Skoring Rdows

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1. FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
1.1. ANALISIS
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis kebutuhan

pelayanan yang disediakan jenis pelayanan yang masyarakat sebagai dasar
berdasarkan prioritas disediakan. RUK yang penetapan jenis-jenis
disusun terdapat pelayanan, bukti
analisis kebutuhan pertemuan oleh tim
masyarakat sebagai perencanaan untuk
dasar penetapan jenis- membahas analisis
jenis pelayanan kebutuhan masyarakat
yang digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan menyusun
rencana (RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi Brosur, flyer. poster, web,

tentang jenis pelayanan dan papan
jadwal pelayanan. pengumuman,
MMC
EP 3 3. Ada upaya untuk SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
menjalin komunikasi komunikasi dengan komunikasi timbal balik
dengan masyarakat. masyarakat dengan masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil identifikasi

kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan
masyarakat yang masyarakaat yang
dikumpulkan melalui dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan kegiatan survei dan/atau
lainnya. kegiatan lain
EP 5 5. Ada perencanaan Rencana Lima Tahunan, Hasil analisis kebutuhan

Puskesmas yang disusun RUK dan RPK masyarakat. Bukti lokmin
berdasarkan analisis penyusunan RUK dan
kebutuhan masyarakat RPK dengan kehadiran
dengan melibatkan lintas program dan lintas
masyarakat dan sektor sektor
terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Notulen rapat Cocokan Bagaimana
Penanggung jawab, dan penyusunan perencanaan program kepala puskesmas
Pelaksana Kegiatan Puskesmas terdapat dengan visi, dan penanggung
menyelaraskan antara agenda paparan ka misi, tupoksi jawab program
kebutuhan dan harapan puskesmas ttg visi, misi, puskesmas, dan menyelaraskan
masyarakat dengan visi, fungsi dan tupoksi hasil analisis rencana yang
misi, fungsi dan tugas puskesmas, dan paparan kebutuhan disusun dengan
pokok Puskesmas hasil analisis kebutuhan masyarakat visi misi tupoksi
masyarakat sebagai dasar puskesmas dan
dalam penyusunan RUK hasil analisis
dan RPK kebutuhan
masyarakat
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan Bukti-bukti adanya
diikutsertakan secara aktif umpan balik masyarakat
untuk memberikan umpan (survey, pertemuan, kotak
balik tentang mutu, kinerja saran, keluhan, dsb)
pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan
Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan Bagaimana proses
terhadap tanggapan komunikasi dengan analisis umpan balik mengidentifikasi
masyarakat tentang mutu masyarakat untuk masyarakat tanggapan
pelayanan mendapat umpan balik masyarakat thd
dari masyarakat (lihat mutu/kinerja
pada 1.1.1) puskesmas
EP 3 3. Ada upaya menanggapi Dokumen bukti respons

harapan masyarakat terhadap umpan balik
terhadap mutu pelayanan masyarakat, dan
dalam rangka memberikan pemanfaatan umpan balik
kepuasan bagi pengguna pelanggan untuk
pelayanan. perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan
dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi
Bukti pelaksanaan
dan ditanggapi untuk
pertemuan pada tingkat
perbaikan
puskesmas maupun unit
pelayanan/UKM
membahas permasalahan
dan proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi peluang
perbaikan dan tindak
lanjutnya
EP 2 2. Didorong adanya inovasi Notulen rapat pada waktu Bagaimana
dalam pengembangan kepala kepala puskesmas
pelayanan, dan diupayakan puskesmas/penanggung mendorong staf
pemenuhan kebutuhan jawab UKM/UKP untuk berperan
sumber daya memberi pengarahan dalam melakukan
kepada anak buah inovasi perbaikan
dan pemenuhan
dukungan sumber
daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan Hasil-hasil perbaikan

teknologi diterapkan dalam inovatif dapat berupa
pelayanan untuk perubahan mekanisme
memperbaiki mutu kerja dan/atau
pelayanan dalam rangka penggunaan tehnologi
memberikan kepuasan untuk perbaikan
kepada pengguna mutu/kinerja pelayanan
Jumlah pelayanan. 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Rencana lima tahunan
Kegiatan (RUK) disusun (kalau BLUD: rencana
berdasarkan Rencana Lima strategi bisnis) RUK
Tahunan Puskesmas, Puskesmas (kalau
melalui analisis kebutuhan BLUD: Rencana Bisnis
masyarakat. Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana RPK Puskesmas Cocokan

Pelaksanaan Kegiatan lengkap dengan rencana dengan alokasi
(RPK) Puskesmas sesuai anggaran anggaran dari
dengan anggaran yang Dinas
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan Bukti pertemuan lokmin
RPK dilakukan secara perencanaan yang
lintas program dan lintas melibatkan lintas
sektoral. program dan lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK Cocokan
merupakan rencana apakah RUK
terintegrasi dari berbagai dan RPK berisi
Upaya Puskesmas. program
kegiatan baik
UKM maupun
UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Renstra, RUK, RPK Cocokan

Rencana Pelaksanaan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Renstra,
Rencana Usulan kegiatan RUK,dan
(RUK) dan Rencana Lima RPK,
Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
monitoring yang dilakukan monitoring kinerja monitoring kinerja sesuai
oleh Pimpinan Puskesmas dengan panduan dan SOP
dan Penanggung jawab yang disusun: misalnya
Upaya Puskesmas untuk rapat, lokmin bulanan,
menjamin bahwa pelaksana supervisi, audit internal,
melaksanakan kegiatan dsb
sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan

digunakan untuk tentang penetapan monitoring menggunakan
monitoring dan menilai indikator prioritas untuk indikator yang ditetapkan
proses pelaksanaan dan monitoring dan menilai
pencapaian hasil kinerja
pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas bukti pelaksanaan bagaimana

melaksanakan monitoring tentang penetapan monitoring dan tindak mekanisme
penyelenggaraan pelayanan indikator prioritas untuk lanjutnya baik oleh montioring
dan tindaklanjutnya baik monitoring dan menilai kepala puskesmas kinerja
oleh Pimpinan Puskesmas kinerja maupun para penanggung
maupun Penanggung jawab jawab
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk Kebijakan untuk Bukti perubahan rencana
melakukan revisi terhadap melakukan revisi operasional (jika
perencanaan operasional rencana operasional, diperlukan) dalam rapat
jika diperlukan misalnya melalui lokakarya mini
berdasarkan hasil lokakarya mini
monitoring pencapaian
kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan
pemerintah.
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis SK Kepala Puskesmas
pelayanan sesuai dengan ttg jenis pelayanan yang
Peraturan Perundangan dan disediakan oleh
Pedoman dari Kementerian Puskesmas
Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan Bukti-bukti adanya Wawancara pada

mengetahui jenis-jenis pemberitahuan/sosialisasi pasien/sasaran
pelayanan yang disediakan kepada tentang jenis-jenis
oleh Puskesmas dan masyarakat/pelanggan pelayanan yang
memanfaatkan jenis-jenis ada di puskesmas
pelayanan yang disediakan
tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak Rekam bukti pemberian wawancara
terkait baik lintas program informasi lintas program dengan staf
maupun lintas sektoral dan lintas sektor tentang puskesmas dan
mendapat informasi yang tujuan, sasaran, tugas lintas sektor
memadai tentang tujuan, pokok, fungsi, dan untuk mengetahui
sasaran, tugas pokok, kegiatan puskesmas pemahaman
fungsi dan kegiatan mereka ttg tujuan,
Puskesmas sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian Hasil evaluasi dan tindak Penilaian wawancara pada

informasi dan sosialisasi lanjut terhadap surveior pasien/sasaran
yang jelas dan tepat penyampaian informasi terhadap program tentang
berkaitan dengan program kepada masyarakat, informasi yang kejelasan dan
kesehatan dan pelayanan sasaran program, lintas disampaikan ketepatan
yang disediakan oleh program, lintas sector apakah mudah informasi yang
Puskesmas kepada dipahami diberikan oleh
masyarakat dan pihak puskesmas sesuai
terkait. dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah Hasil evaluasi tentang penilaian wawancara
dijangkau oleh pengguna akses terhadap petugas surveior thd dengan pasien
pelayanan yang melayani program, kemudahan apakah
dan akses terhadap akses: akses puskesmas mudah
Puskesmas masuk dijangkau
puskesmas,
kejelasan tanda
penunjuk arah
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pengamatan wawancara pada

pelayanan memberi proses pasien/sasaran
kemudahan bagi pelanggan pelayanan pada program apakah
untuk memperoleh pasien prosedur
pelayanan pelayanan mudah
dan tidak berbelit
EP 3 3. Tersedia pelayanan Bukti evaluasi ketepatan

sesuai jadwal yang pelayanan terhadap
ditentukan. jadual dan tindak
lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan Bukti tindak lanjut

mekanisme kerja dalam dalam bentuk perbaikan
penyelenggaraan pelayanan mekanisme kerja atau
memudahkan akses penggunaan tehnologi
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
untuk memfasilitasi SOP komunikasi komunikasi dengan
kemudahan akses dengan masyarakat masyarakat untuk
masyarakat terhadap (lihat 1.1.1 EP 3) memfasilitasi kemudahan
pelayanan. akses
Ep 6 6. Tersedia akses Bukti adanya media

komunikasi dengan komunikasi yang
pengelola dan pelaksana disediakan dan rekam
untuk membantu pengguna bukti adanya komunikasi
pelayanan dalam masyarakat/pengguna
memperoleh pelayanan pelayanan dengan
sesuai kebutuhan spesifik pengelola dan/atau
pengguna pelayanan. pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal
pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan Bukti upaya bagaimana proses
kegiatan disepakati menyepakati jadual baik menyepakati
bersama. dalam pertemuan maupun jadual pelayanan
pemberiahuan misalnya baik UKM
lewat telpon atau surat maupun UKP
menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan Hasil evaluasi terhadap Mengambil
sesuai dengan jadwal dan pelaksanaan kegiatan sampel jadual
rencana yang disusun apakah sesuai dengan pelaksanaan
jadwal program UKM
dan bukti
pelaksanaannya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan Wawancara
integrasi dalam koordinasi koordinasi melalui kepada kepala
penyelenggaraan pelayanan minilokakarya lintas puskesmas/penan
dan Upaya Puskesmas sector dan lintas program, ggung
dengan pihak terkait, dan mekanisme lain jawab/koordinator
sehingga terjadi efisiensi sesuai dengan SOP yang , dan wawancara
dan menjamin ada lintas sektor, dan
keberlangsungan pelaksana:
pelayanan. bagaimana
koordinasi/komun
ikasi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, Pedoman/panduan tata Bukti pendokumentasian
prosedur dan pelaksanaan naskah prosedur dan pencatatan
kegiatan kegiatan
didokumentasikan.
EP 3 3. Dilakukan kajian Bukti pelaksanaan kajian

terhadap masalah-masalah masalah dan tindak
spesifik yang ada dalam lanjutnya (bukti
proses penyelenggaraan pelaksanaan upaya
pelayanan dan Upaya perbaikan yang
Puskesmas, untuk berkesinambungan
kemudian dilakukan dengan siklus PDCA)
koreksi dan pencegahan
agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian Hasil kajian dan tindak

terhadap masalah-masalah lanjut thd masalah-
yang potensial terjadi masalah yang potensial
dalam proses terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaran
dan dilakukan upaya pelayanan (bukti
pencegahan. pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara Bukti pelaksanaan
pelayanan secara konsisten kegiatan monitoring
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dan
pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas,
dilakukan dengan tertib serta tindak lanjutnya.
dan akurat agar memenuhi (lihat 1.1.5 EP 1)
harapan dan kebutuhan
pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat Bukti pemberian

dan konsisten diberikan informasi kepada
kepada pengguna masyarakat kegiatan
pelayanan dan pihak program dan pelayanan
terkait. Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten.
(lihat 1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan

proses alur kerja untuk alur kerja dalam
meningkatkan efesiensi pelaksanaan program dan
agar dapat memenuhi pelayanan Puskesmas
kebutuhan dan harapan (melalui proses PDCA)
pengguna pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi Bukti pelaksanaan bagaimana proses
pelaksana pelayanan untuk konsultasi pelaksana komunikasi dan
memperoleh bantuan dengan penanggung konsultasi staf
konsultatif jika jawab dengan atasan
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan

mendukung koordinasi koordinasi (lihat EP 1) koordinasi
dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, Kebijakan tentang lakukan
kejelasan tertib kewajiban menjalankan observasi
administrasi, dan dukungan tertib administrasi selama
tehnologi sehingga dalam penyelenggaraan kegiatan survei
pelaksanaan pelayanan pelayanan dan bagaimana
minimal dari kesalahan, administrasi pelaksanaan
tidak terjadi penyimpangan manajemen,ketersediaa prosedur, dan
maupun keterlambatan. n, SOP tentang ketertiban
penyelenggaraan dilakukan, dan
program, SOP tentang bila ada
penyelenggaraan dukungan
pelayanan, SOP tehnologi yang
tentang tertib digunakan oleh
administrasi (misalnya puskesmas
tertib administrasi surat dalam
menyurat, tertib pelayanan
adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan cocokan hasil wawancara Dukungan kepala

mendapat dukungan dari dengan bukti-bukti yang puskesmas dan
pimpinan Puskesmas ada dalam pelaksanaan para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
Jumlah 0
EP 1 1. Ada mekanisme yang SK, panduan. SOP bukti adanya umpan balik
jelas untuk menerima komunikasi dengan masyarakat yang
keluhan dan umpan balik masyarakat (lihat 1.1.1 disampaikan
dari pengguna pelayanan, EP 3 dan 1.1.2)
maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan

balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, Hasil analisis dan rencana
dan ditindaklanjuti tindak lanjut keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut
sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. Bukti tindak lanjut
terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak
tindak lanjut lanjut keluhan/umpan
keluhan/umpan balik. balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
melakukan penilaian penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
kinerja yang dilakukan pelaksanaan perbaikan
oleh Pimpinan Puskesmas berdasarkan evaluasi
dan Pelanggung jawab kinerja
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja Bukti tindak lanjut

difokuskan untuk penilaian dalam bentuk
meningkatkan kinerja perbaikan kinerja
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas SK tentang indikator- Bukti pengumpulan data

untuk melakukan penilaian indikator yang indicator kinerja
kinerja digunakan untuk
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas Rencana lima tahunan, surveior
menetapkan tahapan RUK, dan RPK dengan mengambil
cakupan Upaya Puskesmas pentahapan pencapaian sampel
untuk mencapai indikator indicator kinerja yang kegiatan yang
dalam mengukur kinerja jelas ada dalam
Puskesmas sesuai dengan perencanaan
target yang ditetapkan oleh dicocokan
Dinas Kesehatan dengan target-
Kabupaten/Kota target SPM dari
Dinas
Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Bukti pelaksanaan
Penilaian Kinerja monitoring dan penilaian
dilakukan secara periodik kinerja, hasil dan tindak
untuk mengetahui lanjutnya
kemajuan dan hasil
pelaksanaan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
Puskesmas dianalisis dan dan bukti distribusi hasil
diumpan balikkan pada penilaian kinerja pada
pihak terkait pihak-pihak terkait,
misalnya distribusi
notulen rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb
EP 2 2. Hasil analisis data Hasil pembandingkan
kinerja dibandingkan data kinerja terhadap
dengan acuan standar atau standar dan kajibanding
jika dimungkinkan dengan Puskesmas lain,
dilakukan juga kajibanding serta tindak lanjutnya
(benchmarking)dengan
Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut

digunakan untuk penilaian kinerja dalam
memperbaiki kinerja bentuk upaya perbaikian
pelaksanaan kegiatan kinerja
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja Surveior pemanfaatan data

digunakan untuk melakukan penilaian kinerja
perencanaan periode pengecekan untuk
berikutnya apakah RUK perencanaan
memuat data
dan analisis
penilaian
kinerja, sebagai
dasar
penyusunan
rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja

dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Laporan penilaian kinerja
Kesehatan Kabupaten/Kota dan tindak lanjut kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN
REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi
2.1.1. ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas yang pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata

mempertimbangkan tata ruang ruang daerah dalam
daerah pendirian puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio

