FAKTA INTEGRITAS

TENTANG KETM (KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU)

KEPALA SMP / MTs ............................................................................

FORMAT : 15
Yang bertandatangan di bawah ini :
A. Nama Lengkap : ............................................................................................
B. Jabatan : ............................................................................................
C. Unit Kerja : ............................................................................................
D. Alamat Unit Kerja : ............................................................................................
............................................................................................
E. Alamat Rumah :
a. Kp./ Blok/ Jl. ............................................................................................
RT. ....... RW. ....... Kel/ Desa *) : ............................................................................................
b. Kecamatan : ............................................................................................
c. Kabupaten/ Kota *) : ............................................................................................
F. Nomor Telephone/ Handphone : ............................................................................................
............................................................................................
MENYATAKAN :
1. Bahwa calon peserta didik
a. Nama :
............................................................................................
b. Putra/i dari :
............................................................................................
c. Asal sekolah :
............................................................................................
d. Alamat :
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
adalah siswa tergolong Kelurga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) saat calon peserta didik
menjadi siswa di sekolah kami.

2. Demikian data yang saya berikan tentang calon peserta didik tidak mampu yang akan melanjutkan
ke jenjang pendidikan menengah adalah benar berdasarkan data pada saat calon peserta didik
menjadi siswa di sekolah kami dan dapat dipertanggungjawabkan.

3. Jika ditemukan ada manipulasi data, kami sebagai kepala sekolah siap mendapat sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan
sebenar-sebenarnya.

.................., ............................. 2019

Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6,000,-

.............................................
NIP.