PROGRAM

MANAJEMEN RISIKO KLINIS

RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
TAHUN 2014

I. PENDAHULUAN
Dalam Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 pasal 43 disebutkan
bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien. Standar
keselamatan pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden , menganalisa dan menetapkan
pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan.
Budaya keselamatan pasien adalah upaya rumah sakit dalam menekan angka
kejadian yang tidak diharapkan. Untuk mewujudkan budaya tersebut diperlukan suatu
upaya melalui “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit” yang diatur
melalui Permenkes No 1691/MENKES/PER/VII/2011 dimana rumah sakit harus
merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi
kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden, dan melakukan
perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
Salah satu kegiatan dalam Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah
Sakit yaitu pada langkah ke 3 disebutkan bahwa Rumah Sakit mengintegrasikan aktivitas
pengelolaan risiko. Agar langkah penerapan bagi rumah sakit dan unit / tim berjalan sesuai
amanat Permenkes tersebut maka disuusnlah Program Manajemen Risiko Klinis untuk
kegiatan tahun 2014.

II. LATAR BELAKANG

Di RS Islam Sultan Agung Semarang terdapat ratusan macam obat, bermacam
test dan prosedur, bermacam alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi
dan non profesi yg siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus.
Keberagam dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak di kelola dengan baik
rawan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) serta kejadian Nyaris Cidera
( Near Miss) yang perlu dilakukan pengkajian dan analisis secara sistemik untuk
proses belajar supaya kejadian tersebut tidak terulang kembali RSI Sultan
Agung,sehingga tersedia program proaktif, program reaktif dan program assessment
risiko untuk identifikasi resiko keselamatan dan program meminimalkan insiden ,yang
mencakup jenis kejadian KTD dan KNC (kejadian Nyaris Cidera ) berdasrkan hal
tersebut memandang perlu untuk melaksanakan Program Manajemen Risiko
Keselamatan Pasien di RSI Sultan Agung.
III. TUJUAN
UMUM :
a) Untuk Meningkatkan mutu layanan dan keselamatan Pasien di RS melalui
suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman
b) Melaksanakan Standar Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien serta
sasaran Keselamatan Pasien sesuai akreditasi KARS terbaru Versi 2012
KHUSUS :
1. Menurunnya angka kejadian insiden di rumah sakit
2. Terlaksananya tata Kelola Managemen Resiko Klinik Sesuai Insiden
3. Terlaksanya Tata kelola RCA sesuai insiden
4. Terlaksanaya Tata Kelola FMEA 1 kali dalam setahun
5. Terlaksananya pengelolaan enam Sasaran Keselamatan Pasien
6. Terlaksananya pelaporan keselamatan pasien
0
IV. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan pokok :
Memenuhi Standar Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien serta enam
sasaran Keselamatan Pasien sesuai akreditasi Kars Terbaru Versi 2012 yang
tertuang dalam elemen penilaian Akreditasi Rumah Sakit
Rincian kegiatan :
1. Penyusunan komite keselamatan pasien di rumah sakit
2. Pengesahan dan sosilisasi Komite Keselamatan Pasien
3. Penyusunan Program Keselamatan Pasien
4. Persetujuan Program Keselamatan Pasien oleh direksi dan yayasan
5. Menyusunan kebijakan,pedoman,panduan, SPO (tandar Prosedur Operasional)
dan Instuksi kerja tentang keselamatan pasien
6. Melaksanakan Implementasi sesuai kebijakan ,pedoman,panduan , SPO
( standar Prosedur Operasional ) dan Instuksi kerja tentang keselamatan
pasien
7. Pengadaan sarana dan prasarana keselamatan pasien
8. Menyusunan kebijakan ,pedoman,panduan,SPO (standar Prosedur Operasional)
dan Instuksi kerja enam sasaran keselamatan pasien
9. Pengadaan sarana prasarana enam sasaran keselamatan pasien
10. Melaksanakan Implementasi sesuai kebijakan ,pedoman,panduan , SPO
(standar Prosedur Operasional) dan Instuksi kerja tentang enam sasaran
keselamatan pasien
11. Melaporkan pengelolaan enam sasaran keselamatan pasien
 12. Menyusun jadwal Shedule koordinasi komite keselamatan pasien
13. Menyusun kegiatan Diklat Keselamatan Pasien
14. Melaksanakan Asesemen Budaya Keselamatan Pasien Di RSISA
15. Melaksanakan kegiatan Pelaporan Insiden di seluruh unit RS
16. Melaksanakan Analisis Pelaporan Insiden
17. Melaksanakan Investigasi sederhana
18. Melaksanakan Investigasi Komprehensip RCA ( Root Cause Analisis )
19. Melaksanakan FMEA 1 kali dalam setahun
20. Pelaporan insiden dari unit ke komite keselamatan pasien
21. Pelaporan keselamatan pasien kedireksi