mempertimbangkan rasio jumlah jumlah penduduk dan
penduduk dan ketersediaan ketersediaan pelayanan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan Bukti izin

yang berlaku operasional
puskesmas
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di pengamatan
atas bangunan yang permanen. surveior terhadap
bangunan
puskesmas
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung Pengamatan

dengan tempat tinggal atau unit surveior thd
kerja yang lain. Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat
tinggal atau unit
kerja yang lain
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd Pengamatan

persyaratan lingkungan yang sehat. bangunan fisik surveior terhadap
puskesmas dan tindak pemenuhan
lanjutnya. bangunan
puskesmas thd
persyaratan
lingkungan sehat
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi Hasil evaluasi Pengamatan
persyaratan minimal dan kebutuhan pemenuhan persyaratan surveior thd
pelayanan minimal ketersediaan ketersediaan
ruangan ruangan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan
keamanan, dan kenyamanan. surveior thd
kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan
ruangan
EP 3 3. Pengaturan ruang Hasil identifikasi orang Pengamatan

mengakomodasi kepentingan orang dengan kebutuhan khusus surveior thd
dengan disabilitas, anak-anak, dan dan tindak lanjut dalam pengaturan ruang
orang usia lanjut pengaturan ruang apakah
mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas Bukti evaluasi dan
sesuai kebutuhan tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah sesuai
dengan kebutuhan
pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan

terjadwal terhadap prasarana pemeliharaan pemeliharaan prasaran
Puskesmas puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air,
gas medis, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan prasarana Puskesmas
monitoring, hasil
monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap Bukti monitoring fungsi
fungsi prasarana Puskesmas yang prasarana
ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut
hasil monitoring monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non Daftar inventaris Ketersediaan
medis sesuai jenis pelayanan yang peralatan medis dan non peralatan medis
disediakan medis Bukti evaluasi dan dan non medis
tindak lanjut
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang

terjadwal terhadap peralatan medis Jadwal dan Bukti pelaksanaan
dan non medis Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan cek kondisi
pemeliharaan peralatan medis dan monitoring, hasil peralatan medis
non medis monitoring, dan tindak puskesmas, sebagai
lanjut bukti bahwa
pemeliharaan
dilakukan dengan
baik
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap

fungsi peralatan medis dan non Bukti pelaksanaan
medis monitoring fungsi, hasil
monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk Daftar peralatan yang
peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi jadwal,
perlu dikalibrasi dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis Bukti izin peralatan yang
yang memerlukan izin memiliki izin memerlukan izin
yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga Profil kepegawaian
kesehatan Kepala Puskesmas yang
menunjukkan bahwa
kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang

Puskesmas Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Kepala

Kepala Puskesmas Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil

persyaratan penanggung jawab kepegawaian dan
sesuai dengan yang ditetapkan. persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
dengan persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan
tenaga sesuai dengan kebutuhan dan tenaga
pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan Kebijakan tentang
kompetensi untuk tiap-tiap jenis Persyaratan
tenaga yang dibutuhkan kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk Hasil evaluasi bagaimana

pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai pemenuhan kebutuhan rencana
dengan yang dipersyaratkan tenaga terhadap pemenuhan
persyaratan, rencana kebutuhan tenaga
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk Uraian tugas untuk

setiap tenaga yang bekerja di tiap tenaga yang ada
Puskesmas (uraian tugas untuk
tiap karyawan by
name)
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk Kelengkapan surat izin

tenaga medis, keperawatan, dan sesuai yang
tenaga kesehatan yang lain dipenuhi dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Jumlah
0
EP 1 1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan oleh Puskesmas yang
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ditetapkan oleh
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala

menetapkan Penanggung jawab Puskesmas tentang
Program/Upaya Puskesmas penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan Sebagai lampiran SK amati proses bagaimana proses
koordinasi pada posisi-posisi yang Kepala Puskesmas koordinasi antar koordinasi dan
ada pada struktur tentang penetapan unit kerja selama komunikasi
penanggung jawab, pelaksanaan survei dilaksanakan di
diatur alur puskesmas
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam struktur
dan antara
penanggung jawab
dengan pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
Jumlah
0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang berkait
dengan struktur organisasi
Puskesmas Uraian jabatan mulai
dari Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, wawancara pada
Penanggung jawab Upaya Bukti pelaksanaan beberapa petugas
Puskesmas, dan karyawan sosialisasi uraian tugas, ttg pemahaman
memahami tugas, tanggung jawab bukti pelaksanaan thd uraian tugas
dan peran dalam penyelenggaraan penjelasan uraian tugas
Program/Upaya Puskesmas. kepada karyawan baru
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap Bukti pertemuan dan apakah pernah
struktur organisasi Puskesmas hasil kajian terhadap dilakukan
secara periodik struktur organisasi pertemuan kajian
Puskesmas thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanism
enya
Bukti tindak lanjut kajian

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti struktur organisasi:
dengan perubahan/ penyempurnaan usulan ke Dinas
struktur Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur
internal yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Persyaratan
kompetensi sebagai Pimpinan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab Puskesmas,
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung jawab
Kegiatan. program, dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau
dituangkan dalam
SK Kepala
Puskesmas
EP 2 2. Ada rencana pengembangan Rencana pengembangan

pengelola Puskesmas dan karyawan kompetensi
sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas Pola ketenagaan,

yang disusun berdasarkan pemetaan kompetensi
EP 4 kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/
dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan, Kelengkapan file
keterampilan dan pengalaman kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang update
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi

dan hasil pengembangan pengelola
dan pelaksana pelayanan
Bukti pelaksanaan
rencana pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil
pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap penerapan
hasil pelatihan
Jumlah 0

SK Kepala
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Puskesmas tentang
Pimpinan Puskesmas, Penanggung kewajiban mengikuti
jawab Upaya Puskesmas dan program orientasi
Pelaksana kegiatan yang baru untuk bagi Kepala
mengikuti orientasi dan pelatihan. Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
bagi karyawan baru baik Pimpinan program orientasi, program orientasi karyawan baru ttg
Puskesmas, Penanggung jawab pelaksanaan
Upaya Puskesmas, maupun program orientasi
Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala
Puskesmas, Penanggung jawab seminar, pendidikan, dan puskesmas dalam
Upaya Puskesmas, maupun pelatihan memberikan
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti kesempatan pada
seminar atau kesempatan untuk karyawan untuk
meninjau pelaksanaan di tempat peningkatan
lain. kompetensi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, SK Kepala Bukti pelaksanaan wawancara pada
dan tata nilai Puskesmas yang Puskesmas tentang lokakarya pembahasan karyawan ttg
menjadi acuan dalam visi, misi, tujuan dan visi, misi, tujuan, dan tata proses
penyelenggaraan pelayanan, tata nilai Puskesmas nilai penyusunan visi,
Upaya/Kegiatan Puskesmas misi, tujuan, dan
tata nilai
EP 2 2. Ada mekanisme untuk SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf

mengkomunikasikan tata nilai dan sosialisasi visi, misi, sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai
tujuan Puskesmas kepada pelaksana tujuan dan tata nilai tujuan, dan tata nilai, dan tujuan
pelayanan, dan masyarakat Puskesmas flyer, brosur yang berisi puskesmas
visi, misi, tujuan dan tata
nilai
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau SOP tentang Bukti pelaksanaan pernahkan
ulang tata nilai dan tujuan, serta peninjauan kembali peninjauan ulang tata dilakukan
menjamin bahwa tata nilai dan tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan tinjauan ulang,
tujuan relevan dengan kebutuhan Puskesmas penyelenggaraan program kapan, dan
dan harapan pengguna pelayanan dan pelayanan bagaimana
mekanismenya
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana

apakah kinerja Puskesmas sejalan dan SOP tentang penilaian kinerja yang melakukan
dengan visi, misi, tujuan dan tata penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, penilaian kinerja
nilai Puskesmas. (tahunan) yang misi, tujuan dan tata nilai apakah sejalan
menjelaskan Catatan:Form penilaian dengan visi, misi,
dilakukannya kinerja dapat juga tujuan, dan tata
penilaian kesesuaian ditambahkan kolom nilai puskesmas
pencapaian kinerja capaian kinerja dan
puskesmas terhadap kesesuaian thd visi, thd
visi, misi, tujuan, tata misi, thd tujuan, dan thd
nilai Puskesmas tata nilai
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Kebijakan yang bukti pelaksanaan bagaimana
Pimpinan Puskesmas mengarahkan mewajibkan pengarahan oleh kepala pengarahan
dan mendukung Penanggung jawab dilaksanakan puskesmas dan dilakukan oleh
Upaya Puskesmas dan pelaksana pengarahan, panduan penanggung jawab pimpinan
dalam menjalankan tugas dan dan SOP pengarahan terhadap anak
tanggung jawab mereka. oleh Kepala buah
Puskesmas maupun
oleh Penanggung
jawab program
dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan Bagaimaana

kinerja pelayanan untuk mencapai SOP monitoring monitoring dan evaluasi proses monitoring
tujuan yang ditetapkan. kinerja dan evaluasi kinerja sesuai dengan kinerja dilakukan
kinerja (lihat 1.1.5 SOP yang disusun
dan 1.3.1)
EP 3 3. Ada struktur organisasi SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

Penanggung jawab Upaya organisasi pada tiap- efektivitas struktur yang
Puskesmas yang efektif. tiap UKM dan unbit- ada, dan tindak lanjutnya
unit pelayanan UKP (lihat 2.3.3. EP 2)
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan Bukti pencatatan dan

pelaporan yang dibakukan. pelaporan.
Kebijakan, panduan,
dan SOP pencatatan
dan pelaporan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan Kebijakan yang
pembangunan berwawasan menjelaskan bahwa
kesehatan dan pemberdayaan pimpinan puskesmas,
masyarakat mulai dari perencanaan, penanggung jawab,
pelaksanaan, dan evaluasi. dan pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pemahaman staf
memfasilitasi peran serta fasilitasi peran serta fasilitasi, misalnya dalam tentang kewajiban
masyarakat dalam pembangunan masyarakat dalam pelaksanaan SMD, untuk
berwawasan kesehatan dan Upaya pembangunan MMD, dalam memfasilitasi
Puskesmas. berwawasan pembentukan UKBM, peran serta
kesehatan bukti pelayanan masyarakat/pemb
konsulatasi kesehatan anungan
jika dibutuhkan oleh berwawasan
masyarakat kesehatan
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif bukti pelaksanaan bagaimana
dengan masyarakat dalam komunikasi dengan penyampaian
penyelenggaraan Upaya masyarakat ttg informasi dari
Puskesmas. penyelenggaraan upaya puskesmas
puskesmas (lihat 1.1.1 EP kepada
3 dan bukti-bukti masyarakat, dan
SMD/MMD pd 2.3.8. EP sebaliknya
2) bagaimana
puskesmas
memperoleh
umpan balik dari
masyarakat dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik Bukti pelaksanaan bagaimana proses
terhadap akuntabilitas penilaian akuntabilitas penilaian
Penanggungjawab Upaya kinerja para penanggung akuntabilitas para
Puskesmas oleh Pimpinan jawab dan tindak penanggung
Puskesmas untuk mengetahui lanjutnya jawab oleh
apakah tujuan pelayanan tercapai Kerangka acuan, pimpinan
dan tidak menyimpang dari visi, SOP, instrumen puskesmas
misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, tentang penilaian
maupun strategi pelayanan. kinerja Penanggung
jawab program dan
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam Kebijakan Kepala bagaimana proses
pendelagasian wewenang dari Puskesmas dan SOP pendelengasian
Pimpinan dan/atau Penanggung tentang wewenang para
jawab Upaya Puskesmas kepada pendelegasian manajerial
Pelaksana Kegiatan apabila wewenang, dengan dilakukan, dan
meninggalkan tugas. kriteria yang jelas apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
EP 3 3. Ada mekanisme untuk Kebijakan, panduan Bukti pelaksanaan

memperoleh umpan balik dari dan SOP tentang pertemuan evaluasi
pelaksana kegiatan kepada penyampaian umpan kinerja.
Penanggung jawab Upaya balik (pelaporan) dari Laporan/penyampaian
Puskesmas dan Pimpinan pelaksana kepada umpan balik pelaksanaan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja Penanggung jawab program kepada
dan tindak lanjut. program dan pimpinan
pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini peran lintas sektor
penyelenggaraan Upaya Puskesmas lintas program dan lintas (ditanyakan
dan kegiatan pelayanan Puskesmas sektor tentang identifikasi dalam wawancara
diidentifikasi. pihak-pihak terkait dalam lintas sektor) dan
penyelenggaran program bagaimana peran
dan kegiatan Puskesmas lintas program
(ditanyakan
dalam wawancara
pimpinan)
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

ditetapkan. masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait (catatan terkait
SK peran lintas
sektor dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, bagaimana

komunikasi dan koordinasi dengan pelaksanaan
pihak-pihak terkait. pembinaan,
koordinasi dan
komunikasi baik
Bukti pelaksanaan lintas program
koordinasi, pembinaan maupun lintas
dan komunikasi melalui sektor dilakukan
lokakarya mini
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd peran Apakah peran
peran serta pihak terkait dalam pihak terkait dalam upaya lintas sektor dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. puskesmas (evaluasi lintas program
misalnya dilakukan dievaluasi, kapan
melalui forum rapat dilakukan, dan
lokakarya mini) bagaimana
melakukannya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) Panduan (manual)
mutu dan/atau panduan mutu Puskesmas
mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Pedoman dan
Puskesmas. panduan kerja
penyelenggaraan
untuk masing-masing
Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan SOP pelaksanaan
pelayanan Puskesmas sesuai kegiatan-kegiatan
kebutuhan. Upaya Puskesmas
baik UKM maupun
UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan
prosedur yang jelas untuk Kebijakan, Pedoman,
pengendalian dokumen dan dan SOP
pengendalian rekaman pelaksanaan pengendalian
kegiatan. dokumen dan SOP
pengendalian
rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk bukti pelaksanaan Bagaimana proses
menyusun pedoman dan prosedur. penyusunan pedoman dan penyusunan
Panduan penyusunan SOP sesuai dengan pedoman/panduan
pedoman, panduan, prosedur yang disusun dan SOP
kerangka acuan, dan
SOP
(panduan/pedoman
tata naskah)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi internal di
semua tingkat manajemen.
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan
melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi
internal. SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5.
EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan
untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan Dokumentasi
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan pelaksanaan komunikasi
Puskesmas. internal dan bahasan yang
dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan. Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata
terhadap rekomendasi hasil Bukti tindak lanjut
komunikasi internal. rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan
Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan. Hasil kajian dampak
kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya (lihat
ada tidak register risiko
dan bagaimana isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang
pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas Kebijakan Kepala
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Puskesmas tentang
penerapan
pengelolaan risiko
akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan manajemen
risiko.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Hasil kajian dan tindak apakah pernah
terhadap gangguan/dampak negatif lanjut terhadap terjadi kejadian
terhadap lingkungan, untuk ganggung/dampak negatif akibat
mencegah terjadinya dampak thd lingkungan dan penyelenggaraan
tersebut. pencegahannya, yang pelayanan yang
dituangkan dalam register berdampak
risiko. Bukti dokumentasi negatif pada
jika terjadi kejadian yang lingkungan atau
berdampak negatif masyarakat ?
terhadap lingkungan atau Bagaimana
masyarakat dilakukan analisis dan
analisis dan tindak lanjut tindak lanjutnya
(register risiko)
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan Daftar jejaring dan
dan jejaring faslitas pelayanan jaringan Puskesma
kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan Perencanaan
terhadap jaringan dan jejaring Program pembinaan
fasilitas pelayanan kesehatan jaringan dan jejaring
dengan jadual dan penanggung fasilitas pelayanan
jawab yang jelas kesehatan, jadual dan
penanggung jawab
tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program pembinaan
bisa terintegrasi
dengan kegiatan
masing-masing
UKM dan UKP)
EP 3 3. Program pembinaan terhadap Bukti pelaksanaan jika jejaring dan
jaringan dan jejaring fasilitas kegiatan pembinaan jaringan ada yang
pelayan kesehatan dilaksanakan jaringan dan jejaring diundang dalam
sesuai rencana. wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan
tentang apa, dan
kapan dilakukan,
bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap

hasil pembinaan Bukti kegiatan evaluasi
dan bukti tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian Bukti pelaksanaan
dan pelaporan terhadap pelaksanaan pembinaan jaringan dan
kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring dan
jejaring fasilitas pelayanan pelaporannya
kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas
mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Bukti pelaksanaan
pelaksana dalam pengelolaan minilokakarya
anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan untuk
perencanaan anggaran, penggunaan penyusunan program dan
anggaran maupun monitoring anggaran. Bukti
penggunaan anggaran. keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP
dalam monitoring dan
evaluasi capaian kinerja
dan penggunaan
anggaran
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab

pengelola keuangan Puskesmas.
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan
penggunaan anggaran dalam anggaran.
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Bukti pelaksanaan

pembukuan
Panduan pembukuan
anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
melakukan audit penilaian kinerja kinerja pengelola penilaian kinerja
pengelola keuangan Puskesmas. keuangan. pengelola keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Hasil audit kinerja

keuangan. keuangan.
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola
Keuangan
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai Panduan pengelolaan
dengan standar, peraturan yang keuangan, dokumen
berlaku dan rencana anggaran yang rencana anggaran, Bukti pengelolaan
disusun sesuai dengan rencana dokumen proses keuangan. Bukti
operasional. pengelolaan pemeriksaan/audit
keuangan. keuangan yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas
(yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
EP 4 4. Laporan dan
Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang Dokumen laporan dan
berlaku. pertanggungjawaban
keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan hasilnya Bukti pelaksanaan dan
ditindaklanjuti. tindak lanjut audit
keuangan
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan SK Kepala Bagaimana proses
informasi yang harus tersedia di Puskesmas tentang pengelolaan data
Puskesmas. jenis data dan dan informasi di
informasi yang perlu puskesmas
disediakan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan pengelolaan

penyimpanan, dan retrieving data/informasi, SOP
(pencarian kembali) data. pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data SOP analisis data.

