan diberikan kemampuan untuk mengantisipasi/merencanakan pemenuhan
diri asuhan melakukan kebutuhan kebutuhan secara individual.
berhubunga keperawatan sehari-hari 2. Pasien akan memerlukan empati tetapi perlu
n dengan diharapkan untuk mengetahui pemberi asuhan yang akan
sesak nafas terdapat perilaku 2. Pertahankan membantu pasien secara konsisten.
peningkatan dukungan,sikap yang 3. Meningkatkan perasaan makna diri.
dalam tegas. Beri pasien Meningkatkan kemandirian, dan mendorong
pemenuhan waktu yang cukup pasien untuk berusaha secara kontinu
perawatan diri untuk mengerjakan 4. Memudahkan pasien untuk BAB/BAK
dengan kriteria tugasnya.
hasil : 5. Memudahkan pasien menjangkau alat-alat
· klien 3. Berikan umpan tersebut.
tampak bersih balik yang positif untuk 6. Untuk membantu pasien memenuhi
dan segar setiap usaha yang kebutuhan perawatan dirinya.
· Klien dilakukan atau
dapat memenuhi keberhasilannya.
kebutuhan
nutrisi sesuai 4. Berikan pispot di
 dengan batas samping tempat tidur
kemampuan bila tak mampu ke
klien dapat kamar mandi.
memenuhi 5. Letakkan alat-alat
kebutuhan makan dan alat-alat
toileting sesuai mandi dekat pasien.
toleransi 6. Bantu pasien
melakukan perawatan
dirinya apabila
diperlukan.
11 Kerusakan Setelah 1. Ubah posisi sering 1. Memperbaiki sirkulasi/ menurunkan waktu
integritas diberikan ditempat tidur/ kursi, satu area yang mengganggu aliran darah.
kulit asuhan bantu latihan rentang 2. Terlalu kering atau lembab merusak kulit
berhubunga keperawatan gerak pasif/ aktif. dan mempercepat kerusakan.
n dengan diharapkan 2. Berikan perawatan
pitting kerusakan kulit sering, 3. Edema dependent dapat menyebabkan
edema. integritas kulit meminimalkan dengan sepatu terlalu sempit, meningkatkan risiko
Kriteria hasil: kelembaban/ ekskresi. tertekan dan kerusakan kulit pada kaki.
klien dapat 3. Periksa sepatu .
Mendemonstrasi kesempitan/ sandal dan 4. Menurunkan tekanan pada kulit, dapat
kan ubah sesuai dengan memperbaiki sirkulasi.
perilaku/teknik kebutuhan.
mencegah 5. Kulit beresiko karena gangguan sirkulasi
kerusakan kulit. 4. Pantau kulit, catat perifer, imobilisasi fisik dan gangguan status
penonjolan tulang, nutrisi.
Mempertahanka adanya edema, area Meningkatkan aliran darah, meminimalkan
n integritas sirkulasinya hipoksia jaringan.
kulit, terganggu/pigmentasi
atau kegemukan/kurus.
5. Pijat area
kemerahan atau yang
memutih
12 Cemas Setelah 1. Identifikasi dan 1. Koping terhadap nyeri dan trauma emosi
berhubunga diberikan ketahui persepsi pasien IM sulit. Pasien dapat takut mati dan atau cemas
n dengan asuhan terhadap tentang lingkungan. Cemas berkelanjutan
sesak nafas, keperawatan ancaman/situasi. (sehubungan dengan masalah tentang dampak
asites diharapkan Dorong pasien serangan jantung pada pola hidup selanjutnya,
pasien mengekspresikan dan masih tak teratasi dan efek penyakit pada
menyatakan jangan menolak keluarga).
penurunan perasaan marah, 2. Penelitian menunjukkan adanya hubungan
cemas dengan kehilangan, takut, dll. antara derajat/ekspresi marah atau gelisah dan
KH: peningkatan resiko IM.
· mengenal
perasaannya 2. Catat adanya 3. Pasien dan orang terdekat dapat
· kegelisahan, menolak, dipengaruhi oleh cemas/ketidaktenangan anggota
mengidentifikasi dan/atau menyangkal tim kesehatan. Penjelasan yang jujur dapat
penyebab dan (afek tak tepat atau menghilangkan kecemasan.
faktor yang menolak mengikuti 4. Pasien mungkin tidak menunjukkan
mempengaruhin program medis). masalah secara langsung, tetapi kata-kata atau
ya secara tepat. 3. Mempertahankan tindakan dapat menunjukkan rasa agitasi, marah,
Mendemonstrasi gaya percaya (tanpa dan gelisah. Intervensi dapat membantu pasien
kan pemecahan keyakinan yang salah). meningkatkan kontrol terhadap perilakunya
masalah positif. sendiri.
4. Observasi tanda 5. Menyangkal dapat menguntungkan dalam
verbal/non verbal menurunkan cemas tetapi dapat menunda
kecemasan pasien. penerimaan terhadap kenyataan situasi saat ini.
Lakukan tindakan bila Konfrontasi dapat meningkatkan reasa marah
pasien menunjukkan dan meningkatkan penggunaan penyangkalan,
perilaku merusak. menurunkan kerja sama, dan kemungkinan
memperlambat penyembuhan.
5. Terima penolakan 6. Perkiraan dan informasi dapat menurunkan
pasien tetapi jangan kecemasan pasien.
diberi penguatan
terhadap penggunaan 7. Informasi yang tepat tentang situasi
penolakan. Hindari menurunkan takut, hubungan yang asing antara
konfrontasi. perawat-pasien, dan membantu pasien/orang
terdekat untuk menerima situasi secara nyata.
6. Orientasi pasien Perhatian yang diperlukan mungkin sedikit, dan
atau orang terdekat pengulangan informasi membantu penyimpanan
terhadap prosedur ruyin informasi.
dan aktivitas yang 8. Berbagi informasi membentuk
diharapkan. Tingkatkan dukungan/kenyamanan dan dapat menghilangkan
partisipasi bila tegangan terhadap kekhawatiran yang tidak
mungkin. diekspresikan.
7. Jawab semua 9. Membantu pasien/orang terdekat untuk
pertanyaan secara mengidentifikasi tujuan nyata, juga menurunkan
nyata. Berikan resiko kegagalan menghadapi kenyataan adanya
informasi konsisten; keterbatasan kondisi/memacu penyembuhan
ulangi sesuai indikasi.

8. Dorong pasien
atau orang terdekat
untuk
mengkomunikasikan
dengan seseorang,
berbagi pertanyaan dan
masalah.

9. Kolaborasi
Berikan
anticemas/hipnotik
sesuai indikasi contoh,
diazepam (valium);
fluarazepam (dalmane);
lorazepam (ativan).
 DAFTAR PUSTAKA

Baughman D, C. dan Hockley J.A.C. 2000. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC
Bruner & Suddart.2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol 2. Jakarta: EGC
Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan.
Jakarta: EGC
Naga, Sholeh. (2012). Ilmu Penyakit Dalam.Yogyakarta: Difa Press

Nugroho, Taufan. (2011). Asuhan Keperawatan. Yogyakarta: Nuha Medika.

Price Sylvia. A. Volume 1 (2005). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit

(edisi 6). Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzane C. & Bare, Brenda G. (2002). Keperawatan Medikal Bedah Volume 2.
Jakarta: EGC.

Syaifuddin. (2002). Anatomi Fisiologi Edisi 2. Jakarta: EGC.