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Penyusunan komite keselamatan pasien di rumah sakit
2. Pengesahan dan sosilisasi Komite Keselamatan Pasien dari direksi
3. Penyusunan Program Keselamatan Pasien
4. Pengusulan Program Keselamatan Pasien kedireksi
5. Persetujuan Program Keselamatan Pasien oleh direksi dan yayasan
6. Menyusunan kebijakan ,pedoman,panduan , SPO ( standar Prosedur Operasional )
dan Instuksi kerja tentang keselamatan pasien
7. Persetujuan kebijakan ,pedoman,panduan , SPO ( standar Prosedur Operasional )
dan Instuksi kerja tentang keselamatan pasien kedireksi
8. Pengusulan sarana prasarana keselamatan pasien kedireksi
9. Pengadaan sarana prasarana keselamatan pasien
10. Melaksanakan Implementasi sesuai kebijakan ,pedoman,panduan , SPO ( standar
Prosedur Operasional ) dan Instuksi kerja tentang keselamatan pasien
11. Menyusunan kebijakan ,pedoman,panduan , SPO ( standar Prosedur Operasional )
dan Instuksi kerja tentang enam sasaran keselamatan pasien
12. Persetujuan kebijakan ,pedoman,panduan , SPO ( standar Prosedur Operasional )
dan Instuksi kerja tentang enam sasaran keselamatan pasien kedireksi
13. Pengusulan sarana prasarana enam sasaran keselamatan pasien kedireksi
14. Pengadaan sarana prasarana enam sasaran keselamatan pasien
15. Melaksanakan Implementasi sesuai kebijakan ,pedoman,panduan , SPO ( standar
Prosedur Operasional ) dan Instuksi kerja tentang enam sasaran keselamatan
pasien
16. Pelaksanaan audit enam sasaran keselamatan Pasien
17. Melaporkan pengelolaan enam sasaran keselamatan pasien
18. Menyusun jadwal Shedule koordinasi komite keselamatan pasien
 19. Melaksanakan Kegiatan koordinasi komite keselamatan pasien
20. Menyusun kegiatan Diklat Keselamatan Pasien
21. Melaksanakan kegiatan Diklat Keselamatan Pasien
22. Melaksanakan Asesemen Budaya Keselamatan Pasien Di RSISA
23. Melaksanakan analisis Asesemen Budaya Keselamatan Pasien Di RSISA
24. Menyusun Pedoman dan SPO insiden keselamatan pasien
25. Sosialisasi Pedoman dan SPO Pelaporan Insiden Di Rumah Sakit
26. Melaksanakan kegiatan Pelaporan Insiden di seluruh unit RS
27. Melaksanakan Analisis Pelaporan Insiden
28. Melaksanakan dan membuat laporan Investigasi sederhana
29. Melaksanakan Realisasi insentif insiden
30. Menyusun Panduan RCA
31. Pengesahan Panduan RCA oleh Direksi
32. Melaksanakan dan membuat laporan Investigasi Komprehensip RCA ( Root
Cause Analisis )
33. Menyusun panduan FMEA
34. Pengesahan Panduan FMEA RCA oleh Direksi
35. Pengusulan FMEA Ke Direksi
36. Melaksanakan FMEA 1 kali dalam setahun
37. Melaksanakan dan membuat laporan FMEA
38. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi kebijakan dan kegiatan Keselamatan
Pasien
39. Pelaporan insiden dari unit ke komite keselamatan pasien
40. Pelaporan keselamatan pasien kedireksi
41. Pelaporan keselamatan pasien kedireksi dan Yayasan