untuk diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan SOP pelaporan dan

distribusi informasi kepada pihak- distribusi informasi
pihak yang membutuhkan dan
berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pengelolaan data Bukti evaluasi dan tindak
dan informasi. lanjut (kinerja)
pengelolaan data dan
informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban SK Kepala mintalah
pengguna Puskesmas. Puskesmas tentang beberapa
hak dan kewajiban karyawan untuk
sasaran program dan mensimulasikan
pasien pengguna tindakan mereka
pelayanan ketika
Puskesmas. melaksanakan
kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan
hak
pasien/pengguna
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada tanyakan pada

masyarakat dan pihak-pihak yang pasien/masyaraka
terkait tentang hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg t tentang
mereka. hak dan kewajiban pemahaman
sasaran program dan mereka ttentang
pasien/pengguna jasa hak dan
Puskesmas. Bukti kewajiban
pelaksanaan sosialisasi mereka
dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban pengguna. Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban karyawan
puskesmas untuk
memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/penggun
a. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang SK Kepala Bukti pertemuan untuk
disepakati bersama oleh pimpinan Puskesmas dan menyusun dan
Puskesmas, Penanggung jawab kesepakatan tentang menyepakati peraturan
Upaya Puskesmas dan Pelaksana peraturan internal internal
dalam melaksanakan Upaya yang berisi peraturan
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan bagi karyawan dalam
Puskesmas. pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
di Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai

dengan visi, misi, tata nilai, dan Dalam notulen rapat
tujuan Puskesmas. dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas SK Kepala
petugas pengelola Kontrak / Puskesmas tentang
Perjanjian Kerja Sama penyelenggaraan
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama yang jelas dan sesuai Dokumen
dengan peraturan yang berlaku. kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak
ketiga.
EP 3 3. Dalam dokumen lakukan
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada pemeriksaan thd
kejelasan, kegiatan yang harus dokumen kontrak
dilakukan, peran dan tanggung apakah memenuhi
jawab masing-masing pihak, apa yang diminta
personil yang melaksanakan pada EP 3
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan Dokumen Kejelasan indikator dan Cek dalam
standar kinerja pada pihak ketiga kontrak/PKS standar kinerja pada dokumen kontrak
dalam melaksanakan kegiatan. dokumen kontrak. kejelasan
standar/indikator
kinerja pihak
ketiga
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan Bukti pelaksanaan

evaluasi oleh pengelola pelayanan monitoringdan evaluasi
terhadap pihak ketiga berdasarkan kinerja pihak ketiga
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab
barang inventaris Puskesmas.
SK dan uraian tugas
dan tanggung jawab
pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan Daftar inventaris
peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan pemeriksaan

sarana dan peralatan Puskesmas. Program fasilitas ke seluruh
pemeliharaan dan unit pelayanan di
bukti pelaksanaan puskesmas
program
pemeliharaan
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana Bukti pelaksanaan pemeriksaan
dan peralatan sesuai program kerja. program pemeliharaan fasilitas ke seluruh
unit pelayanan di
puskesmas
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan
gudang sarana dan peralatan yang pemenuhan persyaratan fasilitas ke seluruh
memenuhi persyaratan. penyimpanan unit pelayanan di
puskesmas
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan Program kerja pemeriksaan
lingkungan Puskesmas. kebersihan fasilitas ke seluruh
lingkungan unit pelayanan di
puskesmas puskesmas
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan Bukti pelaksanaan pemeriksaan proses simulasi

lingkungan Puskesmas sesuai kebersihan lingkungan fasilitas ke seluruh penanganan pelaksanaan
dengan program kerja. puskesmas unit pelayanan di tumpahan dan B3 kebersihan,
puskesmas terutama pada
penanganan
tumpahan cairan
tubuh atau B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan Program kerja pemeriksaan proses simulasi

kendaraan, baik roda empat pemeliharaan kendaraan, pemeliharaan pemeliharaan
maupun roda dua. kendaraan terutama ambulans kendaraan kendaraan
dan puskesling terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan
peralatan, cek
fungsi kendaraan
ambulans yang
siap pakai
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan

kendaraan sesuai program kerja pemeliharaan kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan Dokumen pencatatan dan

barang inventaris. pelaporan barang
inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
REKOMENDASI
\
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITER FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
IA 3.1.1. ANALISIS
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Penanggung
Penanggung jawab manajemen mutu. jawab mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan SK Penanggung

tanggung jawab Penanggung jawab jawab mutu,
manajemen mutu. dengan kejelasan
uraian tugas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Pedoman mutu bukti pertemuan proses
Kinerja disusun bersama oleh dan kinerja penyusunan pedoman penyusunan
Penanggung jawab manajemen mutu mutu pedoman mutu
dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun SK Kebijakan bukti pertemuan proses
bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan tata penyusunan kebijakan penyusunan
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan nilai mutu dan tata nilai kebijakan mutu
Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tata nilai
dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Bukti pertemuan bentuk-bentuk

jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana penggalangan komitmen dan
Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk komitmen Pernyataan keterlibatan dalam
meningkatkan mutu dan kinerja secara komitmen bersama upaya perbaikan
konsisten dan berkesinambungan. mutu dan kinerja
Jumlah 0
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu rencana program
dan kinerja Puskesmas. perbaikan mutu
dan kinerja
puskesmas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja bukti pelaksanaan bukti fisik
Puskesmas dilakukan sesuai dengan program kegiatan hasil upaya
rencana kegiatan yang tersusun dan perbaikan mutu dan perbaikan
dilakukan pertemuan tinjauan manajemen kinerja, bukti yang
yang membahas kinerja pelayanan dan pelaksanaan pertemuan dilakukan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan. tinjauan manajemen
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen notulen pertemuan apa saja yang

membahas umpan balik pelanggan, tinjauan manajemen, dibahas dalam
keluhan pelanggan, hasil audit internal, bukti tindak lanjut pertemuan
hasil penilaian kinerja, perubahan proses terhadap rekomendasi tinjauan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan pertemuan tinjauan manajemen
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun manajemen
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan bukti rekomendasi hasil
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. pertemuan tinjauan
manajemen, bukti
evaluasi thda tindak
lanjut yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung pemahaman tugas
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dan kewajiban
Kegiatan memahami tugas dan kewajiban untuk
mereka untuk meningkatkan mutu dan meningkatkan
kinerja Puskesmas. mutu dan kinerja
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan bukti keterlibatan intas peran lintas sektor
berperan aktif dalam peningkatan mutu sektor dan lintas dan lintas program
dan kinerja Puskesmas. program dalam dalam peningkatan
peningkatan mutu dan mutu dan kinerja
kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak- bukti tindaklanjut ide-ide yang
pihak terkait untuk meningkatkan mutu terhadap ide-ide dari pernah
dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. lintas sektor dan lintas disampaikan dan
program dalam tindak lanjutnya
peningkatan mutu dan
kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis bukti pengumpulan data tampilan
dan digunakan untuk meningkatkan kinerja, bukti analisis, grafik data
kinerja Puskesmas. dan bukti tindak lanjut kinerja
dalam perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara Adanya SK tim bukti pelaksanaan audit

periodik terhadap upaya perbaikan mutu audit, Audit plan, dan tindak lanjut audit
dan kinerja dalam upaya mencapai kerangka acuan dalam bentuk perbaikan
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu kegiatan audit
dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil laporan audit internal

audit internal kepada Pimpinan kepada kepala
Puskesmas, Penanggung jawab puskesmas, png jwb
Manajemen mutu dan Penanggung jawab mutu
Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap ada bukti tindak lanjut proses tindak
temuan dan rekomendasi dari hasil audit audit lanjut hasil audit
internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk bukti dilaksanakan ada atau tidak
menyelesaikan masalah dari hasil rujukan untuk masalah adanya masalah
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan yang tidak dapat yang dirujuk ke
sendiri oleh Puskesmas. diselesaikan sendiri Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan Kebijakan, bagaimana
asupan dari pengguna tentang kinerja panduan, SOP mekanisme untuk
Puskesmas. untuk mendapat mendapat
umpan balik dari masukan/umpan
penggunan (lihat balik dari
1.1.1. EP 3 dan pengguna
1.1.2. dan 1.2.6)
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui bukti pelaksanaan

forum-forum pemberdayaan masyarakat survei, bukti adanya
untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan umpan balik dari forum-
harapan pengguna terpenuhi. forum pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun bukti analisis dan tindak
forum-forum pemberdayaan masyarakat lanjut terhadap masukan
dianalisis dan ditindaklanjuti. atau umpan balik dari
pengguna
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja SK penentapan
yang dikumpulkan secara periodik untuk indikator mutu
menilai peningkatan kinerja pelayanan. dan kinerja (lihat
1.3.1)
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut bukti tindak lanjut hasil
sebagai akibat adanya upaya perbaikan pengukuran indikator
mutu dan kinerja penyelenggaraan dan hasil-hasil
pelayanan pelaksanaan tindak
lanjut dalam bentuk
perbaikan (lihat 1.3.1
dan 1.3.2.)
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan

korektif terhadap
masalah/ketidak
sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan
preventif terhadap
masalah yang
berpotensi terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan bukti tindak lanjut
yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam dalam bentuk koreksi,
bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan korektif, dan
tindakan preventif. tindakan preventif
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana bukti proses
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kajibanding penyusunan rencana
menyusun rencana kaji banding. kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen ada bukti proses
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan kajibanding penyusunan instrumen
pelaksana menyusun instrumen kaji kajibanding yang
banding. melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai bukti pelaksanaan

dengan rencana kaji banding. kajibanding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk bukti analisis hasil
mengidentifikasi peluang perbaikan. kajibanding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji rencana tindak lanjut
banding. kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut bukti pelaksanaan
kaji banding dalam bentuk perbaikan baik tindak lanjut
dalam pelayanan maupun dalam kajibanding
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap bukti evaluasi

pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut pelaksanaan
Jumlah dan manfaatnya. 0 kajibanding
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA DOKUMEN BUKTI OBSERV WAWANCARA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR REGULASI SIMULASI
4.1.1. ASI ANALISIS
EP 1 1. Dilakukan identifikasi Panduan/SOP Bukti Bagaimana cara
kebutuhan dan harapan identifikasi dilaksanakannya puskesmas (penanggung
masyarakat, kelompok kebutuhan dan identifikasi kebutuhan jawab/koordinator
masyarakat, dan individu harapan dan harapan program) melakukan
yang merupakan sasaran masyarakat/ masyarakat, identifikasi kebutuhan dan
kegiatan. sasaran terhadap kelompok harapan masyarakat/kel
kegiatan UKM. masyarakat, dan masyarakat/sasaran
individu yang
merupakan sasaran
kegiatan UKM
EP 2 Kerangka acuan Instrumen Analisis

kebutuhan dan kebutuhan
harapan masyarakat
masyarakat/sasaran
kegiatan UKM
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat Bukti Catatan hasil
dan dianalisis sebagai analisis dan
masukan untuk penyusunan identifikasi kebutuhan
kegiatan. kegiatan UKM dan
rencana kegiatan
UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana
ditetapkan oleh Kepala (Kerangka acuan)
Puskesmas bersama dengan kegiatan program
Penanggung jawab UKM UKM yang
Puskesmas dengan mengacu ditetapkan oleh
pada pedoman dan hasil kepala Puskesmas
analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut Bukti pelaksanaan Check saat wawancara

dikomunikasikan kepada sosialisasi kegiatan lintas sektor/tokoh
masyarakat, kelompok kepada masyarakat, masyarakat
masyarakat, maupun individu kelompok
yang menjadi sasaran. masyarakat, dan
sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Pedoman/SOP Bukti pelaksanaan Check saat Check saat wawancara
dikomunikasikan dan koordinasi dan komunikasi dan observasi lintas sektor
dikoordinasikan kepada lintas komunikasi lintas koordinasi lintas lapangan
program dan lintas sektor program dan lintas program dan lintas
terkait sesuai dengan sektor. sektor
pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana Kegiatan
disusun dalam rencana untuk tiap-tiap
kegiatan untuk tiap UKM program UKM
Puskesmas.
Jumlah 0
KRITERIA
SKOR
4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Kerangka acuan
Penanggung jawab UKM untuk memperoleh
Puskesmas menyusun umpan balik
kerangka acuan untuk (asupan)
memperoleh umpan balik dari pelaksanaan
masyarakat dan sasaran program kegiatan
program tentang pelaksanaan UKM.
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan Dokumen hasil

balik didokumentasikan dan identifikasi umpan
dianalisis. balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi
umpan balik.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan Bukti pelaksanaan
terhadap umpan balik dari pembahasan, hasil
masyarakat maupun sasaran pembahasan, tindak
oleh Kepala Puskesmas, lanjut pembahasan.
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi Bukti perbaikan

digunakan untuk perbaikan rencana pelaksanaan
rencana dan/atau pelaksanaan program kegiatan
kegiatan. UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan Bukti tindak lanjut

evaluasi terhadap perbaikan dan evaluasi terhadap
rencana maupun pelaksanaan perbaikan yang
kegiatan. dilakukan
Jumlah 0
KRITERIA
SKOR
4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Hasil identifikasi
Penanggung jawab UKM masalah, perubahan
Puskesmas, dan Pelaksana regulasi/kebijakan
mengidentifikasi pemerintah,
permasalahan dalam perubahan tehnologi,
pelaksanaan kegiatan perubahan
penyelenggaraan UKM pedoman/acuan yang
Puskesmas, perubahan terkait dengan
regulasi, pengembangan pelayanan puskesmas
teknologi, perubahan (forum untuk
pedoman/acuan. melakukan
identifikasi misalnya
dapat dilakukan
dalam lokakarya mini
perencanaan pada
awal tahun)
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Hasil identifikasi

