LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

SEORANG WANITA 46 TAHUN DENGAN TUMOR MAMMAE

SINISTRA CURIGA GANAS

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Blora
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. CM : C521256
Masuk RS : 9 Juni 2015
 II. DAFTAR MASALAH
NO. MASALAH TANGGAL NO. MASALAH TANGGAL
AKTIF PASIF
1. Benjolan di 9-6-2015 .
payudara kiri

III. Anamnesis:
Pada tanggal 9 Juni 2015 pukul 09.18 WIB, dilakukan autoanamnesis dan
alloanamnesis terhadap pasien dan keluarga pasien.
Keluhan Utama : Benjolan di payudara kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang:
± 1 tahun SMRS, pasien mengeluh ada benjolan di payudara kiri sebesar
telur puyuh, kenyal, benjolan bisa digerakkan, nyeri tekan (-), sesak nafas (-),
mual (-), muntah (-), nafsu makan turun (-), berat badan turun (-), berdarah (-),
mengeluarkan nanah (-), demam (-), benjolan perlahan-lahan menjadi besar.
± 1 bulan SMRS benjolan di payudara kiri pasien semakin membesar,
berukuran sebesar kepala bayi dan timbul benjolan lain yang menonjol di atas
kulit, nyeri (+). Pasien belum pernah berobat sebelumnya lalu pasien ke poli
bedah RSDK untuk berobat.

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat darah tinggi (-), kencing manis (-), penyakit jantung (-), alergi
(-), asma (-), riwayat pengobatan jangka lama (-)
 Riwayat benjolan di bagian tubuh lain (-)
 Riwayat operasi sebelumnya (-)
Riwayat Reproduksi
- Riwayat menarche usia 13 tahun
- Riwayat melahirkan (+), P2A0, pada saat pasien berusia 21 tahun dan 29
tahun
 - Riwayat menyusui (+). Namun, kuantitasnya kurang karena frekuensi
menyusui yang jarang, waktu menyusui yang singkat, dan ASI yang
dihasilkan sedikit
- Riwayat menggunakan alat kontrasepsi (+), Pil KB selama 20 tahun

- Saat ini pasien belum mengalami menopause

- Riwayat sering mengkonsumsi susu kedelai atau soya (-)
- Riwayat sering mengkonsumsi kacang-kacang an (-)
- Riwayat sering makan-makanan cepat saji (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
- Riwayatibu pasien dan anggota keluarga yang menderita benjolan pada
payudara disangkal
- Riwayat penyakit keganasan lain dalam keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien seorang ibu rumah tangga.Pasien mempunyai dua orang anak, satu orang
anak telah hidup mandiri.Suami bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan
per bulan± Rp 1.500.000,00.Biaya pengobatan menggunakan BPJS. Kesan :
sosial ekonomi cukup.

IV. Pemeriksaan Fisik (9 Juni 2015 pukul 09.23 WIB)

KU : Baik
Kesadaran : GCS E4M6V5=15,composmentis
Tanda vital : Frekuensi nafas = 24x/menit
Tekanan darah= 110/70 mmHg
Frekuensi nadi = 84x/menit
Suhu = 36,70C
BB : 55 kg
TB : 155 cm
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra anemis-/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor 3
mm/3mm, reflex cahaya (+/+)
Hidung : Discharge -/-
Telinga: Discharge -/-
Mulut : Bibir kering (-)
Leher : Pembesaran limfonodi leher -/-
Thorax :
Jantung : I = ictus cordis tidak tampak
Pa= ictus cordis teraba pada 2 cm LMCS
Pe= konfigurasi jantung dbn
A = bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)
Pulmo : I = statis  hemithorax kanan = kiri
dinamis hemithorax kanan = kiri
Pa= stem fremitus kanan=kiri
Pe= sonor seluruh lapangan paru kanan, paru kiri sulit dinilai
A = suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-
Abdomen : I = datar
Pa= supel, hepar dan lien tidak teraba
Pe= timpani,pekak hati (+) normal, pekak sisi (+) normal, pekak
alih(-)
A = bising usus (+) normal
Ekstremitas : Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/+ -/-
Capp refill <2”/<2” <2”/<2”

Status Lokalis : mammae sinistra

I : Tampak benjolan pada mammae sinistradengan ukuran± 15x10 cm.
Warna kulit sama dengan sekitar, ulserasi (-),discharge (-), darah (-),
pus (-), nodul satelit (+), peau d’orange (+).
 Pa : Teraba massapada mammaesinistra, permukaan berbenjol-benjol,
suhu sama dengan sekitar, konsistensi lunak, kistik, batas tegas, nyeri
tekan (+), mudah digerakkan dari dasarnya.
Terdapat pembesaran KGB axilla sinistra, mobile. KGB
supraklavikula, mamaria interna dan infraklavikula dalam batas
normal

V. Diagnosis Klinis
Tumor mammae sinistra curiga ganas (T4b N1 Mx)

VII.Initial Plan
Dx :S:-
O : Laboratorium darah rutin, SGOT, SGPT,x-foto thorax AP lateral,
USG Hepar, CT- Scan Kepala, insisi +biopsi(PA)
Rx :-
Mx : Keadaan umum, tanda vital, status lokalis pada mammae sinistra
Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang
diderita, bahwa pasien menderita tumor payudara.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perlu dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan derajat tumor dan
mengetahui apakah ada penyebaran pada bagian tubuh lain.