PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NIMASI
Jl. Sunfin – Oenenu, Desa Oenenu Utara, Kec. Bikomi Tengah
Telp/Hp : +6282147182096, Email : puskesmas.nimasi@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS NIMASI
NOMOR : /PN/SK/KAPUS/A/ /2019

TENTANG

JENIS-JENIS DAN CARA PENGELOLAAN

SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS NIMASI

Menimbang : a. bahwa tujuan Pembangunan Nasional adalah terciptanya

manusia Indonesia seutuhnya diantaranya dengan
terwujudnya derajat kesehatan manusia yang optimal
sehat jasmani rohani sehingga dapat melaksanakan pola
hidup sehat yang produktif secara social dan ekonomis;
b. bahwa Puskesmas merupakan pasukan terdepan bidang
kesehatan nasional yang berhubungan serta memberikan
pelayanan kesehatan langsung kepada masyarakat;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2. Permenpan Nomor 16 Tahun 2014 tentang Survei
Kepuasan Masyarakat;
3. Buku Pedoman Kerja di Puskesmas;
4. Pedoman Dasar Pelaksanaan Jaminan Mutu di Puskesmas
Tahun 2003;
5. Visi dan Misi Puskesmas Nimasi.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NIMASI

TENTANG JENIS-JENIS DAN CARA
PENGELOLAAN SURVEY KEPUASAN
PELANGGAN
KESATU : Jenis-jenis dan cara pengelolaan survey kepuasan
pelanggan meliputi :
1. Kotak saran (dengan menyediakan kotak saran,
kertas saran, dan alat tulis)
2. Survey dengan kuisioner (menyusun instrument
survey dan melakukan survey, mengolah survey
serta melaporkan hasil survey)
3. Keluhan langsung (masyarakat tatap muka
langsung dengan petugas kesehatan)
4. Kotak kepuasan
KEDUA : Cara pengelolaan survey kepuasan pelanggan mengacu
kepada Permenpan No. 16 Tahun 2014 Tentang Survey
Kepuasan Masyarakat;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : NIMASI
Pada Tanggal :

KEPALA PUSKESMAS NIMASI

ANSELMUS SENGKOEN
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NIMASI TENTANG
JENIS-JENIS DAN CARA
PENGELOLAAN SURVEY KEPUASAN
PELANGGAN
NOMOR : /PN/SK/KAPUS/A/ /2019
TANGGAL :

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN DI PUSKESMAS NIMASI

Ruang :
Survey
Tanggal :

1. Identitas Responden
Umur : …… tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Alamat : ………………………………………………………..
2. Pekerjaan
PNS Petani Ibu Rumah Tangga
TNI/POLRI Buruh Tani Swasta
Pedagang Peternak Lain-lain : ………………..
3. Pendidikan Terakhir
Tidak Sekolah SLTP Sarjana
Tidak Tamat SD SLTA
Tamat SD D1-D3
4. Apakah anda puas terhadap Pelayanan Puskesmas Nimasi, Jawablah
dengan jujur dalam memilih pada kotak pilihan dibawah ini :

1. Bagaimana keramahan petugas saat melayani anda ?

Sangat baik Baik Kurang Sangat kurang
2. Bagaimanakah kerapian petugas dalam berbusana ?
Sangat baik Baik Kurang Sangat kurang
3. Bagaimana kebersihan dan kenyamanan ruangan ?
Sangat baik Baik Kurang Sangat kurang
4. Bagaimana lamanya antrian layanan kami ?
Sangat baik Baik Kurang Sangat kurang
5. Bagaimana lamanya waktu pelayanan ?
Sangat baik Baik Kurang Sangat kurang
6. Bagaimana kecepatan petugas dalam memberikan pelayanan ?
Sangat baik Baik Kurang Sangat kurang
7. Bagaimana kepuasan atas pelayanan yang diberikan ?
Sangat baik Baik Kurang Sangat kurang
 8. Bagaimana sikap petugas menanggapi kelihan anda ?
Sangat baik Baik Kurang Sangat kurang
9. Bagaimana tariff yang kami berikan pada setiap barang/jasa yang kami
berikan ?
Sangat baik Baik Kurang Sangat kurang
10. Bagaimana fasilitas umum yang diberikan ?
Sangat baik Baik Kurang Sangat kurang

5. Saran/Kritik
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Responden

(…………………………)