Penanggung jawab UKM peluang-peluang
Puskesmas, dan Pelaksana perbaikan inovatif
melakukan identifikasi untuk mengatasi
peluang-peluang inovatif masalah atau tidak
untuk perbaikan pelaksanaan tercapainya kinerja
kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut
maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun
pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk Bukti pembahasan
perbaikan dibahas melalui melalui forum-forum
forum-forum komunikasi atau komunikasi dengan
pertemuan pembahasan masyarakat, sasaran
dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas
kegiatan, lintas program dan program, dan lintas
lintas sektor terkait. sektor.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan Bukti-bukti

kegiatan UKM Puskesmas pelaksanaan program
direncanakan, dilaksanakan, inovasi, monitoring
dan dievaluasi. dan evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada kepala

evaluasi terhadap inovasi evaluasi, dan puskesmas, penanggung
kegiatan dikomunikasikan komunikasi hasil- jawab/koordinator
kepada lintas program, lintas hasil program program UKM, lintas
sektor terkait, dan Dinas inovasi. sektor bagaimana
Kesehatan Kabupaten/Kota. pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Jumlah 0
KRITERIA
SKOR
4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan,
kegiatan ditetapkan sesuai rencana program
dengan rencana. kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan Jadual pelaksanaan
dilakukan oleh pelaksana kegiatan dengan
yang kompeten. kejelasan petugas
yang bertanggung
jawab, check
kompetensi petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada

kegiatan diinformasikan penyampaian jadual kader/tokoh
kepada sasaran. kegiatan masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan
pada mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan Bukti evaluasi

sesuai dengan jadwal yang ketepatan waktu
ditetapkan. pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan

tindak lanjut terhadap tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap UKM
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.2. SKOR
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian Check saat wawancara
disampaikan kepada informasi kepada lintas sektor
masyarakat, kelompok masyarakat,
masyarakat, individu yang kelompok masyarakat
menjadi sasaran. dan sasaran kegiatan
UKM
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian Check pada saat
disampaikan kepada lintas informasi kepada wawancara pimpinan
program terkait. lintas program terkait bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian Check saat wawancara

disampiakan kepada lintas informasi kepada lintas sektor
sektor terkait. lintas sektor terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi
terhadap kejelasan informasi tentang pemberian
yang disampaikan kepada informasi kepada
sasaran, lintas program, dan sasaran, lintas
lintas sektor terkait. program, dan lintas
sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut

terhadap evaluasi terhadap evaluasi
penyampaian informasi. penyampaian
informasi
Jumlah 0
KRITERIA
SKOR
4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan Hasil evaluasi dan tanyakan pada para
pelaksana kegiatan UKM tindak lanjutnya penanggung
Puskesmas memastikan terhadap pelaksanaan jawab/koordinator
waktu dan tempat kegiatan UKM untuk program bagaimana
pelaksanaan kegiatan yang memastikan ketepatan memastikan waktu dan
mudah diakses oleh waktu dan tempat pelaksanaan
masyarakat. pelaksanaan UKM kegiatan UKM
Puskesmas,
kemudahan akses
terhadap kegiatan
UKM Puskesmas
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan Hasil evaluasi tentang

dilakukan dengan metode dan metode dan teknologi
teknologi yang dikenal oleh dalam pelaksanaan
masyarakat atau sasaran. program, dan tindak
lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan Adanya alur dan Tanyakan pada

dikomunikasi dengan jelas tahapan kegiatan, dan sasaran/tokoh
kepada masyarakat. bukti penyamppaian masyarakat/kader
informasi kepada bagaimana alur/tahapan
lintas sektor terkait. kegiatan dikomunikasikan
Lihat juga jadwal kepada mereka
sosialisasi, daftar
hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan
alur dan tahapan
program kegiatan
UKM dengan
masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi Hasil evaluasi
terhadap akses masyarakat terhadap akses.
dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas.

terhadap evaluasi akses thd evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu Dokumen bukti Bagaimana penyampaian

dan tempat pelaksanaan penyampaian informasi kepada pihak
kegiatan UKM termasuk jika informasi tentang terkait tentang waktu dan
terjadi perubahan diberikan waktu dan tempat tempat pelaksanaan
dengan jelas dan mudah pelaksanaan, kegiatan, termasuk jika
diakses oleh masyarakat dan termasuk jika terjadi terjadi perubahan.
sasaran kegiatan UKM perubahan jadwal. Bagaimana Penanggung
Bukti evaluasi jawab/koordinator
tentang kejelasan dan program mengetahui
kemudahan bahwa informasi yang
masyarakat/sasaran disampaikan jelas dan
mengakses informasi mudah diakses oleh
dari puskesmas masyarakat/sasaran
tentang kegiatan
UKM, waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.4.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan SOP tentang
tempat pelaksanaan kegiatan penyusunan jadual
dengan masyarakat dan/atau dan tempat
sasaran. pelaksanaan
kegiatan yang
mencerminkan
kesepakatan
bersama dengan
sasaran kegiatan
UKM dan/atau
masyarakat
EP 2 2. Kepala Puskesmas SOP tentang

menetapkan cara untuk penyusunan jadual
menyepakati waktu dan dan tempat
tempat pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
dengan lintas program dan kegiatan yang
lintas sektor terkait. mencerminkan
kesepakatan
bersama dengan
lintas program dan
lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Bukti dan hasil
Puskesmas memonitor pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan tepat monitoring ketepatan
waktu, tepat sasaran dan waktu, sasaran, dan
sesuai dengan tempat yang tempat
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Bukti dan hasil

Puskesmas melakukan pelaksanaan evaluasi
evaluasi terhadap ketepatan ketepatan waktu,
waktu, ketepatan sasaran dan sasaran, dan tempat
tempat pelaksanaan. pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut

Puskesmas dan Pelaksana hasil evaluasi.
menindaklanjuti hasil
evaluasi.
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.5. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Hasil identifikasi Tanyakan pada Kepala
Penanggung jawab UKM masalah dan Puskesmas, penanggung
Puskesmas, dan pelaksana hambatan jawab/koordinator
mengidentifikasi pelaksanaan kegiatan program UKM bagaimana
permasalahan dan hambatan UKM. identifikasi, analisis, dan
dalam pelaksanaan kegiatan. tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Bukti pelaksanaan
Penanggung jawab UKM analisis masalah dan
Puskesmas, dan Pelaksana hambatan, rencana
melakukan analisis terhadap tindak lanjut. (bukti
permasalahan dan hambatan PDCA)
dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Rencana tindak lanjut

Puskesmas dan Pelaksana perbaikan terhadap
merencanakan tindak lanjut masalah yang
untuk mengatasi masalah dan dianalisis (bukti
hambatan dalam pelaksanaan PDCA)
kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan

Puskesmas dan Pelaksana tindak lanjut
melaksanakan tindak lanjut. perbaikan (bukti
PDCA)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Bukti

Puskesmas dan Pelaksana dilaksanaakannya
mengevaluasi keberhasilan evaluasi terhadap
tindak lanjut yang dilakukan. tindak lanjut
perbaikan (bukti
PDCA)
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.6 SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK/Ketetapan
menetapkan media tentang Media
komunikasi untuk menangkap komunikasi yang
keluhan masyarakat/sasaran. digunakan untuk
menangkap
keluhan
masyarakat atau
sasaran kegiatan
UKM ditetapkan
dalam kebijakan
Kepala Puskesmas
EP 2 2. Kepala Puskesmas SK/Ketetapan

menetapkan media tentang Media
komunikasi untuk komunikasi yang
memberikan umpan balik digunakan untuk
terhadap keluhan yang umpan balik
disampaikan. terhadap keluhan
masyarakat atau
sasaran kegiatan
UKM
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Bukti analisis

Penanggung jawab UKM keluhan. (bukti
Puskesmas dan Pelaksana PDCA)
melakukan analisis terhadap
keluhan.

Penanggung jawab UKM tindak lanjut terhadap
Puskesmas, dan Pelaksana keluhan. (bukti
melakukan tindak lanjut PDCA)
terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Bukti penyampaian Tanyakan pada Kepala
Penanggung jawab UKM informasi tentang Puskesmas dan para
Puskesmas, dan pelaksana umpan balik dan penanggung jawab
memberikan informasi umpan tindak lanjut terhadap bagaimana
balik kepada masyarakat atau keluhan. menyampaikan umpan
sasaran tentang tindak lanjut balik kepada
yang telah dilakukan untuk masyarakat/sasaran ttg
menanggapi keluhan. tindak lanjut thd keluhan
Jumlah 0
KRITERIA
4.3.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK Kepala
menetapkan indikator dan Puskesmas tentang
target pencapaian berdasarkan indikator dan
pedoman/acuan. target pencapaian
kinerja UKM.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Hasil pengumpulan

Puskesmas dan Pelaksana data berdasarkan
mengumpulkan data indikator yang
berdasarkan indikator yang ditetapkan untuk tiap
ditetapkan. UKM
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Hasil analisis

Penanggung jawab UKM pencapaian indikator
Puskesmas, dan Pelaksana pencapaian untuk
melakukan analisis terhadap kegiatan tiap UKM.
capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan.
Penanggung jawab UKM tindak lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil

lanjut didokumentasikan. analisis dan tindak
lanjut terhadap
capaian kinerja
Jumlah
0
Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERI FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
A 5.1.1. ANALISIS
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK/Kebijakan
kompetensi Penanggung jawab UKM persyaratan
Puskesmas sesuai dengan pedoman kompetensi
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung SK penetapan
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan Penanggung jawab
persyaratan kompetensi. UKM
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM kompetensi para
Puskesmas. penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Rencana peningkatan
analisis kompetensi tersebut untuk kompetensi (lihat 2.3.4
peningkatan kompetensi Penanggung jawab EP 2)
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Puskesmas tentang
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk kewajiban mengikuti
mengikuti kegiatan orientasi. program orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Kerangka acuan
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung program orientasi
jawab maupun Pelaksana yang baru yang ditetapkan oleh
ditugaskan. Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
dan Pelaksana yang baru ditugaskan Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung jawab
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. penanggung jawab pelaksanaan orientasi). atau pelaksana
dan pelaksana yang (lihat 2.3.5) yang baru
baru ditugaskan ditempatkan/ditunj
uk (jika ada)
bagaimana kegiatan
orientasi yang dia
ikuti
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi dan Tanyakan pada

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi tindak lanjut terhadap kepala puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanaan orientasi. bagaimana
Pelaksana yang baru ditugaskan. (lihat 2.3.5) pelaksanaan
evaluasi thd
kegiatan orientasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai SK/Ketetapan tentang
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang Tujuan, sasaran, tata
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. nilai UKM
Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan
program kegiatan
UKM.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan Check saat
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, komunikasi tujuan, wawancara lintas
lintas program dan lintas sektor terkait. sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Hasil evaluasi dan Lakukan cross

informasi yang diberikan kepada sasaran, tindak lanjut terhadap check pada saat
pelaksana, lintas program dan lintas sektor sosialisasi tujuan, wawancara lintas
terkait untuk memastikan informasi tersebut sasaran, dan tata nilai. sektor apakah
dipahami dengan baik. informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan
baik
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
melakukan pembinaan kepada pelaksana pembinaan pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. bagaimana
pembinaan
dilakukan oleh
penanggun jawab
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan yang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan berisi: penjelasan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan tentang tujuan, tahapan Tanyakan pada
pedoman yang berlaku. pelaksanaan kegiatan, pelaksana
dan tehnis pelaksanaan pembinaan meliputi
kegiatan apa saja
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan
dengan jadwal yang disepakati dan pada pembinaan dan jadwal waktu pelaksanaan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pelaksanaan pembinaan. pembinaan
dilakukan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan, jadwal
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada kegiatan UKM, dan
lintas program dan lintas sektor terkait. bukti sosialisasi.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi lintas pada penangung
kegiatan kepada lintas program dan lintas program dan lintas jawab program
sektor terkait. sektor. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat
wawancara lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Bukti adanya

lintas sektor terkait yang disepakati bersama kesepakatan peran lintas
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM program dan lintas
Puskesmas. sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi dan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas pelaksanaan komunikasi
program dan lintas sektor. dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil identifikasi risiko
melakukan identifikasi kemungkinan terhadap lingkungan dan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
UKM.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil analisis risiko

pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana pencegahan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana upaya
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan pencegahan risiko dan
minimalisasi risiko. minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi terhadap

melakukan evaluasi terhadap upaya upaya pencegahan dan
pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Bukti pelaporan dan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, tindak lanjut.
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala
yang mewajibkan Penanggung jawab dan Puskesmas tentang
Pelaksana UKM Puskesmas untuk kewajiban
memfasilitasi peran serta masyarakat dan Penanggung jawab
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, UKM Puskesmas dan
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksana untuk
pelaksanaan UKM Puskesmas. memfasilitasi peran
serta masyarakat.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka

menyusun rencana, kerangka acuan, dan acuan, SOP
prosedur pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan
masyarakat. (lihat
juga 2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Dokumentasi Tanyakan pada saat
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan SMD, dan wawancara lintas
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM hasil SMD. Bukti sektor/tokoh
Puskesmas. keterlibatan masyarakat masyarakat/kader
dalam SMD, kegiatan bagaimana
perencanaan, keterlibatan
pelaksanaan, monitoring masyarakat dalam
dan evaluasi kegiatan SMD dan
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi Bukti pelaksanaan

melakukan komunikasi dengan masyarakat dengan masyarakat komunikasi dengan
dan sasaran, melalui media komunikasi yang dan sasaran UKM masyarakat
ditetapkan. Puskesmas. (lihat
1.1.1 EP 3)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Bukti Identifikasi

Puskesmas yang bersumber dari swadaya kegiatan UKM
masyarakat serta kontribusi swasta. Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
Jumlah 0 #DIV/0!
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang RUK Puskesmas dengan
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap
UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK Puskesmas,
dalam RPK Puskesmas. dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik RUK dan RPK, check
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari sumber pembiayaan
APBN, APBD, swasta, dan swadaya untuk tiap kegiatan
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan

disusun oleh Penanggung jawab UKM kegiatan tiap program
Puskesmas. UKM.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan tiap

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. program UKM.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Hasil kajian kebutuhan
health analysis) dilakukan. masyarakat.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan

dilakukan dan harapan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, kebutuhan dan harapan wawancara
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran pimpinan
sasaran dalam penyusunan RUK. bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti lokakarya mini

UKM Puskesmas membahas hasil kajian penyusunan RPK yang
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian salah satu agendanya
kebutuhan dan harapan sasaran dalam adalah pembahasan hasil
penyusunan RPK. kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada

dengan memperhatikan usulan masyarakat kegiatan apakah sesuai penanggung
atau sasaran. dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran. UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Jumlah 0
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. monitoring kegiatan penanggung jawab
UKM bagaiman
melakukan
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan

prosedur yang jelas. SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Bukti pembahasan,

monitoring oleh Kepala Puskesmas, rekomendasi hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan monitoring
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Bukti pelaksanaan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab lokakarya mini bulanan
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas dan lintas sektor untuk
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, melakukan penyesuaian
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan rencana kegiatan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan berdasar hasil
harapan masyarakat atau sasaran. monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP Bukti perubahan Bagaimana proses
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang perubahan rencana rencana kegiatan jika perlu dilakukan
jelas. kegiatan (1.1.5 EP 4) perubahan rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil
didokumentasikan. monitoring.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan
perubahan rencana kegiatan hasil pembahasan jika
didokumentasikan. terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen uraian
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala jabatan Penanggung
Puskesmas. jawab. (lihat 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Dokumen uraian

oleh Kepala Puskesmas. jabatan pelaksana.
(lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Kelengkapan isi uraian
dan kewenangan. jabatan (lihat 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan Kelengkpan isi uraian

tugas integrasi. tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan Check pemahaman

pengemban tugas sosialisasi uraian tugas. tugas, pada
karyawan yang
disampling oleh
surveior
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti pendistribusian
kepada pengemban tugas. uraian tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan

program terkait. sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Hasil monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap penanggung
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian jawab/koordinator UKM
tugas. dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.9. EP 1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring

melakukan monitoring terhadap pelaksana terhadap para pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian dalam pelaksanaan
tugas. uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung terjadi penyimpangan
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas terhadap penanggung
melakukan tindak lanjut terhadap hasil jawab/koordinator
monitoring. program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, terjadi penyimpangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap para pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil dalam pelaksanaan
monitoring. uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Tanyakan
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas tentang bagaimana proses
Puskesmas. periode kajian ulang kajian ulang uraian
uraian tugas tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Bukti pelaksanaan
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh kajian ulang thd uraian
penangung jawab dan pelaksana. tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Bukti revisi uraian tugas
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Penetapan uraian