VI. SASARAN
1. Terwujudnya ,komite Keselamatan Pasien Pada Bulan desember 2013
2. Terwujudnya , Program keselamatan pasien tahun 2014 bulan januari 2013
3. Terwujudnya kebijakan ,pedoman,panduan , SPO (standar Prosedur Operasional)
dan Instuksi kerja tentang keselamatan pasien bulan Februari 2014
4. Terialisasinya Pengadaan sarana prasarana keselamatan pasien 90 % hingga
desember 2014
5. Terwujudnya kebijakan ,pedoman,panduan , SPO ( standar Prosedur Operasional )
dan Instuksi kerja tentang enam sasaran keselamatan pasien pada bulan
Februari 2014
 6. Terialisasinya Pengadaan sarana prasarana enam sasaran keselamatan pasien 90
% hingga desember 2014
7. Tercapainya audit Compliance / Pemenuhan standar Enam sasaran keselamatan
pasien 90 % pada bulan juni 2014
8. Terialisasinya hasil Asesesment budaya keselamatan pasien dari SLC pada bulan
april 2014
9. Terialisasinya rapat koordinasi komite keselamatan pasien dari jadwal schedule
90 % hingga desember tahun 2014
10. Pelaporan insiden 2 x 24 jam ke komite keselamatan pasien 90 % dari unit
hingga desember 2014
11. Pelaporan sentinel event 1x 24 jam 75 % himgga desember 2014
12. Pelaksanaan Investigasi sederhana dari insiden dengan matrik grading biru dan
hijau 80 % dari unit hingga desember 2014
13. Pelaporan realisasi serapan pelaporan insiden tiap bulan hingga desember 2014
sebesar 80 %
14. Pelaksanaan RCA dari insiden dengan matrik grading kuning dan merah 80 %
dari tim dan unit selama 45 hari hingga desember 2014
15. Terialisasinya panduan RCA dan FMEA desember 2013
16. Terialisasinya program FMEA bulan juni 2014
17. Terialisasinya evaluasi kebijakan ,pedoman,panduan , SPO ( standar Prosedur
Operasional ) dan Instuksi kerja tentang keselamatan pasien dan enam sasaran
keselamatan pasien 4 kali kegiatan hingga desember 2014
18. Terialisasi pelaporan keselamatan pasien kedirektur setiap bulan sebesar 75 %
hingga desember 2014
19. terialisasi pelaporan keselamatan pasien Yayasan melalui direktur setiap 3 bulan
sebesar 75 % hingga desember 2014

VII.SHEDULE KEGIATAN

N0 Kegiatan TAHUN 2014 ( BULAN )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Sosialisasi RCA V V
2 Identifikasi Insiden V V V V V V V V V V V V
3 Tim Investigator V
4 Kumpulkan data & V V V V V
informasi
5 Petakan Kronologi V V V V
kejadian
6 Identifikasi CMP V V V V
7 Analisis Informasi V V V
8 Rekomendasi dan V V
Rencana Kerja
untuk
Improvement
9 Analisa dan trend V V
kejadian di satuan
kerjanya
10 Monitoring dan V V
Evaluasi Perbaikan
oleh Tim KP di RS

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &

PELAPORANNYA.
1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Shedule Program : Setiap satu bulan sekali
komite keselamatan pasien evaluasi kegiatan shedule kegiatan program komite
Keselamatan Pasien pada tanggal 3 tiap 1 bulan sekali
2. Evaluasi Pelaporan pelaksanaan kegiatan sesuai tujuan sasaran/ target adalah
sesuai dengan kerangka acuan tiap kegiatan yang di usulkan dari direksi dan
eavaluasi kegiatan baik dalam proses rencana,kegiatan dan monitoring maupun
evaluasi tiap kegiatan secara tertulis dari komite kedireksi serta di laporkan
seluruh evaluasi kegiatan program dalam satu bulan kedireksi dan tiga bulan
kedireksi dan yayasan

IX. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN

1. PENCATATAN adalah catatan dari masing masing proses kegiatan dari
program keselamatan pasien dari awal hingga akhir kegiatan sampai tindak lanjut
bila mana sudah ada sesuai dengan kegiatannya masing masing, berujud antara
lain daftar hadir,notulen,dokumen,sertifikat,hasil pretest ,posttest ,evaluasi dan
tindak lanjut masing masing kegiatan untuk mencapai sasaran /target yang di
capai
2. PELAPORAN PROGRAM :
a. Laporan Program kegiatan Komite keselamatan Pasien dilaporkan tiap
bulan kedireksi dan tiga bulan kedireksi dan yayasan sesuai capain
sasaran / target
3. EVALUASI PROGRAM :
a. Evaluasi pelaksanaan program sesuai sasaran /target adalah satu kali
dalam setahun pada bulan desember diakhir tahun oleh komite
keselamatan pasien di laporkan kedirektur dan yayasan dengan membuat
buku laporan tahunan komite keselamatan pasien

Semarang, 26 Nopember 2013

Ketua Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Dr. Sri Berdi Karyati, M. Kes.