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari tugas yang sudah
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai direvisi
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak
Penanggung jawab UKM Puskesmas terkait, baik lintas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik program maupun lintas
lintas program maupun lintas sektor untuk sektor dan peran
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan masing-masing. (lihat
pelaksanaan UKM Puskesmas. 2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas

bersama dengan lintas program program untuk tiap
mengidentifikasi peran masing-masing lintas program Puskesmas.
program terkait. (lihat 2.3.10)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi sektor untuk tiap
peran masing-masing lintas sektor terkait. program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan
didokumentasikan dalam kerangka acuan. program memuat
peran lintas program
dan lintas sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan
dilakukan melalui pertemuan lintas program pertemuan lintas
dan pertemuan lintas sektor. program dan lintas
sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK dan SOP Kepala
dan prosedur komunikasi dan koordinasi Puskesmas tentang
program. mekanisme
komunikasi dan
koordinasi program.
(lihat 2.3.1, dan
2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan
melakukan komunikasi kepada pelaksana, komunikasi lintas bagaimana proses
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. program dan lintas koordinasi dan
sektor. komunikasi
dilakukan baik
pada penanggung
jawab maupun pada
saat wawancara
lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan sda

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap koordinasi.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi, rencana

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut, dan tindak
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, SK dan SOP Kepala
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan Puskesmas tentang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan
Puskesmas. pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat
2.3.11)
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Panduan
format dokumen yang digunakan Pengendalian
dikendalikan. dokumen Kebijakan
dan SOP. (lihat
2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan dokumen eksternal.
sebagai dokumen eksternal. (lihat 2.3.11)
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Bukti Penyimpanan dan

pelaksanaan kegiatan disimpan dan pengendalian arsip
dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala
monitoring kesesuaian pengelolaan dan Puskesmas tentang
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap monitoring
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana pengelolaan dan
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat
1.1.5)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring, Jadwal monitoring dan

monitoring. bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
memahami kebijakan dan prosedur UKM memahami
monitoring. kebijakan dan
prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring. Tanyakan pada para

melaksanakan monitoring sesuai dengan penanggung jawab
ketentuan yang berlaku. bagaimana
pelaksanaan
monitoring
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Hasil evaluasi terhadap

dievaluasi setiap tahun. kebijakan dan prosedur
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan tentang
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP evaluasi kinerja.
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi UKM memahami
kinerja. kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. perhatikan hasil evaluasi bagaimana
untuk tiap program pelaksanaan
UKM evaluasi kinerja
dilakukan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap kebijakan dan prosedur
tahun. evaluasi UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
UKM Puskesmas melakukan monitoring monitoring monitoring, cocokan kepala puskesmas,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. pelaksanaan program dengan panduan/SOP penanggung
kegiatan UKM. monitoring yang disusun jawab/koordinator
oleh Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan lanjut hasil monitoring
kegiatan. pelaksanaan kegiatan
tiap program UKM.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil

perbaikan didokumentasikan. monitoring dan tindak
lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
memberikan arahan kepada pelaksana untuk pengarahan kepada pelaksana
pelaksanaan kegiatan. pelaksana. (lihat 2.3.7. bagaimana
EP 1) pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan

melakukan kajian secara periodik terhadap monitoring dan evaluasi
pencapaian kinerja. kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut tindak lanjut.
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil
didokumentasikan dan dilaporkan kepada kajian dan pelaksanaan
Kepala Puskesmas. tindak lanjut.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas Bukti pelaksanaan

hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala pertemuan penilaian
Puskesmas. kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Bukti hasil penilaian
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja kinerja: dapat dilihat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur pada laporan kinerja,
penilaian kinerja. lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan

paling sedikit dua kali setahun. pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Bukti tindak lanjut hasil

didokumentasikan, dan dilaporkan. penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan SK hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka kewajiban sasaran.
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti komunikasi hak Check pemahaman
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, dan kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
lintas program dan lintas sektor terkait. kepada sasaran
program UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, SK aturan, tata nilai,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM budaya dalam
Puskesmas yang disepakati bersama dengan pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Puskesmas (tata nilai
Pelaksana. yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk
semua program
UKM) (lihat 2.3.6,
dan 2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sosialisasi aturan Check pemahaman

Pelaksana memahami aturan tersebut. internal dan tata nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti penilaian perilaku Selama survei Bagaimana
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. karyawan dalam lakukan juga penilaian kinerja
melaksanakan observasi tiap-tiap karyawan
aturan/tata nilai (kaitkan bagaimana dalam melaksankan
dengan evaluasi aturan tata nilai aturan/tata nilai
karyawan thd uraian diterapkan dalam pelaksanaan
tugas pada 5.3.2) tugas
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut thd

melakukan tindak lanjut jika pelaksana penilaian perilaku
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan karyawan dalam
aturan tersebut. melaksanakan
aturan/tata nilai
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen bukti Observasi Wawancara Simulasi
6.1.1. ANALISIS
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, bukti pertemuan peran dalam
Penanggung jawab UKM Puskesmas penggalangan peningkatan mutu
dan Pelaksana untuk meningkatkan komitmen, bukti dan kinerja UKM
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan pernyataan
kegiatan UKM Puskesmas secara komitemen, bukti
berkesinambungan. keterlibatan dalam
kegiatan
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK kebijakan

kebijakan peningkatan kinerja dalam peningkatan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM kinerja UKM
Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata SK penetapan

nilai dalam pengelolaan dan tata nilai
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas pemahaman tentang simulasi
dan Pelaksana memahami upaya program perbaikan penerapan tata
perbaikan kinerja dan tata nilai yang mutu dan kinerja nilai dalam
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan dan pemahaman penyelenggaraan
UKM Puskesmas. terhadap tata nilai UKM
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas rencana program

menyusun rencana perbaikan kinerja mutu dan kinerja
yang merupakan bagian terintegrasi yang memuat
dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan
mutu dan kinerja
UKM
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti Wawancara pada

memberikan peluang inovasi kepada pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
pelaksana, lintas program, dan lintas dan hasil-hasil bagaimana cara
sektor terkait untuk perbaikan kinerja kegiatan inovatif memberikan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM yang dilakukan peluang inovasi.
Puskesmas. Wawancara kepada
karyawan dan lintas
sektor tentang ide-
ide perbaikan yang
diusulkan,
tanggapan dan
tindak lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan
bersama pelaksana melakukan pertemuan
pertemuan membahas kinerja dan pembahasan capaian
upaya perbaikan yang perlu dilakukan. kinerja dan tindak
lanjutnya
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan Kebijakan bukti pelaksanaan Tanyakan acuan

berdasarkan indikator-indikator kinerja evaluasi kinerja, penilaian kinerja yang digunakan
yang ditetapkan untuk masing-masing Panduan evaluasi dalam menyusun
UKM Puskesmas mengacu kepada kinerja, SOP indikator penilaian
Standar Pelayanan Minimal evaluasi kinerja, kinerja
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas SK indikator
Kesehatan Kabupaten/Kota. kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan
4.3.1)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti-bukti

dan Pelaksana menunjukkan komitmen keterlibatan dalam
untuk meningkatkan kinerja secara peningkatan kinerja
berkesinambungan. (PDCA)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti adanya

bersama dengan Pelaksana menyusun pertemuan
rencana perbaikan kinerja berdasarkan penyusunan rencana
hasil monitoring dan penilaian kinerja. perbaikan kinerja
berdasar hasil
analisis kinerja
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti kegiatan
bersama dengan pelaksana melakukan PDCA yang
perbaikan kinerja secara dilakukan oleh
berkesinambungan. masing-masing
program UKM
Jumlah 0 #REF!

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan bukti pelaksanaan
lintas sektor terkait dalam pertemuan lokmin lintas
monitoring dan evaluasi kinerja. program dan lintas
sektor
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor notulen rapat Cross check pada
terkait memberikan saran-saran lokakarya mini, saat wawancara
inovatif untuk perbaikan kinerja. perhatikan usulan- lintas sektor
usulan yang maupun wawancara
disampaikan dalam pimpinan
rapat lintas sektor
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor bukti-bukti sda

terkait berperan aktif dalam keteribatan lintas
penyusunan rencana perbaikan kinerja. program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor bukti bukti sda
terkait berperan aktif dalam keterlibatan lintas
pelaksanaan perbaikan kinerja. program dan lintas
sektor dalam
kegiatan perbaikan
kinerja UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh bukti pelaksanaan
masukan dari tokoh masyarakat, survei, dan bukti
lembaga swadaya masyarakat dan/atau masukan dari LSM
sasaran dalam upaya untuk perbaikan maupun sasaran
kinerja. program
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama bukti pelaksanaan

dengan tokoh masyarakat, lembaga pertemuan dengan
swadaya masyarakat dan/atau sasaran tokoh masyarakat>
untuk memberikan masukan perbaikan LSM, dan sasaran
kinerja. untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, bukti kehadiran dan
lembaga swadaya masyarakat dan/atau keterlibatan tokoh
sasaran dalam perencanaan perbaikan masyarakat, LSM,
kinerja. dan wakil dari
sasaran dalam
perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, bukti keterlibatan

lembaga swadaya masyarakat dan/atau tokoh masyarakat,
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan LSM, dan sasaran
perbaikan kinerja. dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan, dan
kebijakan dan prosedur SOP
pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi
kinerja. kegiatan
perbaikan kinerja
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja bukti-bukti

didokumentasikan sesuai prosedur dokumentasi
yang ditetapkan. perbaikan kinerja
(PDCA)
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja bukti sosialisasi apakah kegiatan
disosialisasikan kepada pelaksana, perbaikan kinerja perbaikan kinerja
lintas program dan lintas sektor terkait. kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan instrumen

Penanggung jawab UKM Puskesmas kajibanding
dan Pelaksana menyusun instrumen
kaji banding.

bersama dengan Pelaksana melakukan kajibanding
kegiatan kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti analisis hasil

bersama dengan Pelaksana kajibanding
mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas tindak lanjut

bersama dengan Pelaksana melakukan kajibanding
perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji evaluasi kajibanding
banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan evaluasi terhadap
kinerja setelah dilakukan kaji banding. tindak lanjut
pebrikan kinerja
yang dilakukan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA DOKUMEN FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR REGULASI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
7.1.1. BUKTI ANALISIS
EP 1 1. Tersedia prosedur
pendaftaran.
SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur Bagan alur Bagan alur

pendaftaran. pendaftaran pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan Bukti pelaksanaan pemahaman
mengikuti prosedur tersebut. sosialisasi, bukti petugas ttg
pelaksanaan prosedur
monitoring pendaftaran
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan Papan alur pasien, pemahaman pasien

mengikuti alur yang ditetapkan. brosur, leaflet, ttg prosedur
poster, dsb pendaftaran
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui Panduan/prosedur Hasil-hasil survey
bahwa pelanggan puas terhadap survey pelanggan
proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika
pelanggan tidak puas
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan hasil
survey dan
complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan tindak
lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan SOP pendaftaran, SOP Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
terjamin di tempat pendaftaran. identifikasi pasien pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien,
dan proses
pengambilan rekam
medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi
tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran Media informasi
di tempat
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang Hasil evaluasi wawancara pada
membutuhkan informasi terhadap pasien: apakah
pendaftaran memperoleh penyampaian pasien
informasi sesuai dengan yang informasi di mendapatkan
dibutuhkan tempat informasi sesuai
pendaftaran yang mereka
butuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh SPO penyampaian Brosur, leaflet, wawancara pada

informasi lain tentang sarana informasi pada poster, pasien: apakah
pelayanan, antara lain tarif, jenis pasien/masyarakat ketersediaan mudah mendapat
pelayanan, rujukan, ketersediaan (lihat 1.1.1) informasi tentang informasi seperti
tempat tidur untuk Puskesmas sarana pelayanan, yang diminta pada
perawatan/rawat inap dan antara lain tarif, EP 3
informasi lain yang dibutuhkan jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat Logbook (catatan)
tanggapan sesuai yang tanggapan petugas
dibutuhkan ketika meminta ketika diminta
informasi kepada petugas informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan petugas
atas permintaan
informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang

kerjasama dengan fasilitas Ketersediaan
rujukan lain informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang
bentuk kerjasama dengan Ketersediaan
fasilitas rujukan lain informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban Ketersediaan
pasien/keluarga diinformasikan media informasi
selama proses pendaftaran ttg hak dan
dengan cara dan bahasa yang kewajiban pasien
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban Bukti sosialisasi proses pelayanan Pemahaman simulasi petugas ttg
pasien/keluarga diperhatikan hak dan kewajiban rawat jalan/rawat petugas ttg hak dan pelayanan yang
oleh petugas selama proses pasien/pelanggan inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
pendaftaran pada petugas memperhatikan dan kewajiban
hak dan kewajiban pasien
pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar

pasien/keluarga dan petugas
bukti-bukti
memahami hak dan kewajiban
pelaksanaan
masing-masing
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh pemenuhan pemahaman simulasi petugas
petugas yang terlatih dengan persyaratan petugas pendaftaran pendaftaran dalam
memperhatikan hak-hak pasien/ kompetensi ttg hak dan pelayanan
keluarga pasien petugas kewajiban pasien
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang Persyaratan kompetensi
bertugas di ruang pendaftaran petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja observasi proses

dengan efisien, ramah, dan pendaftaran:
responsif terhadap kebutuhan keramahan, sikap
pelanggan tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan proses

koordinasi petugas di ruang SOP koordinasi dalam koordinasi pelaksanaan
pendaftaran dengan unit lain/ pelayanan klinis koordinasi
unit terkait agar pasien/ keluarga
pasien memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas Bukti sosialisasi Proses pemberian
memenuhi hak dan kewajiban hak dan kewajiban pelayanan yang
pasien/keluarga, dan petugas pasien baik kepada memperhatikan
dalam proses pemberian pasien (misal hak dan kewajiban
pelayanan di Puskesmas brosur, leaflet, pasien
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan pemahaman
pelayanan klinis yang dipahami pasien Bukti sosialisasi petugas ttg
oleh petugas SOP alur prosedur pelayanan
pelayanan. Hasil klinis
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga Bukti wawanara pasien
memperoleh informasi dan penyampaian ttg pemahaman thd
paham terhadap tahapan dan informasi ttg tahapan/prosedur
prosedur pelayanan klinis tahapan pelayanan pelayanan
klinis kepada
pasien
EP 3 3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan

pelayanan di Puskesmas berserta pengumuman
jadwal pelayanan tentang jenis dan
jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan Perjanjian kerja sama Bukti-bukti
sarana kesehatan lain untuk dengan sarana pelaksanaan
menjamin kelangsungan kesehatan untuk rujukan.pelayanan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan klinis, rujukan klinis dengan
rujukan diagnostik, dan rujuakn diganostik, dan rujukan fasiltas pelayanan
konsultatif) konsultatif, kesehatan yang
bekerjasama
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang Bukti pelaksanaan
dilayani pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan bahasa,
budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk
mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
Bukti upaya tindak

lanjut untuk
mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang
lain dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah
Bukti adanya
dilaksanakan.
pelaksanaan tindak
lanjut untuk
mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang
lain dalam
pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian SOP pengkajian awal
awal yang paripurna (meliputi klinis (screening)
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh Persyaratan Bukti hasil

tenaga yang kompeten untuk kompetensi, pola kesesuaian tenaga
melakukan kajian ketenagaan, dan kondisi yang ada dengan
ketenagaan yang persyaratan
memberikan pelayanan kompetensi
klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis SOP pelayanan medis, observasi proses wawancara pada
mengacu pada standar profesi SOP asuhan pelayanan klinis, petugas: acuan
dan standar asuhan keperawatan, dan telaah rekam dalam memberikan
asuhan profesi medis tertutup pelayanan/asuhan
kesehatan yang lain maupun terbuka
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Dalam kebijakan telaah rekam
menjamin tidak terjadi pelayanan klinis agar medis tertutup
pengulangan yang tidak perlu tercantum keharusan maupun terbuka:
praktisi klinis untuk dilihat pencatatan
tidak melakukan yang tertib thd
pengulangan yang tidak pemeriksaan
perlu baik dalam penunjang
pemeriksaan penunjang dtindakan dan
maupun pemberian pengobatan yang
terapi. SOP pengkajian diberikan
mencerminkan
pencegahan
pengulangan yang tidak
perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi Kebijakan yang Bukti pelaksanaan
informasi apa saja yang menetapkan informasi pertemuan dan
dibutuhkan dalam pengkajian yang harus ada pada kesepakatan isi
dan harus dicatat dalam rekam rekam medis rekam medis
medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi SOP kajian awal yang telaah rekam
informasi yang dibutuhkan untuk memuat informasi apa medis tertutup
kajian medis, kajian saja yang harus maupun
keperawatan, dan kajian lain diperoleh selama proses terbuka:Isi rekam
yang diperlukan pengkajian medis meliputi
informasi untuk
kajian medis,
kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan Kebijakan, panduan, Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi
petugas kesehatan yang lain SOP koordinasi dan komunikasi dalam koordinasi dalam antar petugas
untuk menjamin perolehan dan komunikasi tentang pelayanan tercatat pemberian pemberi pelayanan
pemanfaatan informasi tersebut informasi kajian kepada dalam rekam pelayanan, telaah klinis dan dengan
secara tepat waktu petugas/unit terkait medis rekam medis petugas kesahatan
tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Pedoman/SOP Triase proses pemahaman thd simulasi
Puskesmas melaksanakan proses pelaksanaan triase proses triasi pelaksanaan triase
triase untuk memprioritaskan di ruang gawat
pasien dengan kebutuhan darurat/ruang
emergensi. pelayanan
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih Bukti pelaksanaan

menggunakan kriteria ini. pelatihan dan bukti
sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas proses pemahaman simulasi

dasar urgensi kebutuhan. pelaksanaan triase bagaimana pelaksanaan triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa SOP rujukan pasien Bukti resume proses rujukan
dan dibuat stabil terlebih dahulu emergensi (yang medis pasien yang pasien, bagaimana
sesuai kemampuan Puskesmas memuat proses dirujuk yang proses rujukan jika
sebelum dirujuk ke pelayanan stabilisasi, dan menunjukkan pasien dalam
yang mempunyai kemampuan memastikan kesiapan kondisi stabil pada kondisi tidak stabil
lebih tinggi tempat rujukan untuk saat dirujuk (telaah
menerima rujukan) rekam medis)
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga bukti kelengkapan
kesehatan yang profesional dan STR, SIP, SIK
EP 2 kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar Dalam SK Ka petugas pemberi Bukti rekam medis wawancara pada
profesi yang profesional untuk Puskesmas tentang asuhan pelayanan pada kasus yang petugas bagaimana
melakukan kajian jika diperlukan kebijakan SOP klinis ditangani antar penanganan pasien
penanganan secara tim penangan kasus yang profesi yang memerlukan
membutuhkan pendekatan tim,
penanganan secara tim misalnya kasus tb
antar profesi bila baru, kasus DHF,
dibutuhkan (termasuk dsb
pelaksanaan perawatan
kesehatan
masyarakat/home care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan
antar profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses SOP pendelegasian

pendelegasian wewenang secara wewenang klinis
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan Bukti mengikuti
kewenangan telah mengikuti yang harus diikuti oleh pelatihan:sertifikat
pelatihan yang memadai, apabila petugas, jika tidak , kerangka acuan
tidak tersedia tenaga kesehatan tersedia tenaga pelatihan
profesional yang memenuhi kesehatan profesional
persyaratan yang memenuhi syarat
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Daftar inventaris
pemeriksaan yang memadai peralatan klinis di
untuk melakukan pengkajian Dokumen
awal pasien secara paripurna eksternal: Standar
peralatan klinis di
Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi
kelengkapan
peralatan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap SOP pemeliharaan Jadual

peralatan di tempat pelayanan peralatan, SOP pemeliharaan,
sterilisasi peralatan jadual kalibrasi
yang perlu disterilisasi, Bukti pelaksanaan
jadwal pemeliharaan pemeliharaan alat
alat dan kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana SOP pemeliharaan
pelayanan yang digunakan sarana (gedung), jadwal
menjamin keamanan pasien dan pelaksanaan, SOP Bukti pelaksanaan
petugas sterilisasi peralatan pemeliharaan
yang perlu disterilkan. sarana, dan
Kebijakan peralatan.Bukti
pemeliharaan sarana pengecekan
dan peralatan, dan peralatan yang
kebijakan menjamin telah
keamanan peralatan disterilisasi.ukti
yang digunakan monitoring
termasuk tidak boleh penggunaan
menggunakan ulang peralatan
(reuse) peralatan yang disposable
disposable.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan pelayanan
prosedur yang jelas untuk klinis
menyusun rencana layanan memuat Kebijakan
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan. SOP
penanganan secara tim. penyusunan rencana
layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait Bukti Sosialisasi pemahaman
dalam pelayanan klinis tentang kebijakan petugas tentang
mengetahui kebijakan dan pelayanan klinis, kbeijakan dan
prosedur tersebut serta dan prosedur prosedur
menerapkan dalam penyusunan penyusunan penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana rencana layanan rencana asuhan
layanan terpadu medis, dan
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Kebijakan, panduan,

pelaksanaan rencana terapi dan SOP audit klinis
dan/atau rencana asuhan dengan Bukti evaluasi
kebijakan dan prosedur kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika
terjadi ketidaksesuaian antara Bukti tindak lanjut
rencana layanan dengan terhadap hasil
kebijakan dan prosedur evaluasi/audit
klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak Bukti evaluasi
lanjut. terhadap
pelaksanaan tindak
lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau proses penyusunan
tim kesehatan melibatkan pasien rencana asuhan:
dalam menyusun rencana keterlibatan pasien
layanan dalam penyusunan
rencana asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun Bukti SOAP pada kelengkapan

untuk setiap pasien dengan rekam medis SOAP pada telaah
kejelasan tujuan yang ingin rekam medis
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan Dalam kebijakan Bukti kajian

tersebut mempertimbangkan pelayanan klinis kebutuhan
kebutuhan biologis, psikologis, memuat bagaimana biologis,
sosial, spiritual dan tata nilai proses penyusunan psikologis, social,
budaya pasien rencana layanan spiritual, dan tata
dilakukan dengan nilai dalam rekam
mempertimbangkan medis pasien
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis, psikologis,
social, spiritual, dan
tata nilai dalam rekam
medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan SK Kepala Puskesmas apakah ada pilihan
tersedia, pasien/keluarga pasien tentang hak dan bagi pasien untuk
diperbolehkan untuk memilih kewajiban pasien yang memilih tenaga
tenaga/ profesi kesehatan di dalamnya memuat kesehatan yang
hak untuk memilih memberi pelayanan
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara SOP layanan terpadu, bukti pelaksanaan proses pelayanan
paripurna untuk mencapai hasil jika perlu pelayanan layanan dengan dengan pendekatan
yang diinginkan oleh tenaga dengan pendekatan tim pendekatan tim tim
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut Dokumentasi bukti SOAP pada

disusun dengan tahapan waktu SOAP dari telaah rekam
yang jelas berbagai disiplin medis dan tahapan
praktisi klinis waktu pelayanan
yang terkait dalam
rekam medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya Dokumentasi
manusia pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang terkait
dalam rekam
medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi Bukti identifikasi Proses kajian awal
pada pasien dipertimbangkan risiko pada saat pada pasien
sejak awal dalam menyusun kajian pasien
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko Bukti catatan Proses edukasi

pengobatan diinformasikan risiko pengobatan pasien ttg efek
dalam rekam samping dan risiko
medis. Bukti pengobatan
edukasi pasien ttg
efek samping dan
risiko pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi

didokumentasikan dalam rekam SOAP pada rekam
medis medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun Bukti catatan
juga memuat pendidikan pasien
pendidikan/penyuluhan pasien. pada rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien Bukti pelaksanaan Proses Wawancara pada
memperoleh informasi mengenai informed consent pelaksanaan pasien/praktisi
tindakan medis/pengobatan informed consent klinis ttg
tertentu yang berisiko yang akan pelaksanaan
dilakukan informed consent
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan Daftar tindakan yang

tindakan medis/pengobatan memerlukan informed
tertentu yang berisiko consent, dan formulir
informed consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan dan

memperoleh persetujuan tersebut SOP informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi
didokumentasikan. informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan
lanjut terhadap pelaksanaan tindak lanjut thd
informed consent. pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan Kebijakan, panduan,
yang jelas serta jejaring fasilitas dan SOP rujukan
rujukan (dalam panduan rujukan
disebutkan kriteria
rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada

berdasarkan kebutuhan pasien pasien (cocokan proses rujukan, praktisi klinis ttg
untuk menjamin kelangsungan dengan kriteria jika pada saat bagaimana proses
layanan rujukan survei ada pasien rujukan dilakukan,
yang dirujuk ke kriteria rujukan,
faskes yang lain dan bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur SOP periapan

mempersiapkan pasien/ keluarga pasien/keluarga untuk
pasien untuk dirujuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
fasilitas kesehatan yang menjadi komunikasi
tujuan rujukan untuk dengan faskes
memastikan kesiapan fasilitas yang menjadi
tersebut untuk menerima tujuan rujukan
rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan Lakukan observasi Mintalah praktisi
disampaikan dengan cara yang proses rujukan, klinis untuk
mudah dipahami oleh jika pada saat mensimulasikan
pasien/keluarga pasien survei ada pasien proses rujukan
yang dirujuk ke (berikan skenario
faskes yang lain, kasus)
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi
alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dalam informasi informasi)
rujukan, dan kapan rujukan rekam medis
harus dilakukan apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan Bukti perjanjian
fasilitas kesehatan lain untuk kerjasama dengan
menjamin kelangsungan asuhan fasilitas rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau Bukti resume
resume klinis pasien dikirim ke klinis pada pasien
fasilitas kesehatan penerima rujukan
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat sda, periksa isi

kondisi pasien. resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat sda, periksa isi

prosedur dan tindakan-tindakan resume klinis
lain yang telah dilakukan apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat Perhatikan pada sda, periksa isi
kebutuhan pasien akan kebijakan/panduan resume klinis
pelayanan lebih lanjut rujukan apakah apakah memuat
mengatur isi resume kebutuhan pasien
klinis akan pelayanan
lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara Perhatikan dalam Bukti dalam rekam Bagaimana proses
langsung semua pasien selalu kebijakan/panduan medis kegiatan rujukan pada pasien
dimonitor oleh staf yang rujukan apakah ada monitoring pasien kritis
kompeten. ketentuan untuk pada rujukan
melakukan monitoring langsung
kondisi pasien pada
pasien yang dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang Perhatikan dalam Bukti bahwa Siapa petugas yang
melakukan monitor sesuai kebijakan/panduan monitoring mendampingi,
dengan kondisi pasien. rujukan apakah ada dilakukan oleh staf adakah kriteria
persyaratan kompetensi yang kompeten tertentu untuk
untuk petugas klinis petugas yang boleh
yang mendampingi mendampingi, dan
selama proses rujukan apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan Panduan Praktik Klinis
prosedur pelayanan klinis dan SOP-SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan Acuan yang
rencana layanan mengacu pada digunakan untuk
pedoman dan prosedur yang menyusun PPK
berlaku maupun SOP
klinis
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan
dengan pedoman dan prosedur audit/compliance yang digunakan
yang berlaku thd SOP dalam proses
pelayanan baik
pada dokter, bidan,
perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai Bukti kelengkapan Observasi pada

dengan rencana layanan SOAP pada rekam saat pelayanan
medis, cocokan pasien
kesesuaian dengan
kondisi pasien
(pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan Bukti dokumentasi
kepada pasien didokumentasikan SOAP pada rekam
medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan

dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien. Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat rekam medis
dalam rekam medis tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan
layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan Bukti pelaksanaan
medis, pasien/keluarga pasien informed consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus
dan/atau berisiko tinggi yang gawat
biasa terjadi diidentifikasi darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan
berisiko tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan

prosedur penanganan pasien
Kebijakan pelayanan
gawat darurat (emergensi)
klinis memuat
kebijakan tentang
penanganan pasien
gawat darurat,SOP
penanganan pasien
gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan pelayanan

prosedur penanganan pasien klinis memuat
berisiko tinggi kebijakan tentang
penanganan pasien
berisiko tinggi.SOP
penanganan pasien
berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan Bukti PKS dengan
sarana kesehatan yang lain, sarana kesehatan
apabila tidak tersedia pelayanan lain, jika tidak
gawat darurat 24 jam tersedia pelayanan
gawat darurat 24
jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan,

(kewaspadaan universal) dan SOP kewaspadaan
terhadap terjadinya infeksi yang universal thd infeksi
mungkin diperoleh akibat dan penanganan pasien
pelayanan yang diberikan baik berisiko tinggi
bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan Kebijakan, panduan,
pemberian obat/cairan intravena dan SOP pemberian
diarahkan oleh kebijakan dan obat/cairan intravena
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena Amati Proses Tanyakan
diberikan sesuai kebijakan dan pemberian bagaimana proses
prosedur obat/cairan pemberian
intravena (jika ada obat/cairan
kasus) intravena
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk SK ttg indikator untuk
memantau dan menilai monitoring dan evaluasi
pelaksanaan layanan klinis. pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat
1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian Bukti pelaksanaan Tanyakan

terhadap layanan klinis monitoring dan bagaimana proses
dilakukan secara kuantitatif evaluasi terhadap monitoring dan
maupun kualitatif layanan klinis evaluasi layanan
dengan klinis
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan Bukti data hasil
untuk mengetahui pencapaian pengumpulan
tujuan dan hasil pelaksanaan indikator
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis thd

indikator yang dikumpulkan indikator yang
dikumpulkan

terhadap hasil analisis tersebut terhadap hasil
untuk perbaikan layanan klinis analisis hasil
monitoring/evalua
si pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan. panduan dan
prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi
keluhan pasien/keluarga pasien keluhan pasien dan
sesuai dengan kebutuhan dan penanganan keluhan
hak pasien selama pelaksanaan (lihat 1.2.6. EP 1)
asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan,
menangani dan menindaklanjuti dan SOP untuk analisis
keluhan tersebut dan tindak lanjut
terhadap keluhan (lihat
1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga Bukti tindak lanjut

pasien ditindaklanjuti terhadap kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi Bukti dikumentasi dan

tentang keluhan dan tindak lanjut tindak lanjut thd
keluhan pasien/keluarga pasien. keluhan pelanggan
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas Tanyakan
prosedur untuk menghindari tentang kebijakan pelayanan bagaimana
klinis/pedoman pelayanan
pengulangan yang tidak perlu kinis memuat kewajiban proses/upaya untuk
dalam pelaksanaan layanan untuk menghindari mencegah
pengulangan yang tidak terjadinya
perlu, antara lain dengan pengulangan yang
cara: penulisan lengkap tidak perlu
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan Tanyakan
prosedur untuk menjamin bagaimana
kesinambungan pelayanan proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
SK Kepala Puskesmas pelayanan pada
tentang pelayanan pasien
klinis, pedoman
pelayanan klinis juga
memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang
berisi alur pelayanan
klinis, pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindakan
dan rujukan yang
menjamin
kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan Kelengkapan Tanyakan
penunjang yang dibutuhkan pendokumentasian bagaimana integrasi
dipadukan dengan baik, sehingga rekam medis baik pelayanan klinis
tidak terjadi pengulangan yang tindakan, dan penunjang
tidak perlu. pengobatan untuk mencegah
maupun terjadinya
pemeriksaan pengulangan yang
penunjang sebagai tidak perlu
upaya untuk
mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Jumlah 0
KRITERIA 7.6.7. SKOR Form

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, penyampaian Menanyakan Simulasi ttg apa
memberitahukan pasien dan SOP penolakan/tidak informasi jika bagaiaman proses yang dilakukan
keluarganya tentang hak mereka melanjutkan menolak atau tidak jika pasien oleh petugas, jika
untuk menolak atau tidak pengobatan melanjutkan menolak/tidak pasien
melanjutkan pengobatan. pengobatan dan melanjutkan menolak/tidak
form penolakan pengobatan melanjutkan
atau tidak pengobatan
melanjutkan (berikan skenario
pengobatan, dan kasus)
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi
memberitahukan pasien dan penyampaian apa saja yang
keluarganya tentang konsekuensi informasi jika disampaikan
dari keputusan mereka. pasien petugas pada
menolak/tidak pasien/keluarga jika
melanjutkan menlak atau tidak
pengobatan melanjutkan
pengobatan sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan. sda sda sda
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi Ketersediaan
lokal dan sedasi sesuai pelayanan sesuai
kebutuhan di Puskesmas dengan kebijakan
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan bukti pelaksana
sedasi dilakukan oleh tenaga adalah petugas
kesehatan yang kompeten yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan
sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas
Kebijakan dan SOP

pemberian anestesi
lokal dan sedasi di
Puskesmas. SK tentang
jenis-jenis sedasi yang
dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang
mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan
lokal dan sedasi petugas monitoring dalam pemberian anestesi bagaimana
melakukan monitoring status rekam medis dan monitoring pelaksanaan
fisiologi pasien selama pemberian anestesi dan
anestesi (jika ada monitoringnya
kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, bukti pencatatan

teknik anestesi lokal dan sedasi dalam rekam
ditulis dalam rekam medis medis memuat
pasien jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang Catatan pada
akan melakukan pembedahan rekam medis yang
minor melakukan kajian sebelum membuktikan
melaksanakan pembedahan pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang Catatan pada

akan melakukan pembedahan rekam medis yang
minor merencanakan asuhan membuktikan
pembedahan berdasarkan hasil adanya rencana
kajian. asuhan tindakan
bedah
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang Catatan pada Tanyakan pada
akan melakukan pembedahan rekam medis yang dokter bagaimana
minor menjelaskan risiko, membuktikan proses asesmen,
manfaat, komplikasi potensial, adanya penjelasan rencana
dan alternatif kepada oleh dokter ttg pembedahan,
pasien/keluarga pasien risiko, manfaat, tindakan
komplikasi pembedahan, dan
postensial, dan penyampaian
alternatif kepada informasi pada
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan bukti informed
harus mendapatkan persetujuan consent pada
dari pasien/keluarga pasien kasus pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan SOP pembedahan

berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi Bukti catatan
dituliskan dalam rekam medis rekam medis berisi
laporan operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien Bukti catatan

dimonitor terus menerus selama rekam medis berisi
dan segera setelah pembedahan monitoring selama
dan dituliskan dalam rekam dan setelah
medis pembedahan
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan Kebijakan/pedoman Bukti catatan
layanan mencakup aspek pelayanan klinis dalam rekam
penyuluhan kesehatan memuat kewajiban medis thd
pasien/keluarga pasien praktisi klinis untuk pelaksanaan
melakukan penyuluhan penyuluhan/pendi
dan pendidikan pasien. dikan
pasien/keluarga
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan Bukti catatan
kesehatan mencakup informasi dalam rekam
mengenai penyakit, penggunaan medis thd
obat, peralatan medik, aspek pelaksanaan
etika di Puskesmas dan PHBS. penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan panduan, dan cek pelaksanaan bagaimana pelaksanaan
kesehatan bagi pasien dan catatan ttg metoda pendidikan/penyul melakukan edukasi pasien
keluarga dengan memperhatikan yang digunakan uhan pada pasien, penyuluhan/pendidi (surveior dapat
kondisi sasaran/penerima dalam perhatikan metoda kan pada pasien memberikan
informasi (misal bagi yang tidak memberikan dan media yang jika pasien skenario kasus)
bisa membaca penyuluhan/pendi digunakan mempunyai
dikan pada pasien keterbatasan/kendal
a (bahasa,
pendengaran,
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap Bukti evaluasi thd
efektivitas penyampaian efektivitas
informasi kepada penyampaian
pasien/keluarga pasien agar informasi/pendidik
mereka dapat berperan aktif an/penyuluhan
dalam proses layanan dan pada pasien (cek
memahami konsekuensi layanan dalam rekam
yang diberikan medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang Lakukan observasi
sesuai untuk pasien tersedia proses penyediaan
secara reguler makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan SOP penyediaan bukti catatan

pada pasien, makanan telah makanan pada pasien pemesanan diit
dipesan dan dicatat untuk semua pasien
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan bukti catatan
didasarkan atas status gizi dan asesmen status
kebutuhan pasien gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan sda: cek apakah

makanan, maka makanan yang jika disediakan
diberikan konsisten dengan variasi menu,
kondisi dan kebutuhan pasien disesuaikan
dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada Bukti catatan Lakukan

keluarga tentang pembatasan diit dalam rekam wawancara pada
pasien, bila keluarga ikut medis ttg edukasi pasien/keluarga dan
menyediakan makanan bagi pasien terkait petugas gizi:
pasien. dengan apakah dan
pembatasan diit bagaimana edukasi
(pada kasus-kasus tentang diit
yang memerlukan diberikan pada
pembatasan diit), pasien/keluarga,
jika keluarga jika pasien/keluarga
menyediakan membawa makanan
makanan sendiri sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan SOP penyiapan proses penyiapan
cara yang baku mengurangi makanan dan distribusi makanan apakah
risiko kontaminasi dan makanan mengurangi risiko
pembusukan mencerminkan upaya kontaminasi dan
mengurangi risiko pembusukan,
terhadap kontaminsasi perhatikan higiene
dan pembusukan dalam penyiapan
makanan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan proses

cara yang baku mengurangi penyimpanan
risiko kontaminasi dan makanan apakah
pembusukan mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara Jadual Tanyakan pada
tepat waktu, dan memenuhi pelaksanaan pasien dan petugas
permintaan dan/atau kebutuhan distribusi gizi, jika ada
khusus makanan, catatan permintaan khusus
pelaksanaan atau pasien dengan
kegiatan distribusi kebtuhan khusu
makanan
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal Bukti Pelaksanaan
berada pada risiko nutrisi, asuhan gizi pada
mendapat terapi gizi. pasien dengan
risiko nutrisi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
dipakai untuk merencanakan, asuhan gizi pada
memberikan dan memonitor pasien dengan
pemberian asuhan gizi risiko nutrisi
EP 3 3. Respons pasien terhadap Bukti pelaksanaan

asuhan gizi dimonitor monitoring status
gizi pada rekam
medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap Bukti catatan

asuhan gizi dicatat dalam rekam dalam rekam
medis medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang
diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan dan
dan/tindak lanjut pasien tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam klinis juga memuat
pelaksanaan proses pemulangan siapa yang
dan/tindak lanjut tersebut berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan pasien
(DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang Kebijakan pelayanan
digunakan untuk menetapkan klinis yang memuat
saat pemulangan dan/tindak kriteria pemulangan
lanjut pasien dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut Bukti pelaksanaan
terhadap umpan balik pada tindak lanjut
pasien yang dirujuk kembali SOP tindak lanjut rujukan balik
sesuai dengan prosedur yang terhadap umpan balik
berlaku, dan rekomendasi dari dari sarana kesehatan
sarana kesehatan rujukan yang rujukan yang merujuk
merujuk balik. balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan SOP alternatif Bukti
alternatif penanganan bagi penanganan pasien penyampaian
pasien yang memerlukan tindak yang memerlukan informasi tentang
lanjut rujukan akan tetapi tidak rujukan tetapi tidak (dan penyediaan)
mungkin dilakukan mungkin dilakukan alternative
pelayanan pada
pasien yang
semestinya dirujuk
tatapi tidak
mungkin dirujuk
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan
mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat Bukti pemberian
pemulangan atau jika dilakukan informasi tentang
rujukan ke sarana kesehatan tindak lanjut
yang lain layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa
informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga
pasien Bukti bahwa
pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
terhadap prosedur pelaksanaan pasien/rujukan yang pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut didalamnya memuat prosedur
penyampaian informasi penyampaian
tindak lanjut pada saat informasi tindak
pemulangan atau lanjut pada saat
rujukan pemulangan/rujuk
an
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi Kebijakan/panduan/SO Bukti dilakukan
kebutuhan dan pilihan pasien P rujukan memuat identifikasi
(misalnya kebutuhan kewajiban dilaksanakan kebutuhan/pilihan
transportasi, petugas kompeten identifikasi pasien pada saat
yang mendampingi, sarana kebutuhah/pilihan rujukan
medis dan keluarga yang pasien selama proses
menemani) selama proses rujukan
rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari Catatan dalam tanyakan pada
satu sarana yang dapat rekam medis yang petugas apakah
menyediakan pelayanan rujukan menyatakan tersedia peluang
tersebut, pasien/keluarga pasien informasisebagaim untuk memilih
diberi informasi yang memadai ana diminta pada sarana rujukan dan
dan diberi kesempatan untuk EP 2 sudah bagaimana
memilih sarana pelayanan yang diberikan informasi ttg
diinginkan pilihan tsb
disampaikan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan Kebijakan/panduan/SO bukti pelaksanaan

sesuai dengan SOP rujukan P rujukan yang memuat rujukan sesuai
kriteria rujukan kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan

dari pasien/keluarga pasien
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1.
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan yang
ada pada pola ketenagaan
KRITERIA 8.1.1.
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan Pemenuhan persyaratan
analis/petugas yang terlatih dan kompetensi kompetensi (cek profil
berpengalaman analis/petugas kepegawaian petugas
laboratorium laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa

laboratorium dilakukan oleh petugas yang petugas yang
melakukan interpertasi
terlatih dan berpengalaman hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium dan SOP
spesimen permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
KRITERIA 8.1.1.
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan
laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala Bukti monitoring
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan Bukti Hasil evaluasi dan
laboratorium tindak lanjut hasil evaluasi
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas Kebijakan pelayanan
yang menyediakan pelayanan di luar jam lab (didalamnya
kerja) termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
KRITERIA 8.1.1.
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan bukti ketersediaan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya APD di laboratorium
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring

penggunaan alat pelindung diri dan penggunaan APD dan tindak
pelaksanaan prosedur kesehatan dan lanjutnya
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan
hasil pemeriksaan laboratorium bahan berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan Bukti monitoring dan tindak lakukan observasi tanyakan pada
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah lanjut thd pengelolaan pembuangan limbah petugas bagaimana
limbah lab proses pengelolaan
sesuai dengan prosedur limbah lab
Jumlah 0
KRITERIA 8.1.1.

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil Kebijakan pelayanan
pemeriksaan. lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur. Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien Bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk SOP pelaporan hasil Bukti pertemuan kolaboratif
mengembangkan prosedur untuk pelaporan pemeriksaan untuk menentukan kriteria
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik laboratorium yang hasil lab yang krities, dan
kritis, menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
KRITERIA 8.1.1.
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
medis
KRITERIA 8.1.1.
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil Bukti monitoring
monitoring pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan
tentang jenis
reagensia esensial dan
bahan lain yang harus
tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen Kebijakan pelayanan
tidak tersedia lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan Bukti peletakan reagen
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi dan distribusi sesuai dengan
penyimpanan dan distribusi yang ada pada reagensia prosedur
kemasan
KRITERIA 8.1.1.
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis bukti evaluasi dan tindak
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua untuk evaluasi lanjut thd pengelolaan
reagensia agar memberikan hasil yang akurat reagensi, reagen
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Kelengkapan Pelabelan
secara lengkap dan akurat reagensia sesuai prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap Kebijakan tentang
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan bukti form laporan hasil
dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan lab
mencantumkan rentang nilai
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Laporan hasil pemeriksaan

laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang laboratorium luar
rentang nilai bekerja sama untuk
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan dan
berkala seperlunya Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.1.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan kalibarasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh dan catatan validasi
instrumen
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi atau
validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan Bukti pelaksanaan
perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
KRITERIA 8.1.1.
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan Bukti pelaksanaan rujukan tanyakan bagaimana
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium lab proses rujukan lab ke
luar
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya bukti pelaksanaan PMI

pemantapan mutu internal dan eksternal dan PME
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Kerangka Bukti pelaksanaan
laboratorium yang mengatur risiko acuan/rencana program
keselamatan yang potensial di laboratorium program
dan di area lain yang mendapat pelayanan keselamatan/keamana
laboratorium. n laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Program mutu

keselamatan di Puskesmas puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keamana
n laboratorium
KRITERIA 8.1.1.
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan bukti pelaporan pelaksanaan
pelaksanaan program keselamatan kepada program keselamatan program keselamatan
pelayanan lab
pengelola program keselamatan di dan SOP pelaporan
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun insiden keselamatan
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Bukti pelaksanaan

lanjut risiko keselamatan di laboratorium manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Bukti pelaksanaan orientasi

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja kerja
KRITERIA 8.1.1.
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru pendidikan dan pelatihan
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, bagi petugas lab jika ada
maupun peralatan yang baru. prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan

dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab SK Penanggung
jawab pelayanan obat
KRITERIA 8.1.1.
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
KRITERIA 8.1.1.
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan Kebijakan pelayanan
gawat darurat farmasi yang di
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Tersedia formularium obat
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan tindak
ketersediaan obat dibandingkan dengan lanjut ketersediaan obat
formularium terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.1.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
KRITERIA 8.1.1.
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Kebijakan pelayanan
kewenangan dalam penyediaan obat tidak faramasi yang
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat didalamnya memuat
pelatihan khusus ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
KRITERIA 8.1.1.
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas pengawasan dan tindak
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur lanjut puskesmas thd hasil
pengawasan
KRITERIA 8.1.1.
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Kebijakan pelayanan
(misal psikotropika dan narkotika) faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan bukti pelaporan penggunaan lakukan observasi

psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan obat psiktropika dan penyimpanan
pengendalian narkotika psikotropika dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan narkotika
secara ketat penggunaan
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0
KRITERIA 8.1.1.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan lakukan observasi
tenteng persyaratan penyimpanan obat:
persyaratan penyimpanan obat. penyimpanan di
SOP penyimpanan tempat pelayanan,
obat gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat

dengan label obat yang jelas (mencakup yang memuat sebagaimana
diminat pada EP 3
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi lakukan observasi

penggunaan obat yang memadai dengan pada saat pemberian
obat pada pasien
bahasa yang dapat dimengerti oleh apakah disertai
pasien/keluarga pasien penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang lakukan observasi

kemungkinan terjadi efek samping obat atau pada saat pemberian
obat pada pasien
efek yang tidak diharapkan apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
KRITERIA 8.1.1.
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang lakukan observasi
penyimpanan obat di rumah pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat

kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis Bukti catatan efek samping
obat dalam rekam medis
KRITERIA 8.1.1.
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila Kebijakan pelayanan
terjadi efek samping penggunaan obat dan farmasi yang
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut terhdap
ditindaklanjuti dan didokumentasikan kejadian efek samping obat
dan KTD
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku Laporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
KRITERIA 8.1.1.
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung
bertanggung jawab mengambil tindakan jawab tindak lanjut
untuk pelaporan diidentifikasi terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan bukti

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki perbaikan jika terjadi
proses pengelolaan dan pelayanan obat. kesalahan pemberian obat
dan KNC
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti ketersediaan
dimana akan diperlukan atau dapat terakses obat emergensi pada
unti pelayanan
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
KRITERIA 8.1.1.
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
memuat ketentuan
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti bukti pelaksanaan

secara tepat waktu sesuai kebijakan monitoring dan penggantian
obat emergensi
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Kelengkapan berkas
standar nasional, undang-undang dan perijinan yang diminta
peraturan yang berlaku. oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Bukti evaluasi thd pelayanan

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk Kebijakan pelayanan radiodiagnostik, termasuk di
memenuhi kebutuhan pasien. radiodiagnostik (yang dalamnya: monitoring
didalamnya memuat compliance rate prosedur
juga tentang jenis- pelayanan radiodiagnostik
jenis pelayanan yang
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan program
mengatur risiko keamanan dan antisipasi Kerangka pengamanan radiasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar acuan/panduan
unit kerja program dan SOP
pengamanan radiasi
KRITERIA 8.1.1.
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari Cek apakah program Bukti pelaksanaan
program keselamatan di Puskesmas, dan keamanan dan keselamatan program
pelayanan radiodiagnotik
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali masuk dalam program mutu
setahun atau bila ada kejadian puskesmas dan keselamatan
pasien
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang SK dan SOP

mengatur penanganan dan pembuangan penangan dan
bahan infeksius dan berbahaya. pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang SOP manajemen Bukti pelaksanaan FMEA

diidentifikasi diimbangi dengan prosedur risiko pelayanan dan penyusunan register
atau peralatan khusus untuk mengurangi radiodiagnostik, SOP risiko pelayanan
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan penggunaan peralatan radiodiagnostik
yang sejenis) khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
KRITERIA 8.1.1.
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan program
radiodiagnostik diberi orientasi tentang orientasi
Kerangka acuan
prosedur dan praktik keselamatan program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk pendidikan/pelatihan jika
ada prosedur baru atau
prosedur baru dan bahan berbahaya bahan berbahaya baru yang
digunakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik SK penanggung
jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan Bukti pelaksanaan
pemeriksaan radiodiagnostik pemeriksaan oleh tenaga
yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Bukti interpertasi oleh
yang memadai menginterpretasi hasil petugas yang kompeten
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Bukti verifikasi dan laporan
memverifikasi dan membuat laporan hasil oleh petugas yang kompeten
pemeriksaan
KRITERIA 8.1.1.
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Bukti pemenuhan
untuk memenuhi kebutuhan pasien kebutuhan staf (cek dengan
pola ketenagaan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak tindak lanjut monitoring
lanjuti thd ketepatan waktu
pelaporan hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan sda: lihat hasil monitoring

dalam kerangka waktu untuk memenuhi apakah memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan bukti pelaksanaan
Rencana program
radiologi dan dilaksanakan
pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
KRITERIA 8.1.1.
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
peralatan termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah bukti monitoring dan tindak
lanjut termasuk monitoring lanjut thd program
dan tindak lanjut pemeliharaan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk dokumentasi pelaksanaan

semua testing, perawatan dan kalibrasi testing, perawatan, dan
kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia Hasil evaluasi terhadap
ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan reagensia, dan
yang lain perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan cek penyimpanan dan
Bukti monitoring distribusi perbekalan
didistribusi sesuai dengan pedoman penyimpanan dan distribusi
sesuai dengan SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara hasil monitoring.evaluasi,
periodik untuk akurasi dan hasilnya. dan tindak lanjut
KRITERIA 8.1.1.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Pemberian label pada
lengkap dan akurat semua perbekalan
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh bukti profil kepegawaian

petugas yang kompeten. petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
KRITERIA 8.1.1.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan
mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik. monitoring pelayanan
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi

Bukti pelaksanaan
melakukan pengawasan administrasi
monitoring ketertiban
ditetapkan dan dilaksanakan. adminstrasi radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Bukti pelaksanaan
mempertahankan program kontrol mutu Rencana program program pengendalian
ditetapkan dan dilaksanakan. pengendalian mutu mutu, pelaporan, tindak
pelayanan lanjut
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang Hasil pemantauan dan
disediakan review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.1.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Bukti pelaksanaan program Lakukan wawancara:
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
Rencana program pelayanan
pengendalian mutu radiodiganostik
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan program
metode tes. rencana program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan program
pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program control mutu
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan program
cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program control mutu
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan program
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program control mutu
termasuk
perbaikan. pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten (pada waktu telaah rekam
medis, bagaimana
dan sistematis penggunaan kode klasifikasi
SK tentang diagnosis dan terminologi
standarisasi kode yang digunakan
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh standarisasi kode
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang

yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam medis
KRITERIA 8.1.1.
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
kepada praktisi
dan tanggung jawab kesehatan yang boleh
mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan dapat mengakses rekam medis tentang
rekam medis siapa saja yang berhak
prosedur mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam sda sda
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
pedoman pengelolaan
keamanan informasi rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.1.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi lakukan observasi Tanyakan pada petugas
setiap pasien dengan metoda identifikasi bagaimana cara rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
yang baku Kebijakan medis. Lakukan cara/metoda
pengelolaan rekam observasi apakah identifikasi rekam
medis yang setiap pasien medis
mempunyai rekam
didalamnya berisi medis
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
Cek apakah dalam
menemukan rekam pasien tepat waktu
Kebijakan
maupun untuk mencatat pelayanan yang
pengelolaan rekam
diberikan kepada pasien
medis didalamnya
memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
KRITERIA 8.1.1.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang Cek apakah dalam
berlaku. Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek pada telaah rekam
pengobatan, hasil pengobatan, dan medis, kelengkapan
Cek apakah dalam diagnosis, pengobatan, hasil
kontinuitas asuhan yang diberikan Kebijakan pengobatan, dan kontinuitas
pengelolaan rekam asuhan (SOAP)
medis didalamnya
memuat tentang
ketentuan tentang isi
rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis,
hasil dan tindak lanjut
penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga
rekam medis kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0
KRITERIA 8.1.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual Bukti pelaksanaan
dipantau secara rutin. pemantauan fisik pemantauan lingkungan fisik
lingkungan puskesmas. puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual Bukti pelaksanaan

dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
secara periodik oleh petugas yang diberi pemantauan
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran. SOP kebakaran.
penanggulangan Ketersediaan APAR
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
prosedur dan jadwal yang ditetapkan pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
KRITERIA 8.1.1.
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah Dokumen pelaksanaan
dilakukan. pemantauan pemeliharaan
dan perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah SK, Panduan, dan
berbahaya SOP pengendalian
dan pembuangan
limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana
dan prosedur penanganan bahan berbahaya berbahaya.Bukti pemantauan an bahan berbahaya penanganan jika
terhadap pelaksanaan terjadi tumpahan,
ada jika terjadi
penanganan bahan paparan thd bahan
berbahaya berbahaya
KRITERIA 8.1.1.
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan Bukti pelaksanaan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik SK penanggung
yang aman jawab pengelolaan
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
KRITERIA 8.1.1.
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program Bukti pelaksanaan
tersebut. program.Bukti
monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang pengelolaan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat habis digunakan,
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut yang didalamnya
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang berisi ketentuan
membutuhkan persyaratan khusus untuk tentang pemilahan
peletakannya alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,

perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
KRITERIA 8.1.1.
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak lanjut alat dilakukan
pemantauan
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang Jika puskesmas memperoleh

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun penanganan bantuan bantuan alat, cek
dokumentasi apakah
petugas yang berkaitan dengan peralatan persyaratan-perayaratan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi yang diminta pada EP 4
dipenuhi baik persyaratan
fisik, tehnis, maupun
kompetensi/pelatihan untuk
petugasnya
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris peralatan
ada di Puskesmas klinis di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang SK penanggung
sejenis secara teratur, dan ada buktinya jawab pengelolaan
peralatan dan
kalibrasi
KRITERIA 8.1.1.
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan
didokumentasikan perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat
agar tidak mengganggu pelayanan yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Jumlah 0
KRITERIA 8.1.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan Bukti penghitungan/analisis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan kebutuhan tenaga
dan kualifikasi. kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai Kebijakan, panduan,
dengan kewenangan dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
Bukti pelaksanaan
mencakup sertifikasi dan lisensi
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan diklat
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pening untuk meningkatkan
katan kompetensi staf
persyaratan dan kualifikasi klinis kompetensi klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan evaluasi
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis. kinerja tenaga klinis
secara berkala Instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis
KRITERIA 8.1.1.
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi Bukti analisis, bukti tindak
lanjut terhadap hasil
evaluasi kinerja tenaga
klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Lakukan wawancara,
pelayanan klinis berperan aktif dalam bagaimana peran
Bukti-bukti keterlibatan petugas dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis tenaga klinis dalam peningkatan mutu
kegiatan mutu puskesmas layanan klinis
dan keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di unit
masing-masing (PDCA)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga informasi tentang peluang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis pendidikan dan pelatihan
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Bukti-bukti dukungan

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan manajemen untuk
peluang tersebut pendidikan dan pelatihan:
memberi kesempatan
untuk mengikuti
diklat/seminar/workshop
KRITERIA 8.1.1.
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi bukti pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. dan tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang Bukti-bukti dokumen
dilakukan oleh tenaga kesehatan. pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan
dengan jelas kewenangan klinis
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan pemberian
kewenangan dalam pelayanan klinis, kewenangan khusus
ditetapkan petugas kesehatan dengan jika tidak tersedia
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan tenaga kesehatan
khusus yang memenuhai
persyaratan.
KRITERIA 8.1.1.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam Bukti pelaksanaan penilaian
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan (kredensial) pengetahuan
kredensial apakah juga dan keterampilan bagi
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang mengatur pemberian petugas yang diberi
terkait dengan kewenangan khusus yang kewenangan khusus
diberikan untuk tenaga kesehatan kewenangan khusus
yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan lanjut terhadap
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian tugas
dan wewenagn setiap
tenaga kesehatan (yang
terlibat dalam pelayanan
klinis)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN
KRITERIA 8.1.1.
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
FAKTA DAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Bukti pertemuan bagaimana peran
merencanakan dan mengevaluasi mutu Kebijakan kepala dengan agendanya. anda dalam
puskesmas yang peningkatan mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan Bukti kegiatan
keselamatan pasien. mewajibkan semua perbaikan mutu di
praktisi klinis tiap-tiap unit
berperan aktif pelayanan klinis
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indicator-indikator
klinis. mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara Hasil pengumpulan
berkala. data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Bukti kegiatan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap analisis dan tindak
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Bukti identifikasi,
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi dokumentasi dan
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian pelaporan kasus
Nyaris Cedera (KNC). KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Bukti analisis, dan
dilakukan analisis dan tindak lanjut. tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Bukti identifikasi
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan risiko, analisis, dan
ditindaklanjuti. tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
Bukti analisis dan
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
Tindak lanjut
ditindaklanjuti terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis Pedoman
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan pelaksanaan pelaksanaan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan evaluasi mandiri evaluasi perilaku
yang berkelanjutan. dan rekan (self petugas dalam
evaluation, peer pelayanan klinis,
review) terhadap bukti pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan
klinis tindak lanjut
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
diterapkan dalam pelayanan klinis dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
Kebijakan yang klinis klinis
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan Bukti keterlibatan
dalam penyusunan indikator untuk menilai praktisi klinis
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dalam menyusun
dan ide-ide perbaikan indicator perilaku
petugas klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program Bukti pertemuan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu penyusunan
program
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan peningkatan mutu
keselamatan klinis yang
pasien, melibatkan praktisi
klinis
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Kebijakan Bagaimana proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki penetapan area penetapan area
prioritas
dengan kriteria yang ditetapkan prirotias dengan Bukti
mempertimbangka penghitungan
n3H+1P dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen pemahaman
memahami pentingnya peningkatan mutu dan pentingnya
peningkatan mutu
keselamatan dalam layanan klinis Bukti Sosialisasi dan keselamatan
dan pelatihan pasien dalam
peningkatan mutu pelayanan klinis
klinis dan
keselamatan pasien
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Bukti keterlibatan
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang praktisi klinis dalam
proses penetapan
akan diperbaiki area prioritas
pelayanan klinis
Keputusan Kepala
Puskesmas tentang
area prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program Bukti keterlibatan
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas program
jelas peningkatan mutu
pada area priroitas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan SOP klinis (medis, Pertemuan-
keperawatan, pertemuan
kebidanan, farmasi, penyusunan sop
gizi, dsb) klinis
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis SOP tentang
prosedur
penyusunan
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Proses penyusunan
sesuai dengan prosedur Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang Bukti pertemuan
layanan klinis yang telah disepakati bersama indikator mutu penyusunan
layanan klinis indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. SK tentang
sasaran-sasaran
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan mutu layanan klinis
penunjang diagnosis, penggunaan obat yang mencakup
antibiotika, dan pengendalian infeksi aspek penilaian
nosokomial pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi nosokomial,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana Bukti pengukuran
tertulis dalam Pokok Pikiran sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan bukti pertemuan pertimbangan dalam
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tiap indikator
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana penetapan target
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang pada pertemuan
dimiliki tersebut
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Bukti pertemuan

tenaga profesi kesehatan yang terkait penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan simulasi identifikasi
pasien dikumpulkan secara periodik pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
Bukti asesmen jatuh,
simulasi
pengumpulan data pemasangan gelang,
mutu layanan klinis dsb
dan keselamatan
pasien secara
periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien didokumentasikan
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti analisis,
pasien dianalisis untuk menentukan rencana penyusunan
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan strategi dan
klinis dan keselamatan pasien rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Penetapan
penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan SK pembentukan Bukti-bukti
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi tim peningkatan pelaksanaan
kegiatan tim mutu
dengan baik mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien. Uraian
tugas, program
kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan

jawab tim tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Rencana dan Bukti-bukti simulasi identifikasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien program tim pelaksanaan pasien, simulasi cuci
program tangan, simulasi
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana peningkatan mutu peningkatan mutu asesmen jatuh,
yang disusun layanan klinis dan klinis dan simulasi
keselamatan keselamatan pasien pemasangan gelang,
pasien, bukti dsb
pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan bukti pengumpulan
keselamatan dikumpulkan secara teratur data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan bukti analisis

untuk menetapkan masalah mutu layanan terhadap masalah
mutu klinis dan
klinis dan masalah keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah bukti analisis

penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program

mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
klinis dan
perbaikan mutu keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan pertimbangan-
keselamatan pasien disusun dengan perteimbangan
dalam menyusun
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan program mutu klinis
ketersediaan sumber daya dan keselamatan
pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk kejelasan

melaksanakan kegiatan perbaikan yang penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
direncanakan program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
terhadap pelayanan
klinis dan keselamatan pasien klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan
kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian bukti pelaksanaan
dengan menggunakan indikator-indikator evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan
untuk menilai adanya perbaikan keselamatan pasien
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut

perubahan standar/prosedur pelayanan. terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap bukti dokumentasi

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan pelaksanaan
kegiatan
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian
informasi hasil-hasil
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu bukti pelaksanaan
layanan klinis dan keselamatan pasien sosialiasiasi
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan bukti pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan bukti pelaporan hasil

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP #REF!
CAPAIAN
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

Skoring Rdows

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Skoring Rdows

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1. FAKTA DAN

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis kebutuhan

EP 2 2. Tersedia informasi Brosur, flyer. poster, web,

EP 4 4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil identifikasi

EP 5 5. Ada perencanaan Rencana Lima Tahunan, Hasil analisis kebutuhan

Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 3 3. Ada upaya menanggapi Dokumen bukti respons

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 3 3. Mekanisme kerja dan Hasil-hasil perbaikan

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 2 2. Ada Rencana RPK Puskesmas Cocokan

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Renstra, RUK, RPK Cocokan

Kriteria 1.1.5. SKOR

EP 2 2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan

EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas bukti pelaksanaan bagaimana

Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 2 2. Pengguna pelayanan Bukti-bukti adanya Wawancara pada

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 2 2. Ada penyampaian Hasil evaluasi dan tindak Penilaian wawancara pada

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pengamatan wawancara pada

EP 3 3. Tersedia pelayanan Bukti evaluasi ketepatan

EP 4 4. Teknologi dan Bukti tindak lanjut

Ep 6 6. Tersedia akses Bukti adanya media

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 3 3. Dilakukan kajian Bukti pelaksanaan kajian

EP 4 4. Dilakukan kajian Hasil kajian dan tindak

EP 6 6. Informasi yang akurat Bukti pemberian

EP 7 7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan

EP 9 9. Ada mekanisme yang SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan

EP 11 11. Pelaksana kegiatan cocokan hasil wawancara Dukungan kepala

EP 2 2. Keluhan dan umpan

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja Bukti tindak lanjut

EP 3 3. Ada indikator yang jelas SK tentang indikator- Bukti pengumpulan data

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja Surveior pemanfaatan data

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja

KRITERIA FAKTA DAN

EP 2 2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata

EP 3 3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan Bukti izin

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung Pengamatan

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd Pengamatan

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 3 3. Pengaturan ruang Hasil identifikasi orang Pengamatan

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Kepala

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk Hasil evaluasi bagaimana

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk Uraian tugas untuk

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk Kelengkapan surat izin